panduan tanggung jawab sosial (guidance on social responsibility · 2020-01-26 · astra labs,...

(6th Cycle)

PANDUAN Indonesian CSR Award (ICA) 2020

Penilaian CSR berdasarkan SNI ISO 26000:2013

Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT

i

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warohmatullahi Wabarokatuh

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas segala limpahan rahmat dan karuniaNya,

dokumen panduan dan rangkaian kegiatan Indonesian CSR Award (ICA) yang ke VI yang

akan dipergunakan pada tahun 2020 dapat terselesaikan dengan baik. Dokumen ini sangat

penting sebagai acuan bagi perusahaan, mitra kerja perusahaan maupun pihak terkait lainnya

yang akan terlibat dalam pelaksanaan rangkaian kegiatan penganugrahan Indonesia CSR

Award, Expo/pameran produk CSR dampingan perusahaan, serta pelaksanaan Konferensi

Nasional CFCD ke VI.

Sebagaimana diketahui bahwa rangkaian kegiatan Indonesian CSR Award (ICA) ini

merupakan kegiatan yang dilakukan pertiga tahun oleh CFCD dan khusus dalam memberikan

penganugrahan penghargaan ICA yang berbasis SNI ISO 26000 bekerjasama dengan

kementerian/lembaga terkait terutama Badan Standardisasi Nasional (BSN) sebagai lembaga

pemerintah non-kementerian Indonesia yang terlibat aktif dalam berbagai organisasi

international termasuk ISO dalam perumusan standar international dalam rangka

memperjuangkan kepentingan Indonesia.

Rangkaian kegiatan ini juga merupakan salah satu perwujudan dari visi CFCD yaitu menjadi

pusat jejaring, pembelajaran tanggung jawab sosial dan lingkungan untuk pemberdayaan

masyarakat yang terkemuka di Indonesia dan Asia dengan menghadirkan rangkaian kegiatan

expo/pameran yang dapat diikuti oleh semua perusahaan anggota CFCD dari berbagai daerah

di Indonesia. Selain itu, sangat memngkinkan dalam rangkaian acara Konferensi Nasional nanti

menghadirkan narasumber dari luar untuk menambah wawasan sekaligus membuka jaringan

dan lebih memperkenalkan CFCD di dunia internasional.

Kami menyadari dokumen panduan Indonesian CSR Award ini masih jauh dari sempurna.

Oleh karena itu saran dan masukan yang membangun sangat kami harapkan dari seluruh

pemangku kepentingan untuk perbaikan dimasa ayang akan dating. Semoga Tuhan YME

memberikan kemudahan dan ridhoNya kepada kita semua dalam mengemban tugas-tugas

membangun CFCD kedepan.

Jakarta, 16 Desember 2019

Ketua Umum CFCD

dr. Sudarmanto

ii

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ........................................................................................................ i Daftar Isi................................................................................................................. ii Daftar Tabel ............................................................................................................ iii Daftar Lampiran ....................................................................................................... iv ISI

A. In Brief Indonesian CSR Awards 2020 .................................................................. 1 B. Dasar Pemikiran.................................................................................................... 3 C. Tujuan dan Manfaat.............................................................................................. 3

D. Definisi ................................................................................................................ 4 E. Kategori Kepesertaan ........................................................................................... 5 F. Kategori Awards.................................................................................................... 6

G. Aspek yang Dinilai Bagi Peserta Organisasi (Perusahaan/ Institusi) .......................... 9

H. Aspek yang Dinilai Bagi Peserta Perorangan............................................................ 9 I. Bobot Penilaian dan Penetapan Nilai Akhir ............................................................ 10 J. Keputusan Komite Penilai....................................................................................... 12 K. Jadwal ................................................................................................................. 13 L. Formulir Isian ....................................................................................................... 15

M. Pengorganisasian dan Investasi Sosial.................................................................... 16 N. Ketentuan Lain .................................................................................................... 20

LAMPIRAN ............................................................................................................... 21

iii

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Peserta Indonesian CSR Awards 2017 ............................................................... 2 Tabel 2. Kategori ICA 2020, Kategori Organisasi (Perusahaan/institusi) ............................. 7

Tabel 3. Kategori ICA 2020, Kategori Perorangan............................................................ 8 Tabel 4. Aspek Penilaian Perorangan ........................................................................... 10 Tabel 5. Bobot Penilaian ICA 2020 untuk Organisasi (Perusahaan/institusi (%)) ............... 11

Tabel 6. Bobot Penilaian akhir pada setiap Kategori Awards ............................................ 11

Tabel 7. Nilai Batas Peringkat Kategori Awards .............................................................. 12

iv

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1 Formulir Pendaftaran Tahap 1 ............................................................ 21 Lampiran 2 Kuesioner Kebijakan CSR .................................................................... 26 Lampiran 3 Formulir 2A ...................................................................................... 38

Lampiran 4 Formulir 2B ...................................................................................... 42 Lampiran 5 Formulir 2C ...................................................................................... 46 Lampiran 6 Formulir 3A ...................................................................................... 50 Lampiran 7 Formulir 3B ...................................................................................... 54 Lampiran 8 Formulir 4A ...................................................................................... 58

Lampiran 9 Formulir 4B ...................................................................................... 63 Lampiran 10 Formulir 5A ..................................................................................... 67 Lampiran 11 Formulir 5B ..................................................................................... 71 Lampiran 12 Formulir 5C ..................................................................................... 75 Lampiran 13 Formulir 5D ..................................................................................... 79

Lampiran 14 Formulir 5E...................................................................................... 83 Lampiran 15 Formulir 5F ...................................................................................... 87 Lampiran 16 A Formulir 5G .................................................................................. 91 Lampiran 16 B Formulir 5G .................................................................................. 95 Lampiran 16 C Formulir 5G .................................................................................. 99

Lampiran 17 Formulir 6A ..................................................................................... 104 Lampiran 18 Formulir 6B ..................................................................................... 110 Lampiran 19 Formulir 6C ..................................................................................... 115 Lampiran 20 Formulir 6D ..................................................................................... 120

Lampiran 21 Formulir 6E...................................................................................... 126 Lampiran 22 Formulir 6F ...................................................................................... 133 Lampiran 23 Formulir 6G ..................................................................................... 140

(6th Cycle)

SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id

1

Tahun 2005 (1st cycle), merupakan ajang penganugerahan (Awards) Corporate Social Responsibility (CSR) pertama di Indonesia yang digagas oleh Corporate Forum for Community

Development (CFCD) bekerja sama dengan

LDFEUI, FEMA IPB, LPKM UNIVERSITAS

TRISAKTI, Majalah SWA, Markplus & Co, Surindo Utama dan Departemen Sosial RI. Penyelenggaraan pertama tersebut diikuti

terbatas oleh perusahaan yang telah menjalankan CSR dengan jumlah kepesertaan sebanyak 19 perusahaan dan 2 perorangan.

CSR Awards ini diselenggarakan setiap 3 (tiga) tahun sekali untuk menilai praktik terbaik

(best practices) dalam penyelenggaraan CSR

dimasing-masing sektor usaha organisasi (perusahaan/institusi).

Tahun 2008 (2nd cycle), untuk kedua kalinya diselenggarakan CSR Awards oleh CFCD

bekerjasama dengan Kementerian Sosial RI. CSR Awards berubah nama menjadi Indonesian

CSR Awards disingkat dengan ICA. Indonesian CSR Awards 2008 tidak hanya diikuti oleh

perusahaan, tetapi juga perorangan yang terlibat sebagai pelaku CSR di lingkungan perusahaan.

Peserta yang ikut sebanyak 23 perusahaan dan 11 Perorangan. Bidang program yang dinilai fokus

pada program community development yang dikelompokkan dengan pendekatan Triple Bottom

Line (Sosial, Ekonomi dan Lingkungan).

Tahun 2011 (3rd cycle), untuk ketiga kalinya diselenggarakan Indonesian CSR Awards oleh CFCD

bekerjasama dengan Kementerian Sosial RI. Indonesian CSR Awards 2011 diikuti oleh 32

perusahaan dan 34 perorangan. Bidang program yang dinilai berdasarkan subjek inti ISO

26000:2010 Guidance on Social Responsibility, yang terdiri dari: Organization Governance,

Human Rights, Labor Practices, The Environment, Fair Operating Practices, Consumer Issues and

Community Involvement and Development.

Tahun 2014 (4th cycle), untuk keempat kalinya diselenggarakan CSR Awards oleh CFCD

bekerjasama dengan Badan Standardisasi Nasional (BSN) dan Kementerian Pembangunan Manusia

dan Kebudayaan RI. Badan Standardisasi Nasional merupakan satu-satunya lembaga di Indonesia

yang menjadi anggota ISO. Indonesian CSR Awards 2014 diikuti oleh 33 perusahaan, 1 lembaga

dan 27 perorangan. Bidang program yang dinilai berdasarkan subjek inti SNI ISO 26000:2013

Panduan tanggung jawab sosial (Guidance on Social Responsibility ISO 26000:2010, IDT) yang

sudah diadopsi oleh BSN. Bidang program yang dinilai diperluas dibandingkan dengan ICA 2011.

Tahun 2017 (5th

cycle), untuk kelima kalinya diselenggarakan Indonesian CSR Awards dengan

mencoba mengunakan aplikasi IT. Kegiatan ini bekerjasama dengan Badan Standardisasi Nasional

dan Kementerian PMK. Indonesian CSR Awards 2017 diikuti oleh 24 perusahaan dengan kategori

82 program dan 12 perorangan. Bidang program penilaian tetap berdasarkan subjek inti SNI ISO

26000:2013 Panduan tanggung jawab sosial (Guidance on Social Responsibility ISO 26000:2010,

IDT).

A. IN BRIEF INDONESIAN CSR AWARDS 2020

0

10

20

30

40

2005 2008 2011 2014 2017

Perkembangan Indonesian CSR Award

Perusahaan Perorangan

(6th Cycle)


2

Tahun 2020 (6th cycle), untuk keenam kalinya diselenggarakan CSR Awards dengan penilaiannya

tetap berdasarkan subjek inti SNI ISO 26000:2013 Panduan tanggung jawab sosial (Guidance on

Social Responsibility ISO 26000:2010, IDT).

Dalam rangka penyempurnaan Panduan ICA 2020, CFCD membentuk tim penyusun panduan yang

beranggotakan unsur Steering Committee (SC), Komite CSR CFCD, dan narasumber dari berbagai

kementerian/lembaga terkait.

Komite Penilai ICA 2020, berasal dari unsur Komite CSR-CFCD, pengurus CFCD, BSN dan

narasumber dari berbagai lembaga pemerintah dan non-pemerintah yang telah teruji

kredibilitasnya dalam kegiatan CSR Awards, GKPM/GPMB Awards, KSN Awards, SNI Awards dan

Indonesia SDGs Awards (ISDA).

Tabel 1. Peserta Indonesian CSR Awards 2017

Sektor/Bidang Lingkungan HAM Konsumen Pelibatan dan

Pengembangan Masyarakat

Pertambangan

dan Energi

PT Kaltim Prima Coal

PT Tunas Inti Abadi

PT Kideco Jaya Agung

PT Adaro Indonesia

PT Tunas Inti Abadi

PT Aneka Tambang (persero) Tbk.

PT Pertamina EP

PT Adaro Indonesia


PT Kideco Jaya Agung

PT Indominco Mandiri


PT Adaro Indonesia

PT Arutmin Indonesia

Tambang Satui

PT Tunas Inti Abadi

PT Pesona Khatulistiwa Nusantara

PT Multi Harapan Utama

PT Aneka Tambang (persero) Tbk.

PT Pertamina Lubricants

PT Pertamina Gas

PT Pertamina EP

Pertanian dan Agroindustri

PT Inti Indosawit Subur-Asian

Agri

Industri dan

Manufaktur

PT Semen Padang

PT Semen Tonasa

PT Indocement Tunggal Prakarsa

PT Toyota Motor Manufakturing Indonesia

PT Semen Tonasa PT Petrokimia Gresik

PT Semen Padang

PT Semen Tonasa

PT Tirta Investama Sibayakindo

PT Riau Andalan Pulp and

Paper (RAPP)

PT Petrokimia Gresik

PT Indonesia Asahan Alumunium (INALUM)

PT Chandra Asri Petrochemical

PT Mitsubishi Chemical

Indonesia

PT Semen Padang

PT Semen Tonasa

Jasa, Perbankan

PT PLN (Persero)

PT Pembangkitan Jawa-Bali (PJB)

PT PLN (Persero PT PLN (Persero)

Industri Media

Organisasi Nirlaba (Lembaga)

Catatan All Grand ICA 2020 :

GRAND PLATINUM : Perusahaan yang memperoleh jumlah nilai pembobotan terbesar.

GRAND GOLD : Perusahaan yang memperoleh jumlah nilai pembobotan terbesar kedua.

GRAND SILVER : Perusahaan yang memperoleh jumlah nilai pembobotan terbesar ketiga.

Poin untuk nilai Platinum : 4, Gold : 3, Silver : 2

(6th Cycle)


3

C. TUJUAN DAN MANFAAT

ISO 26000:2010 Guidance on Social Responsibility yang diterbitkan oleh ISO (International Standards Organisation) pada tanggal 1 November 2010 di Geneva - Switzerland tidak hanya

berlaku bagi perusahaan, tetapi juga kepada organisasi lainnya. Kini ISO 26000:2010 Guidance on Social Responsibility telah diadopsi oleh Badan Standardisasi Nasional (BSN) sesuai Surat

Keputusan Kepala BSN No. 64/KEP/BSN/4/2013 tentang Penetapan Standar Nasional Indonesia

(SNI) ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO

26000:2010, IDT).

Standar Nasional Indonesia (SNI) ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance on

Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT) menjadi acuan dan praktik yang ideal dalam

menjalankan kegiatan atau operasi organisasi (perusahaan/ lembaga/institusi) dan bahkan telah

menjadi strategi yang harus dilakukan agar organisasi (perusahaan/institusi) dapat berkembang

secara berkelanjutan dan harmonis dengan seluruh pemangku kepentingannya.

SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO

26000:2010, IDT) menjadi acuan CFCD dalam menyelenggarakan Indonesian CSR Awards.

Penyelenggaraan Indonesian CSR Awards 2020, tidak hanya melibatkan perusahaan tetapi juga

melibatkan partisipasi lembaga/institusi nirlaba yang memiliki aktifitas tanggungjawab sosial

(social responsibility) berbasis SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance

on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT).

Sejumlah 24 perusahaan dengan kategori 82 program dan 12 perorangan yang ikut dalam ICA

2017, penilaiannya tetap berdasarkan SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial

(Guidance on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT) dalam meletakkan kebijakan

organisasi (perusahaan/institusi) secara transparan (transparency), akuntabel (accountability),

etika bisnis (beyond legal aspects/etchical conduct), menghormati pemangku kepentingan dan

kepentingannya (recognition of stakeholders and their concern) dan kepatuhan terhadap hukum

(legal compliance) baik di bidang pengelolaan: a) Tatakelola Organisasi (Organizational

governance), b) Hak asasi Manusia (Human Rights) , c) Ketenagakerjaan (labor practices), d) lingkungan

hidup (The environment ), e) Praktik Operasi yang Adil (Fair operating practices), f) Isu Konsumen

(consumer issues) dan g) Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat (Community involvement and

development).

1. Mensosialisasikan dan menginternalisasikan CSR berbasis SNI ISO 26000:2013 Panduan

Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT) sebagai acuan ICA 2020 yang telah mendapat verifikasi dan pengakuan dari lembaga HAKI (Hak Kekayaan Intelektual) Kementerian Hukum dan HAM RI Nomor : 044125 tentang Panduan

Indonesian CSR Awards (Penghargaan Tanggung Jawab Sosial).

2. Memberikan penghargaan bagi oganisasi (perusahaan/institusi) yang telah melaksanakan

praktik CSR terbaik (Best Practice) berdasarkan SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung

Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT) dan bagi Pelaku

CSR.

3. Sarana promosi yang komunikatif dan komprehensif melalui CSR Expo 2020, Konferensi

Nasional ke-VI CFCD dan kegiatan lainnya sebagai rangkaian kegiatan ICA 2020.

B. DASAR PEMIKIRAN

(6th Cycle)


4

D. DEFINISI

4. Memberikan rekomendasi umpan balik kepada peserta untuk menyempurnakan

pengintegrasian pelaksanaan Tanggung Jawab Sosial berbasis SNI ISO 26000:2013 Panduan

Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT) ke

seluruh sendi organisasi (perusahaan/institusi) dan pelaporan CSR yang berkelanjutan.

5. Membangun dan meningkatkan citra (image) perusahaan.

6. Memberikan inspirasi dan motivasi kepada organisasi (perusahaan/institusi) dalam menjalankan

praktik terbaik CSR berbasis SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance

on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT).

Mengingat banyak versi terkait definisi atau pengertian CSR, maka Komite CSR CFCD sepakat untuk

mendefinisikan pengertian dan definisi CSR sejalan dengan Standar Nasional Indonesia (SNI) ISO

26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO

26000:2010, IDT) dan kata-kata kunci dalam pengertian tersebut, agar diperoleh pemahaman yang

sama bagi calon peserta ICA 2020.

Berikut pengertian definisi Tanggung Jawab Sosial menurut SNI ISO 26000:2013: Tanggung

Jawab Sosial adalah tanggung jawab organisasi , terhadap dampak dari aktifitas dan keputusan organisasi pada masyarakat dan lingkungan melalui transparansi dan perilaku etis yang :

berkontribusi terhadap pembangunan berkelanjutan, termasuk kesehatan dan kesejahteraan masyarakat;

mempertimbangkan harapan pemangku kepentingan;

memenuhi peraturan perundangan dan konsisten terhadap norma perilaku internasional ; dan

terintegrasi di seluruh organisasi dan dipraktikkan dalam hubungan organisasi.

Pengertian beberapa istilah yang digunakan dalam definisi tersebut di atas adalah :

1. Akuntabilitas Kondisi dapat mempertanggungjawabkan keputusan dan kegiatannya kepada dewan pengarah,

organisasi, otoritas hukum dan lebih luas lagi pemangku kepentingan. 2. Lingkungan

Alam di sekitar organisasi beroperasi, termasuk udara, air, tanah, sumber daya alam, flora, fauna, orang, luar angkasa dan hubungan antar mereka.

3. Perilaku etis

Perilaku yang sesuai dengan prinsip benar atau baik yang diterima dalam konteks situasi tertentu dan konsisten dengan norma perilaku internasional.

4. Norma perilaku internasional

Harapan mengenai perilaku organisasi yang bertanggung jawab sosial, yang berasal dari hukum internasional yang berlaku umum, prinsip hukum internasional yang telah diterima secara umum, atau perjanjian antar pemerintah yang diakui secara universal atau mendekati universal.

5. Organisasi Entitas atau sekelompok orang dan fasilitas dengan pengaturan tanggung jawab, wewenang dan hubungan serta tujuan yang dapat diidentifikasi.

6. Tata kelola organisasi Sistem di organisasi untuk membuat dan menerapkan keputusan dalam mencapai tujuannya.

(6th Cycle)


5

E. Kategori Kepesertaan

7. Lingkup pengaruh

Rentang/jangkauan hubungan politik, kontrak, ekonomi atau hubungan lain yang di dalamnya organisasi memiliki kemampuan untuk mempengaruhi keputusan atau kegiatan individu atau organisasi.

8. Pemangku kepentingan Individu atau kelompok yang memiliki kepentingan dengan setiap keputusan atau kegiatan organisasi.

9. Pembangunan berkelanjutan Pembangunan yang memenuhi kebutuhan masa kini tanpa mengorbankan kemampuan generasi mendatang untuk memenuhi kebutuhan mereka sendiri.

10. Transparansi Keterbukaan tentang keputusan dan kegiatan yang mempengaruhi masyarakat, ekonomi dan lingkungan, dan keinginan untuk mengomunikasikan keputusan dan kegiatan secara jelas,

akurat, tepat waktu, jujur dan lengkap. 11. Kelompok rentan

Sekelompok individu yang, karena satu atau beberapa karakteristiknya yang sama, mendapat

perlakuan diskriminasi atau kerugian sosial, ekonomi, budaya, politik atau kesehatan, serta menyebabkan mereka kekurangan sarana untuk memperoleh hak dan kesempatan yang sama.

Ada dua Kategori peserta ICA 2020, yaitu Kategori Organisasi (Perusahaan/Institusi) dan Kategori Perorangan.

Persyaratan bagi masing-masing peserta adalah :

1. Organisasi (Perusahaan/institusi)

Peserta Perusahaan/institusi, adalah:

Beroperasi di wilayah Republik Indonesia.

Minimal mendapatkan PROPER biru pada tahun 2018 bagi perusahaan yang mengikuti

PROPER.

Tidak sedang dalam perkara hukum dengan pengadilan.

Mengisi formulir pendaftaran yang dapat di akses di website www.cfcd.or.id.

2. Perorangan (Individu)

Peserta Perorangan atau individu adalah:

Orang yang bekerja pada organisasi (perusahaan/institusi) seperti pada poin 1.

Menjabat sebagai pimpinan (Direksi/CEO), HRD Officer tingkat manajemen, HSE Officer tingkat

manajemen, Corporate Communication Officer tingkat manajemen, CSR/CR/CD Officer tingkat

manajemen dan staf pelaksana/Social Worker (lapangan) serta Pelaku Lembaga/Institusi/Mitra Perusahaan.

Pernah mengikuti pelatihan dasar yang terkait dengan CSR/CD atau bidang pekerjaannya.

Dinominasikan oleh organisasi (perusahaan/institusi) tempat bekerja

Mengisi formulir pendaftaran yang dapat di akses di website www.cfcd.or.id

(6th Cycle)


6

1. Organisasi (Perusahaan/institusi)

Kategori ICA 2020 untuk kategori organisasi (perusahaan/institusi) diklasifikasikan berdasarkan

sektor usaha/kegiatan.

Sektor usaha/kegiatan dikelompokkan menjadi tujuh, yaitu:

1) Pertambangan dan Energi

2) Pertanian dan Agroindustri

3) Industri dan Manufaktur

4) Jasa, Perbankan dan Telematika

5) Infrastruktur dan Konstruksi

6) Industri Media

7) Organisasi Nirlaba

Bidang kegiatan CSR dikelompokkan menjadi 7 (Tujuh) bidang dan 14 (Empat belas) program, yaitu:

1) Bidang Ketenagakerjaan (Kk)

2) Bidang Tatakelola Perusahaan (TP)

3) Bidang Operasi Perusahaan (OP)

4) Bidang Hak Asasi Manusia (HAM)

a. Program Diskriminasi dan Kelompok Rentan

b. Program Hak-hak Ekonomi Sosial dan Budaya

c. Program Prinsip-prinsip dan Hak Dasar Pekerja

5) Bidang Lingkungan (Lk)

a. Program Pengelolaan Lingkungan

b. Program Perlindungan Lingkungan

6) Bidang Konsumen (Ks)

a. Program Kepuasan Konsumen

b. Program Perlindungan Data dan Kerahasiaan Konsumen/Layanan

7) Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat (PPM)

a. Program Pendidikan dan Budaya

b. Program Penciptaan Lapangan Kerja dan Peningkatan Keterampilan

c. Program Peningkatan Pendapatan dan Kekayaan

d. Program Pengembangan dan Akses atas Teknologi

e. Program Kesehatan

f. Program Investasi Sosial untuk Infrastruktur

g. Program Investasi Sosial untuk Kelembagaan Sosial Ekonomi

Ketujuh bidang ini dikelompokkan menjadi 2 (dua), yaitu :

a. Tahap 1, Kelompok Bidang Dasar (D), mencakup 3 (tiga) bidang yakni;

Ketenagakerjaan (Kk), Tatakelola Perusahaan (TP) dan Operasi Perusahaan (OP).

b. Tahap 2, Kelompok Bidang Pilihan Nominasi Program CSR (P), mencakup 4 (empat)

bidang yakni; HAM, Lingkungan, Konsumen, Pelibatan dan pengembangan masyarakat.

Komite Penilai ICA 2020 menetapkan syarat utama mengikuti ICA 2020 harus lulus seleksi awal

F. Kategori AWARDS

(6th Cycle)


7

dengan memenuhi persyaratan minimal (passing grade) dalam bidang dasar (D). Peserta yang lulus

seleksi awal (Tahap 1) akan diinformasikan kepada perusahaan/institusi yang bersangkutan dan

selanjutnya pada Tahap 2 dilakukan penilaian nominasi ICA 2020 sesuai dengan bidang pilihan dan

program (P) yang diajukan organisasi (perusahaan/institusi) (Hak Azasi Manusia, Lingkungan,

Konsumen, Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat).

Terdapat 3 (tiga) kategori awards untuk program yaitu: Kategori pertama disebut Platinum

Awards, Kategori kedua disebut Gold Awards dan Kategori ketiga disebut Silver Awards.

Untuk kategori organisasi (perusahaan/institusi), sejumlah Awards diberikan dengan skor penilaian

sesuai nilai batas untuk memperoleh peringkat Awards di masing-masing kategori (Platinum, Gold

dan Silver). Untuk setiap sektor usaha organisasi (perusahaan/institusi) tersedia 68 Awards,

khusus sektor Organisasi Nirlaba/Non Profit Organization tersedia 62 Awards, sehingga jumlah

Awards maksimal dari 7 (tujuh) sektor adalah 1.410 Awards.

Tabel 2. Kategori ICA 2020, Kategori Organisasi (Perusahaan/institusi)

No

SEKTOR

Jen

is P

eng

har

gaa

n

BIDANG/KATEGORI

BIDANG

HAM

BIDANG

LINGKUNGAN

BIDANG

KONSUMEN

BIDANG PELIBATAN &

PENGEMBANGAN MASYARAKAT

Overall Best

Category

Pro

gra

m A

Pro

gra

m B

Pro

gra

m C

P

rog

ram

A

P

rog

ram

B

Pro

gra

m A

Pro

gra

m B

Pro

gra

m A

Pro

gra

m B

Pro

gra

m C

Pro

gra

m D

Pro

gra

m E

Pro

gra

m F

Pro

gra

m G

Grand Platinum

3 su

b p

rog

ram

2 su

b p

rog

ram

3 su

b p

rog

ram

6

sub

pro

gra

m

8

sub

pro

gra

m

10/5

su

b p

rog

ram

4/3

sub

pro

gra

m

6 su

b p

rog

ram

4 su

b p

rog

ram

4 su

b p

rog

ram

3 su

b p

rog

ram

7 su

b p

rog

ram

5 su

b p

rog

ram

3 su

b p

rog

ram

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1

Pertambangan dan Energi

P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3 G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3

S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3

2

Pertanian dan Agroindustri (Termasuk

Perkebunan, Kehutanan, Peternakan dan Perikanan)

P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3

G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3

S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3

3

Industri dan Manufaktur

P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3

G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3

S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3

4

Jasa, Perbankan dan Telematika

P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3

G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3

S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3

5

Infrastruktur dan Konstruksi

P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3

G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3

S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3

6

Industri Media

P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3

G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3

S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3

7

Organisasi Nirlaba/

Non Profit Organization

P 3 2 3 6 8 5 3 6 4 4 3 7 5 3

G 3 2 3 6 8 5 3 6 4 4 3 7 5 3

S 3 2 3 6 8 5 3 6 4 4 3 7 5 3

Grand Platinum ICA 2020 hanya diberikan kepada perusahaan/institusi yang memperoleh jumlah nilai pembobotan terbesar.

Catatan : P = Platinum, G = Gold, S = Silver

2. Perorangan

Pada ICA 2020 ini disiapkan 4 (empat) level Awards, terdiri dari:

Level 1, tingkat direksi/CEO;

Level 2, tingkat manajemen (HRD Officer, Health Safety & Environment Officer, Corporate

Communication Officer, Community External/Relation Officer, Community Development Officer;

Level 3, tingkat staf pelaksana (lapangan) Corporate Communication Officer, Community

External/Relation Officer, Community Development Officer; Social Worker.

Level 4, tingkat Pelaku Lembaga/Institusi/Mitra Perusahaan untuk Pengembangan Masyarakat.

(6th Cycle)


8

Tersedia 3 (tiga) kategori awards untuk perorangan, yaitu: Kategori pertama disebut kategori

terbaik 1, Kategori kedua disebut kategori terbaik 2, Kategori ketiga disebut terbaik 3. Untuk

Kategori Perorangan, sejumlah tiga terbaik akan diberikan kepada tiga peserta dengan skor

penilaian tertinggi di masing-masing sektor menurut kategorinya (terbaik 1, 2 dan 3). Untuk

masing-masing sektor tersedia 36 awards, khusus untuk sektor organisasi nirlaba/non profit

Organization tersedia 18 awards, sehingga jumlah awards maksimal adalah 234 awards, dan

khusus level direksi/CEO disediakan 6 awards terbaik dari seluruh sektor tanpa peringkat seperti

disajikan pada Tabel 3.

Tabel 3. Kategori ICA 2020, Kategori Perorangan

No

Sektor

Level

Tingkat

Manajemen* (Leader)

Tingkat Staf Pelaksana

dari Perusahaan** (Officer)

Tingkat Pelaku

Mitra Perusahaan** (Partner)

6 Sektor Usaha (1, 2, 3, 4, 5, 6) Direksi/CEO 6 terbaik

1 Pertambangan dan Energi

Pengembangan SDM (HRD Officer) 1, 2, 3

Health, Safety & Environment Officer 1, 2, 3

Corporate Communication Officer*** 1, 2, 3


a. Community Development Officer dan

Community External/Relations Officer

1, 2, 3 1, 2, 3

b. Pelaku Mitra Perusahaan 1, 2, 3

2 Pertanian dan Agroindustri







1, 2, 3 1, 2, 3


3 Industri dan Manufaktur







1, 2, 3 1, 2, 3


4 Jasa, Perbankan dan

Telematika

Pengembangan SDM (HRD Officer) 1, 2, 3 Health, Safety & Environment Officer 1, 2, 3



a. Community Development Officer dan Community External/Relations Officer

1, 2, 3 1, 2, 3


5 Infrastruktur dan

Konstruksi

Pengembangan SDM (HRD Officer) 1, 2, 3 Health, Safety & Environment Officer 1, 2, 3



a. Community Development Officer dan Community External/Relations Officer

1, 2, 3 1, 2, 3


6 Industri Media




Pengembangan Masyarakat a. Community Development Officer dan


1, 2, 3 1, 2, 3


7

Organisasi Nirlaba/ Non Profit Organization

Social Worker 1, 2, 3


a. Pelaku Mitra Perusahaan 1, 2, 3

b. Social Worker 1, 2, 3

* Tingkat Manajer ke atas

** Tingkat di bawah Manajer

(6th Cycle)


9

G. ASPEK YANG DINILAI BAGI PESERTA ORGANISASI (PERUSAHAAN/INSTITUSI)

H. ASPEK YANG DINILAI BAGI PESERTA PERSEORANGAN

*** Termasuk corporate services/public relation/customer services/marketing services/government relations

Setiap organisasi (perusahaan/institusi) hanya boleh mencalonkan satu kandidat untuk setiap level

awards.

Pelaku mitra perusahaan adalah seseorang (independen atau terafiliasi dengan suatu lembaga) yang

terlibat dalam aktivitas community development yang bekerja sama dengan perusahaan yang

bersangkutan seperti pimpinan/staf yayasan, LSM, perguruan tinggi, pengurus

koperasi/UMKM/LKM, konsultan pendamping, social worker, Local Community Organizer (LCO),

Tenaga Kerja Sosial (TKS) atau sebutan lainnya.

Secara garis besar ada enam aspek yang dinilai, yaitu: 1) Kebijakan, 2) Perencanaan, 3)

Pelaksanaan, 4) Monitoring dan Evaluasi, 5) Keberlanjutan, dan 6) Dokumen Pelengkap (termasuk

testimoni dan dokumentasi video).

PROSES PENILAIAN

Penilaian ICA 2020 untuk kategori organisasi (perusahaan/institusi) meliputi empat tahap :

Pertama,

Penilaian dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 setelah diverifikasi tim ICA 2020 berdasarkan data

assesment tools yang sudah dikirim peserta ICA 2020 ke website www.cfcd.or.id.

Kedua,

Penilaian presentasi dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 berdasarkan powerpoint yang

disampaikan pada forum Presentasi ICA 2020 (tidak lebih dari 10 (sepuluh) slide setiap

program/perorangan yang diajukan).

Ketiga,

Penilaian lapangan dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 berdasarkan kunjungan ke lokasi (site

visit) atas program yang dinominasikan (Pelaksanaan, Monev dan Keberlanjutan), testimoni kepada

pemangku kepentingan dan penerima manfaat, dan validasi data/kesesuaian data

assessment tools yang sudah dikirim ke website www.cfcd.or.id kepesertaan Tahap 2 bagi

perusahaan/institusi yang dipandu Tim ICA 2020 dan Sekretariat ICA 2020.

Keempat,

Penilaian akhir dilakukan melalui rapat pleno Komite Penilai ICA 2020, Narasumber dan Steering

Committee.

Penilaian akhir dilakukan melalui rapat pleno Komite Penilai ICA 2020, Narasumber dan SC. Aspek

yang dinilai bagi peserta perorangan dibedakan menurut level kepesertaan. Aspek yang dimaksud

disajikan dalam tabel di bawah ini (Tabel-4).

(6th Cycle)


10

I. BOBOT PENILAIAN DAN PENETAPAN NILAI AKHIR

Tabel 4. Aspek Penilaian Perorangan

No Level Aspek Penilaian

1

Direksi (CEO)

Komitmen dan praktek-praktek kepemimpinan terhadap CSR berdasarkan 7 (tujuh) aspek SNI ISO 26000:2013

Panduan Tanggung Jawab Sosial (Ketenagakerjaan, Tatakelola, Operasi Perusahaan, Lingkungan, Hak Asasi Manusia, Konsumen/layanan kegiatan, Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat).

2

HRD Officer

Komitmen (kepemimpinan/kinerja) dan upaya kesejahteraan pekerja meliputi: Kesempatan kerja dan hubungan kerja, kesejahteraan ekonomi pekerja, kondisi kerja dan jaminan sosial, dialog berbagai pihak, kesehatan dan keselamatan kerja, pengembangan sumberdaya manusia, pencegahan pelanggaran HAM dan pemberdayaan keluarga pekerja.

3

HSE Officer

Komitmen (kepemimpinan/kinerja) dan upaya dalam meminimalkan dampak risiko keberadaan perusahaan terhadap lingkungan dan sosial, penggunaan sumberdaya secara berkelanjutan, mitigasi dan adaptasi terhadap perubahan iklim, perlindungan dan pemulihan lingkungan, pencegahan polusi, proteksi produk terhadap kerusakan lingkungan, dan upaya memaksimalkan dampak positif keberadaan perusahaan dan pemberdayaan masyarakat dalam upaya pelestarian lingkungan.

4

Corporate

Communication Officer

Komitmen (kepemimpinan/kinerja) dan upaya dalam mengelola dan mengimplementasikan kebijakan-kebijakan perusahaan yang terkait a) penyediaan informasi produk, b) perlindungan kesehatan dan keamanan konsumen, c) keberlanjutan konsumsi, d) penanganan keluhan konsumen, e) perlindungan dan kerahasiaan data konsumen, f) layanan purna jual, dan g) pendidikan dan kesadaran konsumen, dan h) pencitraan terhadap perusahaan.

5

CSR/CR/CD Officer

Komitmen (kepemimpinan/kinerja) dan upaya dalam melaksanakan peran fasilitatif (komitmen dan integritas, mediasi dan negosiasi termasuk resolusi konflik, mendayagunakan keterampilan dan sumberdaya, pengorganisasian termasuk fasilitasi komunitas sasaran), peran kependidikan (meningkatkan kesadaran, melatih dan memfasilitasi pelatihan, berbagi pengetahuan dan pengalaman, inovasi), peran keperwakilan (mencari dan menyediakan sumberdaya, hubungan masyarakat, mengembangkan jaringan kerja, advokasi), peran teknis (mengumpulkan dan memanfaatkan informasi, kemampuan menyusun laporan dan mempresentasikannya, kemampuan manajemen/POAC, evaluasi diri), pelaksanaan program pemberdayaan masyarakat terbaik dan dampak positif bagi kesejahteraan masyarakat serta pencapaian KPI (Key Preformance Indicator) yanag ditetapkan perusahaan dalam kurun 3 (tiga) tahun terakhir.

6

Pelaku Lembaga/Institusi/ Mitra Perusahaan/Social Worker

Komitmen dan upaya pendampingan kegiatan CSR/SR/CD perusahaan/institusi dan atau Perorangan selaku Tenaga Pendamping Masyarakat/Social Worker/Local Community Organizer untuk pelibatan dan pengembangan masyarakat dalam menjalankan peran fasilitatif, kependidikan, keperwakilan, teknis pelaksanaan program

pengembangan masyarakat dan dampak positifnya bagi keberadaan perusahaan/institusi dan kesejahteraan masyarakat.

PROSES PENILAIAN

Penilaian ICA 2020 untuk Kategori Perorangan meliputi empat tahap :

Pertama,

Penilaian dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 setelah diverifikasi Tim ICA 2020 berdasarkan

data assesment tools yang sudah dikirim ke website www.cfcd.or.id

Kedua,

Penilaian dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 melalui presentasi dan tanya jawab.

Ketiga,

Penilaian lapangan dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 berdasarkan kunjungan ke lokasi (site

visit) atas karya tulis best practice yang diusulkan bagi peserta perorangan yang dipandu Tim ICA

2020 dan Sekretariat ICA 2020.

Keempat,

Penilaian akhir dilakukan melalui rapat pleno komite penilai, narasumber dan SC.

1. Kategori Perusahaan/institusi

Penilaian terhadap setiap nominasi dilakukan pada setiap item penilaian dengan skor minimal 70

dan maksimal 100. Selanjutnya, skor dijumlahkan menurut aspek penilaian (Kebijakan 15%,

Perencanaan 15%, Pelaksanaan 25%, Monev 15%, Keberlanjutan 20%, dan Dokumen 10%) pada

masing-masing bidang (Ketenagakerjaan, Tatakelola, Operasi, Lingkungan, Hak Asasi Manusia,

(6th Cycle)


11

Konsumen, Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat) seperti disajikan pada Tabel-5. Khusus

untuk kepesertaan organisasi (perusahaan/institusi) Tahap 1, hanya dinilai dari aspek kelengkapan

dokumen profil perusahaan/lembaga/ institusi, Ketenagakerjaan/Kepegawaian (Kk), Tatakelola

Perusahaan/institusi (TP/L/I) dan Operasi Perusahaan/institusi (OP/L/I) dengan masing-masing

bobot 100.

Tabel 5. Bobot Penilaian ICA 2020 untuk Oragnisasi (Perusahaan/institusi (%)

No

Profil dan Bidang

Aspek

Jumlah

Bobot

Kebijakan Perencanaan Pelaksanaan Monev Keberlanjutan Dokumen

1. Profil Perusahaan/institusi 100

2. Ketenagakerjaan/Kepegawaian 60 40 100

3. Tatakelola Perusahaan/institusi 60 40 100

4. Operasi Perusahaan/institusi 60 40 100

Syarat utama untuk mengikuti ICA 2020 (nilai dasar/passing grade) 30

5. Hak Asasi Manusia

a. Diskriminasi dan Kelompok Rentan 15 15 25 15 20 10 100

b. Hak-hak Ekonomi, Sosial dan Budaya 15 15 25 15 20 10 100

c. Prinsip-prinsip dan Hak-hak Dasar Pekerja 15 15 25 15 20 10 100

6. Lingkungan

a. Pengelolaan Lingkungan 15 15 25 15 20 10 100

b. Perlindungan Lingkungan 15 15 25 15 20 10 100

7. Konsumen

a. Kepuasan konsumen 15 15 25 15 20 10 100

b. Perlindungan data dan kerahasiaan konsumen

15 15 25 15 20 10 100

8. Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat

a. Pendidikan dan Budaya 15 15 25 15 20 10 100

b. Kesehatan 15 15 25 15 20 10 100

c. Penciptaan Lapangan Kerja 15 15 25 15 20 10 100

d. Peningkatan Pendapatan 15 15 25 15 20 10 100

e. Pengembangan dan Akses Atas Teknologi 15 15 25 15 20 10 100

f. Investasi Sosial Infrastruktur 15 15 25 15 20 10 100

g. Investasi Sosial Kelembagaan Sosial

Ekonomi

15 15 25 15 20 10 100

Nilai Maksimal 70

Nilai akhir pada setiap bidang ditetapkan dengan pembobotan, seperti tercantum pada Tabel-6. Nilai

dasar (D) adalah nilai rata-rata dari nilai profil perusahaan/institusi ditambah nilai Kk ditambah nilai

TP/L/I ditambah nilai OP/L/I dibagi tiga; dengan bobot maksimal 30% (Tabel-6).

Tabel 6. Bobot Penilaian akhir pada setiap Kategori Awards

Nilai Dasar (D) dari program Kk, TP/L/I &

OP/L/I

Hak Asasi

Manusia

Lingkungan

Konsumen

Pelibatan & Pengembangan Masyarakat

(PPM)

Rata-Rata (D)* (0,3 x D) + (0,7 x

HAM)

(0,3 x D) + (0,7

x Lingkungan)

(0,3 x D) + (0,7

x Konsumen) (0,3 x D) + (0,7 x PPM)

Ada tiga (3) kategori Awards pada masing-masing bidang dan sektor. Masing-masing ditetapkan

berdasarkan nilai batas seperti pada Tabel-7.

(6th Cycle)


12

J. KEPUTUSAN KOMITE PENILAI

Tabel 7. Nilai Batas Peringkat Kategori Awards

No Kategori Awards Nilai Batas

(Passing Grade)

1. Platinum 91-100

2. Gold 81-90

3. Silver 71-80

4. Apresiasi 61-70

Contoh Penilaian Nilai Dasar (D):

Bila organisasi (perusahaan/institusi) “X”, telah mendaftarkan sebagai calon peserta ICA

2020 dan telah memenuhi persyaratan administrasi, maka tahap awal penilaian adalah menilai

empat bidang; profil organisasi (perusahaan/institusi), ketenagakerjaan, tatakelola dan praktik

operasi yang adil dari setiap organisasi (perusahaan/institusi) yang menjadi peserta. Nilai ini disebut

sebagai nilai dasar (D). Nilai dasar (D) yang diperoleh organisasi (perusahaan/institusi) X

adalah 30% dari penjumlahan nilai profil perusahaan/ lembaga/institusi ditambah nilai Kk

ditambah nilai TP/L/I ditambah nilai OP/L/I. Bila nilai D kurang dari 25 dari maksimal 30 maka

nominasi program CSR/SR perusahaan/institusi tidak dapat diteruskan untuk mengikuti

pendaftaran Tahap 2 nominasi ICA 2020, tetapi organisasi (perusahaan/institusi) akan diberikan

piagam apresiasi ICA 2020 dan rekomendasi Komite Penilai ICA 2020. Peserta yang lulus seleksi

Tahap 1 (seleksi awal) dapat mendaftarkan kembali untuk penilaian Tahap 2 ICA 2020

(lanjutan).

2. Kategori Perorangan

Penilaian kepada setiap peserta kategori perorangan dilakukan dengan memberikan skor minimal

70 dan maksimal 100 pada setiap item yang dinilai seperti tertera pada Tabel-4. Nilai akhir setiap

peserta adalah rata-rata dari semua nilai item dengan skor maksimal 100. Penetapan nilai batas

kategori ICA 2020 pada kategori perorangan sama dengan kategori organisasi

(perusahaan/institusi) seperti yang ditunjukkan pada tabel-7.

1. Keputusan Komite Penilai ICA 2020 bersifat mutlak, tidak dapat diganggu gugat.

2. Perusahaan/institusi atau peserta perorangan yang saat proses penilaian dinyatakan bersalah

secara hukum di pengadilan (bersifat tetap) terkait masalah HAM, sosial, ekonomi dan

lingkungan maka Komite Penilai ICA 2020 berhak mendiskualifikasi/membatalkan

kepesertaannya.

3. Perusahaan/institusi atau peserta perorangan yang telah mendapat ICA 2020 dan di kemudian

hari dinyatakan bersalah secara hukum oleh pengadilan (bersifat tetap) terkait masalah HAM,

korupsi, sosial, ekonomi dan lingkungan pada periode penilaian, maka Komite Penilai ICA 2020

akan merekomendasikan kepada CFCD untuk menarik awards yang telah diberikan.

(6th Cycle)


13

K. JADWAL

1

Grand Launching, 23 Desember 2019

Organisasi (perusahaan/institusi yang berminat dapat menghubungi Sekretariat ICA 2020, untuk:

Penjelasan syarat dan penilaian Indonesian CSR Awards 2020 oleh Ketua SC dan Ketua Komite

Penilai ICA 2020.

Panduan Indonesian CSR Awards 2020

2

Sosialisasi, 23 Desember 2019 – 15 Januari 2020

Organisasi (perusahaan/institusi) yang berminat dapat menghubungi Sekretariat ICA 2020, untuk:

Sosialisasi ICA 2020 di tempat/manajemen perusahaan/institusi.

Mendapatkan informasi dari www.cfcd.or.id

3

Pendaftaran (Seleksi Tahap I), 27 Desember 2019 – 31 Januari 2020

Perusahaan/institusi mendaftar dengan mengisi Formulir-1 di website www.cfcd.or.id

a. Konfirmasi pendaftaran kepesertaan dan administrasi seleksi Tahap 1 melalui email :

[email protected]

b. Perusahaan/institusi mengisi/input data berdasarkan Formulir Pendukung Pendaftaran melalui

Assesment Tools ICA 2020 (penilaian Tahap 1/seleksi awal). Memastikan bahwa data dan

dokumen pendukung sudah lengkap dan siap dikirim.

4

Penilaian Dokumen Pendaftaran Seleksi Tahap 1 (Awal), 15 Januari – 14 Februari 2020

a. Tim ICA 2020 melakukan pemeriksaan/verifikasi berdasarkan Assesment Tools yang sudah dikirim (Formulir Pendukung Pendaftaran).

b. Rapat pleno Komite Penilai ICA 2020 untuk menentukan kelulusan seleksi awal (Tahap 1)

5

Pengumuman (Seleksi Tahap 1), 15 – 29 Februari 2020

Perusahaan/institusi yang lulus seleksi Tahap 1 akan diberitahukan kepada perusahaan/institusi

untuk ikut nominasi bidang yang dipilih (HAM, Lingkungan, Konsumen dan Pelibatan &

Pengembangan Masyarakat). Perusahaan/institusi yang tidak lulus diberikan apresiasi penghargaan

atas nilai yang diperoleh dari rekomendasi Komite Penilai ICA 2020.

6

Pendaftaran (Seleksi Tahap 2) 15 Februari – 15 Maret 2020 a. Perusahaan/institusi yang lulus seleksi Tahap 1, mengisi/input data pada aplikasi ICA 2020

(Assesment Tools) nominasi Program CSR/SR yang diunggulkan (Kategori FORMULIR-3 s.d.

FORMULIR-15, sesuai pilihan) untuk menerima ICA 2020.

b. Mengisi data pada aplikasi ICA 2020 (Assesment Tools) nominasi perorangan (FORMULIR-16

s.d. FORMULIR-21, sesuai pilihan) untuk menerima ICA 2020.

Catatan:

Setiap peserta perusahaan/institusi dapat mendaftarkan lebih dari satu bidang dan program/sub program pada lokasi yang berbeda.

Memastikan bahwa data dan dokumen pendukung sudah lengkap untuk dikirim.

7

Penilaian lanjutan, 16 Maret – 31 Maret 2020

a. Tim ICA 2020 melakukan pemeriksaan berdasarkan dokumen yang dikirim ke sekretariat CFCD

(Kategori FORMULIR-3 s.d. FORMULIR-15, sesuai pilihan) dan perorangan (FORMULIR-16 s.d.

FORMULIR-21, sesuai pilihan) setelah memenuhi persyaratan administrasi.

b. Komite Penilai melakukan penilaian seleksi Tahap 2 sesuai program yang diunggulkan dan

perorangan yang dipromosikan.

8

Persiapan, Kunjungan Lapangan dan Presentasi Peserta, 1 April – 15 Juni 2020

Peserta yang lolos melakukan presentasi di depan Komite Penilai ICA 2020 di masing-masing perusahaan, melakukan kunjungan lapangan dan dilanjutkan dengan melakukan penandatanganan berita acara hasil penilaian lapangan.

(6th Cycle)


14

9

Sidang Pleno Penetapan Penerima ICA 2020, 25 - 30 Juni 2020

Komite Penilai melakukan pengambilan keputusan tentang penerima ICA 2020 untuk

perusahaan/institusi maupun perorangan berdasarkan hasil penilaian Komite Penilai ICA 2020 yang

disaksikan narasumber (BSN dan Kementerian terkait) dan SC.

10

Anugerah ICA 2020, 17 Juli 2020

Kementerian terkait, BSN, CFCD dan Sekretariat ICA 2020 mengundang Pimpinan Perusahaan/institusi dan perorangan untuk menghadiri dan menerima Anugerah Indonesian CSR Awards 2020.

11

Indonesian CSR Expo 2020, 15 - 17 Juli 2020

CFCD, BSN, kementerian terkait dan Sekretariat ICA 2020 mengundang Pimpinan Perusahaan/Lembaga/Institusi dan perorangan untuk mengikuti Indonesian CSR Expo 2020 dan Konferensi Nasional ke-VI CFCD.

(6th Cycle)


15

Lampiran Formulir

Tahap 1

LAMPIRAN 1, FORMULIR – 1 (Daftar Isian)

Pendaftaran calon peserta Indonesian CSR Awards 2020

LAMPIRAN 2, Kuesioner Kebijakan CSR (Daftar Isian/Assesment Tools)

Syarat nilai dasar kepesertaan Indonesian CSR Awards 2020 (Lampiran dokumen pendukung Formulir 1)

Tahap 2

BIDANG HAK ASASI MANUSIA

LAMPIRAN 3, FORMULIR – 2A (Daftar Isian/Assesment Tools)

Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Hak Asasi Manusia Program Diskriminasi dan kelompok rentan

LAMPIRAN 4, FORMULIR – 2B (Daftar Isian/Assesment Tools)

Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Hak Asasi Manusia Program Hak-hak ekonomi, sosial dan budaya

LAMPIRAN 5, FORMULIR – 2C (Daftar Isian/Assesment Tools)

Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Hak Asasi Manusia Program Prinsip-prinsip dan hak-hak dasar pekerja

BIDANG LINGKUNGAN


Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Lingkungan Program Pengelolaan Lingkungan (termasuk mitigasi dan adaptasi perubahan iklim)

LAMPIRAN 7, FORMULIR –3B (Daftar Isian/Assesment Tools)

Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Lingkungan

Program Perlindungan lingkungan (termasuk penggunaan sumberdaya berkelanjutan, keanekaragaman hayati dan pemulihan habitat alami)

BIDANG KONSUMEN


Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Konsumen

Program Kepuasan konsumen (termasuk pemasaran yang adil, perlindungan kesehatan dan keamanan konsumen dan konsumsi berkelanjutan)

LAMPIRAN 9, FORMULIR – 4B (Daftar Isian/Assesment Tools)

Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Konsumen Program Perlindungan data dan kerahasiaan konsumen

BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT


Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat

Program Pendidikan dan Budaya

LAMPIRAN 11, FORMULIR – 5B (Daftar Isian/Assesment Tools) Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat Program Penciptaan lapangan kerja dan peningkatan keterampilan

LAMPIRAN 12, FORMULIR – 5C (Daftar Isian/Assesment Tools)

Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat Program Peningkatan pendapatan dan kekayaan

LAMPIRAN 13, FORMULIR – 5D (Daftar Isian/Assesment Tools)

Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat Program Pengembangan dan akses atas teknologi

LAMPIRAN 14, FORMULIR – 5E (Daftar Isian/Assesment Tools) Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat Program Kesehatan

LAMPIRAN 15, FORMULIR – 5F (Daftar Isian/Assesment Tools) Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat Program Infrastruktur

LAMPIRAN 16, FORMULIR – 5G (Daftar Isian/Assesment Tools)

Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat Program Kelembagaan Sosial Ekonomi

L. FORMULIR ISIAN

(6th Cycle)


16

NO. URAIAN SUB URAIAN

1. Penyelenggara Corporate Forum for Community Development (CFCD) Bekerjasama dengan

Badan Standardisasi Nasional (BSN) di dukung oleh

Kementerian Republik Indonesia

2. Media Partner*) Sindo

Bisnis Indonesia The Jakarta Post Investor Daily Republika Media lainnya

3. Media Partner Website*)

www.bsn.go.id

4. Sekretariat ICA 2020

Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav. 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan E-mail & Website: [email protected] www.cfcd.or.id

5. Contact Person 1. Dra. Sarwat Fardaniyah 0811868815

2. Nurul Iman, S.P. 081289256441 3. Nana Sutrisno, S.E. 081297807003 4. Jajang Saepul Malik, S.Pi. 081389510582 5. Sayidin Suhur Soeprapto, S.H., M.Kn 08111811511 6. Firman Ramansyah, S.Pi 085218146035

M. PENGORGANISASIAN DAN INVESTASI SOSIAL

Lampiran Formulir

PROGRAM PERSEORANGAN

LAMPIRAN 17, FORMULIR – 6A (Daftar Isian /Assesment Tools)

Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Perseorangan Tingkat Presdir/Dirut/CEO

LAMPIRAN 18, FORMULIR – 6B (Daftar Isian /Assesment Tools) Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Perseorangan Tingkat Manajemen HRD Officer

LAMPIRAN 19, FORMULIR – 6C (Daftar Isian /Assesment Tools) Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Perseorangan Tingkat Manajemen HSE Officer

LAMPIRAN 20, FORMULIR – 6D (Daftar Isian /Assesment Tools) Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Perseorangan Tingkat Manajemen Corporate Communication Officer

LAMPIRAN 21, FORMULIR – 6E (Daftar Isian /Assesment Tools) Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Perseorangan Manajemen CSRO/CRO/CD Officer/Social Worker

LAMPIRAN 22, FORMULIR – 6F (Daftar Isian /Assesment Tools) Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Perseorangan Tingkat Lapangan CSRO/CRO/CD Officer/Social Worker

LAMPIRAN 23, FORMULIR – 6G (Daftar Isian /Assesment Tools)

Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Perseorangan Tingkat Pelaku Mitra Institusi/Organisasi/Perusahaan

(6th Cycle)


17

6. Narasumber 1. Badan Standardisasi Nasional (BSN) 2. Kementerian Koordinator Pembangunan Manusia dan

Kebudayaan 3. Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian

4. Kementerian BUMN 5. Kementerian ESDM 6. Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan

SKK Migas

7. Penanggung Jawab dr. Sudarmanto, Ketua Umum CFCD

8. Steering Committee Ketua Dra. Sarwat Fardaniyah*

S Sekretaris Nurul Iman, S.P.

A Anggota Drs. Jauhari Umar

A Anggota Ir. Berry F V Parinusa

9. Komite Penilai ICA 2020

Jabatan/ Posisi Nama

Ketua Prof. Dr. Ir. Hardinsyah, MS

Sekretaris Ir. Suharman Noerman

Anggota

1. Prof. Dr. Ir. Asnath M. Fuah 2. Dr. Suwandi, MBA

3. Dr. Ir. Ady R Tahir, MA

4. Juniati Gunawan, PhD.

5. Ir. Erniningsih Haryadi

6. Dra. Nurasih Suwahyono, M.Lib.

7. Ir. R. Bambang Priatmono MT, MKN, IPM

8. Endang Kurniawan S.Sc, MT

9. Juju Purwantoro, SH, MM, CLA 10. Ir. Thendri Supriatno, MBA

11. Ir. Iskandar Sembiring

12. Drs.Emman Sugianto

13. Dra. Neny Yusreini Sabrie, M.M.

14. Dr. Siti Fauziyah, M.Ag 15. Akmal Azis, STP

10. Organizing Committee

Ketua Nana Sutrisno, S.E**

Bendahara Jajang Saepul Malik, S.Pi**

PJ. Konfernas Sayidin Suhur Soeprapto, S.H. , M.Kn**

PJ. Expo Firman Ramansyah, S.Pi**

11. Tim Verifikator 1. Arnolia Febrianti 2. Agung Rachman 3. Fauzi 4. Jhon E. Kenedy 5. Taufik Hidayat

6. Fian Firdaus 7. Iwan 8. Fahmi Abdillah 9. Reni Sri

Ambarwati 10. Putri Eka Enova 11. Wahyu Nurmalia

12. Hadi Rahardian

12. Indonesia CSR Awards 2020 (Anugerah Awards, CSR Expo, Konferensi Nasional VI CFCD)

*Dapat berperan sebagai komite penilai

** Dapat berperan sebagai tim verifikator

(6th Cycle)


18

NO. URAIAN SUB URAIAN

A. Launching ICA 2020

Tempat Swiss Bell Rasuna Epicentrum

Waktu 23 Desember 2019

B. Penganugerahan Awards

Tempat Hotel Sultan*)

Waktu Jumat, 17 Juli 2020

C. Kegiatan Pelengkap

1. Konferensi Nasional Pengurus CFCD 2020-2023

15-16 Juli 2020

2. CSR Expo 2020 15-17 Juli 2020

13. Biaya

Kepesertaan/ Investasi Sosial

Uraian Biaya (Rp.) Keterangan

I. Indonesian CSR Awards 2020

A. Perusahaan/institusi

1. Biaya Pendaftaran (termasuk biaya penilaian Syarat Dasar mengikuti ICA 2020, Lampiran 1 [Formulir 1] dan Lampiran 2 - kuesioner kebijakan CSR)

14.000.000

2. Biaya kepesertaan Bidang HAM (Lampiran 3 [Formulir 2A], Lampiran 4 [Formulir 2B] dan Lampiran 5 [Formulir 2C] dan kuesioner pendukung)

14.000.000

per program

3. Biaya kepesertaan Bidang L

ingkungan (Lampiran 6 [Formulir 3A], Lampiran 7 [Formulir 3B] dan kuesioner pendukung)

14.000.000

per program

4. Biaya kepesertaan Bidang

Konsumen (Lampiran 8 [Formulir 4A], Lampiran 9 [Formulir 4B] dan kuesioner pendukung)

14.000.000

per program

5. Biaya kepesertaan bidang

Pelibatan dan Pengembangan

Masyarakat Sosial/ Ekonomi/

Infrastruktur (Lampiran 10

[Formulir 5A], Lampiran 11

[Formulir 5B], Lampiran 12

[Formulir 5C], Lampiran 13

[Formulir 5D], Lampiran 14

[Formulir 5E], Lampiran 15

[Formulir 5F], Lampiran 16

[Formulir 5G] dan kuesioner

pendukung)

14.000.000

per program

6. Biaya Site Visit (Tiket udara, akomodasi, konsumsi dan transportasi lokal)

Fasilitasi perusahaan

Fasilitasi perusahaan

B. Perorangan

1.Tingkat Manajemen (Direksi/CEO)

Biaya Kepesertaan (Lampiran 17 [Formulir 6A] dan outline pendukung termasuk biaya penilaian)

14.000.000 Per orang

2.Tingkat Manajemen untuk HRD Officer

Biaya Kepesertaan (Lampiran 18 [Formulir 6B] dan outline pendukung termasuk biaya penilaian)


(6th Cycle)


19

3.Tingkat Manajemen untuk HSE Officer

Biaya Kepesertaan (Lampiran 19 [Formulir 6C] dan outline pendukung termasuk biaya penilaian)


4.Tingkat Manajemen untuk Corporate Communication Officer Biaya Kepesertaan (Lampiran 20 [Formulir 6D] dan outline pendukung termasuk biaya penilaian)


5.Tingkat Manajemen untuk CSR/CR/CD Officer (Manajer Ke Atas)

Biaya Kepesertaan (Lampiran 21 [Formulir 6E] dan outline pendukung termasuk biaya penilaian)


6.Tingkat Staf Pelaksana (Lapangan) untuk CSR/CR/CD Officer Biaya Pendaftaran (Lampiran 22 [Formulir 6F] dan outline pendukung termasuk biaya penilaian)


7.Tingkat Pelaku Lembaga/Institusi/Mitra Perusahaan/Social Worker

Biaya Pendaftaran (Lampiran 23 [Formulir 6G] dan outline pendukung termasuk biaya penilaian)


II. CSR Expo

Peserta CSR Expo 2020 45.000.000 3 hari

III. Konferensi Nasional ke-V CFCD (2 hari)

1. Perusahaan Peserta Konferensi 2.000.000 Maksimal 2 orang peserta

2. Lembaga Mitra (LSM, Perguruan Tinggi, Assosiasi, Pemerintah)

1.500.000 Maksimal 2 orang peserta

14. Sponsorship 1. CSR Expo 2020

2. Konferensi Nasional ke-VI CFCD

3. Anugerah ICA 2020

Platinum Package

Gold Package

Silver Package

15.

Pembayaran dan Rekening

Pembayaran Pendaftaran dan pembayaran paling lambat tanggal 28 Februari 2020

Rekening

CFCD (Corporate Forum Community Development)

Bank Mandiri Cab. Antam Jakarta Selatan, A/C

No. 127-00-1028224-0

(6th Cycle)


20

Panduan ini disusun untuk digunakan sebagai acuan bagi peserta dalam mengikuti ICA 2020

secara transparan dan akuntabel. Keikutsertaan dalam kegiatan ICA 2020 ini bersifat sukarela.

Jakarta, 23 Desember 2019

CFCD-Corporate Forum for Community Development

dr. Sudarmanto

Penanggung Jawab

Prof. Dr. Ir. Hardinsyah, MS Ir. Suharman Noerman Ketua Komite CSR Sekretaris Komite CSR

Dra. Sarwat Fardaniyah Nurul Iman, S.P. Ketua SC Sekretaris SC

N. KETENTUAN LAIN

(6th Cycle)


21

LAMPIRAN 1

FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP - I (Daftar Isian/Assesment Tools)

CALON PESERTA INDONESIAN CSR AWARDS 2020

”SOCIAL INVESTMENT AND SUSTAINABLE DEVELOPMENT”

I. Profil Singkat Perusahaan/institusi

Nama Perusahaan/institusi :

Tanggal didirikan(Akta) :

Jenis Perusahaan/institusi(Ceklist) Swasta Multinational

Swasta Nasional

BUMN

BUMD

Lembaga/Institusi

Lainnya, sebutkan

Sektor(Ceklist) Pertambangan & Energi

Pertanian & Agroindustri

Industri & Manufaktur.

Jasa, Perbankan &

Telematika

Infrastruktur & Konstruksi

Industri Media

Lembaga/Institusi

Lainnya, sebutkan

..............................................

Nama Pimpinan Perusahaan/institusi :

Jabatan Presdir/MD/CEO

Direktur

Ketua/Pimpinan Lembaga/Institusi

....................................................

Kegiatan/Produk/Layanan/Kegiatan :

Alamat Perusahaan/institusi :

Telepon/Fax Perusahaan/institusi :

Surel (e-mail) dan website Perusahaan/institusi Surel : ................................................................

Website : ................................................................

Nama contact person untuk ICA 2020 :

Telepon/Fax contact person untuk ICA 2020 :

HP/e-mail contact person untuk ICA 2020 :

II. PILIHAN BIDANG DAN PROGRAM CSR AWARDS YANG DI IKUTI

*Ceklist ( X ) pilihan boleh lebih dari satu Bidang. boleh lebih dari satu Program/sub program

(daftar formulir/aplikasi penilaian, terlampir)

1. BIDANG HAK ASASI MANUSIA (HAM)

A. Program Diskriminasi dan Kelompok Rentan

Meliputi 3 (tiga) sub program berkaitan dengan :

1. □ Pemberdayaan dan perlindungan komunitas adat terpencil dalam memenuhi hajat hidupnya.

2. □ Pemberdayaan dan perlindungan masyarakat adat (hak ulayat/hak adat atas tanah).

3. □ Pemberdayaan dan perlindungan terhadap kelompok rentan lainnya (sosial, ekonomi dan lingkungan)

B. Program Hak-hak Ekonomi, Sosial dan Budaya

Meliputi 2 (dua) sub program berkaitan dengan:

1. □ Pemberdayaan dan perlindungan hak atas fasilitas pendidikan dan pembelajaran seumur hidup bagi masyarakat miskin.

2. □ Pemberdayaan dan perlindungan hak akses terhadap kebutuhan dasar sumberdaya (antara lain: akses terhadap

sumber daya air bersih, udara bersih, energi, perbaikan gizi dan pangan) bagi masyarakat miskin.

C. Program Prinsip-prinsip dan Hak-hak Dasar Pekerja

Meliputi 3 (tiga) sub program berkaitan dengan:

1. □ Pemberdayaan dan kebebasan berserikat dan berkumpul

2. □ Pemberdayaan dan perlindungan terhadap tenaga kerja dan kondisi kerja (K3/HSE), zero accident.

(6th Cycle)


22

II. PILIHAN BIDANG DAN PROGRAM CSR AWARD YANG DI IKUTI



3. □ Pemberdayaan dan penghapusan pekerja anak, pemberian kesempatan kerja kepada penderita cacat, penghapusan

diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk mitrakerjanya).

2. BIDANG LINGKUNGAN

A. Program Pengelolaan Lingkungan (termasuk mitigasi dan adaptasi perubahan iklim)

Meliputi 6 (enam) sub program berkaitan dengan:

1. □ Pemberdayaan dan penerapan langkah-langkah yang bertujuan untuk mencegah polusi dan limbah, menggunakan hirarki

pengelolaan sampah, dan memastikan pengelolaan yang dapat menghindari pencemaran dan limbah (3R), (4R) atau

(5R).

2. □ Pemberdayaan dan pelibatan masyarakat lokal dalam upaya pengurangan emisi dan limbah yang terkait risiko kesehatan

dan langkah-langkah mitigasi yang dilakukan.

3. □ Pemberdayaan dalam upaya pencegahan penggunaan bahan kimia terlarang dan pengelolaan B3 (bahan beracun dan

berbahaya).

4. □ Pemberdayaan dalam upaya penerapan Prinsip Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan Hidup (K3LH) atau HSE

Program.

5. □ Pemberdayaan dan penerapan langkah-langkah nyata untuk mengurangi efek rumah kaca (pengurangan emisi dan

transaksi karbon).

6. □ Pemberdayaan dan pengembangan produk, jasa dan teknologi yang berorientasi pada pengurangan emisi karbon dan

efisiensi energi.

B. Program Perlindungan Lingkungan (termasuk

hayati/Biodiversity dan pemulihan habitat alami)

penggunaan sumberdaya berkelanjutan, Keanekaragaman

Meliputi 8 (delapan) sub program berkaitan dengan:

□ Pemberdayaan dan penggunaan sumber daya yang efisien (energi, air dan sumber daya lainnya).

□ Pemberdayaan dan pemanfaatan bahan/sumberdaya daur ulang.

□ Pemberdayaan dan Pemanfaatan energi terbarukan.

□ Pemberdayaan dan promosi prinsip pengadaan berkelanjutan (pengadaan bahan baku berwawasan ramah lingkungan).

□ Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem dan upaya-upaya pemulihan di lingkungan wilayah operasi perusahaan.

□ Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem dan upaya-upaya pemulihan di luar lingkungan wilayah operasi perusahaan.

□ Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem endemik (unik di daerah tertentu).

□ Pemberdayaan dan penerapan pertanian berkelanjutan (organic farming).

3. BIDANG KONSUMEN

A. Program Kepuasan Konsumen (termasuk pemasaran yang adil, perlindungan kesehatan dan keamanan

konsumen dan konsumsi berkelanjutan)

Untuk perusahaan meliputi 10 (sepuluh) sub program:

1. □ Tatalaksana keterbukaan dan akurasi informasi produk.

2. □ Penyediaan produk dan jasa yang aman bagi pengguna dan lingkungan hidup.

3. □ Layanan kompensasi kerugian konsumen.

4. □ Layanan purna jual produk.

5. □ Sistem dan prosedur dalam penanganan keluhan konsumen (misalnya adanya call center/pusat pengaduan).

6. □ Penyelesaian sengketa dan/atau keluhan konsumen (mengembalikan/mengganti produk yang tidak sesuai dengan

kualitas/keutuhan yang dijanjikan).

7. □ Garansi produk sebagai jaminan kualitas produk.

8. □ Indeks Kepuasan Pelanggan/Konsumen

9. □ Promosi pendidikan konsumen untuk memahami dampak atas produk dan jasa yang dipilihnya.

(6th Cycle)


23




10. □ Produk dan layanan yang berwawasan ramah lingkungan (misalnya produk dan kemasan yang dapat dipakai kembali

atau didaur ulang)

Untuk non perusahaan meliputi 5 (lima) sub program:

1. □ Tatalaksana keterbukaan dan akurasi informasi layanan kegiatan.

2. □ Penyediaan jasa/layanan kegiatan yang berwawasan lingkungan.

3. □ Sistem dan prosedur dalam penanganan pengaduan/keluhan komunitas sasaran.

4. □ Penyelesaian sengketa dan/atau keluhan komunitas sasaran.

5. □ Garansi dan jaminan kualitas produk binaan lembaga/institusi terhadap pengguna produk.

B. Program Perlindungan Data dan Kerahasiaan Konsumen

Untuk perusahaan meliputi 4 (empat) sub program:

□ Membatasi penggunaan data pribadi untuk kepentingan intern (tidak menyebarkan data konsumen untuk kepentingan

komersial perusahaan lain).

□ Tidak menggunakan data konsumen tanpa izin/persetujuan terlebih dahulu untuk kepentingan cross selling (penjualan

produk lainnya).

□ Tidak mengungkapkan, menyediakan atau sebaliknya menggunakan personal data untuk tujuan selain yang ditentukan

kecuali dengan informed consent dan sukarela dari para konsumen atau bila diperlukan oleh hukum.

□ Memberikan hak kepada konsumen untuk memverifikasi validitas data konsumen dan pemberian hak untuk

memperbaiki/menghapus data tersebut (misalnya hak untuk memverifikasi kebenaran daftar hitam Bank Indonesia

atau tunggakan pada bank atau perusahaan lain).

Untuk non perusahaan meliputi 3 (tiga) sub program:

1. □ Membatasi penggunaan data pribadi untuk kepentingan intern (tidak menyebarkan data konsumen untuk kepentingan

komersial lembaga/institusi).

2. □ Tidak mengungkapkan, menyediakan atau sebaliknya menggunakan data pribadi untuk tujuan selain yang ditentukan

kecuali dengan informed consent dan sukarela dari para komunitas sasaran atau bila diperlukan oleh hukum.

3. □ Memberikan hak kepada komunitas sasaran untuk memverifikasi validitas data komunitas sasaran dan pemberian hak

untuk memperbaiki/menghapus data tersebut (misalnya program raskin, PNPM, BLT, pencapaian MDG‟s toward SDGs

dan program penanggulangan kemiskinan lainnya).

4. BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT (CID)

A. Program Pendidikan dan Budaya


1. □ Pemberdayaan dan promosi peningkatan kualitas dan akses pendidikan serta peningkatan pengetahuan lokal dan

pemberantasan buta huruf.

2. □ Pemberdayaan dan program beasiswa khusus bagi kelompok rentan.

3. □ Pemberdayaan dan program sekolahku hijau berbudaya lingkungan.

4. □ Pemberdayaan dan program untuk mendorong terpenuhinya wajib belajar/Pendidikan Alternatif.

5. □ Pemberdayaan dan peningkatan kapasitas masyarakat termasuk aparat pemerintah lokal/desa (misalnya di bidang HAM,

kesadaran bernegara dan lain-lain).

6. □ Pemberdayaan dan Pelestarian budaya lokal berupa lembaga dan adat masyarakat, kearifan lokal,

teknologi/keterampilan tradisional, dan situs budaya di lingkungan wilayah operasi Perusahaan/institusi.

B. Program Penciptaan Lapangan Kerja dan Peningkatan Keterampilan

Meliputi 4 (empat) sub program berkaitan dengan:

1. □ Pemberdayaan dan penciptaan lapangan kerja baru termasuk penanggulangan kemiskinan (pemberdayaan Usaha Mikro

Rumah Tangga Miskin, pemberdayaan Usaha Kecil dan Menengah, pemberdayaan Kelompok Usaha

Bersama/KSM/KUM/KEMAS/KUN, Integrated Farming System, dan ketahanan pangan (difersifikasi dan pemenuhan

kebutuhan sehari-hari sumber pangan).

(6th Cycle)


24

II. PILIHAN BIDANG DAN PROGRAM CSR AWARD YANG DI IKUTI



2. □ Pemberdayaan dan penerapan teknologi yang akomodatif terhadap penggunaan tenaga kerja (padat karya) termasuk

daur ulang.

3. □ Pemberdayaan dan peningkatan kapasitas masyarakat (termasuk kelompok rentan) dalam pengembangan

keterampilan dan sertifikasinya, termasuk program magang.

4. □ Pemberdayaan Pengusaha Lokal (Local Business Development) dalam rangka berbagi penciptaan nilai tambah

(creating share value) dalam rantai nilai (value chain) operasi/bisnis perusahaan.

C. Program Peningkatan Pendapatan dan Kekayaan


1. □ Pemberdayaan dan peningkatan pendapatan masyarakat yang berkelanjutan.

2. □ Pemberdayaan kemitraan Usaha Kecil dan Menengah/UKM

3. □ Pemberdayaan dan Peningkatan kapasitas masyarakat (pemasok lokal), termasuk dalam hal ketaatan terhadap

hukum/peraturan.

4. □ Pemberdayaan dan pelatihan persiapan pensiun bagi karyawan (Purna Bakti).

D. Program Pengembangan dan Akses Atas Teknologi


1. □ Pemberdayaan dan penerapan dan pengembangan teknologi tepat guna/inovatif dan berbiaya murah yang dapat

membantu memecahkan isu sosial dan lingkungan di komunitas lokal (misalnya teknologi : biogas, pengasapan,

pengolahan sampah, dll)

2. □ Pemberdayaan dan pengembangan potensi dan pengetahuan masyarakat di bidang teknologi tradisional (misalnya

teknologi : mikro hydro, pengemasan, produksi, efisiensi energi, pembekuan latex, teknologi pasca panen)

3. □ Pemberdayaan dan peningkatan pengetahuan masyarakat di bidang teknologi termasuk transfer teknologi serta fasilitasi

sertifikat dan lisensinya (misalnya : memberi kemudahan akses dalam pemberian lisensi teknologi, membantu

masyarakat dalam memperoleh hak paten dan merk)

E. Program Kesehatan

Meliputi 7 (tujuh) sub program berkaitan dengan:

1. □ Pemberdayaan dan menjamin kesehatan karyawan dan masyarakat lingkungan dalam proses produksi/layanan

2. □ Pemberdayaan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) baik di lingkungan internal perusahaan maupun masyarakat

termasuk olahraga dan gizi yang baik (termasuk gizi anak), deteksi dini penyakit, meningkatkan kesadaran mengenai

metode kontrasepsi dan mengurangi konsumsi terhadap produk dan zat yang tidak sehat

3. □ Pemberdayaan dan kampanye kesadaran komunitas tentang ancaman kesehatan dan penyakit serius (major

diseases) serta pemberantasan dan pencegahan penyakit seperti HIV / AIDS, kanker, jantung, malaria, TBC dan

obesitas

4. □ Pemberdayaan dan mendukung akses yang berlaku dalam jangka panjang dan bersifat universal terhadap pelayanan

kesehatan esensial dan air bersih serta sanitasi yang layak sebagai sarana untuk mencegah penyakit

5. □ Pemberdayaan dan penyelenggaraan rumah sehat layak huni dan sanitasi lingkungan

6. □ Pemberdayaan dan program katarak/kesehatan mata dan bibir sumbing.

7. □ Pemberdayaan kader kesehatan masyarakat untuk kegiatan pengembangan masyarakat ( Dokter, Bidan, Kader

Posyandu, Mantri, Kader Gizi, Kader Kesehatan lainnya).

F. Program Investasi Sosial (Infrastruktur)

Meliputi 5 (lima) sub program berkaitan dengan:

1. □ Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung kegiatan pendidikan (Seperti ; PAUD,

Sekolah/Pesantren, Balai latihan kerja, Perpustakaan Desa dan sejenisnya).

2. □ Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung kegiatan kesehatan (Seperti ; Rumah Sakit, Klinik,

Puskesmas, Pustu, Rumah Bidan, Posyandu, perbaikan sanitasi lingkungan, instalasi air minum, rumah sehat layak huni

dan sejenisnya).

3. □ Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung kegiatan ekonomi (Seperti ; jembatan, irigasi, pasar

tradisonal, listrik pedesaan dan sejenisnya).

(6th Cycle)


25




4. □ Pemberdayaan dan program sekolahku hijau berbudaya lingkungan.

5. □ Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung kegiatan sosial dan budaya (Seperti ; Kantor Desa,

Balai pertemuan, Sarana prasarana olahraga, Pembangunan Masjid/Gereja/Klenteng, Sanggar Seni dan

Budaya/Kepramukaan, Panti Sosial dan sejenisnya).

G. Program Investasi Sosial (Kelembagaan Sosial Ekonomi)


1. □ Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan wadah/kelembagaan sosial masyarakat dalam peningkatan

kapasitas seperti Lembaga Konsultasi Keluarga Kesejahteraan Sosial, Yayasan (Foundation), Lembaga Pendidikan,

Lembaga Kepelatihan, Lembaga Kesehatan, Lembaga Sosial Budaya Masyarakat dan Lembaga Sosial/Forum sejenis

lainnya yang bertujuan untuk kegiatan pengembangan masyarakat.

2. □ Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan kelembagaan ekonomi dan keungan seperti : Lembaga

Koperasi/Lembaga Keuangan non Bank, Lembaga Keuangan Masyarakat (LKM)/BMT/Kelompok Simpan Pinjam/atau

nama generik lainnya yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan masyarakat termasuk masyarakat miskin dan

3. □ Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan kelompok usaha masyarakat seperti: Kelompok Swadaya Masyarakat

(KSM)/Kelompok Usaha Bersama (KUBE)/Kelompok Usaha Mandiri (KUM)/Kelompok Masyarakat (KEMAS) dan atau nama

generik lainnya yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan anggotanya termasuk masyarakat miskin yang

bergabung dalam kelompok.

III. Informasi Calon Peserta Perorangan Nama Presdir/Dirut/MD/CEO, HRD Officer, HSE A. Tingkat Presdir/Dirut/MD/CEO

Officer, CR Officer, CD Officer, CSR Officer, 1. Nama ................................................................... / Jabatan .....................................

Social Worker dan Pelaku Mitra Perusahaan/ B. Tingkat Manajemen HRD Officer

Lembaga/Institusi(PMP) atau nama generik lainnya yang diajukan (Daftar Formulir Penilaian,

terlampir)

2. Nama ................................................................... / Jabatan .....................................

C. Tingkat Manajemen HSE Officer

3. Nama ................................................................... / Jabatan ................ ..................... D. Tingkat Manajemen Corporate Communication Officer 4. Nama ................................................................... / Jabatan ..................................... E. Tingkat Manajemen CSRO/CRO/CD Officer/Social Worker 5. Nama ................................................................... / Jabatan .................................... F. Tingkat Lapangan CSRO/CRO/CD Officer/Social Worker 6. Nama ................................................................... / Jabatan .................................... G. Tingkat Pelaku Mitra Perusahaan/institusi (PMP) atau sebutan nama generic lainnya.

7. Nama ................................................................... / Jabatan ....................................

Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perorangan (coret yang tidak diperlukan)

untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1 dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai

ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan tahapan yang ditetapkan.

............................, ............................. 2020

Mengetahui Nama yang mengajukan

Pimpinan Organisasi (Perusahaan/institusi) Jabatan :

(

Tanda tangan dan cap perusahaan/institusi

)

(

Tanda tangan

)

Data kepesertaan telah di submit ke sekretariat CFCD paling lambat 29 Februari 2020 dan menginformasikan kepada Tim

Sekretariat ICA 2020 melalui email : [email protected]

(6th Cycle)


26

LAMPIRAN 2

KUESIONER KEBIJAKAN CSR

Syarat Nilai Dasar Kepesertaan Indonesian CSR Awards 2020 (Lampiran Pendukung Formulir Pendaftaran 1)

I. Kebijakan CSR/SR Perusahaan/institusi (Attachment dokumen pendukung)

Apakah Perusahaan/institusi memiliki Visi dan Misi yang tertulis ?

Tidak ada

Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :

Cukup sesuai dengan prinsip-prinsip SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.

Sesuai dengan prinsip-prinsip SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.

Sangat sesuai dengan prinsip-prinsip SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.

Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)

Apakah ada kebijakan tertulis tentang Visi, Misi dan Tujuan CSR/SR Perusahaan/institusi ?

Tidak ada


Cukup sejalan, sesuai visi misi perusahaan.

Sejalan, sesuai visi misi perusahaan.

Sangat sejalan, sesuai visi misi perusahaan.


Apakah ada kebijakan tertulis tentang CSR/SR Perusahaan/institusi berdasarkan 7 (tujuh) subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial ?

Tidak ada


Memuat 4 dari 7 subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial

Memuat 5 dari 7 subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.


Memuat 7 subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial

Rujukan :

Substansi 7 (tujuh) subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial (1. Tatakelola, 2. HAM, 3.

Ketenagakerjaan, 4. Lingkungan, 5.Praktik Operasi yang adil, 6.Konsumen, 7. Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat).


Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis tentang tata kelola yang baik (good governance) berdasarkan SNI ISO 26000:2013

sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial ? Tidak ada

Ada, Terlampir/Attachment

Jika ada :

Ada, 2 dari 5 prinsip tata kelola organisasi.




Rujukan :

Substansi 5 (lima) prinsip tata kelola organisasi berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial

(1.Legal complaince 2. Acountability 3. Transparancy 4. Ethical conduct 5. Recognation of stakeholder and their concerns). Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)

Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis tentang HAM berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab

Sosial ? Tidak ada


Ada, 5 dari 8 prinsip bidang HAM.

(6th Cycle)


27




Rujukan :

Substansi 8 (delapan) prinsip bidang HAM berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial (1.Due diligence, 2.Keadaan Risiko HAM, 3.Menghindari Complicity, 4.Menyelesaikan keluhan, 5.Diskriminasi Dan Kelompok Rentan, 6.Hak sipil dan politik, 7.Hak-hak ekonomi, sosial dan budaya, 8.Prinsip dan Hak-Hak Dasar di Tempat Kerja).


6. Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis tentang ketenagakerjaan berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial ?

Tidak ada


Ada, 2 dari 5 prinsip bidang ketenagakerjaan.




Rujukan :

Substansi 5 (lima) prinsip bidang ketenagakerjaan berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial (1. Pekerjaan dan Hubungan Dalam Pekerjaan, 2. Kondisi Kerja dan Perlindungan Sosial, 3. Dialog sosial, 4. Kesehatan dan keselamatan kerja, 5. Pengembangan SDM dan Pelatihan di Tempat Kerja).


7. Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis tentang lingkungan berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung

Jawab Sosial ?

Tidak ada


Ada, 1 dari 4 prinsip bidang Lingkungan.




Rujukan :

Substansi 4 (empat) prinsip bidang Lingkungan berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial (1.

Pencegahan Polusi, 2. Penggunaan Sumber Daya Berkelanjutan, 3. Mitigasi Perubahan Iklim Dan Adaptasi, 4. Perlindungan Lingkungan, Keanekaragaman Hayati dan Pemulihan).


8. Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis tentang konsumen (berlaku untuk perusahaan) atau layanan penerima

manfaat/komunitas sasaran (berlaku untuk lembaga/institusi) ?

Tidak ada


Ada, 4 dari 7 prinsip bidang konsumen.




Rujukan untuk perusahaan :

Substansi 7 (tujuh) prinsip bidang konsumen berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial (1.

Pemasaran yang fair, Informasi Faktual dan Objektif dan Praktek Kontrak yang fair, 2. Melindungi kesehatan dan keselamatan konsumen, 3. Konsumsi yang berkelanjutan, 4. Layanan Konsumen, Dukungan, Keluhan dan Penyelesaian Sengketa, 5.Perlindungan dan Privasi Data Konsumen, 6.Akses ke Layanan Penting (dengan kualitas yang sama dan tingkat layanan tanpa diskriminasi kepada semua kelompok konsumen), 7.Pendidikan dan kesadaran Konsumen.

Rujukan untuk Lembaga/Institusi :

7 (tujuh) prinsip bidang pelayanan kepada komunitas sasaran berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung

Jawab Sosial (1. Layanan program yang fair, Informasi faktual dan objektif kegiatan pengembangan masyarakat dan praktek kontrak kerja yang fair bagi pekerja sosial maupun yang melaksanakan program pendampingan, 2. Perlindungan sosial terhadap komunitas sasaran, 3. Program yang berkelanjutan, 4. Layanan, keluhan dan penyelesaian konflik sosial, 5.Tersedianya data komunitas sasaran, 6.Akses ke layanan program tanpa diskriminasi (ekonomi, pendidikan, kesehatan, sosial budaya, infrastruktur dan penguatan kelembagaan sosial ekonomi masyarakat), 7. Kesadaran membangun kemandirian.

(6th Cycle)


28

9. Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis mengenai pelibatan dan pengembangan masyarakat ?

Tidak ada


Ada, 4 dari 7 prinsip bidang pelibatan dan pengembangan masyarakat.




Rujukan:

Substansi 7 (tujuh) prinsip bidang pelibatan dan pengembangan masyarakat berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai

Panduan Tanggung Jawab Sosial (1. Pelibatan komunitas, 2. Pendidikan dan Kebudayaan, 3. Penciptaan lapangan kerja dan

Pengembagan Keterampilan, 4. Pengembangan dan Akses Teknologi, 5. Penciptaan Kekayaan dan Pendapatan, 6. Kesehatan,

7. Investasi sosial.)

10. Adakah kebijakan budget yang definitif dalam mendukung implementasi CSR/SR yang telah dimiliki Perusahaan/Lembaga/

Institusi?

Tidak ada


Ada, berdasarkan 1 dari 3.



Rujukan untuk perusahaan :

1. Keuntungan, 2. Biaya produksi/operasi , 3. Kerjasama kemitraan.


Rujukan untuk Lembaga/Institusi :

1. Pendapatan Usaha, 2. Kerjasama/penyaluran dana kemitraan, 3. Lembaga Donor/Penghimpunan Dana.


11. Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi dalam peningkatan kompetensi personalia CSR/CDO dalam mendukung implementasi CSR/SR ?

Tidak ada


Ada, 1 dari 4.

Ada, 2 dari 4.

Ada, 3 dari 4.

Ada, 4 dari 4.

Rujukan :

1. Memberi kesempatan mengikuti pelatihan dasar (basic skills) CSR/CD, 2. Memberi kesempatan mengikuti pelatihan madya

(Intermediate skills) CSR/ CD, 3. Memberi kesempatan mengikuti Advance skills (Lanjutan) CSR/ CD, 4. Memberi kesempatan pelatihan-pelatihan yang bersifat spesialis/teknis.


12. Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi dalam mengukur kinerja personalia CSR/CDO ?

Tidak ada


Ada, Tersedia 1 dari 3.



Rujukan :

1. Job Description, 2. Key Performance Indicator, 3. Performance Appraisal Report.


13. Adakah ada struktur organisasi dalam mendukung implementasi CSR/SR ?

Tidak ada Ada, Terlampir/Hyperlink..

(6th Cycle)


29

Jika ada :

Ada, terdapat 1 dari 4.




Rujukan :

1. Memiliki unit kerja yang secara khusus bertanggungjawab dalam bidang CSR/SR

2. Ada Struktur setingkat Manager/Superintendent/Ketua Departemen/Biro

3. Ada Struktur setingkat Vice President/General Manager/Ketua Bidang

4. Ada Struktur setingkat Direksi/Ketua


14. Adakah kebijakan program CSR/SR yang terintegrasi dalam operasi/bisnis Perusahaan/institusi ?

Tidak ada





Rujukan :

Substansi : 1. Pengembangan kelembagaan ekonomi lokal (local business development/supply chain) Perusahaan/institusi, 2.

Pelatihan peningkatan keterampilan untuk mendukung operasional Perusahaan/institusi, 3. Peluang berkontribusi dalam operasi proses Perusahaan/institusi.


15. Apakah ada perencanaan program CSR/SR yang terintegrasi dalam operasi/bisnis Perusahaan/institusi ?

Tidak ada


Ada, terdapat1 dari 3.



Rujukan :

Substansi : 1. Program Jangka Pendek (1 Tahun), 2. Program Jangka menengah (3 Tahun), 3. Program Jangka Panjang (Lebih

dari 5 tahun)


16. Apakah pemangku kepentingan (stakeholder) dilibatkan dalam pelaksanaan CSR/SR Perusahaan/institusi ?

Tidak ada





Rujukan :

Substansi : 1. Melibatkan masyarakat/terdampak, 2. Pemerintah, 3. Melibatkan pihak ketiga (konsultan/perguruan tinggi/LSM/Vendor/Kontrakor/Sub kontraktor/Lembaga lainnya).


17. Apakah memiliki indikator keberhasilan program CSR/SR Perusahaan/institusi (kesesuaian dengan Logical Frame work) ?

Tidak ada






Rujukan :

Substansi : 1. Terciptanya kesetaraan, 2. Dampak positif, 3. Terciptanya kemandirian, 4. Terjaminnya keberlanjutan.


(6th Cycle)


30

Apakah ada sistem monitoring dan evaluasi program CSR/SR Perusahaan/institusi (sesuai dengan indikator keberhasilan

program)? Tidak ada





Rujukan :

Substansi : 1. Memiliki SOP, 2. Pengukuran kesesuaian dengan perencanaan program (instrumen), 3. Pelaporan.


Apakah dalam monitoring dan evaluasi program CSR/SR Perusahaan/institusi (sesuai dengan indikator keberhasilan program) melibatkan pemangku kepentingan?

Tidak ada





Rujukan :

Substansi : 1. Melibatkan masyarakat/terdampak, 2. Pemerintah, 3. Pihak ketiga (konsultan/perguruan tinggi/LSM/Lembaga

lainnya).


Apakah Perusahaan/institusi menerapkan kebijakan umum dan praktek-praktek yang mempromosikan penghormatan terhadap hak milik intelektual dan pengetahuan tradisional (kearifan lokal) ?

Tidak ada





Rujukan :

Substansi : 1. Tidak terlibat dalam kegiatan yang melanggar hak milik, pemalsuan dan pembajakan; 2. Pembayaran

kompensasi yang adil terhadap hak kepemilikan individu, hak kekayaan intelektual bagi kepentingan perusahaan/lembaga/

institusi, 3.Melindungi masyarakat komunitas/konsumen terhadap dampak keputusan operasi perusahaan/institusi.


Apakah ada keterlibatan aktif Perusahaan/institusi dalam forum/organisasi/asosiasi yang mendorong implementasi CSR/SR?

Tidak ada


Ada, terdapat 1 dari 4




Rujukan :

KADIN,

Asosiasi Perbanas/Asosiasi Pertambangan/ Asosiasi sawit/ Asosiasi Industri/Asosiasi Lembaga/Asosiasi Jasa lainnya ,

Corporate Forum for Community Development (CFCD),

Forum CSR/SR Multistakeholder dan sejenisnya.


(6th Cycle)


31

22. Apakah Perusahaan/institusi memiliki laporan pemetaan sosial dan Pemagku kepentingan (Social/Stakeholder engagement mapping) yang memuat 7 (tujuh) subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial ?

Tidak ada


Memetakan 4 dari 7 subjek inti ISO 26000 SR.



Memetakan 7 subjek inti ISO 26000 SR.

Rujukan (7 (tujuh) subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial) :

Substansi : 1. Tatakelola, 2. HAM, 3. Ketenagakerjaan, 4. Lingkungan, 5.Praktik operasi yang adil, 6.Konsumen, 7. Pelibatan

dan Pengembangan Masyarakat).


23. Apakah Perusahaan/institusi memiliki laporan keberlanjutan (Sustainability Report) ?

Tidak ada


Jika ada :




Memuat 7 subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.

Rujukan (7 (tujuh) subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial) :

Substansi : 1. Tatakelola, 2. HAM, 3. Ketenagakerjaan, 4. Lingkungan, 5.Praktik operasi yang adil, 6.Konsumen, 7. Pelibatan

dan Pengembangan Masyarakat).


II. Tatakelola Perusahaan/institusi

1. Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi terhadap sistem pemisahan peran dan tanggung jawab pemilik/pendiri dan manajemen, mekanisme dan sistim pengambilan keputusan yang adil dan akuntabel secara tertulis ?

Tidak ada


Jika ada :

Ada, 1 dari 3.

Ada, 2 dari 3.

Ada, 3 dari 3.

Rujukan :

1. Mengacu pada ketentuan UU Perseroan/Yayasan/Lembaga,

2. Mengacu pada ketentuan GCG BUMN/TBK/Peraturan Menteri Dalam Negeri/Menteri Terkait,

3. Mengacu Anggaran Dasar Perseroan/Yayasan/Lembaga.


2. Apakah Perusahaan/institusi memiliki kebijakan tentang manajemen risiko ?

Tidak ada


Jika Ada




Rujukan :

1. Keputusan Direksi/Pimpinan Lembaga/Institusi, 2. ISO 13000-1/31000:2009, 3. Pedoman manajemen risiko lainnya.


(6th Cycle)


32

3. Apakah Perusahaan/institusi memiliki kebijakan tentang investasi bertanggungjawab secara berkelanjutan ?

Tidak ada


Jika Ada




Rujukan :

Substansi : 1. Investasi terhadap penciptaan lapangan kerja dan peningkatan keterampilan komunitas (kelompok rentan,

miskin, kurang beruntung, masyarakat terpinggirkan) dengan melibatkan mitra (outsourcing) perusahaan /lembaga/institusi, 2.

Investasi terhadap jaminan ketersediaan bahan baku, 3. Investasi minimalisasi dampak buruk terhadap lingkungan.


4. Apakah Perusahaan/institusi memiliki komite khusus CSR atau sebutan lainnya ?

Tidak ada


Jika Ada





Rujukan :

Substansi dalam struktur terdapat 1. Komite GCG/CSR/Pembina/Pengawas atau sebutan lainnya, 2. Komite Nominasi dan Remunerasi, 3. Komite Audit, 4. Komite Investasi.


5. Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi yang memungkinkan adanya external audit atau pemeriksaan dari pihak ketiga

dalam aspek yang menyangkut kepentingan publik ?

Tidak ada


Jika Ada





Rujukan :

1. Audit lingkungan, 2.Audit keuangan dan manajemen, 3. Audit energi, 4. Audit produk/jasa.


III. Ketenagakerjaan Perusahaan/institusi 1. Apakah ada penjenjangan karier bagi setiap karyawan ?

Tidak ada


Jika Ada





Rujukan :

1. Promosi jabatan (naik) atau demosi jabatan (turun) bagi setiap karyawan/pegawai, 2. Penggolongan Karyawan/Pegawai, 3.

Pelatihan dan pengembangan karyawan/pegawai 4. Mutasi Karyawan/pegawai, 5. Kenaikan/penurunan Gaji Pokok.


2. Apakah semua pekerja menandatangani code of conduct (Pakta integritas) ?

Tidak ada Ada, Terlampir/Hyperlink..

(6th Cycle)


33

Jika Ada





Rujukan :

1.Terdapat form Etika Bisnis/Surat pernyataan karyawan/pegawai mengikat diri untuk melaksanakan kode etik setiap tahun

untuk seluruh karyawan/pegawai, 2. Dilakukan penilaian terhadap penerapan code of condact sesuai surat pernyataan

karyawan/pegawai, 3. Terdapat pernyataan tahunan (annual deskcosure)yang berkaitan dengan laporan sebagai wujud komitmen seluruh karyawan dan manajemen.


Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi dalam mengatur pelaksanaan dan hubungan kerja dengan karyawan/ pegawai ?

Tidak ada


Jika Ada





Rujukan :

Substansi : 1. Terdapat jaminan kesempatan yang sama bagi semua pekerja dan tidak membeda-bedakan baik secara

langsung maupun tidak langsung dalam kerja setiap praktek ; 2. Menghilangkan praktek pemberhentian sewenang-wenang

atau diskriminatif; 3. Melindungi data pribadi dan privasi pekerja, 4. Penerapan hukum ketenagakerjaan dan norma-norma international.


Apakah sistem remunerasi/pengupahan/gaji telah menganut sistem merit ?

Tidak ada


Jika Ada




Rujukan (UU No 13 tahun 2003 Pasal 92):

1. Penghargaan dan Bonus Tahunan, 2. Penghargaan Masa Kerja, 3. Penghargaan Prestasi Kerja.


Apakah ada kebijakan mengatur ketentuan upah minimum/THP di Perusahaan/ Lembaga/Institusi diluar dari ketentuan Undang-undang ketenagakerjaan ?

Tidak ada


Jika Ada

Ada, dibawah UMR yang ditetapkan pemerintah.

Ada, sesuai dengan UMR yang ditetapkan pemerintah setiap tahun (provinsi).

Ada, diatas UMR yang ditetapkan pemerintah berdasarkan sektor usaha setiap tahun (provinsi).

Ada, diatas UMR berdasarkan kebijakan perusahaan/lembaga/instusi.


Apakah Perusahaan/institusi memberikan cuti kepada semua karyawan/pegawai ?

Tidak ada


Jika Ada



(6th Cycle)


34



Rujukan :

Substansi : 1. Cuti tahunan, 2. Cuti besar 3. Cuti hamil/bersalin, 4. Cuti haid, 5. Cuti sakit 6. Cuti pendidikan mandiri (ij in belajar,

tugas belajar), 7. Cuti bersama 8. Dispensasi ketidak-hadiran kerja, 9. Cuti karna skorsing.


7. Apakah Perusahaan/institusi mempekerjakan penyandang cacat (disabilitas/berkebutuhan khusus) ?

Tidak ada


Jika Ada




Rujukan (Terdapat dokumen yang mengatur):

Substansi : 1. Pengelompokan berdasarkan derajat kecacatan saja, 2. Pendidikan dan kemampuannya, 3. Penyediaan fasilitas bagi pekerja penyandang cacat.


8. Apakah ada perlindungan kesehatan dan perawatan bagi karyawan/pegawai dan keluarganya ?

Tidak ada


Jika Ada






Substansi : 1. Program BPJS, 2. Rujukan medis, 3. Bantuan perawatan mata, 4. Bantuan biaya perawatan bersalin untuk pekerja

maupun istri pekerja, 5. Pengobatan dan perawatan di lokasi kerja, 6. Pengobatan dan perawatan di luar lokasi kerja, 7. Bantuan kematian, 8. Bantuan pengobatan terhadap penyakit bawaan dari lahir.

9. Apakah ada kebijakan mengatur kondisi kerja dan perlindungan sosial terhadap karyawan/pegawai tentang asuransi kesehatan,

asuransi Jiwa, asuransi kecelakaan dan jaminan hari tua ?

Tidak ada


Jika Ada






1. Asuransi kesehatan, 2. Asuransi jiwa, 3. Asuransi kecelakaan, 4. Jaminan hari tua.


10. Apakah ada kebijakan adanya lembaga bipartit dan kebiajakan penyedian sarana prasarana pendukung dalam kegiatan bipartit Perusahaan/institusi ?

Tidak ada


Jika Ada






1. Serikat pekerja, 2. Koperasi karyawan 3. Surat keputusan Direksi/Ketua/Pimpinan/Lembaga/Institusi 4. Penyediaan fasil itas

kantor, 5. Dispensasi kegiatan, 6. Tidak ada tekanan.


(6th Cycle)


35

11. Apakah ada mekanisme dialog rutin antara karyawan/pegawai dan manajemen perusahaan/institusi dalam forum/lembaga

bipartit ?

Tidak ada


Jika Ada






1.Dialog rutin (reguler/berkala), 2. Dialog negosiasi, konsultasi dan tukar informasi; 3. Dialog perencanaan, penerapan,

pemantauan dan evaluasi secara berkelanjutan,4. Dialog membangun lingkungan kerja yang lebih aman dan sehat; 5. Jaminan partisipasi dari pekerja dan perwakilan dalam menyampaikan aspirasi (tanpa tekanan).


12. Apakah ada mekanisme dialog dalam PHK ? Tidak ada

Ada, Terlampir/Attachment Jika Ada






Substansi : 1. Surat peringatan sanksi terhadap pelanggaran, 2. Rasionalisasi tenaga kerja, 3. Permintaan karyawan, 4. Alasan sakit dan tidak mampu bekerja karena kecelakaan kerja, 5. Hak pensiun, 6. Habis masa kontrak kerja, 7. Meninggal dunia, 8. Tersangkut kasus hukum.


13. Apakah Perusahaan/institusi memiliki dan menerapkan kebijakan SMK3 (Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja)?

Tidak ada






Substansi : 1. Petunjuk teknis/SOP dalam pelaksanaan SMK3, 2. Sistem monitoring dan evaluasi 3. Pelaporan SMK3 (keadaan darurat, insiden, penyelidikan kecelakaan kerja, penanganan darurat/insiden/kecelakaan kerja).


14. Apakah Perusahaan/institusi memiliki kebijakan terhadap kepatuhan karyawan/pegawai dalam penerapan sangsi SMK3 terkait

dengan insiden kecelakaan kerja setiap tahun ? Tidak ada







Substansi : 1. Surat peringatan 2. Penerapan sangsi, 3. Penanggulangan/pencegahan, 4. Prestasi pencapaian zero acident tiga

tahun terakhir dari kementrian/dinas tenaga kerja.


15. Apakah Perusahaan/institusi sudah mendapatkan sertifikat (audit SMK3/OHSAS 18001) di bidang SMK3 ?

Tidak ada





(6th Cycle)


36

Rujukan :

1. Dilakukan penilaian audit SMK3, 2. Penilaian OHSAS 18001, 3.Kebijakan mempertahankan sertifikat yang diperoleh.


16. Apakah ada kebijakan dalam pengembangan dan pelatihan karyawan/pegawai dari Perusahaan/institusi ?

Tidak ada







1 Pelatihan Dasar-dasar Keselamatan dan Kesehatan Kerja, 2. Pelatihan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja , 3. Pelatihan Metode Penyusunan Keselamatan dan Kesehatan Kerja, 4. Pelatihan Pengelolaan Kinerja Keselamatan dan

Kesehatan Kerja.


17. Apakah Perusahaan/institusi memiliki kebijakan yang memungkinkan karyawan memiliki akses terhadap informasi perubahan

mendasar terkait keuangan dan kegiatan organisasi yang mempengaruhi pekerja? (seperti penggabungan perusahaan, perubahan kepemilikan, penutupan institusi dan sebagainya) ?

Tidak ada


Jelaskan secara ringkas

18. Apakah Perusahaan/institusi mendorong organisasi dalam lingkup pengaruhnya (kontraktor/sub kontraktor) mengikuti praktik

buruh yang bertanggung jawab dan mematuhi kode etik praktek kerja ?

Tidak ada



19. Apakah Perusahaan/institusi menggunakan jasa perantara/outsourcing resmi dalam penyediaan tenaga kerja ?

Tidak ada



IV. Praktek Operasi Perusahaan/institusi 1. Apakah Perusahaan/institusi memiliki kebijakan tentang strategi pencegahan penyalahgunaan wewenang dan kekuasaan

(korupsi/suap/gratifikasi atau sejenisnya) ?

Tidak ada







1. Dalam GCG, 2. Fakta Integritas, 3. Kebijakan anti fraud program, 4. Kebijakan ”six eyes principle” /segregation of duties, 5. Penerapan aplikasi sistem informasi (otomasi system), 6. Penerapan code of integrity/etika bisnis/budaya perusahan, 7. Kebijakan Anti Gratifikasi, 8. Penerapan Whistleblowing System, 9. Penerapan Internal Control.


2. Apakah ada perangkat khusus yang dimiliki untuk strategi pencegahan penyalahgunaan wewenang dan kekuasaan

(korupsi/suap/gratifikasi atau sejenisnya) ?

Tidak ada


Jika Ada




(6th Cycle)


37


Rujukan :

1. Terdapat E-procurement, 2. Whistler Blower System, 3. Kampanye/sosialisasi anti korupsi/anti suap, 4. Lainnya (sebutkan)


3. Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi dalam upaya pemberantasan praktek pencegahan penyalahgunaan wewenang dan kekuasaan (korupsi/suap/gratifikasi atau sejenisnya) bekerja sama dengan (Kepolisian/Kejaksaan/KPK/BPK /BPKP/lainnya) ?

Tidak ada





Rujukan (Terdapat dokumen tertulis upaya pencegahan korupsi/suap/gratifikasi) :

1. SOP pencegahan penyalahgunaan wewenang dan kekuasaan, 2. Kerjasama penyalahgunaan wewenang dan kekuasaan Kepolisian/Kejaksaan/KPK/BPK/BPKP/lainnya), 3. Prosedur Tindakan penyalahgunaan wewenang dan kekuasaan.


4. Apakah Perusahaan/institusi memegang prinsip netralitas dalam berinteraksi dengan partai/pejabat publik ?

Tidak ada






1.Larangan untuk menjadi pengurus parpol dan/atau calon/anggota legislatif, 2. Larangan melakukan aktivitas sosial politik (larangan ikut serta dalam kampanye pemilu dan atau menjadi pelaksana kampanye pemilu), 3.Larangan memberikan konstribusi yang berasal dari dana perusahaan, barang-barang dan fasilitas milik perusahaan yang ditujukan untuk mendukung partai politik atau kandidat yang manapun, kecuali sebatas yang dibenarkan oleh peraturan perundang-

undangan.


5. Apakah Perusahaan/institusi pernah terlibat kasus persaingan usaha dan dituntut KPPU (Komisi Pengawas Persaingan Usaha)

?

Tidak ada, Terlampir/Attachment

Ada,


6. Apakah Perusahaan/institusi memberikan kesempatan kepada para pelaku usaha kecil dan menengah untuk ikut berpartisipasi

sebagai mitra usaha?



7. Apakah Perusahaan/institusi telah melakukan due diligence penerapan etika, tanggungjawab sosial dan lingkungan dalam

praktek bisnis suplier, kontraktor, distributor dan semua mitra yang terlibat dalam rantai nilai (value chain) untuk meningkatkan konsistensi terhadap tujuan tanggung jawab sosial ?

Tidak ada



8. Apakah Perusahaan/institusi selalu memastikan bahwa harga yang adil dibayar oleh kontraktor kepada suplier dan pegawai

sesuai kontrak ?

Tidak ada



Keterangan :

Sustainability Report/Annual Report/Laporan Tahunan CSR tahun 2018 dikirim rangkap 3 (tiga) melalui Pos atau dikirim melalui kurir perusahaan ke Sekretariat ICA 2020.

(6th Cycle)


38

LAMPIRAN 3 FORMULIR 2A

(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima

Indonesian CSR Awards 2020

BIDANG HAK ASASI MANUSIA (HAM) PROGRAM DISKRIMINASI DAN KELOMPOK RENTAN

I. PROFIL SINGKAT

1. Kategori Program yang diajukan Judul Program/Kegiatan

Meliputi 3 (tiga) sub program berkaitan dengan :

Pemberdayaan dan perlindungan komunitas adat terpencil dalam

memenuhi hajat hidupnya.

Pemberdayaan dan perlindungan masyarakat adat (hak ulayat/hak

adat atas tanah).

Pemberdayaan dan perlindungan terhadap kelompok rentan lainnya

(sosial, ekonomi dan lingkungan)

2. Lokasi Pelaksanaan Program

Desa (beberapa desa)

Kecamatan (beberapa Kecamatan)

Kab/Kota (beberapa kab/kota)

Provinsi (beberapa Provinsi)

3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun)/interval waktu 2018 s.d Juni 2020

II. PENILAIAN

A. Kebijakan

Apakah ada kebijakan perusahaan/institusi memperhatikan dan mempertimbangkan keberadaan masyarakat asli/komunitas adat

terpencil/masyarakat adat setempat/kelompok rentan lainnya dalam melakukan kegiatan dan atau operasi perusahaan/institusi?

Tidak ada

Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas

Apakah ada kebijakan terkait pemberdayaan/perlindungan masyarakat asli/komunitas adat terpencil/Masyarakat Adat setempat/kelompok rentan lainnya dalam memenuhi hajat hidupnya secara layak (misalnya seperti : akses terhadap sumberdaya air/pengelolaan tanah tradisional/pengelolaan dan pemeliharaan kekayaan budaya dan adat istiadat lokal/bahasa dan

pengetahuan tradisional (kearifan lokal)?

Tidak ada


B. Perencanaan

Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping?

Tidak

Ya, Terlampir/Attachment Document


Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan masyarakat/komunitas sasaran/pemangku kepentingan lainnya?

Tidak

Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas

Apakah ada road map/rencana strategis dalam pemberdayaan/perlindungan masyarakat asli/komunitas adat terpencil/Masyarakat Adat setempat/kelompok rentan lainnya secara mandiri dan berkelanjutan (exit strategy)?

Tidak ada

Ada, Terlampir/Attachment Document

(6th Cycle)


39


4. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja?

Tidak ada


5. Apakah ada analisis manfaat dan risiko sosial atas keberlangsungan operasi perusahaan/institusi dalam perencanaan program yang diajukan?

Tidak ada


6. Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan dalam kegiatan social/stakeholder mapping (dialog/pertemuan/forum/FGD) dalam perencanaan program?

Tidak

Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :

Hanya melibatkan masyarakat

Melibatkan masyarakat dan pemerintah

Melibatkan masyarakat, pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya


7. Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ?

Tidak ada


C. Pelaksanaan

1. Apakah ada kegiatan/upaya peningkatan kesadaran (dalam bentuk sosialiasi) pada program yang diajukan?

Tidak ada

Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :

Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi

Kerjasama dengan pemerintah

Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan


)

2. Apakah ada kegiatan advokasi dalam program yang diajukan?

Tidak ada






)

3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) dalam pemberdayaan/perlindungan masyarakat asli/komunitas adat terpencil/masyarakat adat setempat/kelompok rentan lainnya?

Tidak ada






)

(6th Cycle)


40

Apakah ada kegiatan pendampingan (peran fasilitatif, peran kependidikan, peran keperwakilan dan peran teknis)

pada program yang diajukan?

Tidak ada




Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )


Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal, serta budaya dan adat istiadat setempat) dalam mencapai keberhasilan program?

Tidak


Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan?

Tidak ada


Hanya sebatas Brosur/Leaflet

Sebatas Brosur/Leaflet dan Majalah/Buletin

Brosur/Leaflet, Majalah/Buletin dan Website


D. Monitoring dan Evaluasi

1. Apakah kebijakan perusahaan/institusi sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan konsisten?

Tidak


Jika ya :





2. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program?

Tidak


Jika ya :



Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan seperti perguruan tinggi, LSM dan lembaga

lainnya )


3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat sesuai dengan program yang diajukan?

Tidak


4. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala?

Tidak ada


Insidentil, sesuai kebutuhan

(6th Cycle)


41

Periodik (bulanan/triwulan/semester)

Tahunan dan berkelanjutan


5. Apakah perusahaan/institusi pernah mendapatkan penghargaan dalam bidang HAM?

Tidak


E. Keberlanjutan

1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program?

Tidak


2. Apakah ada pengelolaan program dari dan oleh komunitas sasaran (masyarakat asli/komunitas adat terpencil/masyarakat adat setempat/kelompok rentan lainnya) yang dilakukan secara mandiri dan berkelanjutan ?

Tidak


Nama contact person peserta ICA 2020 :

Jabatan contact person peserta ICA 2020 :

Alamat contact person peserta ICA 2020 :

Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020 :

HP/e-mail contact person peserta ICA 2020 :

Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp :

2. Nama : Telp/Hp :

Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing-

masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di

lampirkan/attachment.

1. Pelaksanaan program

2. Monev 3. Keberlanjutan

4. Lainnya (sesuai pertanyaan)


untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 2 dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.

Mengetahui

Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :

Tanda tangan Tanda tangan

( )

( )

Keterangan :

Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman data melalui Email : [email protected]

(6th Cycle)


42

LAMPIRAN 4 FORMULIR 2B



BIDANG HAK ASASI MANUSIA (HAM) PROGRAM HAK-HAK EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA

B. Perencanaan

1. Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping?

Tidak


2. Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan masyarakat/komunitas sasaran/pemangku kepentingan lainnya?

Tidak


3. Apakah ada road map/rencana strategis dalam pemenuhan hak-hak ekonomi, sosial dan budaya bagi anggota masyarakat

miskin secara mandiri dan berkelanjutan (exit strategy)?

Tidak ada

I. PROFIL SINGKAT


Meliputi 2 (dua) sub program berkaitan dengan:

Pemberdayaan dan perlindungan hak atas fasilitas pendidikan dan pembelajaran seumur hidup bagi masyarakat miskin.

Pemberdayaan dan perlindungan hak akses terhadap kebutuhan dasar sumberdaya (antara lain: akses terhadap sumber daya air, energi, perbaikan gizi dan pangan) bagi masyarakat miskin.






3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun) / interval waktu 2018 s.d. Juni 2020

II. PENILAIAN

A. Kebijakan

Apakah ada kebijakan perusahaan/institusi terkait pemenuhan hak-hak ekonomi, sosial dan budaya bagi anggota masyarakat

miskin?

Tidak ada


Apakah ada kebijakan perusahaan/institusi terkait dalam pelaksanaan pemenuhan program yang diajukan?

Tidak ada


Program yang diajukan hanya terbatas ekonomi atau sosial atau budaya saja

Program yang diajukan menyentuh ekonomi dan sosial

Program yang diajukan menyentuh ekonomi, sosial dan budaya


(6th Cycle)


43




Tidak ada


5. Apakah ada analisis manfaat dan risiko sosial atas keberlangsungan operasi perusahaan/institusi dalam perencanaan

program yang diajukan?

Tidak ada



Tidak







Tidak ada


C. Pelaksanaan


Tidak ada






)


Tidak ada






)

3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) dalam pemenuhan hak-hak ekonomi, sosial dan budaya bagi anggota masyarakat miskin ?

Tidak ada






)

(6th Cycle)


44

Apakah ada kegiatan pendampingan (peran fasilitatif, peran kependidikan, peran keperwakilan dan peran teknis)


Tidak ada






Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal, serta budaya dan adat istiadat setempat) dalam mencapai keberhasilan program?

Tidak


Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan?

Tidak ada







1. Apakah kebijakan perusahaan/institusi sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan

konsisten?

Tidak


Jika ya :






Tidak




Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan seperti perguruan tinggi, LSM dan lembaga lainnya )


3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat sesuai dengan program yang diajukan?

Tidak



Tidak ada



(6th Cycle)


45




5. Apakah perusahaan/institusi pernah mendapatkan penghargaan dalam bidang HAM?

Tidak


E. Keberlanjutan


Tidak


2. Apakah ada pengelolaan program dari dan oleh komunitas sasaran (masyarakat asli/komunitas adat terpencil/masyarakat adat

setempat/kelompok rentan lainnya) yang dilakukan secara mandiri dan berkelanjutan ?

Tidak








2. Nama : Telp/Hp :





2. Monev

3. Keberlanjutan 4. Lainnya (sesuai pertanyaan)

Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perorangan (coret yang tidak diperlukan) untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 2 dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai

ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.

Mengetahui



( )

( )

Keterangan :

Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman

data melalui Email :[email protected]

(6th Cycle)


46

LAMPIRAN 5 FORMULIR 2C



BIDANG HAK ASASI MANUSIA (HAM) PROGRAM PRINSIP-PRINSIP DAN HAK-HAK DASAR PEKERJA

I. PROFIL SINGKAT



Pemberdayaan dan kebebasan berserikat dan berkumpul

Pemberdayaan dan perlindungan terhadap tenaga kerja dan

kondisi kerja (K3/HSE), zero accident.

Pemberdayaan dan penghapusan pekerja anak/pemberian

kesempatan kerja kepada penderita cacat/penghapusan diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor,

subkontraktor dan mitra kerja)






3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun) / interval waktu 2018 s.d Juni 2020

II. PENILAIAN

A. Kebijakan

Apakah ada kebijakan perusahaan/institusi terkait prinsip-prinsip dan hak-hak dasar pekerja ?

Tidak ada



Apakah ada kebijakan perusahaan/institusi terkait kebebasan berserikat dan berkumpul/perlindungan terhadap tenaga kerja dan kondisi kerja (K3/HSE)/penghapusan pekerja anak/pemberian kesempatan kerja kepada penderita cacat/penghapusan diskriminasi

terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor dan subkontraktor) ?

Tidak ada



B. Perencanaan

Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping?

Tidak



Apakah ada perencanaan program yang bersifat jangka pendek/menengah/panjang terkait kebebasan berserikat dan berkumpul/perlindungan terhadap tenaga kerja dan kondisi kerja (K3/HSE)/penghapusan pekerja anak/pemberian kesempatan kerja kepada penderita cacat/penghapusan diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor dan subkontraktor) ?

Tidak Ya, Terlampir/Attachment Document

Jika ya :

Jangka pendek Jangka pendek dan menengah Jangka pendek, menengah dan panjang


Apakah ada road map/rencana strategis dalam pemenuhan hak-hak ekonomi, sosial dan budaya bagi anggota masyarakat miskin secara mandiri dan berkelanjutan (exit strategy)?

Tidak ada

(6th Cycle)


47



4. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja? Tidak ada



Tidak ada




Jika ya :


Melibatkan masyarakat dan pemerintah Melibatkan masyarakat, pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya


7. Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ? Tidak ada


C. Pelaksanaan

1. Apakah ada kegiatan/upaya peningkatan kesadaran (dalam bentuk sosialiasi) pada program yang diajukan? Tidak ada


Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi Kerjasama dengan pemerintah

Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan Jelaskan secara ringkas

)

2. Apakah ada kegiatan advokasi dalam program yang diajukan? Tidak ada



Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan Jelaskan secara ringkas

)

3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura/kantor serikat pekerja) terkait kebebasan berserikat dan berkumpul/perlindungan terhadap tenaga kerja dan kondisi kerja (K3/HSE)/penghapusan pekerja anak/pemberian kesempatan kerja kepada penderita cacat/penghapusan diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor dan subkontraktor)?

Tidak ada


Jika ada :





)

4. Apakah ada kegiatan pendampingan terkait kegiatan kebebasan berserikat dan berkumpul/perlindungan terhadap tenaga kerja

dan kondisi kerja (K3/HSE)/penghapusan pekerja anak/pemberian kesempatan kerja kepada penderita cacat/penghapusan diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor dan subkontraktor)?

Tidak ada


Jika ada :

(6th Cycle)


48





Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal,

serta budaya dan adat istiadat setempat) dalam mencapai keberhasilan program?

Tidak



Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan? Tidak ada




Brosur/Leaflet, Majalah/Buletin dan Website Jelaskan secara ringkas



Tidak






Tidak


Jika ya :




lainnya)


3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat dalam peningkatan dan kesadaran HAM pada kegiatan kebebasan berserikat dan

berkumpul/perlindungan terhadap tenaga kerja dan kondisi kerja (K3/HSE)/penghapusan pekerja anak/pemberian kesempatan kerja kepada penderita cacat/penghapusan diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor dan subkontraktor)?

Tidak




Tidak ada


Jika ada :





5. Apakah ada penghargaan dalam bidang HAM (zero accident , penghapusan pekerja anak, pemberian kesempatan kerja kepada penderita cacat, dll) ?

Tidak


(6th Cycle)


49

E. Keberlanjutan


Tidak


2. Apakah organisasi serikat pekerja/departemen yang menangani HSE/departemen HRD/dan atau departemen lainnya telah

berjalan secara mandiri dan berkelanjutan ? Tidak








2. Nama : Telp/Hp :

Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di



2. Monev

3. Keberlanjutan


Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perorangan (coret yang tidak diperlukan) untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 2 dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai


Mengetahui



( )

( )

Keterangan :



(6th Cycle)


50




BIDANG LINGKUNGAN PROGRAM PENGELOLAAN LINGKUNGAN

(TERMASUK MITIGASI & ADAPTASI PERUBAHAN IKLIM)

II. PENILAIAN

A. Kebijakan

1. Apakah ada dasar organisasi (kebijakan perusahaan/institusi) terkait judul program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada


2. Apakah ada kebijakan terkait penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada


B. Perencanaan

1. Apakah ada perencanaan program yang bersifat jangka pendek/menengah/panjang sesuai dengan program/kegiatan yang

diajukan ?

Tidak ada


I. PROFIL SINGKAT



Pemberdayaan dan penerapan langkah-langkah yang bertujuan untuk mencegah polusi dan limbah, menggunakan hirarki pengelolaan sampah, dan memastikan pengelolaan yang dapat

menghindari pencemaran dan limbah (3R), (4R) atau (5R).

Pemberdayaan dan pelibatan masyarakat lokal dalam upaya

pengurangan emisi dan limbah yang terkait risiko kesehatan dan langkah-langkah mitigasi yang dilakukan.

Pemberdayaan dan pencegahan penggunaan bahan kimia

terlarang.

Pemberdayaan dan Penerapan Prinsip Kesehatan, Keselamatan

Kerja dan Lingkungan Hidup (K3LH) atau HSE Program.

Pemberdayaan dan [enerapan langkah-langkah nyata untuk

mengurangi efek rumah kaca (pengurangan emisi dan transaksi karbon). Pemberdayaan dan pengembangan produk, jasa dan teknologi yang

berorientasi pada pengurangan emisi karbon






3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun)/waktu 2018 s.d. Juni 2020

(6th Cycle)


51

2. Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan dalam mencapai kemandirian dan berkelanjutan (exit

strategy)? Tidak ada


3. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja? Tidak ada



4. Apakah ada analisis risiko sosial atas operasi organisasi (kebijakan perusahaan/institusi) terkait dengan program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada


5. Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan (dialog/pertemuan/forum) dalam perencanaan

program/kegiatan yang diajukan ? Tidak ada



6. Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ? Tidak ada



C. Pelaksanaan

1. Apakah ada kegiatan peningkatan kesadaran (dalam bentuk sosialiasi/pelatihan) sesuai dengan program/kegiatan yang

diajukan ?

Tidak ada



2. Apakah ada kegiatan advokasi dalam penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan program/kegiatan yang

diajukan ?

Tidak ada



3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) dalam penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan

program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada



4. Apakah ada kegiatan pendampingan (termasuk pengawasan/quality control) dalam melaksanakan program yang diajukan ?

Tidak ada



5. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan ?

Tidak ada


(6th Cycle)


52







2. Nama : Telp/Hp :


masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite

Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di lampiran/attachment.

1. Pelaksanaan program 2. Monev

3. Keberlanjutan 4. Lainnya (sesuai pertanyaan)


untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.


6. Apakah kebijakan organisasi (perusahaan/institusi) sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara

berkala dan konsisten ?

Tidak ada


7. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program ?

Tidak ada



8. Apakah program ini sudah memberikan manfaat sesuai dengan program yang diajukan ?

Tidak ada


9. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala ?

Tidak ada


10. Apakah ada penghargaan yang sudah diperoleh dalam bidang lingkungan ?

Tidak ada


E. Keberlanjutan

1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program ?

Tidak ada


2. Apakah ada unit organisasi dalam struktur organisasi perusahaan/institusi yang menangani program secara berkesinambungan

untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program ?

Tidak ada



(6th Cycle)


53

Mengetahui



( )

( )

Keterangan :



(6th Cycle)


54




BIDANG LINGKUNGAN PROGRAM PERLINDUNGAN LINGKUNGAN

(TERMASUK PENGGUNAAN SUMBERDAYA BERKELANJUTAN, KEANEKARAGAMAN HAYATI/BIODIVERSITY DAN PEMULIHAN HABITAT ALAMI)

B. Perencanaan


diajukan ?

Tidak ada


I. PROFIL SINGKAT


Meliputi 8 (delapan) sub program berkaitan dengan:

Pemberdayaan dan penggunaan sumber daya yang efisien (energi,

air dan sumber daya lainnya).

Pemberdayaan dan pemanfaatan bahan/sumberdaya daur ulang.

Pemberdayaan dan Pemanfaatan energi terbarukan.

Pemberdayaan dan promosi prinsip pengadaan berkelanjutan (pengadaan bahan baku berwawasan ramah lingkungan).

Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem dan upaya-upaya pemulihan di lingkungan wilayah operasi perusahaan.

Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem dan upaya-upaya pemulihan di luar lingkungan wilayah operasi perusahaan.

Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem endemik (unik di daerah tertentu).

Pemberdayaan dan penerapan pertanian berkelanjutan (organic farming).






3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun) / interval waktu 2018 s.d. Juni 2020

II. PENILAIAN

A. Kebijakan

Apakah ada dasar kebijakan organisasi (kebijakan perusahaan/institusi) terkait judul program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada



Apakah ada kebijakan terkait penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan?

Tidak ada


(6th Cycle)


55

2. Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan dalam mencapai kemandirian dan berkelanjutan (exit strategy) ?

Tidak ada


3. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja ?

Tidak ada



4. Apakah ada analisis risiko sosial atas operasi perusahaan/institusi terkait dengan program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada



5. Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan (dialog/pertemuan/forum) dalam perencanaan program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada




Tidak ada



C. Pelaksanaan

1. Apakah ada kegiatan peningkatan kesadaran (dalam bentuk sosialiasi) sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada


2. Apakah ada kegiatan advokasi dalam penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan program/kegiatan yang

diajukan ?

Tidak ada



3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) dalam penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan


Tidak ada


4. Apakah ada kegiatan pendampingan (termasuk pengawasan/quality control) dalam melaksanakan program yang diajukan ?

Tidak ada


5. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan ?

Tidak ada


(6th Cycle)


56







2. Nama : Telp/Hp :




2. Monev

3. Keberlanjutan





Apakah kebijakan perusahaan/institusi sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan konsisten ?

Tidak ada


Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program ?

Tidak ada


Apakah program ini sudah memberikan manfaat dalam peningkatan dan kesadaran Lingkungan sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada


Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala ?

Tidak ada


Apakah ada penghargaan yang sudah diperoleh dalam bidang lingkungan ?

Tidak ada


E. Keberlanjutan

Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program ?

Tidak ada


Apakah ada unit organisasi dalam struktur organisasi perusahaan/institusi yang menangani program secara berkesinambungan

untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program ?

Tidak ada


(6th Cycle)


57

Mengetahui



( )

( )

Keterangan :



(6th Cycle)


58




BIDANG KONSUMEN PROGRAM KEPUASAN KONSUMEN

(TERMASUK PEMASARAN YANG ADIL, PERLINDUNGAN KESEHATAN DAN KEAMANAN KONSUMEN DAN KONSUMSI BERKELANJUTAN)

II. PENILAIAN

A. Kebijakan

1. Apakah ada dasar kebijakan organisasi (perusahaan/institusi) dalam kegiatan pelibatan stakeholder sesuai dengan judul


Tidak ada


I. PROFIL SINGKAT


Untuk perusahaan meliputi 10 (sepuluh) sub program:

Tatalaksana keterbukaan dan akurasi informasi produk.

Penyediaan produk dan jasa yang aman bagi pengguna dan

lingkungan hidup.

Layanan kompensasi kerugian konsumen.

Layanan purna jual produk.

Sistem dan prosedur dalam penanganan keluhan konsumen

(misalnya adanya call center/pusat pengaduan).

Penyelesaian sengketa dan/atau keluhan konsumen

(mengembalikan/mengganti produk yang tidak sesuai dengan kualitas/keutuhan yang dijanjikan).

Garansi produk sebagai jaminan kualitas produk.

Indeks Kepuasan Pelanggan/Konsumen.

Promosi pendidikan konsumen untuk memahami dampak atas

produk dan jasa yang dipilihnya.

Produk dan layanan yang berwawasan ramah lingkungan (misalnya produk dan kemasan yang dapat dipakai kembali atau

didaur ulang).

Untuk non perusahaan meliputi 5 (lima) sub program:

Tatalaksana keterbukaan dan akurasi informasi layanan kegiatan.

Penyediaan jasa/layanan kegiatan yang berwawasan lingkungan.

Sistem dan prosedur dalam penanganan pengaduan/keluhan

komunitas sasaran.

Penyelesaian sengketa dan/atau keluhan komunitas sasaran.

Garansi dan jaminan kualitas layanan prgram lembaga/institusi

terhadap komunitas sasaran.







(6th Cycle)


59

2. Apakah ada dasar kebijakan terkait tatalaksana keterbukaan dan akurasi informasi produk/jasa layanan sesuai program/kegiatan

yang diajukan ?

Tidak ada


3. Apakah ada dasar kebijakan terkait penyediaan produk/jasa layanan yang aman bagi pengguna/komunitas/pelanggan/komunitas sasaran dan lingkungan hidup sesuai program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada


4. Apakah ada dasar kebijakan terkait layanan kompensasi kerugian konsumen/layanan purna jual produk/komunitas sasaran sesuai program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada


5. Apakah ada dasar kebijakan terkait sistem dan prosedur dalam penanganan keluhan konsumen/pelanggan/komunitas sasaran

sesuai program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada


6. Apakah ada dasar kebijakan terkait penyelesaian sengketa dan atau keluhan konsumen/pelanggan/komunitas sasaran sesuai program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada


7. Apakah ada dasar kebijakan terkait garansi produk/Jasa layanan sebagai jaminan kualitas produk/jasa layanan sesuai program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada


8. Apakah ada dasar kebijakan terkait promosi pendidikan konsumen/jasa layanan untuk memahami dampak atas produk/jasa

layanan sesuai program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada



9. Apakah ada dasar kebijakan terkait produk/kasa yang berwawasan ramah lingkungan sesuai program/kegiatan yang diajukan?

Tidak ada



B. Perencanaan

1. Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping ?

Tidak ada


(6th Cycle)


60

2. Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan kunsumen/komunitas sasaran/pemangku kepentingan lainnya?

Tidak ada


3. Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan ?

Tidak ada


4. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja

Tidak ada


5. Apakah ada analisis risiko keamanan produk/jasa layanan sesuai dengan program yang diajukan ?

Tidak ada


6. Apakah oeganissi (perusahaan/institusi) melibatkan pemangku kepentingan dalam kegiatan social/stakeholder mapping (dialog/pertemuan/forum/FGD) dalam perencanaan program ?

Tidak ada



Tidak ada


C. Pelaksanaan

1. Apakah ada kegiatan peningkatan kesadaran (edukasi konsumen/komunitas sasaran) sesuai dengan program/kegiatan

yang diajukan ?

Tidak ada


2. Apakah ada kegiatan penanganan keluhan konsumen/komunitas sasaran sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada


3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (pusat layanan/pengaduan) sesuai dengan program yang diajukan ?

Tidak ada


4. Apakah ada penyediaan bantuan teknis (technical support) terkait dengan kepuasan pelanggan/komumitas sasaran sesuai

dengan program yang diajukan ?

Tidak ada


(6th Cycle)


61

5. Apakah ada sertifikiasi produk/jasa Lyananan (quality assurance) sesuai dengan program yang diajukan ?

Tidak ada


6. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses konsumen/publik/komunitas sasran pada

program yang diajukan ?

Tidak ada



1. Apakah kebijakan organisasi (perusahaan/institusi) sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan konsisten ?

Tidak ada



Tidak ada




Tidak ada



4. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala ?

Tidak ada



5. Apakah ada penghargaan yang sudah diperoleh dalam bidang kepuasan konsumen/Jasa layanan ?

Tidak ada



E. Keberlanjutan

1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program ?

Tidak ada




dan keberlanjutan ?

Tidak ada



(6th Cycle)


62

Nama contact person peserta ICA 2020

Jabatan contact person peserta ICA 2020

Alamat contact person peserta ICA 2020

Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020

HP/e-mail contact person peserta ICA 2020


2. Nama : Telp/Hp :


masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di lampirkan/attachment.

Pelaksanaan program

Monev

Keberlanjutan Lainnya (sesuai pertanyaan)

Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perseorangan (coret yang tidak diperlukan) untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.

Mengetahui



( )

( )

Keterangan :



(6th Cycle)


63

LAMPIRAN 9

FORMULIR 4B (Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima


BIDANG KONSUMEN PROGRAM PERLINDUNGAN DATA DAN KERAHASIAAN KONSUMEN

I. PROFIL SINGKAT


Untuk perusahaan meliputi 4 (empat) sub program:

Membatasi penggunaan data pribadi untuk kepentingan intern

(tidak menyebarkan data konsumen untuk kepentingan komersial perusahaan lain).

Tidak menggunakan data konsumen tanpa izin/persetujuan

terlebih dahulu untuk kepentingan cross selling (penjualan produk lainnya).

Tidak mengungkapkan, menyediakan atau sebaliknya menggunakan personal data untuk tujuan selain yang ditentukan

kecuali dengan informed consent dan sukarela dari para konsumen atau bila diperlukan oleh hukum.

Memberikan hak kepada konsumen untuk memverifikasi validitas data konsumen dan pemberian hak untuk memperbaiki/menghapus data tersebut (misalnya hak untuk

memverifikasi kebenaran daftar hitam Bank Indonesia atau tunggakan pada bank atau perusahaan lain).

Untuk non perusahaan meliputi 3 (tiga) sub program:

Membatasi penggunaan data pribadi untuk kepentingan intern

(tidak menyebarkan data komunitas sasaran untuk kepentingan

komersial lembaga/institusi).

Tidak mengungkapkan, menyediakan atau sebaliknya

menggunakan personal data untuk tujuan selain yang

ditentukan kecuali dengan informed consent dan sukarela dari

para komunitas sasaran atau bila diperlukan oleh hukum.

Memberikan hak kepada komunitas sasaran untuk memverifikasi

validitas data komunitas sasaran dan pemberian hak untuk

memperbaiki/menghapus data tersebut (misalnya program

raskin, PNPM, BLT, pencapaian MDG‟s toward SDGs dan

program penanggulangan kemiskinan lainnya).


Desa (beberapa desa) :

Kecamatan (beberapa Kecamatan) :

Kab/Kota (beberapa kab/kota) :

Provinsi (beberapa Provinsi) :

3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun)/interval waktu 2018 s.d. Juni 2020

II. PENILAIAN

A. Kebijakan

1. Apakah ada dasar kebijakan organisasi (perusahaan/institusi) terkait perlindungan data dan kerahasiaan

konsumen/pelanggan/komunitas sasaran sesuai judul program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada


(6th Cycle)


64

Apakah ada dasar kebijakan terkait pembatasan penggunaan data pribadi untuk kepentingan intern (tidak menyebarkan data

konsumen/pelanggan/akomunitas sasaran untuk kepentingan perusahaan/institusi lain) sesuai judul program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada


Apakah ada dasar kebijakan terkait tidak menggunakan data konsumen tanpa izin/persetujuan terlebih dahulu untuk kepentingan

cross selling (penjualan produk lainnya/layanan jasa lainnya) sesuai judul program/kegiatan yang diajukan?

Tidak ada


Apakah ada dasar kebijakan terkait tidak mengungkapkan, menyediakan atau sebaliknya menggunakan personal data untuk

tujuan selain yang ditentukan kecuali dengan informed consent dan sukarela dari para konsumen atau bila diperlukan oleh hukum sesuai judul program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada


Apakah ada dasar kebijakan terkait memberikan hak kepada konsumen/komunitas sssaran untuk memverifikasi validitas data

konsumen/pelanggan/komunitas sasaran dan pemberian hak untuk memperbaiki/menghapus data tersebut sesuai judul program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada


B. Perencanaan


diajukan ?

Tidak ada



2. Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan ? Tidak ada



3. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja ?

Tidak ada


4. Apakah ada analisis risiko atas penggunaan dan perlindungan data sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada



5. Apakah organisasi (perusahaan/institusi) melibatkan pemangku kepentingan (dialog/pertemuan/forum) dalam perencanaan program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada



(6th Cycle)


65


Tidak ada


C. Pelaksanaan

1. Apakah ada kegiatan peningkatan kesadaran (edukasi perlindungan data dan kerahasiaan

konsumen/pelanggan/komunitas sasaran) sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada


2. Apakah ada kegiatan penanganan keluhan perlindungan data dan kerahasiaan konsumen/pelanggan/komunitas sasaran sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan?

Tidak ada


3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (pusat layanan/pengaduan) sesuai dengan program yang diajukan ?

Tidak ada


4. Apakah ada kegiatan memverifikasi keabsahan (validitas) data konsumen/pelanggan/komunitas sasaran) dan pemberian hak

untuk memperbaiki/menghapus data yang merugikan konsumen/pelanggan/komunitas sasaran sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?

Tidak ada



1. Apakah kebijakan organisasi (perusahaan/institusi) terkait dengan program yang diajukan dilakukan evaluasi secara konsisten?

Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada


4. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala ? Tidak ada


5. Apakah ada penghargaan yang pernah diperoleh dalam bidang perlindungan data dan kerahasiaan konsumen ?

Tidak ada


(6th Cycle)


66

E. Keberlanjutan

1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya kesinambungun program ?

Tidak ada


2. Apakah ada kerjasama dengan pihak ketiga dalam bidang perlindungan data dan kerahasiaan konsumen/pelanggan/komunitas

sasaran secara berkelanjutan ? Tidak ada








2. Nama : Telp/Hp :

Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat

kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di

attachment.

Pelaksanaan program

Monev Keberlanjutan

Lainnya (sesuai pertanyaan)

Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perseorangan (coret yang tidak diperlukan)


Mengetahui



( )

( )

Keterangan :

Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman data melalui Email :[email protected]

(6th Cycle)


67




BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT PROGRAM PENDIDIKAN DAN BUDAYA

I. PROFIL SINGKAT


Meliputi 6 (enam) sub program berkaitan dengan :

Pemberdayaan dan promosi peningkatan kualitas dan akses

pendidikan serta peningkatan pengetahuan lokal dan

pemberantasan buta huruf.

Pemberdayaan program beasiswa khusus bagi kelompok rentan.

Pemberdayaan dan program sekolahku hijau berbudaya

lingkungan.

Pemberdayaan wajib belajar/Pendidikan Alternatif.

Pemberdayaan dan peningkatan kapasitas masyarakat termasuk

aparat pemerintah lokal (misalnya di bidang HAM, kesadaran

bernegara dan lain-lain).

Pemberdayaan dan pelestarian budaya lokal berupa lembaga dan

adat masyarakat, kearifan lokal, teknologi/keterampilan

tradisional, dan situs budaya di lingkungan wilayah operasi

Perusahaan/institusi.







II. PENILAIAN

A. Kebijakan

1. Apakah ada dasar kebijakan perusahaan/institusi dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai

dengan judul program/kegiatan yang diajukan?

Tidak ada



2. Apakah ada dasar penentuan prioritas program/kegiatan yang diajukan?

Tidak ada


Berdasarkan kebijakan perusahaan tanpa melalui social/stakeholder mapping,

Berdasarkan kebijakan perusahaan dan social/stakeholder mapping,

Berdasarkan kebijakan perusahaan, social/stakeholder mapping dan harapan pemangku kepentingan,

Alasan/Jelaskan :

3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program pendidikan dan budaya dengan pemerintah/swasta dalam

kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan tertulis dalam

MoU/MoA ?

Tidak ada



(6th Cycle)


68

C. Pelaksanaan


Ada, Terlampir/Attachment Document.. Jika ada :






Tidak ada





B. Perencanaan

1. Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping? Tidak


2. Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan masyarakat/komunitas sasaran/pemangku kepentingan lainnya?

Tidak


3. Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan dalam mencapai kemandirian dan berkelanjutan (exit strategy)?

Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak







Tidak ada

Ada, Terlampir/Attachment Document. Jelaskan secara ringkas

(6th Cycle)


69


3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) sesuai dengan program yang diajukan? Tidak ada






4. Apakah ada kegiatan pendampingan (peran fasilitatif, peran kependidikan, peran keperwakilan dan peran teknis)

pada program yang diajukan? Tidak ada

Ada, Terlampir/Attachment Document..

Jika ada :



Kerjasama dengan Konsultan/perguruan tinggi/LSM/Assosiasi



5. Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal, serta budaya dan adat istiadat setempat) dalam mencapai keberhasilan program?

Tidak

Ya, Terlampir/Attachment Document..


6. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan? Tidak ada

Ada, Terlampir/Attachment Document.

Jika ada :







Tidak


Jika ya :





2. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program? Tidak


Jika ya :




lainnya )


3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat sesuai dengan program yang diajukan? Tidak


(6th Cycle)


70


Tidak ada


Insidentil, sesuai kebutuhan Periodik (bulanan/triwulan/semester) Tahunan dan berkelanjutan


5. Apakah perusahaan/institusi pernah mendapatkan penghargaan dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat (seperti : GKPM Awards, dan CSR Awards dan atau penghargaan lainnya)?

Tidak


E. Keberlanjutan

1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program? Tidak

Ada, Terlampir/Attachment Document. Jelaskan secara ringkas

2. Apakah ada unit organisasi dalam struktur organisasi perusahaan/institusi yang menangani program secara berkesinambungan untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program?

Tidak Ada, Terlampir/Attachment Document..







Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp

2. Nama : Telp/Hp

Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite

Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di lampirkan/attachment.

Pelaksanaan program

Monev Keberlanjutan Lainnya (sesuai pertanyaan)





( )

( )

Keterangan :



(6th Cycle)


71




BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT PROGRAM PENCIPTAAN LAPANGAN KERJA DAN PENINGKATAN KETERAMPILAN

I. PROFIL SINGKAT



Pemberdayaan dan penciptaan lapangan kerja baru termasuk

penanggulangan kemiskinan (pemberdayaan Usaha Mikro Rumah

Tangga Miskin, pemberdayaan Usaha Kecil dan Menengah,

pemberdayaan Kelompok Usaha Bersama/KSM/KUM/KEMAS/KUN,

Integrated Farming System, dan ketahanan pangan (difersifikasi

dan pemenuhan kebutuhan sehari-hari sumber pangan).

Pemberdayaan dan penerapan teknologi yang tetap akomodatif

terhadap penggunaan tenaga kerja (padat karya) termasuk daur

ulang.

Pemberdayaan dan peningkatan kapasitas masyarakat (termasuk

kelompok rentan) dalam pengembangan keterampilan dan

sertifikasinya, termasuk program magang.

Pemberdayaan Pengusaha Lokal (Local Business Development)

dalam rangka berbagi penciptaan nilai tambah (creating share

value) dalam rantai nilai (value chain) operasi/bisnis perusahaan





:

:

:


II. PENILAIAN

A. Kebijakan



Tidak ada Ada, Terlampir/Attachment Document




Jika ada :

Berdasarkan kebijakan perusahaan tanpa melalui social/stakeholder mapping, Berdasarkan kebijakan perusahaan dan social/stakeholder mapping, Berdasarkan kebijakan perusahaan, social/stakeholder mapping dan harapan pemangku kepentingan,

Alasan/Jelaskan :

3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama yang dituangkan dalam Mou/MoA/Kontrak untuk program penciptaan lapangan kerja dan peningkatan keterampilan dengan pemerintah/swasta dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan?



B. Perencanaan


(6th Cycle)


72

Tidak Ya, Jelaskan secara ringkas

Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan masyarakat/komunitas sasaran/pemangku kepentingan

lainnya? Tidak


Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan dalam mencapai kemandirian dan berkelanjutan (exit strategy)?

Tidak ada


Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja?

Tidak ada


Apakah ada analisis manfaat dan risiko sosial atas keberlangsungan operasi perusahaan/institusi dalam perencanaan program yang diajukan?

Tidak ada


Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan dalam kegiatan social/stakeholder mapping (dialog/pertemuan/forum/FGD) dalam perencanaan program?

Tidak





Alasan/Jelaskan :

Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ? Tidak ada


C. Pelaksanaan






Alasan/Jelaskan :






3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (misalnya : modal kerja, pelatihan, kemasan, dan pemasaran) sesuai dengan program yang diajukan?

Tidak ada


(6th Cycle)


73




Alasan/Jelaskan :

4. Apakah ada kegiatan pendampingan (peran fasilitatif, peran kependidikan, peran keperwakilan dan peran teknis) pada program yang diajukan?

Tidak ada





Alasan/Jelaskan :

5. Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal,

serta budaya dan adat istiadat setempat) dalam mencapai keberhasilan program? Tidak


6. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan? Tidak ada





Alasan/Jelaskan :



Tidak





Alasan/Jelaskan :






Alasan/Jelaskan :

3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat bagi komunitas sasaran (masyarakat miskin/pengusaha lokal/pengangguran) sesuai dengan program yang diajukan?

Tidak



Tidak ada





Alasan/Jelaskan :

.

(6th Cycle)


74

5. Apakah perusahaan/institusi pernah mendapatkan penghargaan dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat (seperti : GKPM

Awards, dan CSR Awards dan atau penghargaan lainnya)?

Tidak


E. Keberlanjutan




untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program ? Tidak


3. Apakah kelompok/koperasi/CV/PT yang menjadi mitra/rekanan dalam penciptaan lapangan kerja dan peningkatan keterampilan telah dikelola secara berkesinambungan untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program ?

Tidak








2. Nama : Telp/Hp :

Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di lampirkan/attachment.

Pelaksanaan program

Monev

Keberlanjutan



Mengetahui



( )

( )

Keterangan :



(6th Cycle)


75

LAMPIRAN 12 FORMULIR 5C



BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT PROGRAM PENINGKATAN PENDAPATAN DAN KEKAYAAN

I. PROFIL SINGKAT



Pemberdayaan dan peningkatan pendapatan masyarakat yang

berkelanjutan.

Pemberdayaan kemitraan Usaha Kecil dan Menengah/UKM

Pemberdayaan dan Peningkatan kapasitas masyarakat (pemasok

lokal), termasuk dalam hal ketaatan terhadap hukum/peraturan.

Pemberdayaan dan pelatihan persiapan pensiun bagi karyawan

(Purna Bakti).







II. PENILAIAN

A. Kebijakan



Tidak ada




Tidak ada


Jika ada :




Alasan/Jelaskan :

3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program peningkatan pendapatan dan kekayaan dengan pemerintah/swasta dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan tertulis dalam MoU/MoA ?

Tidak ada



B. Perencanaan


Tidak



(6th Cycle)


76


Tidak



Tidak ada




Tidak ada




Tidak ada




Tidak


Jika ya :




Alasan/Jelaskan :

Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ?

Tidak ada



C. Pelaksanaan


Tidak ada


Jika ada :




Alasan/Jelaskan :


Tidak ada


Jika ada :




Alasan/Jelaskan :

3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) sesuai dengan program yang diajukan?

Tidak ada


Jika ada :


(6th Cycle)


77



Alasan/Jelaskan :

4. Apakah ada kegiatan pendampingan (peran fasilitatif, peran kependidikan, peran keperwakilan dan peran teknis)


Tidak ada


Jika ada :




Alasan/Jelaskan :


Tidak



6. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan?

Tidak ada


Jika ada :




Alasan/Jelaskan :



Tidak


Jika ya :





Tidak


Jika ya :




lainnya )

Alasan/Jelaskan :

3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat dalam peningkatan pendapatan dan kekayaan sesuai dengan program yang

diajukan? Tidak


Jika ya :

Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran.

Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran dan menurunnya tingkat kesakitan kelompok sasaran.

Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran, menurunnya tingkat kesakitan kelompok sasaran dan naiknya tingkat

kesehatan kelompok sasaran.

Alasan/Jelaskan :


Tidak ada


(6th Cycle)


78





Tidak



E. Keberlanjutan



2. Apakah ada unit organisasi dalam struktur organisasi perusahaan/institusi yang menangani program secara berkesinambungan untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program ?

Tidak









2. Nama : Telp/Hp :



Pelaksanaan program

Monev

Keberlanjutan


Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perseorangan (coret yang tidak diperlukan) untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai


Mengetahui



( )

( )

Keterangan :


(6th Cycle)


79

LAMPIRAN 13 FORMULIR 5D



BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT PROGRAM PENGEMBANGAN DAN AKSES ATAS TEKNOLOGI

I. PROFIL SINGKAT



Pemberdayaan dan penerapan dan pengembangan teknologi tepat

guna/inovatif dan berbiaya murah yang dapat membantu

memecahkan isu sosial dan lingkungan di komunitas lokal

(misalnya teknologi : biogas, pengasapan, pengolahan sampah,

dll)

Pemberdayaan dan pengembangan potensi dan pengetahuan

masyarakat di bidang teknologi tradisional (misalnya teknologi :

mikro hydro, pengemasan, produksi, efisiensi energi, pembekuan

latex, teknologi pasca panen)

Pemberdayaan dan peningkatan pengetahuan masyarakat di

bidang teknologi termasuk transfer teknologi serta fasilitasi

sertifikat dan lisensinya (misalnya : memberi kemudahan akses

dalam pemberian lisensi teknologi, membantu masyarakat dalam

memperoleh hak paten dan merk)






:

:

:

:


II. PENILAIAN

A. Kebijakan



Tidak ada




Tidak ada


Jika ada :




Alasan/Jelaskan :

3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program pengembangan dan akses atas teknologi dengan

pemerintah/swasta dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai dengan program/kegiatan yang

diajukan tertulis dalam MoU/MoA ?

Tidak ada



B. Perencanaan


(6th Cycle)


80

Tidak



Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan masyarakat/komunitas sasaran/pemangku kepentingan

lainnya? Tidak




Tidak ada



Tidak ada



Apakah ada analisis manfaat dan risiko sosial atas keberlangsungan operasi perusahaan/institusi dalam perencanaan

program yang diajukan? Tidak ada



Tidak


Jika ya :




Alasan/Jelaskan :

Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ?

Tidak ada


C. Pelaksanaan

1. Apakah ada kegiatan keterampilan dan pelatihan sesuai dengan program yang diajukan?

Tidak ada


Jika ada :




Alasan/Jelaskan :

2. Apakah ada kegiatan tranformasi teknologi tradisonal menjadi teknologi tepat guna/inovatif sesuai dengan program yang diajukan?

Tidak ada





Alasan/Jelaskan :

3. Apakah ada upaya pembukaan akses dalam fasilitasi mendapatkan lisensi teknologi yang telah berkembang dimasyarakat sesuai dengan program yang diajukan?

Tidak ada

(6th Cycle)


81


Jika ada :




)

4. Apakah ada kegiatan fasilitasi (misalnya: bantuan protoKategori teknologi yang dapat direplikasi) sesuai dengan






Alasan/Jelaskan :

)

5. Apakah ada kegiatan pendampingan/technical support dalam program yang diajukan ? Tidak ada


Jika ada :




Alasan/Jelaskan :

)


Tidak



Tidak ada






1. Apakah kebijakan perusahaan/institusi sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan

konsisten? Tidak


Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )

Alasan/Jelaskan :



Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan seperti perguruan tinggi, LSM dan lembaga

lainnya ) Alasan/Jelaskan :

3. Apakah ada dampak positif terhadap pemberantasan kemiskinan dan kelaparan dari program yang diajukan? Tidak


4. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala? Tidak ada


Insidentil, sesuai kebutuhan Periodik (bulanan/triwulan/semester)

(6th Cycle)


82


Alasan/Jelaskan :


Tidak


E. Keberlanjutan

1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program? Tidak Ada


2. Apakah ada unit organisasi dalam struktur organisasi perusahaan/institusi yang menangani program secara berkesinambungan untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program?

Tidak Ada Ada, Terlampir/Attachment Document


3. Apakah ada lembaga mitra yang menjadi pendamping dalam penciptaan pengembangan dan akses atas teknologi serta

duplikasi teknologi yang dilakukan oleh masyarakat secara berkesinambungan untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program?

Tidak Ada, Terlampir/Attachment Document








2. Nama : Telp/Hp :



Pelaksanaan program

Monev

Keberlanjutan




Mengetahui



( )

( )

Keterangan :



(6th Cycle)


83

LAMPIRAN 14 FORMULIR 5E



BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT PROGRAM KESEHATAN

I. PROFIL SINGKAT


Meliputi 7 (tujuh) sub program berkaitan dengan:

Pemberdayaan dan menjamin kesehatan karyawan dan

masyarakat lingkungan dalam proses produksi/layanan

Pemberdayaan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) baik di

lingkungan internal perusahaan maupun masyarakat termasuk

olahraga dan gizi yang baik (termasuk gizi anak), deteksi dini

penyakit, meningkatkan kesadaran mengenai metode kontrasepsi

dan mengurangi konsumsi terhadap produk dan zat yang

tidak sehat

Pemberdayaan dan kampanye kesadaran komunitas tentang

ancaman kesehatan dan penyakit serius (major diseases)

serta pemberantasan dan pencegahan penyakit seperti HIV /

AIDS, kanker, jantung, malaria, TBC dan obesitas

Pemberdayaan dan mendukung akses yang berlaku dalam jangka

panjang dan bersifat universal terhadap pelayanan kesehatan

esensial dan air bersih serta sanitasi yang layak sebagai sarana

untuk mencegah penyakit

Pemberdayaan dan penyelenggaraan rumah sehat layak huni dan

sanitasi lingkungan

Pemberdayaan dan program katarak/kesehatan mata dan bibir

sumbing.

Pemberdayaan kader kesehatan masyarakat untuk kegiatan

pengembangan masyarakat (Dokter, Bidan, Kader Posyandu,

Mantri, Kader Gizi, Kader Kesehatan lainnya).






:

:

:

:


II. PENILAIAN

A. Kebijakan



Tidak ada




Tidak ada


Jika ada :




(6th Cycle)


84

Alasan/Jelaskan :

3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program kesehatan dengan pemerintah/swasta sesuai dengan

program/kegiatan yang diajukan (dalam bentuk MoU/MoA)? Tidak ada

Ada, Jelaskan secara ringkas

C. Pelaksanaan






Alasan/Jelaskan :



B. Perencanaan

Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping? Tidak




Tidak



Tidak ada




Tidak ada







Tidak





Alasan/Jelaskan :



(6th Cycle)


85

Jika ada :




)

3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (natura, misalnya dalam bentuk obat, alat kontrasepsi, dsb) pada program yang diajukan? Tidak ada


Jika ada :




)


Tidak ada


Jika ada :




Alasan/Jelaskan :

)


Tidak



Tidak ada





Alasan/Jelaskan :



Tidak



Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )

Alasan/Jelaskan :

2. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan evaluasi dan monitoring program? Tidak


Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan seperti perguruan tinggi, LSM dan lembaga

lainnya ) 3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat sesuai dengan program kesehatan yang diajukan?


Jika ya :

Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran. Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran dan menurunnya tingkat kesakitan kelompok sasaran.

Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran, menurunnya tingkat kesakitan kelompok sasaran dan naiknya tingkat

kesehatan kelompok sasaran. Alasan/Jelaskan :



(6th Cycle)


86



Tahunan dan berkelanjutan Alasan/Jelaskan :


Awards, dan CSR Awards dan atau penghargaan lainnya)? Tidak


E. Keberlanjutan




Tidak








2. Nama : Telp/Hp :



Pelaksanaan program

Monev

Keberlanjutan



Mengetahui



( )

( )

Keterangan :



(6th Cycle)


87

LAMPIRAN 15 FORMULIR 5F



BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT PROGRAM INVESTASI SOSIAL

(INFRASTRUKTUR)

I. PROFIL SINGKAT


Meliputi 5 (lima) sub program berkaitan dengan:

Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung

kegiatan pendidikan (Seperti ; PAUD, Sekolah/Pesantren, Balai

latihan kerja, Perpustakaan Desa dan sejenisnya).


kegiatan kesehatan (Seperti ; Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas,

Pustu, Rumah Bidan, Posyandu, perbaikan sanitasi lingkungan,

instalasi air minum, rumah sehat layak huni dan sejenisnya).


kegiatan ekonomi (Seperti ; jembatan, irigasi, pasar tradisonal, listrik pedesaan dan sejenisnya).

Pemberdayaan dan program sekolahku hijau berbudaya lingkungan.


kegiatan sosial dan budaya (Seperti ; Kantor Desa, Balai pertemuan, Sarana prasarana olahraga, Pembangunan Masjid/Gereja/Klenteng, Sanggar Seni dan Budaya/Kepramukaan, Panti Sosial dan sejenisnya).






:

:

:

:


II. PENILAIAN

A. Kebijakan



Tidak ada




Tidak ada


Jika ada :




Alasan/Jelaskan :

3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program infrastruktur dengan pemerintah/swasta dalam kegiatan

pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan tertulis dalam MoU/MoA ?

Tidak ada


(6th Cycle)


88

B. Perencanaan





Tidak



Tidak ada


Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja? Tidak ada






Tidak








C. Pelaksanaan

Apakah ada kegiatan kampanye pemanfaatan sarana prasarana investasi sosial yang dibangun atau di rehabilitasi sesuai



Jika ada :




Alasan/Jelaskan :

Apakah setiap pembangunan infrastruktur sesuai dengan program yang diajukan dilakukan dengan outsourcing/ pengadaan lokal/sinergi?

Tidak ada





Alasan/Jelaskan :

Apakah ada kegiatan advokasi dalam program yang diajukan?

Tidak ada


Jika ada :




Alasan/Jelaskan :

(6th Cycle)


89

4. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) sesuai dengan program yang diajukan?

Tidak ada






Tidak ada





Alasan/Jelaskan :


Tidak


7. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat sesuai dengan program yang diajukan?

Tidak ada


Jika ada :




Alasan/Jelaskan :



Tidak





Alasan/Jelaskan :


Tidak





Alasan/Jelaskan :

3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat dan dampak positif sesuai dengan program yang diajukan? Tidak



Tidak ada





Alasan/Jelaskan :

(6th Cycle)


90


Awards, dan CSR Awards dan atau penghargaan lainnya)? Tidak


Mengetahui



( )

( )

Keterangan :



E. Keberlanjutan





Tidak


3. Apakah ada upaya untuk melibatkan komunitas sasaran dalam mengorganisir diri untuk melakukan pengelolaan, pemeliharaan/perawatan secara berkesinambungan dan berkelanjutan?

Tidak









2. Nama : Telp/Hp



Pelaksanaan program

Monev

Keberlanjutan


Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perseorangan (coret yang tidak diperlukan)


(6th Cycle)


91

LAMPIRAN 16 A

FORMULIR 5G (Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima Indonesian CSR Awards 2020

BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT PROGRAM INVESTASI SOSIAL

(KELEMBAGAAN SOSIAL EKONOMI)

I. PROFIL SINGKAT



Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan

wadah/kelembagaan sosial masyarakat dalam peningkatan

kapasitas seperti Lembaga Konsultasi Keluarga Kesejahteraan

Sosial, Yayasan (Foundation), Lembaga Pendidikan, Lembaga

Kepelatihan, Lembaga Kesehatan, Lembaga Sosial Budaya

Masyarakat dan Lembaga Sosial/Forum sejenis lainnya yang

bertujuan untuk kegiatan pengembangan masyarakat.

Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan kelembagaan

ekonomi dan keungan seperti : Lembaga Koperasi/Lembaga

Keuangan non Bank, Lembaga Keuangan Masyarakat

(LKM)/BMT/Kelompok Simpan Pinjam/atau nama generik lainnya

yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan masyarakat

termasuk masyarakat miskin dan

Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan kelompok usaha

masyarakat seperti: Kelompok Swadaya Masyarakat

(KSM)/Kelompok Usaha Bersama (KUBE)/Kelompok Usaha Mandiri

(KUM)/Kelompok Masyarakat (KEMAS) dan atau nama generik

lainnya yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan

anggotanya termasuk masyarakat miskin yang bergabung dalam

Kelompok






:

:

:

:

3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun) / interval waktu 2018 s.d Juni 2020

II. PENILAIAN

A. Kebijakan



Tidak ada




Tidak ada


Jika ada :




Alasan/Jelaskan :

3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program infrastruktur dengan pemerintah/swasta dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan tertulis dalam MoU/MoA ?

(6th Cycle)


92

Tidak ada



C. Pelaksanaan

1. Apakah ada kegiatan kampanye pemanfaatan sarana prasarana investasi sosial yang dibangun atau di rehabilitasi sesuai program yang diajukan?

Tidak ada



Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan ) Alasan/Jelaskan :

2. Apakah setiap pembangunan infrastruktur sesuai dengan program yang diajukan dilakukan dengan outsourcing/ pengadaan lokal/sinergi?


Jika ada :



B. Perencanaan





Tidak



Tidak ada




Tidak ada



Tidak ada




Tidak





Alasan/Jelaskan :



(6th Cycle)


93


Alasan/Jelaskan :

)



Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan

Alasan/Jelaskan :

)

4. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) sesuai dengan program yang diajukan? Tidak ada


Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan

)


Tidak ada



Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan

Alasan/Jelaskan :

)

6. Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal,

serta budaya dan adat istiadat setempat) dalam mencapai keberhasilan program? Tidak


7. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat sesuai dengan program yang diajukan?


Jika ada :

Hanya sebatas Brosur/Leaflet Sebatas Brosur/Leaflet dan Majalah/Buletin Brosur/Leaflet, Majalah/Buletin dan Website



Tidak


Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )

Alasan/Jelaskan :




Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan seperti perguruan tinggi, LSM dan lembaga

lainnya ) 3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat dan dampak positif sesuai dengan program yang diajukan?

Tidak





(6th Cycle)


94




Tidak


E. Keberlanjutan




Tidak



3. Apakah ada upaya untuk melibatkan komunitas sasaran dalam mengorganisir diri untuk melakukan pengelolaan, pemeliharaan/perawatan secara berkesinambungan dan berkelanjutan?

Tidak








2. Nama : Telp/Hp :

Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat

kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di


Pelaksanaan program

Monev Keberlanjutan




Mengetahui



( )

( )

Keterangan :



(6th Cycle)


95

LAMPIRAN 16 B FORMULIR 5G



BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT PROGRAM INVESTASI SOSIAL UNTUK KELEMBAGAAN EKONOMI

(Lembaga Keuangan Masyarakat (Mikro)/Koperasi/BMT/KSP atau nama generik lainnya yang Diajukan)

I. PROFIL SINGKAT

1. Kategori Program yang diajukan

Meliputi tindakan/kegiatan yang antara lain berkaitan dengan:

Pembangunan dan pengembangan/penguatan kelembagaan ekonomi seperti : Lembaga Koperasi/Lembaga Keuangan non Bank,

Lembaga Keuangan Masyarakat (LKM)/BMT/Kelompok Simpan Pinjam/atau nama generik lainnya yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan masyarakat termasuk masyarakat miskin.

2. Nama LKM/LKNB :

3. Dasar kebijakan tindakan/kegiatan

(Tidak lebih dari 1000 suku kata)

:

4. Tertulis dalam Renstra CSR/SR Ya

Tidak

5. Renstra CSR/SR terintegrasi dengan

Program Pemerintah nasional/lokal

Ya

Tidak

6. Tahun Pembentukan/Berdiri :

7. Tempat Kedudukan : Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

8. Keberadaan LKM/LKNB : Diakui/Belum ada pengakuan dari pemerintah

Dibentuk oleh :

Pemerintah

Masyarakat

Perusahaan

Dinas/Instansi terkait (sebutkan)

9. Nama Pengurus/Pengelola LKM/LKNB : Ketua :

Sekretaris :

Bendahara :

10. Jumlah Karyawan/Petugas : Orang

11. Jumlah Anggota/Nasabah/Komunitas

sasaran

: Laki-laki: Orang Perempuan: Orang

12. Jumlah Anggota/Nasabah/Komunitas

sasaran yang sudah difasilitasi

: Orang

13. AD/ART LKM/LKNB : Ada

Tidak Ada

14. SOP LKM/LKNB : Ada

Tidak Ada

15. Lingkup Layanan LKM/LKNB 1.

2.

3.

4.

5. , dst.

(6th Cycle)


96

II. Penilaian LKM/LKNB(data yang digunakan laporan tahun 2018 s/d Juni 2020).

2.1. Capital/Permodalan

1. Sumber Modal ;

Modal usaha mandiri

Tabungan Anggota

Bantuan dari perusahaan

Bantuan Pemerintah

Pinjaman/hibah dari Bank

Pihak ketiga/lainnya

2. Rasio permodalan data Keuangan per 31 Desember 2017, 2018 dan 31 Desember 2019

Komponen POSISI

31 Des 2018 31 Des 2019 Juni 2020

Kas

Bank

Pinjaman/Pembiayaan/Kredit

Net Fix Assets

Asset Lainnya

Kekayaan / Equity

Laba Rugi Tahun Berjalan

2.2. Aset / Pengelolaan Kekayaan

LKM/LKNB

Rasio Resiko Pinjaman Bermasalah Terhadap Pinjaman Yang Diberikan

2.3. Manajemen

Pengelolaan Manajemen LKM

Komponen

Manajemen Umum

Transparansi

Hanya diketahui kalangan pengurus dan pengelola

Hanya diketahui kalangan pengurus dan nasabah/anggota

Dapat diketahui masyarakat secara luas

Terbuka kepada semua pemangku kepentingan untuk memperoleh informasi

perkembangan Koperasi/KSP

Akuntability

Dilakukan audit sesuai dengan kebutuhan oleh auditor internal/pengurus

Dilakukan audit secara teratur oleh auditor internal/pengurus

Dilakukan audit sesuai dengan kebutuhan oleh auditor independen

Dilakukan audit secara teratur oleh auditor independen

Tidak pernah dilakukan audit atau pemeriksaaan keuangan.

Responsibility

Pelayanan kepada masyarakat umum

Pelayanan kepada nasabah/anggota

Pelayanan kepada usaha mikro, kecil dan menengah

Pelayanan kepada usaha rumah tangga miskin dan usaha kesempatan kerja

Independensitas

Kemitraan

Kesetaraan

Adil

Penghargaan terhadap Hak-Hak Asasi Manusia

Fairness

Pelayanan bertumpu adanya jaminan resiko usaha

Pelayanan bertumpu kepada jaminan keberlanjutan usaha

Pelayanan bertumpu kepada masyarakat miskin dan pengangguran

Pelayanan berbasis non diskriminatif (tidak membedakan agama, suku, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan dll)

Komponen POSISI

31 Des 2018 31 Des 2019 Juni 2020

PINJAMAN LANCAR

KOLLEKTIBILITI 1 = 1-30 DAYS



KOLLEKTIBILITI 4 = > 180 DAYS

(6th Cycle)


97

Manajemen Resiko

SOP/ Standard Operating Prosedure

Ada

Tidak Ada

MIS/ Management Information System

Ada

Tidak Ada

Internal Control

Ada

Tidak Ada

Kepatutan

Aturan Batas Pemberian Pembiayaan

Ada

Tidak Ada

Aturan Mengenai Nasabah/ Anggota

Ada

Tidak Ada

Aturan Penerima Pemetik Manfaat/ Kelompok Sasara

Ada

Tidak Ada

2.4. Earnings (Rentabilitas/ kemampuan Menghasilkan pendapatan)

Kemampuan Menghasilkan Pendapatan dan Efisiensi Operasional

Komponen POSISI

31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019

LABA SEBELUM PAJAK

RATA-RATA ASET 31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019

POSISI AWAL TAHUN

POSISI AKHIR TAHUN

RATA-RATA PINJAMAN 31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019

POSISI AWAL TAHUN

POSISI AKHIR TAHUN

2.5. Liquiditas (Kemampuan Memenuhi Kewajiban Segera)

Kemampuan memenuhi kewajiban segera

Komponen POSISI

31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019

KAS

BANK

KEWAJIBAN LANCAR

2.6. Layanan Sebaran Layanan Berdasarkan Tritorial

Ada

Tidak Ada

2.7. Keberlanjutan 1. Dana Hibah/mitra dari perusahaan telah berkembang dan dikelola secara mandiri

Ada

Tidak Ada

2. Dana Hibah dan pemerintah telah berkembang & dikelola secara mandiri

Ada

Tidak Ada

(6th Cycle)


98







2. Nama : Telp/Hp



Pelaksanaan program

Monev

Keberlanjutan







( )

( )

Keterangan :



(6th Cycle)


99

LAMPIRAN 16 C FORMULIR 5G



BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT LEMBAGA EKONOMI NON KEUANGAN

(KSM, KUBE, KUM, KEMAS dan Nama Generik Lainnya)

I. PROFIL SINGKAT

1. Kategori Program yang diajukan

Meliputi tindakan/kegiatan yang antara lain berkaitan dengan:

Pembangunan dan pengembangan/penguatan kelompok usaha masyarakat seperti: Kelompok Swadaya Masyarakat

(KSM)/Kelompok Usaha Bersama (KUBE)/Kelompok Usaha Mandiri (KUM)/Kelompok Masyarakat (KEMAS) dan atau nama generik lainnya yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan anggotanya termasuk masyarakat miskin yang bergabung dalam kelompok.

2. Nama Kelompok :

3. Dasar kebijakan tindakan/kegiatan

(Tidak lebih dari 1000 suku kata)

:

4. Tertulis dalam Renstra CSR/SR Ya

Tidak

5. Renstra CSR/SR terintegrasi dengan

Program Pemerintah nasional/lokal

Ya

Tidak

6. Tahun Pembentukan/Berdiri :

7. Tempat Kedudukan : Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

8. Keberadaan Kelompok : Diakui/Belum ada pengakuan dari pemerintah

Dibentuk oleh :

Pemerintah

Masyarakat

Perusahaan

Dinas/Instansi terkait (sebutkan)

9. Nama Pengurus kelompok : Ketua :

Sekretaris :

Bendahara :

10. Jumlah Anggota : Laki-laki: Orang Perempuan: Orang

11. AD/ART/Pedoman kelompok : Ada

Tidak Ada

12. SOP kelompok : Ada

Tidak Ada

13. Usaha kegiatan kelompok 1.

2.

3.

4.

5. , dst.

(6th Cycle)


100

II. Penilaian Kelompok (data yang digunakan kegiatan tahun 2018 s/d 2020).

2.1. Organisasi

Hasil penilaian organisasi (rujukan penilaian sendiri, terlampir)

2.2. Administrasi


2.3. Modal


2.4. Usaha Produksi


Komponen Perkembangan

31 Des 2018 31 Des 2019 Juni 2020

Aturan kelompok

Interaksi antar anggota kelompok

Rapat anggota

Keaktifan pengurus

Keaktifan anggota

Bobot Nilai Keterangan Kode Pengisian

< 1,25 Tidak berkembang TDB

1,26 - 1,75 Tumbuh berkembang TB

1,76 -2,25 Berkembang B

2,26 - 2,75 Berkembang menuju mandiri BMM

2,76 - 3 Mandiri dan berkelanjutan MB

Komponen POSISI

31 Des 2018 31 Des 2019 Juni 2020

Keterampilan Pekerjaan

Perangkat pembukuan







Komponen POSISI

31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019

Pinjaman

Tabungan






2,76 – 3

Mandiri dan berkelanjutan MB

Komponen POSISI

31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019

Orientasi usaha

Cara berusaha







(6th Cycle)


101

2.5. Akseptasi Rasio Resiko Pinjaman Bermasalah Terhadap Pinjaman Yang Diberikan

Komponen POSISI

31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019

Jaminan Kerja

Tanggapan Lingkungan

Rasa Memiliki Anggota



1,26 – 1,75 Tumbuh berkembang TB

1,76 – 2,25 Berkembang B

2,26 – 2,75 Berkembang menuju mandiri BMM

2,76 – 3 Mandiri dan berkelanjutan MB

2.6. Dampak yang dirasakan

oleh anggota kelompok Manajemen Umum

1. 1. Apakah ada fasilitas bantuan modal usaha bagi anggota kelompok dari

perusahaan/instansi?

Tidak

Ya, Jelaskan

2. 2. Apakah ada kemudahan dalam mendapatkan modal usaha/kerja bagi anggota kelompok yang sudah difasilitasi perusahaan/instansi?

Kurang Mudah

Cukup Mudah

Mudah

Sangat Mudah

3. 3. Apakah ada simpanan anggota kelompok yang dapat digunakan dari dan untuk anggota kelompok selain dari modal usaha yang disediakan perusahaan?

Tidak

Ya, Jelaskan

4. 4. Apakah ada program pelaltihan peningkatan usaha bagi anggota kelompok?

Tidak

Ya, Jelaskan

5.

6. 5. Apakah ada akses pemasaran terhadap anggota kelompok?

Tidak

Ya, Jelaskan

7. 6. Apakah ada akses fasilitas teknologi tepat guna untuk usaha anggota kelompok?

Tidak

Ya, Jelaskan

8.

9. 7. Apakah peningkatan pendapatan setelah berkelompok dan bantuan permodalan dari perusahaan/instansi?

Tidak

Ya, Jelaskan

(6th Cycle)


102

Kemampuan Menghasilkan pendapatan dan effisiensi operasional

2.7. Daftar nama penerima manfaat program CSR/SR

No

Nama

Alamat

Usaha

Modal Kerja

Omset

Kerja

Pendapatan bersih

(rata-rata/bulan) (Rp.)

Sebelum dibina

Sesudah Dibina

1

2

3

4

5

6

7

8

8

9

10

11

12

13

14

15







2. Nama : Telp/Hp :




Pelaksanaan program

Monev

Keberlanjutan






( )

( )

Keterangan :



(6th Cycle)


103

LAMPIRAN RUJUKAN PENILAIAN

(6th Cycle)


104

LAMPIRAN 17 FORMULIR – 6A

KESEDIAAN PERORANGAN MENJADI PESERTA INDONESIAN CSR AWARDS 2020

DIREKSI/MD/CEO AWARDS


Indonesian CSR Awards 2020 PERORANGAN –

TINGKAT DIREKSI/MD/CEO

I. Profil Singkat Direksi/CEO yang Diajukan

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Jabatan dalam Perusahaan (sekarang)

Jabatan dalam Perusahaan (sebelumnya)

Usia : Tahun

Tempat/Tanggal Lahir

Kelamin : Laki-Laki

Perempuan

Status : Menikah Belum Menikah

Pendidikan Terakhir

Agama

Daftar Pengalaman Kerja (Curriculum

Vitae)

: terlampir

Workshop/Seminar Bisnis/CSR yang

pernah diikuti (tidak lebih dari tiga

kegiatan)

Thn

Thn

Thn

(sebutkan)

di

di

di

Penghargaan yang pernah diperoleh

(tidak lebih dari tiga)

Thn

Thn

Thn

Penjelasan

(sebutkan)

Jenis

Jenis

Jenis

II. Penilaian Direksi/CEO

1. Fasilitasi kesejahteraan karyawan (perumahan, kenaikan gaji, tunjangan, bonus,

dll) Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):

a.

b.

c.

d.

1. Peran peningkatan kesejahteraan

karyawan

2. Penjenjangan karier bagi setiap karyawan

Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):

a.

b.

c.

d.

3. Perlindungan kesehatan dan perawatan bagi karyawan dan

keluarganya


a.

b.

c.

(6th Cycle)


105


d.

4. Pemberdayaan serikat pekerja perusahaan


a.

b.

c.

d.

2. Peran Peningkatan Tatakelola

Perusahaan

1. Strategi pengelolaan risiko perusahaan


a.

b.

c.

d.

2. Audit internal perusahaan


a.

b.

c.

d.

3. Anti Korupsi


a.

b.

c.

d.

4. Keaktifan mengikuti forum stakeholders CSR


a.

b.

c.

d.

2.3. Peran Peningkatan Operasi

Perusahaan

1. Peningkatan kesadaran pekerja tentang pentingnya aturan persaingan yang fair


a.

b.

c.

d.

2. Sosialisasi prinsip dan etika bisnis dan pada semua mitra perusahaan


a.

b.

c.

d.

3. Upaya mendorong kesadaran semua organisasi termasuk (Small Medium Enterprise and Organization) untuk memenuhi prinsip dan etika bisnis


a.

b.

c.

d.

2.4. Peran Peningkatan Pengelolaan

Lingkungan

1. Strategi mengurangi dampak lingkungan dari produk pada setiap siklus produk


a.

(6th Cycle)


106


b.

c.

d.

2. Peningkatan kinerja sosial ekonomi pada setiap siklus produk


a.

b.

c.

d.

3. Strategi inovasi untuk peningkatan kinerja lingkungan


a.

b.

c.

d.

4. Strategi efisiensi penggunaan sumberdaya (energi, air, material,

disain produk, teknologi proses produksi, transportasi, dll).


a.

b.

c.

d.

5. Strategi membangun kesadaran lingkungan bagi pekerja.


a.

b.

c.

d.

6. Strategi membangun kesadaran lingkungan bagi stakeholders lainnya.


a.

b.

c.

d.

2.5. Peran Perlindungan Hak Asasi Manusia

1. Upaya meminimalkan dampak negatif keputusan perusahaan terhadap HAM


a.

b.

c.

d.

2. Kesempatan untuk bekerja tanpa diskriminasi (suku, agama dan

gender)


a.

b.

c.

d.

3. Upaya penanganan pelanggaran HAM apabila terjadi insiden dalam

setiap aktifitas perusahaan


a.

b.

c.

d.

(6th Cycle)


107


2.6. Peran Pelayanan Konsumen

1. Upaya memenuhi regulasi konsumen


a.

b.

c.

d.

2. Upaya penanganan produk yang cacat/keluhan konsumen dan dampaknya


a.

b.

c.

d.

3. Upaya penyelesaian masalah atas keluhan konsumen


a.

b.

c.

d.

4. Upaya perlindungan konsumen secara keberlanjutan


a.

b.

c.

d.

2.7. Pelibatan dan Pengembangan

Masyarakat

1. Pelibatan masyarakat dalam kegiatan pengembangan masyarakat


a.

b.

c.

d.

2. Program Pendidikan dan Budaya


a.

b.

c.

d.

3. Program Kesehatan


a.

b.

c.

d.

4. Program Penciptaan Lapangan Kerja dan Peningkatan Keterampilan


a.

b.

c.

d.

5. Program Peningkatan Pendapatan dan Kekayaan


a.

b.

c.

d.

(6th Cycle)


108


6. Program Pengembangan dan Akses Atas Teknologi


a.

b.

c.

d.

7. Program Investasi Sosial (Infrastruktur dan Pembangunan

Kelembagaan Sosial Ekononomi Masyarakat)


a.

b.

c.

d.

Nama/Jabatan Bawahan yang Bisa

Dihubungi

:

Telepon/HP Bawahan

(untuk keperluan klarifikasi)

:

Alamat Email Bawahan

(untuk keperluan klarifikasi)

:

Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perorangan untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan

menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.

, 2020

Keterangan :

Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi

pengiriman data melalui Email :[email protected]

Mengetahui Yang mengajukan (Calon Penerima ICA 2020)


Tandatangan

Tandatangan

( ) ( )

(6th Cycle)


109

Lampiran 17 (Bagian dari Formulir 6A)

SINOPSIS CALON PESERTA PERORANGAN

DIREKSI/MD/CEO AWARDS

(LAMPIRAN FORMULIR 6A)

Nama Direksi/MD/CEO Calon Nominasi :

Jabatan :

Nama Perusahaan yang Menominasikan :

Komite Penilai ICA 2020 berkeyakinan perusahaan yang Saudara pimpin telah menjalankan seluruh aspek-aspek yang termuat dalam SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial. SNI ISO

26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial sebagai guidance yang telah diadopsi Badan Standardisasi Nasional (BSN) pada tanggal 5 April 2013 dan menjadi acuan bagi penyelenggaraan ICA 2020. Komite Penilai ICA 2020 juga berkeyakinan para top manajemen perusahaan melihat SNI ISO 26000:2013

Panduan Tanggung Jawab Sosial sebagai acuan dalam pengelolaan perusahaan (good corporate governance) dan untuk itu layak untuk diberikan apresiasi kepada pengambil keputusan di perusahaan yang terbaik dalam menjalankan sosial bisnis secara berkelanjutan.

Untuk itu, uraikan secara singkat maksimal 5 (lima) halaman (1,5 spasi) melengkapi Formulir 6A

tentang bagaimana Saudara menyikapi dan menjalankan SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial dan dan prestasi yang telah dicapai dalam kurun 3 tahun terakhir (2017 s.d 2019) dalam bidang: a.) ketenagakerjaan, b.) tatakelola perusahaan, c.) operasi perusahaan, d.) lingkungan, e.) hak asasi manusia, f.) konsumen, dan g.) kegiatan pemberdayaan masyarakat.

(tulisan ini menjadi nilai tambah bobot penilaian dan juga akan dimuat dalam media partner ICA 2020 untuk dipublikasikan setelah dilakukan editing).

/ /2020

Yang Bersangkutan,

( )

(6th Cycle)


110

LAMPIRAN 18

FORMULIR – 6B KESEDIAAN PERORANGAN MENJADI PESERTA ICA 2020

HRD OFFICER AWARDS


Indonesian CSR Awards 2020 PERORANGAN – TINGKAT

MANAJEMEN

I. Profil Singkat Nama yang Diajukan

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Jabatan dalam Perusahaan (sekarang) :

Jabatan dalam Perusahaan (sebelumnya) :

Usia : Tahun

Tempat/Tanggal Lahir :

Kelamin : Laki-Laki Perempuan


Pendidikan Terakhir :

Agama :

Pelatihan HRD/CSR yang pernah diikuti

(tidak lebih dari tiga kegiatan)

1. Thn di Penyelenggara



Penjelasan

(sebutkan)


(tidak lebih dari tiga penghargaan)

1. Thn Jenis Penyelenggara



Penjelasan

(sebutkan)

II. Penilaian Nama Calon Nominasi

1. Rekruitmen tenaga kerja

Saya menjalankan peran rekruitmen dan analisis kebutuhan tenaga kerja dengan cara (minimal tiga alasan):

a.

b.

c.

d.

2. Seleksi tenaga kerja

2.1. Peran Rekruitmen

(Fasilitative Roles)

Saya menjalankan peran penyaringan dan seleksi tenaga kerja dengan cara

(minimal tiga alasan):

a.

b.

c.

d.

3. Penilaian tenaga kerja

Saya menjalankan peran penilaian tenaga kerja untuk diterima di perusahaan dengan cara (minimal tiga alasan):

a.

b.

c.

d.

(6th Cycle)


111


4. Kontrak kerja

Saya menjalankan peran kepastian kontrak kerja kepada tenaga kerja dengan cara

(minimal tiga alasan):

a.

b.

c.

d.

2.2. Peran Peningkatan Kompetensi

1. Peningkatan kesadaran peningkatan kompetensi tenaga kerja

Saya menjalankan peran meningkatkan pentingnya kompetensi tenaga kerja perusahaan dengan melakukan (minimal tiga alasan):

a.

b.

c.

d.

2. Ketersediaan kurikulum pelatihan

Saya menjalankan peran memberi infromasi yang dibutuhkan karyawan dalam

pengembangan kompetensi dengan melakukan (minimal tiga alasan):

a.

b.

c.

d.

3. Ketersediaan sarana dan prasarana pelatihan

Saya menjalankan peran penyediaan sarana dan prasarana pelatihan untuk meningkatkan kompetensi karyawan dengan melakukan (minimal tiga alasan):

a.

b.

c.

d.

4. Kepelatihan

Saya menjalankan peran peningkatan SDM dalam setiap kegiatan paling utama yang

saya lakukan dalam menyediakan tenaga pelatih selama ini (minimal tiga alasan):

a.

b.

c.

d.

5. Pengembangan karier

Saya menjalankan peran pengembangan karier tenaga kerja dengan cara (minimal

tiga alasan):

a.

b.

c.

d.

2.3. Peran Teknis

1. Standard Operating Procedure (SOP) rekruitmen

Saya menjalankan SOP dengan cara (minimal tiga alasan):

a.

b.

c.

d.

2. SOP kontrak kerja


a.

b.

c.

d.

3. SOP serikat tenaga kerja


(6th Cycle)


112


a.

b.

c.

d.

4. SOP penentuan skala dan struktur penggajian


a.

b.

c.

d.

5. SOP perencanaan karier


a.

b.

c.

d.

6. SOP penetapan hari, waktu kerja, lembur dan cuti

Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):

a.

b.

c.

d.

7. SOP kinerja ( termasuk pengaturan disiplin dan tindakan indisipliner)


a.

b.

c.

d.

8. SOP pendidikan dan pelatihan


a.

b.

c.

d.

9. SOP etika bisnis


a.

b.

c.

d.

10. SOP penerimaan tenaga kerja cacat (jika ada)


a.

b.

c.

d.

11. SOP jaminan kesejahteraan tenaga kerja


a.

b.

c.

d.

Nama/jabatan Atasan/Bawahan yang Bisa

Dihubungi

:

(6th Cycle)


113


Telepon/HP Atasan/Bawahan (Keperluan

Klarifikasi)

:

Alamat email Atasan/Bawahan (Keperluan

Klarifikasi) :



, 2020



Tandatangan

Tandatangan

( ) ( )

Keterangan :



(6th Cycle)


114

Lampiran 18 (Bagian dari Formulir 6B)

SINOPSIS CALON PESERTA PERSEORANGAN

TINGKAT MANAJEMEN

HRD OFFICER AWARDS

(LAMPIRAN FORMULIR 6B)

Nama Calon Nominasi :

Jabatan :

Nama Perusahaan Yang Menominasikan :

Uraikan secara singkat maksimal 5 (lima) halaman (1,5 spasi) tentang bagaimana kepemimpinan Saudara dalam menjalankan kegiatan ketenagakerjaan di perusahaan dan prestasi yang telah dicapai dalam kurun 3 tahun terakhir (2017 s.d 2019) terkait dengan HRD dalam peran rekruitmen, peningkatan kompetensi dan teknis dalam penyediaan, fasilitasi, jenjang karier, kesejahteraan tenaga kerja dan yang berhubungan dengan HRD (tulisan ini menjadi nilai tambah bobot penilaian dan juga akan dimuat dalam media partner ICA 2020 setelah dilakukan editing).

/ /2020

Yang Mengajukan,

( )

(6th Cycle)


115

LAMPIRAN 19 FORMULIR – 6C


HSE OFFICER AWARDS



TINGKAT MANAJEMEN

I. Profil Singkat HSE Officer yang Diajukan

Nama Lengkap

Nama Panggilan



Usia/ Tempat/Tanggal Lahir : Tahun/

Pendidikan Terakhir

Agama

Pelatihan HSE/CSR/OHSAS/ISO 14000 atau

yang lain yang pernah diikuti


Thn di Penyelenggara



Penjelasan

(sebutkan)


perusahaan (misal: HSE Award, Mine Safety Award, Mine Environmental Award, Proper Award atau penghargaan keselamatan kerja dan lingkungan lainnya (K3)

Thn Jenis Penyelenggara



Penjelasan

(sebutkan)

II. Penilaian HSE Officer

1. Kebijakan

Bagaimana Anda merencanakan, melaksanakan, memelihara, mengawasi, dan mengimplementasi sistem manajemen HSE yang diperlukan di lapangan sesuai dengan prosedur SOP perusahaan Anda?


a.

b.

c.

d.

2. Prosedur

Bagaimana Anda memastikan pelaksanaan K3 sesuai dengan prosedur HSE?


2.1. Peran Tanggungjawab a. b.

c.

d.

3. Regulasi

Bagaimana Anda menjalankan pelaksanaan OHSAS 18000 dan ISO 14000 atau

standar sejenis lainnya terkait dengan Undang-Undang dan peraturan pemerintah?


a.

b.

c.

d.

(6th Cycle)


116


4. Dukungan

Bagaimana Anda memberikan dukungan semua departemen yang berkaitan dengan penerapan prosedur HSE (misalnya: Hazard Dangerous Identification, Risk Estimation, Dangerous Control)?


a.

b.

c.

d.

2.2. Peran Strategis

1. Minimalisasi dampak lingkungan (misalnya: polusi, limbah, debu, dll)


a.

b.

c.

d.

2. Peningkatan kinerja sosial ekonomi pada setiap siklus produk (sesuai dokumen AMDAL).


a.

b.

c.

d.

3. Inovasi untuk peningkatan kinerja lingkungan (sesuai dokumen

AMDAL/RPL/RKL).


a.

b.

c.

d.

4. Perbaikan kinerja lingkungan selama tiga tahun terakhir (PROPER LH).


a.

b.

c.

d.

5. Mentaati untuk tidak terkena sanksi regulasi lingkungan.


a.

b.

c.

d.

6. Efisiensi penggunaan sumberdaya (energi, air, material, disain produk,

teknologi proses produksi, transportasi, dll).


a.

b.

c.

d.

7. Pengembangan inovasi ramah lingkungan.


a.

b.

c.

d.

8. Pengadaan yang mengikuti prinsip ekologis (green)


(6th Cycle)


117


a.

b.

c.

d.

9. Membangun kesadaran lingkungan bagi pekerja.


a.

b.

c.

d.

10. Membangun kesadaran lingkungan bagi stakeholders lainnya.


a.

b.

c.

d.

2.3. Peran Teknis

1. Pemeriksaan (Kesehatan, keselamatan, keamanan kerja dan perlindungan

lingkungan)


a.

b.

c.

d.

2. Penilaian dan pengendalian risiko setiap kegiatan operasi yang dilakukan.


a.

b.

c.

d.

3. Meningkatkan komunikasi, konsultasi dan partisipasi karyawan dalam

pelaksanaan K3 di lapangan termasuk kontraktor.


a.

b.

c.

d.

4. Melakukan pengamatan dan inspeksi di setiap lokasi kerja serta peralatan yang digunakan termasuk pemantauan dan pengelolaan lingkungan secara berkala.


a.

b.

c.

d.

5. Meningkatkan kompetensi karyawan melalui pelatihan-pelatihan K3.


a.

b.

c.

d.

6. Melaporkan setiap tindakan dan kondisi tidak aman untuk segera dilakukan perbaikan.


a.

b.

(6th Cycle)


118


c.

d.

7. Melaksanakan audit keselamatan dan kesehatan kerja secara berkala.


a.

b.

c.

d.

8. Meninjau ulang semua pencapaian dan penerapan K3 untuk

peningkatan berkelanjutan.


a.

b.

c.

d.

Nama Atasan/Bawahan

(bisa di kontak)

:


Klarifikasi) :


Klarifikasi)

:

Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perorangan untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan

pentahapan yang ditetapkan.

, 2020



Tandatangan

Tandatangan

( ) ( )

Keterangan :



(6th Cycle)


119

Lampiran 19 (Bagian dari Formulir 6C)


TINGKAT MANAJEMEN

HSE OFFICER AWARDS

(LAMPIRAN FORMULIR 6C)


Jabatan :


Bidang CSR Best Practice yang Diajukan :

Uraikan secara singkat melengkapi data pendukung Formulir 6C maksimal 5 (lima) halaman tentang bagaimana kepemimpinan dan upaya-upaya yang Saudara lakukan sesuai dengan bidang tugas saudara sebagai HSE Officer khususnya dalam bidang lingkungan dan prestasi yang telah dicapai dalam kurun 3 tahun terakhir (2017 s.d 2020) meliputi: pencegahan polusi, ekoefisiensi, mitigasi dan adaptasi perubahan iklim, perlindungan lingkungan, keanekaragaman hayati, dan restorasi lingkungan

hidup. (tulisan ini menjadi nilai tambah bobot penilaian dan juga akan dimuat dalam media partner ICA 2020 setelah dilakukan editing).

/ /2020

Yang Mengajukan,

( )

(6th Cycle)


120

LAMPIRAN 20 FORMULIR – 6D


CORPORATE COMMUNICATION OFFICER AWARDS (Corporate Services/Public Relation/Humas/Customer Services/Marketing Services/Government Relations)



TINGKAT MANAJEMEN

I. Profil Singkat

Nama Lengkap

Nama Panggilan



Usia : Tahun


Kelamin : Laki

Perempuan


Pendidikan Terakhir

Agama

Pelatihan

Marketing/Communication/Customer

Services/Sertifikasi Produk/CSR dan yang

terkait yang pernah diikuti


Thn

Thn

Thn

(sebutkan)

di

di

di



Thn

Thn

Thn

Penjelasan

(sebutkan)

Jenis

Jenis

Jenis

II. Penilaian

2.1. Peran Pemasaran

1. Praktik pemasaran yang jujur sesuai ingredients produk.


a.

b.

c.

d.

2. Kegiatan iklan dan pesan pemasaran


a.

b.

c.

d.

3. Menginformasikan produk yang legal (pajak, syarat dan ketentuan produk).


a.

b.

(6th Cycle)


121

II. Penilaian

c.

d.

4. Keluhan produk dari konsumen.

Saya membuktikan dengan cara (minimal tiga alasan):

a.

b.

c.

d.

5. Label produk yang membawa dampak negatif kepada konsumen.

Saya menjelaskan dengan cara (minimal tiga alasan):

a.

b.

c.

d.

6. Promosi dan pemasaran yang wajar.


a.

b.

c.

d.

2.2. Peran Perlindungan atas Keselamatan

dan Kesehatan Konsumen

1. Petunjuk penggunaan produk.


a.

b.

c.

d.

2. Bentuk dan desain produk yang wajar.


a.

b.

c.

d.

3. Informasi keselamatan konsumen.


a.

b.

c.

d.

2.3. Peran Keberkelanjutan Penggunaan

Produk

1. Produk yang bermanfaat secara sosial dan lingkungan.


a.

b.

c.

d.

2. Produk dan kemasan yang ramah lingkungan.


a.

b.

c.

d.

(6th Cycle)


122

II. Penilaian

3. Dampak bahaya produk.


a.

b.

c.

d.

2.4. Peran Layanan Konsumen, Dukungan dan Penyelesaian Keluhan

1. Tindakan pencegahan dan tanggap atas keluhan.


a.

b.

c.

d.

2. Jaminan produk.


a.

b.

c.

d.

3. Layanan purnajual.


a.

b.

c.

d.

2.5. Peran Perlindungan Data Konsumen

dan Kerahasiaan

1. Penyimpanan data konsumen.


a.

b.

c.

d.

2. Perolehan data konsumen.


a.

b.

c.

d.

3. Verifikasi penggunaan data konsumen.


a.

b.

c.

d.

2.6. Peran Akses terhadap Layanan Penting

(Esensial)

1. Konsumen bermasalah dan dispensasi.


a.

b.

c.

d.

2. Transparansi harga produk kepada konsumen.


a.

b.

c.

d.

(6th Cycle)


123

II. Penilaian

3. Distribusi dan pelayanan produk yang fair.


a.

b.

c.

d.

4. Kualitas pelayanan produk kepada konsumen.


a.

b.

c.

d.

2.7. Peran Edukasi dan Penyadaran

1. Pengetahuan informasi dan penggunaan produk kepada konsumen


a.

b.

c.

d.

2. Tata cara penggunaan produk kepada konsumen


a.

b.

c.

d.

3. Pengetahuan informasi produk yang terkait dengan efisiensi

pengunaan material, air dan energy kepada konsumen.


a.

b.

c.

d.

4. Pengetahuan penggunaan produk yang berkelanjutan kepada

konsumen


a.

b.

c.

d.

5. Pengetahuan produk ramah lingkungan terhadap konsumen.


a.

b.

c.

d.

Nama/Jabatan Atasan/Bawahan

(bisa di kontak)

:


Klarifikasi)

:


Klarifikasi)

:

Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perorangan untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai

dengan pentahapan yang ditetapkan.

(6th Cycle)


124

, 2020



Tandatangan

Tandatangan

( ) ( )

Keterangan :



(6th Cycle)


125

Lampiran 20 (Bagian dari Formulir 6D)


TINGKAT MANAJEMEN

CORPORATE COMMUNICATION OFFICER AWARDS (Corporate Services/Public Relation/Humas/Customer Services/Marketing Services/Government Relations)

(LAMPIRAN FORMULIR 6D)


Jabatan :

Nama Perusahaan yang Menominasikan :

Uraikan secara singkat maksimal sepuluh halaman tentang bagaimana kepemimpinan Saudara dalam

menjelaskan dan menjalankan kegiatan pelayanan konsumen dan prestasi yang telah dicapai dalam kurun 3 tahun terakhir (2017 s.d 2019) terkait dengan: a) kebijakan penyediaan informasi produk, b) kebijakan perlindungan kesehatan dan keamanan konsumen, c) kebijakan keberlanjutan konsumsi, d) kebijakan penanganan keluhan konsumen, e) kebijakan perlindungan dan kerahasiaan data konsumen, f) kebijakan layanan purna jual, dan g) kebijakan pendidikan dan kesadaran konsumen dan implementasinya terhadap konsumen (tulisan ini menjadi nilai tambah bobot penilaian dan juga akan dimuat dalam media partner ICA 2020 setelah dilakukan editing).

/ /2020

Yang Mengajukan,

( )

(6th Cycle)


126

LAMPIRAN 21 FORMULIR – 6E


CSR/CRO/CD OFFICER/SOCIAL WORKER AWARDS



PERORANGAN – TINGKAT MANAJEMEN (MANAJER KEATAS)

I. Profil Singkat CSR/CRO/CIDO/SOCIAL WORKER yang Diajukan

Nama Lengkap

Nama Panggilan



Usia : Tahun


Kelamin : Laki

Perempuan


Pendidikan Terakhir

Agama

Pelatihan CSR/SR/CID yang pernah diikuti


Thn

Thn

Thn

(sebutkan)

di

di

di



Thn

Thn

Thn

Penjelasan

(sebutkan)

Jenis

Jenis

Jenis

Sinopsis/tulisan karya kegiatan

pendampingan (CSR best practice);

Keterangan:

Wajib dibuat (sebagai salah satu syarat)

Tuisan tidak lebih dari 10 (sepuluh)

lembar, 1 5 spasi ukuran kertas A4.

Hasil sinospis menjadi karya tulis dan

akan diumumkan dalam Konferensi

Nasional KE-V CFCD dengan katagori

pemenang :

Terbaik 1,

Menerima Rp. 7.500.000, Piagam & Piala

Terbaik 2,

Menerima Rp. 5.000.000 & Piagam

Terbaik 3,

Menerima Rp. 2.500.000 dan Piagam

4. Karya tulis menjadi hak CFCD untuk

diterbitkan dalam Majalah CSR Review

dan media publikasi lainnya.

Judul (belum pernah dipublikasikan) yang terkait dengan tema:

Ekonomi masyarakat yang berbasis keluarga miskin

Pendidikan dasar berbasis keluarga miskin

Kesehatan masyarakat berbasis keluarga miskin

Fasilitasi infrastruktur bagi masyarakat perkampungan / permukiman

keluarga miskin

Fasilitasi pelestarian lingkungan berbasis masyarakat

Pilihan judul bebas yang terkait dengan CSR, dan kegiatan Pemberdayaan

Masyarakat, (sebutkan)

(6th Cycle)


127

II. Penilaian CSR/CRO/CIDO

2.1. Peran Fasilitatif


1. Animasi sosial,

Saya menjalankan peran animasi sosial berdasarkan;

Latar belakang pendidikan.

Tugas yang ditetapkan perusahaan

Panggilan hati nurani

Alasan pilihan (sebutkan)

2. Mediasi dan negosiasi,

Saya menjalankan peran mediasi dan negoisasi baik kepada pemerintah/ instansi

setempat maupun masyarakat dampingan perusahaan;

Sering ada hambatan dan terjadi konflik yang sulit diselesaikan.

Kadang-kadang ada hambatan/konflik dan masalah bisa diselesaikan

Tidak pernah ada hambatan


3. Dukungan

Saya menjalankan peran dukungan terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat,

selalu;

A. Membuka kesempatan semua pemangku kepentingan terlibat, dan

hasilnya ( ada/ tidak ada) kontribusi pemangku kepentingan dalam

mensinergikan program Comdev perusahaan dan saya menilai ( sangat

memuaskan/ cukup memuaskan/ kurang memuaskan /

tidak memuaskan).

B. Membuka kesempatan secara terbatas kepada semua pemangku

kepentingan terlibat, dan hasilnya ( ada/ tidak ada) kontribusi

pemangku kepentingan dalam mensinergikan program Comdev perusahaan

dan saya menilai ( sangat memuaskan/ cukup memuaskan/

kurang memuaskan/ tidak memuaskan).


Jika hasilnya ada, sinergi program sangat/cukup memuaskan (jelaskan)

4. Membangun konsensus,

Saya menjalankan peran membangun konsensus dengan masyarakat dampingan,

selalu ;

Mengedepankan kesamaaan kepentingan

Mengedepankan kepentingan perusahaan

Mengedepankan kepentingan masyarakat dampingan


5. Memfasilitasi kelompok peneriman program,

Saya menjalankan dan upaya memfasilitasi kelompok dampingan CSR perusahaan,

selalu;

A. Melakukan kunjungan ( rutin/ berkala/ sesuai kebutuhan)

dan memberikan advis terhadap usaha-usaha kelompok ekonomi maupun

non ekonomi (pendidikan, kesehatan, lingkungan, dll)

B. Mengundang kelompok dampingan ( rutin/ berkala/ sesuai

kebutuhan) dan memberikan advis terhadap usaha-usaha kelompok

ekonomi maupun non ekonomi (pendidikan, kesehatan, lingkungan, dll)


6. Mendayagunakan keterampilan dan sumberdaya,

Saya menjalankan peran pendayagunaan dan sumberdaya yang dimiliki masyarakat

salah satu).

Prinsip keswadayaan masyarakat (kemandirian)

Ketersediaan daftar keahlian, pengalaman, keterampilan dan sumberdaya lain

yang dimiliki masyarakat.

Hasil Pemetaan Sosial

(6th Cycle)


128


Modal sosial yang dimiliki masyarakat berdasarkan kearifan lokal


7. Pengorganisasian.

Saya menjalankan peran pengorganisasian dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya pertimbangkan selama ini, adalah;.

Partisipasi perusahaan dimana saya bekerja

Partisipasi dan peran serta masyaraka

Partisipasi dan peran serta pemerintah setempat.


2.2. Peran Kependidikan

1. Peran meningkatkan kesadaran

Saya menjalankan peran meningkatkan kesadaran komunitas keluar dari ketidak

berdayaan baik dari aspek sosial, ekonomi dan lingkungan, yang paling utama saya pertimbangkan selama ini, adalah;

Membuka akses terhadap ketidak berdayaan komunitas.

Kemauan komunitas melakukan perubahan

Komitmen perusahaan dalam meningkatkan kesejahteraan masyarakat


2. Peran memberi informasi

Saya menjalankan peran memberi infromasi yang dibutuhkan komunitas dampingan perusahaan yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;

Menyediakan informasi yang dibutuhkan komunitas dalam bentuk (

buku/ leaflet/ bulletin/ majalah/ jaringan internet/dll),

lampirkan bukti.

Menghubungkan komunitas dengan pemangku kepentingan dalam

menjawab kebutuhan informasi yang diharapkan komunitas (sebutkan media

yang digunakan)


3. Peran mempertentangkan gagasan komunitas

Saya menjalankan peran mempertentangkan gagasan komunitas dalam setiap kegiatan pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;

Menolak usulan gagasan/proposal masyarakat yang tidak sesuai dengan skala

prioritas kebutuhan masyarakat dan merekomendasikan untuk menjalankan

gagasan yang saya ajukan untuk dilaksanakan.


prioritas kebutuhan masyarakat dan merekomendasikan untuk mengganti

usulan/proposal lain.

Menyetujui usulan gagasan/proposal masyarakat asal siap menangung segala

resiko dari kegagalan.


4. Peran kepelatihan

Saya menjalankan peran kepelatihan dalam setiap kegiatan pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya pertimbangkan selama ini, adalah;

Permintaan atas dasar kebutuhan komunitas

Ketersediaan anggaran dari perusahaan

Peran pelaku kepentingan yang terlibat.


2.3. Peran Perwakilan

1. Peran mencari dan menyediakan sumberdaya

Saya menjalankan peran penyediaan sumberdaya untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;

Mendayagunakan potensi sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu sendiri.

(6th Cycle)


129


Mendayagunakan sumberdaya dari perusahaan, karena keterbatasan

sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu sendiri

Mendayagunakan sumberdaya dari luar komunitas dan perusahaan, karena

keterbatasan dari perusahaan, sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu

sendiri.


2. Peran pembelaan

Saya menjalankan peran advokasi hubungan perusahaan dengan komunitas

dampingan perusahaan lebih-lebih masalah lingkungan, maka yang paling utama

saya lakukan, adalah;

Membela perusahaan atas tuntutan masyarakat dimana tuntutannya tidak

dapat dipertanggung jawabkan.

Membela tuntutan masyarakat jika benar dan meminta perusahaan

mengkompensasikan segala resiko yang jujur dan adil.

Menguasai persoalan dan melibatkan diri dalam penyelesaian masalah

Menguasai persoalan dan meminta pihak-pihak yang terlibat untuk

menyelesaikannya.


3. Peran menggunakan media

Saya menjalankan peran menggunakan media untuk kegiatan pemberdayaan

masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah.

Menggunakan media internal perusahaan mengangkat issu tertentu baik untuk

kepedulian sosial maupun membangun citra perusahaan, lampirkan bukti.

Menggunakan media ekternal (media massa) diluar perusahaan mengangkat

issu tertentu baik untuk kepedulian sosial maupun membangun citra perusahaan.

Menyediakan media khusus dilingkungan depatemen CSR/CID perusahaa,

lampirkan bukti,


4. Peran hubungan masyarakat

Saya menjalankan peran hubungan masyarakat untuk kegiatan pemberdayaan

masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;

Membangun komunikasi dua arah melalui kegiatan formal

Membangun komunikasi dua arah melalui kegiatan non/in formal


5. Peran mengembangkan jaringan kerja

Saya menjalankan peran mengembangkan jejaring untuk kegiatan pemberdayaan

masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;.

Mempertukarkan gagasan dan pengalaman kelompok komunitas satu dengan

kelompok komunitas dampingan kegiatan CID/PKBL perusahaan

Mempertukarkan gagasan dan pengalaman antar pemangku kepentingan baik

melalui pertemuan/seminar/workshop secara berkala maupun melalui

forum/asosiasi/perkumpulan.

Mempertukarkan pengalaman sesama CIDO antara perusahaan baik melalui

studi banding, pelatihan, pameran dan lainnya (sebutkan)


6. Peran mempertukarkan pengetahuan dan pengalaman

(sharing of knowledge and experience)

Saya menjalankan peran mempertukarkan pengetahuan dan pengalaman dengan

komunitas dampingan yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;

Melalui pertemuan formal (seminar, FGD, diskusi terbatas, temu kelompok)

Melalui pertemuan informal (anjangsana, silaturahmi, sebutkan )


(6th Cycle)


130


2.4. Peran Teknis (Technical Roles)

1. Peran pengumpulan data dan analisis

Saya menjalankan peran pengelolaan data dan analisis untuk kegiatan

pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya lakukan, adalah;

Menggunakan prinsip-prinsip metode penelitian sosial

Menggunakan laporan-laporan kegiatan CSR/CID perusahaan secara berkala

Menggunakan usulan proposal dan pengaduan masyarakat.


2. Peran penggunaan tehnologi informasi dan peralatan kantor

lainnya

Saya menggunakan tehnologi informasi berbasis komputer untuk menunjang peran

saya dalam setiap kegiatan pemberdayaan masyarakat dimana yang paling utama

menjadi pertimbangan selama ini, adalah; (lingkari salah satu).

Memampukan komunitas dampingan yang teroganisir dalam

lembaga/kelompok/asosiasi menggunakan dan menguasai komputer akses ke

internet dalam penguasaan informasi dan pembuatan laporan.

Efektivitas kerja yang bisa akses ke berbagai sumber informasi.


3. Peran presentasi verbal dan tertulis

Yang paling utama dalam setiap kegiatan presentasi verbal maupun tertulis yang

selama dilakukan, adalah;

Memberikan informasi perkembangan kegiatan CSR/CID perusahaan kepada

semua pemangku kepentingan.

Menjadi alat ukur menilai kinerja dan kemajuan kegiatan CSR/CID Perusahaan.


4. Peran manajemen

Saya menjalankan kegiatan CSR/CID perusahaan berdasarkan perinsip-prinsip

manajemen yang dianut (P=Perencanaan, O=Organizing, A=Actuating,

C=Controling) dimana menjadi pertimbangan selama ini, adalah;

Menjadi tolok ukur kegiatan CSR/CID Departement

Menjadi tolok ukur memampukan lembaga/asosiasi/kelompok-kelompok

komunitas dampingan CSR/CID perusahaan.


5. Peran pengawasan keuangan

Saya menjalankan pengawasan keuangan CSR/CID perusahaan yang

disalurkan/diterima kelompok komunitas sasaran yang paling utama saya lakukan

selama ini, adalah;

Mengawasi kelompok komunitas sasaran tidak melakukan penyalagunaan dana

yang sudah disalurkan.

Memampukan kelompok komunitas penerima dana CSR/CID perusahaan untuk

mengelola dana secara tranparan dan akuntablitas.

Mengendalikan dana CSR/CID periusahaan sesuai dengan kebutuhan dan skala

prioritas.


Nama Atasan/Bawahan (bisa di kontak)


Klarifikasi)


Klarifikasi)

Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perseorangan untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan


(6th Cycle)


131

, 2020



Tandatangan

Tandatangan

( ) ( )

Keterangan :



(6th Cycle)


132

Lampiran 21 (Bagian dari Formulir 6E)


TINGKAT MANAJEMEN


DALAM PENDAMPINGAN PROGRAM CSR/SR/CID DI MASYARAKAT

(LAMPIRAN FORMULIR 6E)


Jabatan :


Bidang CSR Best Practice yang Diajukan(pendampingan) :

Pilihan program best practice (bidang ekonomi, pendidikan, kesehatan, infrastruktur, lingkungan dan kegiatan sosial lainnya)

Uraikan secara singkat maksimal 10 (sepuluh) halaman tentang bagaimana kepemimpinan dan komitmen Saudara dalam menjalankan/mendampingi pelaksanaan kegiatan CSR Best Practice yang terkait dengan pemberdayaan masyarakat dalam peran fasilitatif (komitmen dan integritas, mediasi dan negosiasi termasuk resolusi konflik, mendayagunakan keterampilan dan sumberdaya, pengorganisasian termasuk fasilitasi kelompok), peran kependidikan (meningkatkan kesadaran, melatih dan memfasilitasi pelatihan, berbagi pengetahuan dan pengalaman, inovasi), peran keperwakilan (mencari dan menyediakan sumberdaya, hubungan masyarakat, mengembangkan jaringan kerja, advokasi), peran teknis (mengumpulkan dan memanfaatkan informasi, kemampuan menyusun laporan dan mempresentasikannya, kemampuan manajemen, evaluasi diri) dan pelaksanaan program pemberdayaan masyarakat serta dampak

positifnya bagi kesejahteraan masyarakat (tulisan ini juga akan dinilai untuk diberikan apresiasi).

/ /2020

Yang Mengajukan,

( )

(6th Cycle)


133

LAMPIRAN 22 FORMULIR – 6F





STAF PELAKSANA (LAPANGAN)

I. Profil Singkat CSR/CRO/CDO/SOCIAL WORKER yang Diajukan

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Jabatan dalam Perusahaan (sekarang) :

Jabatan dalam Perusahaan (sebelumnya) :

Usia : Tahun

Tempat/Tanggal Lahir :

Kelamin : Laki

Perempuan


Pendidikan Terakhir :

Agama :

Pelatihan CSR/SR/CID yang pernah diikuti


1. Thn

2. Thn

3. Thn

Penjelasan

(sebutkan)

di

di

di

Penyelenggara

Penyelenggara

Penyelenggara



1. Thn

2. Thn

3. Thn

Penjelasan

(sebutkan)

Jenis

Jenis

Jenis

Penyelenggara

Penyelenggara

Penyelenggara

Sinopsis/tulisan karya kegiatan pendampingan

(CSR best practice);

Keterangan:

1. Wajib dibuat (sebagai salah satu syarat)

2. Tulisan tidak lebih dari 10 (sepuluh)

lembar, 1,5 spasi ukuran kertas A4.

3. Hasil sinospis menjadi karya tulis dan akan

diumumkan dalam Konferensi Nasional ke-

V CFCD dengan katagori pemenang :

a. Terbaik 1,

menerima Rp. 5.000.000, Piagam & Piala

b. Terbaik 2,

menerima Rp. 3.000.000 dan Piagam

c. Terbaik 3,

menerima Rp. 2.000.000 dan Piagam

4. Karya tulis menjadi hak CFCD untuk

diterbitkan dalam Majalah CSR Review dan

media publikasi lainnya.


1. Ekonomi masyarakat yang berbasis keluarga miskin

2. Pendidikan dasar berbasis keluarga miskin

3. Kesehatan masyarakat berbasis keluarga miskin

4. Fasilitasi infrastruktur bagi masyarakat perkampungan / permukiman

keluarga miskin

5. Fasilitasi pelestarian lingkungan berbasis masyarakat

6. Pilihan judul bebas yang terkait dengan CSR, dan kegiatan Pemberdayaan

Masyarakat (sebutkan)

(6th Cycle)


134




1. Animasi sosial,

Saya menjalankan peran animasi sosial

berdasarkan; Latar belakang pendidikan.

Tugas yang ditetapkan

perusahaan Panggilan hati nurani






Kadang-kadang ada hambatan/konflik dan masalah bisa

diselesaikan Tidak pernah ada hambatan


3. Dukungan


selalu;

A. Membuka kesempatan semua pemangku kepentingan terlibat, dan

hasilnya ( ada/ tidak ada) kontribusi pemangku kepentingan

dalam mensinergikan program Comdev perusahaan dan saya menilai (

sangat memuaskan/ cukup memuaskan/ kurang

memuaskan / tidak memuaskan).



pemangku kepentingan dalam mensinergikan program Comdev

perusahaan dan saya menilai ( sangat memuaskan/ cukup

memuaskan/ kurang memuaskan/ tidak memuaskan).





selalu ;



Mengedepankan kepentingan masyarakat

dampingan




selalu;

A. Melakukan kunjungan ( rutin/ berkala/ sesuai

kebutuhan) dan memberikan advis terhadap usaha-usaha kelompok

ekonomi maupun non ekonomi (pendidikan, kesehatan, lingkungan, dll)

B. Mengundang kelompok dampingan ( rutin/ berkala/

sesuai kebutuhan) dan memberikan advis terhadap usaha-usaha

kelompok ekonomi maupun non ekonomi (pendidikan, kesehatan,

lingkungan, dll)



Saya menjalankan peran pendayagunaan dan sumberdaya yang dimiliki

masyarakat salah satu).


Ketersediaan daftar keahlian, pengalaman, keterampilan dan sumberdaya

lain yang dimiliki masyarakat.


(6th Cycle)


135


Modal sosial yang dimiliki masyarakat berdasarkan kearifan local



Saya menjalankan peran pengorganisasian dalam kegiatan pemberdayaan

masyarakat yang paling utama saya pertimbangkan selama ini, adalah;.






(Educational Roles)



berdayaan baik dari aspek sosial, ekonomi dan lingkungan, yang paling utama saya

pertimbangkan selama ini, adalah;






Saya menjalankan peran memberi infromasi yang dibutuhkan komunitas dampingan

perusahaan yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;

Menyediakan informasi yang dibutuhkan komunitas dalam bentuk

(buku/leaflet/bulletin/majalah/jaringan internet/dll), lampirkan bukti.

Menghubungkan komunitas dengan pemangku kepentingan dalam menjawab

kebutuhan informasi yang diharapkan komunitas (sebutkan media yang

digunakan)



Saya menjalankan peran mempertentangkan gagasan komunitas dalam setiap

kegiatan pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini,

adalah;











Saya menjalankan peran kepelatihan dalam setiap kegiatan pemberdayaan

masyarakat yang paling utama saya pertimbangkan selama ini, adalah;






(Representative Roles)


Saya menjalankan peran penyediaan sumberdaya untuk kegiatan pemberdayaan





(6th Cycle)


136



keterbatasan dari perusahaan, sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu

sendiri.


2. Peran pembelaan




Membela perusahaan atas tuntutan masyarakat dimana tuntutannya tidak

dapat dipertanggung jawabkan.





menyelesaikannya.










lampirkan bukti,
















Mempertukarkan pengalaman sesama CID antara perusahaan baik melalui










(6th Cycle)


137











lainnya
















4. Peran manajemen











selama ini, adalah;






prioritas.


Nama Atasan

(bisa di kontak)

:

Telepon/HP Atasan (Keperluan Klarifikasi) :

Alamat email Atasan (Keperluan Klarifikasi) :



(6th Cycle)


138

, 2020



Tandatangan

Tandatangan

( ) ( )

Keterangan :


(6th Cycle)


139

Lampiran 22 (Bagian dari Formulir 6F)

SINOPSIS CALON PESERTA PERORANGAN TINGKAT

STAF PELAKSANA (LAPANGAN) CSR/CRO/CD

OFFICER/SOCIAL WORKER AWARDS DALAM

PENDAMPINGAN PROGRAM CSR/SR/CID DI MASYARAKAT

(LAMPIRAN FORMULIR 6F)


Jabatan :


Bidang CSR/SR/CID Best Practice yang Diajukan :


Uraikan secara singkat maksimal 10 (sepuluh) halaman tentang bagaimana kepemimpinan dan komitmen Saudara dalam menjalankan/mendampingi pelaksanaan kegiatan CSR/SR/CID Best Practice yang terkait dengan pemberdayaan masyarakat dalam peran fasilitatif (komitmen dan integritas, mediasi dan negosiasi termasuk resolusi konflik, mendayagunakan keterampilan dan sumberdaya, pengorganisasian

termasuk fasilitasi kelompok), peran kependidikan (meningkatkan kesadaran, melatih dan memfasilitasi pelatihan, berbagi pengetahuan dan pengalaman, inovasi), peran keperwakilan (mencari dan menyediakan sumberdaya, hubungan masyarakat, mengembangkan jaringan kerja, advokasi), peran teknis (mengumpulkan dan memanfaatkan informasi, kemampuan menyusun laporan dan mempresentasikannya, kemampuan manajemen, evaluasi diri) dan pelaksanaan program pemberdayaan masyarakat serta dampak

positifnya bagi kesejahteraan masyarakat (tulisan ini juga akan dinilai untuk diberikan apresiasi).

/ /2020

Yang Mengajukan,

( )

(6th Cycle)


140

LAMPIRAN 23 FORMULIR – 6G


PELAKU MITRA PERUSAHAAN AWARDS

DALAM PENDAMPINGAN PROGRAM CSR/SR/CID DI MASYARAKAT



PELAKU MITRA PERUSAHAAN

I. Profil Singkat yang Diajukan

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Jabatan dalam Penugasan/Kemitraan

Usia : Tahun


Kelamin : Laki

Perempuan


Pendidikan Terakhir

Agama

Pelatihan CSR/CID yang pernah diikuti


Thn

Thn

Thn

(sebutkan)

di

di

di



Thn

Thn

Thn

Penjelasan

(sebutkan)

Jenis

Jenis

Jenis

Sinopsis/tulisan karya kegiatan pendampingan

(CSR best practice) perusahaan;

Keterangan:

Wajib dibuat (sebagai salah satu syarat)

Tuisan tidak lebih dari 10 (sepuluh) lembar,

1,5 spasi ukuran kertas A4.

Hasil sinospis menjadi karya tulis dan akan

diumumkan dalam Konferensi Nasional ke-V

CFCD dengan katagori pemenang :

Terbaik 1,

menerima Rp. 3.500.000, Piagam & Piala

Terbaik 2,

menerima Rp. 2.500.000 dan Piagam.

Terbaik 3,

menerima Rp. 1.500.00 dan Piagam.

Karya tulis menjadi hak CFCD untuk

diterbitkan dalam Majalah CSR Review dan

media publikasi lainnya.


Kegiatan Pendampingan kemitraan atau yang ditugaskan perusahaan

Kegiatan pendampingan sukses story program CID perusahaan yang

dilakukan

Kegiatan Pemetaan Sosial yang di tugaskan perusahaan

Kegiatan pendampingan, Monitring dan Evaluasi yang ditugaskan

perusahaan

Pilihan judul bebas yang terkait dengan CSR, dan kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (sebutkan)

(6th Cycle)


141

II. Penilaian Pelaku Mitra Perusahaan (PMP)



1. Animasi sosial,

Saya menjalankan peran animasi sosial berdasarkan;

Latar belakang pendidikan.

Tugas yang ditetapkan perusahaan

Panggilan hati nurani






Kadang-kadang ada hambatan/konflik dan masalah bisa diselesaikan

Tidak pernah ada hambatan


3. Dukungan


selalu;

A. Membuka kesempatan semua pemangku kepentingan terlibat, dan hasilnya

( ada/ tidak ada) kontribusi pemangku kepentingan dalam

mensinergikan program Comdev perusahaan dan saya menilai ( sangat

memuaskan/ cukup memuaskan/ kurang memuaskan / tidak

memuaskan).



pemangku kepentingan dalam mensinergikan program Comdev perusahaan

dan saya menilai ( sangat memuaskan/ cukup memuaskan/

kurang memuaskan/ tidak memuaskan).





selalu ;



Mengedepankan kepentingan masyarakat dampingan




selalu;

A. Melakukan kunjungan ( rutin/ berkala/ sesuai kebutuhan)

dan memberikan advis terhadap usaha-usaha kelompok ekonomi maupun non

ekonomi (pendidikan, kesehatan, lingkungan, dll)

B. Mengundang kelompok dampingan ( rutin/ berkala/ sesuai

kebutuhan) dan memberikan advis terhadap usaha-usaha kelompok ekonomi

maupun non ekonomi (pendidikan, kesehatan, lingkungan, dll)



Saya menjalankan peran pendayagunaan dan sumberdaya yang dimiliki masyarakat

salah satu).


Ketersediaan daftar keahlian, pengalaman, keterampilan dan sumberdaya lain

yang dimiliki masyarakat.


(6th Cycle)


142


Modal sosial yang dimiliki masyarakat berdasarkan kearifan lokal



Saya menjalankan peran pengorganisasian dalam kegiatan pemberdayaan

masyarakat yang paling utama saya pertimbangkan selama ini, adalah;.








berdayaan baik dari aspek sosial, ekonomi dan lingkungan, yang paling utama saya

pertimbangkan selama ini, adalah;






Saya menjalankan peran memberi infromasi yang dibutuhkan komunitas dampingan

perusahaan yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;

Menyediakan informasi yang dibutuhkan komunitas dalam bentuk (

buku/ leaflet/ bulletin/ majalah/ jaringan internet/dll), lampirkan bukti.

Menghubungkan komunitas dengan pemangku kepentingan dalam

menjawab kebutuhan informasi yang diharapkan komunitas (sebutkan media

yang digunakan)



Saya menjalankan peran mempertentangkan gagasan komunitas dalam setiap

kegiatan pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini,

adalah;











Saya menjalankan peran kepelatihan dalam setiap kegiatan pemberdayaan

masyarakat yang paling utama saya pertimbangkan selama ini, adalah;







Saya menjalankan peran penyediaan sumberdaya untuk kegiatan pemberdayaan





(6th Cycle)


143



keterbatasan dari perusahaan, sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu sendiri.


2. Peran pembelaan




Membela perusahaan atas tuntutan masyarakat dimana tuntutannya tidak dapat

dipertanggung jawabkan.





menyelesaikannya.










lampirkan bukti,
















Mempertukarkan pengalaman sesama CIDO antara perusahaan baik melalui














(6th Cycle)


144







lainnya
















4. Peran manajemen











selama ini, adalah;






prioritas.


Nama Anggota masyarakat yang telah di

dampingi

(bisa di hubungi)

Minimal 5 (lima) orang, sebutkan

1.

2.

3.

4.

5.

Telepon/HP anggota mayarakat yang

didampingi (Keperluan Klarifikasi)

Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perseorangan untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan


(6th Cycle)


145

, 2020



Tandatangan

Tandatangan

( ) ( )

Keterangan :



(6th Cycle)


146

Lampiran 23 (Bagian dari Formulir 6G)


PELAKU MITRA PERUSAHAAN AWARDS

DALAM PENDAMPINGAN PROGRAM PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT

(LAMPIRAN FORMULIR 6G)


Jabatan :


Bidang CSR/SR Best Practice yang Diajukan :


Uraikan secara singkat maksimal 10 (sepuluh) halaman tentang bagaimana Saudara menjalankan kegiatan pendampingan CSR/SR Best Practice yang terkait dengan pemberdayaan masyarakat yang ditugaskankan perusahaan sebagai mitra pendamping dalam menjalankan peran fasilitatif (komitmen dan integritas, mediasi dan negosiasi termasuk resolusi konflik, mendayagunakan keterampilan dan sumberdaya, pengorganisasian termasuk fasilitasi kelompok), peran kependidikan (meningkatkan kesadaran, melatih dan memfasilitasi pelatihan, berbagi pengetahuan dan pengalaman, inovasi), peran keperwakilan (mencari dan menyediakan sumberdaya, hubungan masyarakat, mengembangkan jaringan kerja, advokasi), peran teknis (mengumpulkan dan memanfaatkan informasi, kemampuan menyusun laporan dan mempresentasikannya, kemampuan manajemen, evaluasi diri) dan pelaksanaan program pemberdayaan masyarakat serta dampak positifnya bagi perusahaan dan kesejahteraan masyarakat yang

ditunjuk/mitra perusahaan (tulisan ini juga akan dinilai untuk diberikan apresiasi).

/ /2020

Yang Mengajukan,

( )

(6th Cycle)


147

dr. Sudarmanto Penanggung Jawab

Lahir di Tuban 31 Januari 1969 dan menyandang gelar dokter dari Universitas Airlangga pada

tahun 1995. Pernah menjabat sebagai Manager Health Center and Occupational Health di UBP Emas pada tahun 2011- 2012, Vice President,

Finance, Human Resources, and Corporate Social Responsibility Buli & Gee 2012-2013 , Strategic Human Resources Lead Specialist Antam 2013,

Vice President Antam Medika General Management tahun 2014-31 Maret 2016, Vice President Medika Yakespen Utama General

Management pada tahun 2016 sekaligus Vice President Corporate Social Responsibility Antam pada tahun 2016-Feb 2019. Saat ini menjabat

Senior Vice President Human Capital Antam sekaligus sebagai Ketua Umum CFCD periode 2017-2020.

Dra. Sarwat Fardaniyah Ketua Steering Committee

Lahir di Bangkalan, 18 Desember 1958. Wakil Ketua Komite CSR CFCD 2017-2020, sebagai anggota penilai ICA 2005,

Narasumber ICA 2008, 2011, dan 2014, dan anggota Komite Penilai ICA 2017, Wakil Ketua Komite CSR CFCD, Ketua SC merangkap sebagai tim penilai ICA 2020. Pendidikan S1 di

bidang administrasi Negara, di pemerintahan pernah menjabat sebagai Kasubdit Kerjasama Kelembagaan dan Dunia Usaha serta Kasubdit Identifikasi dan Analisis

Kemiskinan Pedesaan di Kementerian Sosial RI serta sebagai anggota Working Group ISO 26000 SR (Social Responsibility). Kini menjadi Konsultan dan Praktisi CSR (self-employed) dan

masih menjabat sebagai Sekretaris Jenderal Konsorsium CSR. Aktif menjadi narasumber tentang pemahaman CSR di berbagai perusahaan di seluruh Indonesia. CSR dapat

tercapai apabila semua perusahaan mengimplementasikan kinerja tanggung jawab sosialnya dengan tujuan berdasarkan tiga aspek, yaitu kemandirian aspek sosial, ekonomi,

kemandirian lingkungan sosial dan alam. Ketiga aspek tersebut harus terintegrasi dalam kebijakan perencanaan strategis bisnis perusahaan.

STEERING COMMITTEE ICA 2020

PENANGGUNG JAWAB ICA 2020

(6th Cycle)


148

Nurul Iman, S.P.

Sekretaris Steering Committee

Lahir di Cirebon, 26 September 1977. Menempuh

Pendidikan terakhir di Institut Pertanian Bogor. Salah satu penggerak reformasi ini, semenjak kuliah aktif dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat melalui

Program Pemberdayaan Masyarakat dan Potensi Wilayah yang pada saat itu diresmikan oleh 3 menteri sekaligus yaitu Menkokesrataskin, Menteri

Pertanian, Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Lulus kuliah pernah bekerja di International Centre for Research in Agroforestry

(ICRAF sekarang World Agroforestry Centre), Bank Dunia dan beberapa lembaga lainnya. Selain itu pernah juga bekerja di British Petroleum (BP), PT

Indo Tambangraya Megah dan terakhir menjabat sebagai Stakeholder Relation & CSR Manajer di PT Tirta Investama (Danone Indonesia). Berbagai prestasi pernah diraihnya pada saat bekerja yaitu

sebagai “The Best of Future Leader Candidate” dari PT Pinastika Sasura, “The Best of Community Development Officer” dari BANPU Limited, The Best

New Site Development dan“Best Leader of Water Access Sanitation and Hygiene Program” dari Danone Indonesia, dan beberapa penghargaan lainnya baik ditingkat Nasional maupun Asia. Saat ini menjabat sebagai Sekretaris Jenderal CFCD

(Corporate Forum for Community Development) yang beranggotakan lebih dari 200 perusahaan yang memiliki konsentrasi terhadap pengembangan Masyarakat.

Drs. Jauhari Umar, Anggota Steering Committee

Seorang advisor pemberdayaan masyarakat dan pengelolaan pemangku kepentingan (Community development and Stakeholder engagement). Membimbing Lembaga masyarakat, Perusahaan, dan Pemerintah dalam Rencana strategis (Master Plan), Teknik penyelenggaraan (Technical Assistance), dan

Indikator, serta Social Reporting. Meraih gelar S 2 Master Pengelolaan Sumber Daya Manusia pada Universitas Suryadarma-Halim Perdana Kusuma tahun 2009. Pernah menjabat sebagai

Ketua Dewan Juri KSN Award (Kesetiakawanan Sosial Nasional) tahun 2008 untuk CSR dan Ketua Dewan Juri GKPM Award (Gelar Karya Pemberdayaan Masyarakat) tahun 2009 untuk CSR. Saat ini sedang menjadi Capacity Building and People Development pada

Departemen CD-PT Indo Tambangraya. Megah Tbk dan aktivis CFCD.

(6th Cycle)

149

SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email: [email protected] Website: https://cfcd.or.id

Prof. Dr. Ir. Hardinsyah, M.S. Ketua Komite Penilai

Lahir di Pekanbaru, Riau pada 7 Agustus. Ketua Komite Ahli INDONESIAN CSR

AWARDS 2011 dan 2008, serta Anggota Tim Penilai CSR Awards 2005. Menyelesaikan pendidikan S1 dan S2 di

Institut Pertanian Bogor (IPB) serta S3 di University of Queensland, Australia. Mengikuti Research Fellow on Policy Analysis di Cornell University, USA, dan Leadership Training di East West Center, USA. Memperoleh sertifikasi CSRS (Certified Sustainability Reporting Specialist). Penghargaan yang diraih antara lain Peserta terbaik Pelatihan Kepemimpinan

Pemuda Tingkat Nasional, Dosen Teladan IPB, The Best Participant in International Training on Community Development and Ecotourism di Taiwan, dan Satya Lencana Karya Setia. Pengalaman kerja sebagai Dosen

IPB, Konsultan paruh waktu, Ketua Departemen GMSK FAPERTA-IPB, Direktur Kerjasama IPB, Direktur Eksekutif PSKPG LPPM-IPB dan Dekan Fakultas Ekologi Manusia (FEMA-IPB), anggota Pokja Ahli Dewan Ketahanan Pangan Nasional. Saat ini beliau menjabat sebagai Rektor Universitas Sahid. Kegiatan lain sebagai narasumber,

pembicara dan fasilitator pelatihan, serta menulis buku antara lain Perkembangan Global CSR dan Implikasinya bagi Peran Pemerintah, Pendidikan Tinggi dan LSM. Saat ini sebagai Guru Besar FEMA-IPB, Ketua Umum AP-CSR Indonesia, Ketua Umum PERGIZI

PANGAN Indonesia, Komite CSR CFCD, dan Chairman of Stakeholder Council of NCSR.

Ir. Suharman Noerman Sekretaris Komite Penilai.

Lahir di Bulakan, Payakumbuh, Sumatera Barat 20 Februari 1963. Sekretaris Komite CSR INDONESIAN

CSR AWARDS 2020. CEO and Founder CFCID (a CSR) Counsulting. ISO 26000 SGN Vice Chair. Sekretaris Komite Ahli ICA 2008. 2011, 2014 dan 2017.

Menyelesaikan S1 di Universitas Andalas (UNAND) Padang, pernah studi MBA di Jakarta Institute of Management Studies (JIMS) 1996-1997. Pernah

bekerja pada UNDP India dalam UNV DDS program 1990-1993. Saat ini menjabat sebagai Chairperson LSM YEH Indonesia, sebuah LSM Nasional dengan

networking global berpusat di Tokyo, Jepang. Juga menjadi Team Leader beberapa proyek pengembangan masyarakat di bidang sosial ekonomi dan lingkungan.

Selain itu pernah menjadi fasilitator International

KOMITE PENILAI ICA 2020

(6th Cycle)

150


Training Workshop di bawah South-South Technical Cooperation-SETKAB RI 1994–1996. Tahun 2000 menjabat sebagai Direktur Proyek Rehabiltasi Nutrisi/Gizi masyarakat di

lingkungan UNWFP. Aktif dalam forum Konferensi Internasional dalam masalah Ketahanan Pangan dan Pengembangan Masyarakat antara lain di Kyoto, Jepang pada 1994; New York, USA pada 1995; Dhaka, Banglades pada 1996; Addis Ababa, Etiopia

pada 1998; Aklan, Filipina pada 1999 dan Tokyo, Jepang pada 2000, 2001, 2006. Pernah mengikuti beberapa workshop dalam Community Development seperti di Jerman pada 1994 dan India pada 1992. Tenaga Ahli (SSRO Expert) dalam proses penyiapan

Dokumen ISO 26000 tentang Social Responsibility sebagai anggota Working Group (2007-2010). Ketua Bidang Hubungan Luar Negeri CFCD Pusat (2005 -2011), dan juga aktif sebagai narasumber (pelatih) seperti PRA tools, CD methodology dan ISO 26000/SR

dokumen. Aktif dalam berbagai Working Group Meeting/Workshop ISO 26000/SR seperti di Sydney, Australia pada 2006; New Delhi, India pada 2007; serta Vienna, Austria pada 2007. Santiago, Chile 2008. Colombo, Sri Lanka 2010, dan Copenhagen, Denmark 2010.

Sekarang anggota PPO (Post Publication Organization) ISO 26000 – alternate SSRO expert from Developing Country Representative (2010-1012).

Prof. Dr. Ir. Asnath M. Fuah

Anggota Komite Penilai

Dosen Fakultas Peternakan IPB-Bogor, lahir di

Kupang, Nusa Tenggara Timur. Aktif sebagai

Tim pakar pada CEDS (Center for Education

and Development Studies) sejak tahun 2000,

Wakil Ketua Bidang Kerjasama, ISPI cabang

Bogor 2011-2014, Ketua Divisi Gender dan

Integreated Farming Program Studi Wanita

(PSW) LPPM IPB, Tim Peneliti pada Pusat Studi

Keragaman Hayati dan Bioteknologi LPPM-IPB,

Anggota Pokja Pengembangan Forum

Komunikasi dan Konsultasi LPT, Industri dan

Masyarakat, reviewer program kemitraan (HI-

LINK) Dikti. Aktif sebagai tim Assesor

Penjaminan Mutu IPB, BAN-PT Diknas dan juga

anggota Tim Penilai CSR Awards 2005, 2008 dan sekarang mendapat kepercayaan

menjadi Komite Evaluasi ICA 2011. Pernah mengikuti training Agricultural Policy

Development di Taiwan; Institutional Networking di Texas, USA, serta Academic

Networking di Belanda. Penghargaan yang diperoleh: Satya Lencana Seroja, Dosen

Teladan Nasional dari UNDANA Kupang 1996, dan Professional Chair Awards, UPLB

Philipines. Disamping sebagai peneliti dalam bidang peternakan, juga terlibat dalam

program pengembangan institusi di Ternate dan Undana serta program pemberdayaan

masyarakat di Papua, Halmahera dan NTT.

(6th Cycle)

151


Dr. Suwandi, S.H., MBA. Anggota Komite Penilai

Pria yang memperoleh gelar doktoral dari Sekolah Pascasarjana UGM, pernah menjabat sebagai Ketua Umum Corporate Forum for Community

Development (CFCD) dari 2011 - 2014. Lahir di Brebes, 27 Juni 1964. Sudah berkeluarga dan memiliki empat orang anak. Pendidikan formalnya

sangat komplit. Mengenyam S1 di Fakultas Hukum, Universitas 17 Agustus 45, kemudian S2 di Fakultas Ekonomika & Bisnis, MM – UGM, sampai akhirnya S3

di Sekolah Pascasarjana UGM Prodi Studi Kebijakan. Memiliki pengalaman kerja yang luas baik P&G, Astra dan terakhir di kelompok usaha Bakrie yaitu di

PT Bakrie Sumatera Plantations Tbk. Memulai kariernya dengan jabatan Personnel & GA Manager, 1996– 1997, hingga beliau mendapat kepercayaan sebagai Senior Vice President Corporate Social

Responsibility (2006-2018). Selama menjadi pengurus di CFCD sering melakukan kegiatan studi banding ke luar negeri

terkait CSR bersama anggota CFCD. Kualifikasi dan pengalaman yang luas di bidang CSR, juga penanganan di bidang hukum terkait dengan

ketenagakerjaan dan Hak Asasi Manusia. Hal ini ditempa dari pengalaman dalam pekerjaan, kursus dan seminar yang pernah diikuti dan pendidikan formal yang sangat relevan. Saat ini sebagai dosen di Universitas Bakrie, Perbanas Institute dan Universitas

Pancasakti Tegal pada Program Magister Manajemen. Di samping itu sebagai konsultan senior yang tergabung dalam CFCD Group.

Dr. Ir. Ady Rizalsyah Thahir, M.A. Anggota Komite Penilai

Lahir di Jakarta 12 November 1951. Anggota Komite Ahli ICA 2011, komite penilai ICA 2008 dan CSR Awards 2005. Pendidikan S1 dibidang

Teknik Arsitektur, Pendidikan S2 di bidang Urban Planner and Urban Housing, dan pendidikan doktor (S3) di bidang Sustainable Development Management. Kini menjabat sebagai Direktur Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Trisakti, anggota Dewan Riset Daerah

DKI Jakarta, Ketua Kehormatan Konsorsium LPM-PTS Nasional, Anggota Tim Penilai Nasional Adipura Kota Metropolitan Regional Jawa KLH tahun 2005-

2011 serta Ketua Umum Forum Masyarakat Peduli Lingkungan Hidup Jakarta Barat. Pengalaman kerja sebagai dosen tetap program S1, Pasca Sarjana

Jurusan Arsitektur FTSP dan program MM–CSR, Universitas Trisakti, Jakarta, sebagai Arsitek

Praktisi, Perancang dan Perencana Kota; sebagai Pelatih dan Konsultan Pembangunan

pada berbagai proyek di daerah perkotaan dan pedesaan dengan metode pendekatan

(6th Cycle)

152


“Community Based” dan meraih Penghargaan dalam Menggerakkan Kepedulian dan Pemberdayaan Masyarakat Peduli Lingkungan Hidup di wilayah Kotamadya Jakarta Barat

2000–2004.

Juniati Gunawan, M.Acc., Ph.D.


Doctor of Philosophy (Ph.D)- Edith Cowan University,

Perth, Australia, Dosen Universitas Trisakti, Jakarta, Direktur Trisakti Sustainability Center (TSC), dan corporate reporting specialist, termasuk laporan keberlanjutan. Aktif

sebagai Komite Ahli di CFCD sejak tahun 2005. Berkiprah di dunia CSR dan strategic sustainability management lebih dari 10 tahun dan aktif menjadi nara sumber, serta dosen

di Indonesia dan luar negeri. Tahun 2015, berhasil mendapatkan hibah penelitian di bidang CSR dari Kemenristek Dikti dan tahun 2016 menjadi tenaga ahli CSR

di Dewan Pimpinan Daerah (DPD), dosen berprestasi peringkat I untuk wilayah Kopertis III, serta mendapatkan „Australia Awards for outstanding alumni‟. Saat ini aktif di

berbagai kegiatan, seperti menjadi vice chairperson pada Material Flow Cost of Accounting (MFCA) Forum yang merupakan bagian dari green accounting, bekerja sama

dengan Kementerian Tenaga Kerja, National Productivity Organization (NPO) dan Asian Productivity Organization (APO), Jepang. Selain menulis artikel di jurnal internasional, aktif menjadi reviewer dan membimbing mahasiswa

doktoral di bidang CSR, akuntansi keberlanjutan, akuntansi sosial dan lingkungan, tata kelola, green accounting, laporan keberlanjutan dan laporan terintegrasi.

Ir. Erniningsih Haryadi


Lahir di Muntilan, 3 September 1957. Mengenyam

pendidikan S1 Jurusan Teknik Kimia di Universitas Gajah Mada, Yogyakarta. Kepakarannya adalah di bidang standarisasi. Beliau menjabat sebagai Pembina

Tk. I / IV/b Kabid Pemberlakuan Standar pada tahun 2015, Pembina Utama Muda Kepala Pusat Kerjasama Standardisasi tahun 2011-2015, dan deputi bidang

informasi dan permasyarakatan standardisasi-BSN/ I-a tahun 2015. Pemahaman terhadap hukum-hukum dan penetapan standar di Indonesia sangat baik. Beliau

seringkali menjadi utusan BSN dari Indonesia untuk kegiatan-kegiatan workshop diluar negeri. Baik menjadi peserta maupun pembicara. Salah satunya menjadi

pembicara dalam kegiatan Workshop on International Standards Develompent Best Practices, Sydney,Australia dan Diskusi Tematik Standardisasi, sidang TBT WTO Jenewa, Swiss pada tahun 2013. Beliau merupakan

salah satu tenaga ahli dalam kegiatan GAP Analisis PT Kaltim Prima Coal yang merupakan kerjasama antara PT KPC dan CFCiD Consulting.

(6th Cycle)

153


Dra. Nurasih Suwahyono, M.Lib.

Anggota Komite Penilai Lahir pada 28 November 1951 di Yogyakarta.

Menempuh pendidikan S1 Biologi UGM, dan melanjutkan pendidikan S2 di bidang Perpustakaan dan Ilmu Informasi di University of New South Wales,

Australia. Kini menjabat sebagai Kepala Pusat Informasi dan Dokumentasi Standardisasi, Badan Standardisasi Nasional. Anggota Komite Ahli ICA 2011. Juga sebagai

Sekretaris Mirror Committee on Social Responsibility (ISO 26000). Aktif mengikuti berbagai pertemuan/workshop internasional, antara lain di bidang standardisasi, CSR dan Social Responsibility di

Manila (Filipina), Paris(Perancis), Malaysia, dan Vienna (Austria). Pernah menjabat Kepala Pusat Sistem Penerapan Standar–BSN (2003-2006). Pengalaman

kerja: 1978 – 1979 Dosen Fakultas Biologi di Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga, 1995 – 2001 Dosen Management Information System di Universitas Bina Nusantara, 1995 – 1999 Ka.bid Data Bibliografi PDII – LIPI, 1999-2000 Ka. Bid Perpustakaan PDII

LIPI 2001 – 2003 Kabid. Dokumentasi & Perpustakaan pada Pusat Informasi dan Dokumentasi Standardisasi (PUSIDO) – BSN, 2003 -2006 Kepala Pusat Sistem Penerapan Standar – BSN dan 2006 – sekarang Kepala pusat Informasi dan Dokumentasi

Standardisasi – BSN. Pelatihan (selain ISO 26000) di bidang Standardisasi ISO 14000 di Korea dan Asesor ISO 9001:2008

Ir. R. Bambang Priatmono SP, MT, MKN, IPM Anggota Komite Penilai

Orang Yogya kelahiran Bandung, bekerja di Bakrie Group. Awal mula bergabung di PT Kaltim Prima Coal (KPC) sebagai Mgr Community Empowerment

berkedudukan di Sangatta Kaltim, kemudian ditugaskan di PT Bakrie & Brothers Tbk sebagai Mgr Eksternal & Media Relation, jabatan saat ini adalah Head of

Corporate Communications di PT Bakrie Strategic Solutions. Sebelumnya, berkarir sebagai konsultan teknik di Wiratman & Associates (W&A) selama hampir

15 tahun dengan jabatan terakhir sebagai Direktur Cabang Kalimantan Timur dan Assistant to Marketing & Business Development Director, W&A Head Office.

Alumni Fakultas Teknik Sipil UNPAR dan Sekolah Arsitektur, Perencanaan dan Pengembangan Kebijakan

ITB, menyandang gelar Public Policy Manager (MKN) dari Lembaga Administrasi

Nasional (LAN) dan Insinyur Profesional Madya dari Persatuan Insinyur Indonesia (PII). Ketertarikan pada dunia community development, social responsibility dan public communications dimulai semenjak mendapat beasiswa di ITB. Pasca lulus bea siswa

tersebut bergabung di KPC, sebagai wujud ketertarikan pada CD/CSR. Sungguhpun demikian, dunia keinsinyuran tidak sepenuhnya ditinggalkan, dengan memberikan

(6th Cycle)

154


jasa konsultatif secara mandiri. Jabatan profesional dan kemasyarakatan pada saat ini adalah antara lain: Wakil Ketua Bidang Penghargaan PP Persatuan Insinyur Indonesia,

Wakil Ketua Bidang Pengembangan Anggota Badan Kejuruan Sipil PII, Sekjen Ikatan Alumni Teknik Sipil UNPAR, Anggota Komite CSR CFCD, Fungsionaris Badan Pengelola Bakrie Untuk Negeri, Wakil Sekjen Konsorsium CSR, Perawat & Ketua I Perguruan Silat

Sin Lam Ba Cabang Bandung Jabar, Bendahara Yayasan Bakrie Amanah, Anggota Dewan Redaksi Majalah Untuk Negeri, Wakil Ketua Dewan Redaksi Bakrie Social Report dan lain-lain.

E. Kurniawan Padma, S. Si MT Anggota Komite Penilai

Lahir di Bogor, 27 Juli 1978. Sebagai Anggota

Komite Ahli CFCD, Ketua CFCD Chapter DKI Jakarta

dan menjadi Anggota Tim Penilai ISDA 2018.Menyelesaikan pendidikan Sarjana di Universitas Sriwijaya pada Jurusan Biologi Lingkungan dan pendidikan Master di Institut

Teknologi Bandung dengan konsentrasi keilmuan Teknologi dan Manajemen Lingkungan. Saat ini menjabat sebagai President Director / CEO di PT.

Indonesia Environment Consultant, Selama 10 tahun telah turut terlibat dalam program-program pengembangan teknik, teknologi dan manajemen

lingkungan. Selama kurun waktu tersebut sebagai Manajer Proyek, Team Leader dan Master Of Trainer,

antara lain Implementasi Audit Energi dan Program

Manajemen Energi, Sistem Manajemen Lingkungan, Pendampingan PROPER, Pembuatkan design concept CSR, Pembuatan konsep untuk Green Company, Fasilitator Implementasi Green Building LEED USGBC dan GBCI, Pengembangan Green Technology

AC dan Chiller. Penghargaan yang diraih antara lain National Best Company pada ajang Indonesia Business Excellence Forum di Jakarta, peraih 3 Nominasi pada pada ajang Asia Pacific Business Excellence Forum, yang terdiri dari Young Entrepreneur, Business

Overall Company & Fastes Growing Company di Australia, National Finalis pada Endeavor Business Development Program USA, Finalis Wira Usaha Muda Mandiri, Juara III Technopreneur Award dan sebagai Mahasiswa berprestasi di FMIPA Universitas

Sriwijaya.

Djudju Purwantoro, SH, MH, CLA, CIL.

Anggota komite CSR/ Anggota Komite Penilai

Lulusan sarjana hukum Universitas Indonesia angkatan 1982. Menjadi wakil Sekjend DPP KAI (Kongres Advokat

Indonesia) pada tahun 2014 dan pernah menjadi Vice President DPP KAI pada tahun 2019 sekaligus pemilik Djudju Purwantoro Law Office dari tahun 2010. Aktif di

kepengurusan CFCD periode 2017-2020 sebagai anggota komite CSR sekaligus anggota komite Penilai ICA 2020.

(6th Cycle)

155


Ir. Thendri Supriatno, M.B.A

Ketua Pembina CFCD/ Anggota Komite Penilai

M.B.A in Banking and Finance (Hofstra University,

New York).

IPB, Bogor 1979-1980. (Assistant Lecturer in Sociology and Demography)

PT Astra Graphia, Tbk., 1980-1982 (Sales &

Marketing)

PT Bank Rakyat Indonesia Tbk, Jakarta & New York, 1982- 1996 (Banking)

PT Medco Energi Internasional, Tbk. 1997 – 2007 Various managerial functions in Treasury, Investor

Relation, Corporate Communication, Compliance and Corporate Governance, Community Development)

PT KAB Konsulting, 2002-Present (Consulting, President Director)

Speaker in seminars and courses in banking and finance, Community Development, guest lecturer in

Management Graduate Schools PT Perkebunan Nusantara (PTPTN) X, 2008-2009

Finance Director

Courses and job training in: Banking, Treasury, Finance, and Bank Management, Bank Accounting (Bank Rakyat Indonesia, New York Institute of Finance and Bank of

America); Capital Market, Corporate Secretary, Corporate Law, Oil & Gas Law, PSC Accounting, Oil and Gas Industry Overview courses; Corporate Social Responsibility, Community Development, Corporate Communication and many other. Other

Organization Activities: Head of Agribusiness Department, ICMI; Chairman of Corporate Forum for Community Development (CFCD) 2005-2011; Chairman of Forum for Quality Education Enhancement, ICMI; Active Involvement in

Developing SME; Running several small business ventures.

Ir. Iskandar Sembiring

Sekretaris Pembina CFCD/ Anggota Komite Penilai

Lahir di Kabanjahe, 18 Agustus 1959. Seorang

sarjana Teknik Industri Universitas Muhammadiyah

Jakarta. Pernah menjabat sebagai Konsultan Ahli

CSR & Community Development di PT Arutmin

Indonesia, Kalimantan Selatan tahun 2002-2014,

Project Manager/Team Lader Pemetaan Sosial

BANPU/ITM Group (PT BEK, PT TCM, PT JBG, PT

IMM, PT KITADIN) dan dilanjutkan Inhouse

Training CD TCM dan CD IMM dan terlibat dalam

penyusunan BANPU SPIRIT tahun 2005, Master of

Training Community Development For Corporate

yang diselenggarakan oleh CFCD (Corporate Forum

For Community Development) tahun 2012-2017,

(6th Cycle)

156


Project Manager Pemetaan Sosial dan Studi IKM PT Adaro Indonesia tahun 2015,

konsultan pendamping prorgam CSR (PT Berau Coal, PLN, Indonesia Power, PT Telkom,

PT. Petrokimia, PT Semen Tonasa, PT Semen Padang, PT Semen Indonsia Aceh, PT

Donggi, PT Bukit Asam, Pertamina Cilacap, LPMAK Timika, dll) tahun 2006 – 2018,

Konsultan Ahli CSR & Community Development di PT Kideco Jaya Agung (KIDECO) tahun

2014, 2017, 2018, Konsultan Independen PT Indominco Mandiri (IMM) tahun 2018-

Februari 2019, Project Manager Pemetaan Sosial dan Studi IKM PT Adaro Indonesia

yang ditugaskan PT Indonesia Enviroment Consutant (IEC) tahun 2019 sampai dengan

sekarang. Saat ini juga menjabat sebagai Direktur PT Indonesia Environemntal

Consultant (IEC) sekaligus Seketaris Pembina CFCD (Corporate Forum for Community

Development).

Drs. Emman Sugiyanto Ketua Badan Pengawas CFCD/ Anggota Komite Penilai

Lahir di Yogyakarta 25 April 1950. Menyelesaikan pendidikan pada Institut Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) di Yogyakarta. Anggota Dewan Pendiri CFCD.

Dalam kepengurusan CFCD sebagai Badan Kompetensi CDO. Sebagai Associate Staff pada PT. Social Advisory Indonesia. Sebagai penggiat dan pelaku CSR, aktif

menjadi narasumber atau fasilitator di berbagai pertemuan/workshop korporat dan melakukan preliminary studi berkait dengan implementasi CSR dalam konteks

Community Development. Tahun 2008–2010: Bina Mitra Head & CSR Advisor Wilmar International Plantation; Ketua bidang Pembinaan Petani

& CSR Gabungan Pengusaha Kelapa Sawit Indonesia (GAPKI) Kalimantan Barat. Tahun 1998-2005: General

Manager/Division Head Community Development PT. Astra Agro Lestari Tbk. Tahun 1980-1997: Bidang Pendidikan Pusat Pembinaan Usaha Bersama, Kepala Pusat

Pembinaan Usaha Kecil, Pusat Pengembangan Usaha Ekonomis Produktif, dan Pusat Pendidikan & Latihan Tenaga Pengembang Kelompok Swadaya (PUSDIKLAT) Yayasan Bina Swadaya, juga sebagai pelatih/fasilitator nasional pada Program Perhutanan Sosial

Perum Perhutani, serta Konsultan/Advisor nasional pada BKKBN untuk: Proyek Insentif Masyarakat, Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Akseptor (UPPKA), Program Income Generating Activity (IGA).

Dra. Neny Yusreini Sabrie, M.M.


Lahir di Bandung, 10 November 1961, menamatkan sarjana

muda pada bidang Administrasi fakultas Ilmu Pengetahuan Sosial IKIP Jakarta, menyelesaikan sarjana di bidang yang sama di Universitas Muhammadiah Prof Dr Hamka,

menyelesaikan program magister manajemen di kampus yang sama. Di CDCF sebagai anggota badan kompetensi dari tahun 2014-2017, instruktur training CSR, juri di Indonesia CSR Award, GKPM Award dan ISDA Award. Beliau juga aktif sebagai

dosen di Universitas Nasional Jakarta di Fakultas Ilmu Sosial

(6th Cycle)

157


dan Ilmu Politik pada mata kuliah Pariwisata dan Perhotelan, mengajar mata kuliah kewirausahaan lintas fakultas dan mengajar di fakultas hukum. Disamping itu beliau juga

mengajar di Universitas Terbuka. Dari tahun 2017 – 2020 menjabat sebagai kepala bidang training di CFCD.

Dr. Sitti Faoziyah, M.Ag Anggota Komite Penilai

Lahir di Kuningan pada tanggal 15 Nopember 1971, saat ini sebagai Dosen pada Jurusan Pengembangan

dengan jabatan Lektor Kepala / IVA. Menyelesaikan pendidikan S3 Program Studi Ilmu Kesejahteraan Sosial -Universitas Indonesia, S2 Program Studi Pengembangan Masyarakat Islam IAIN Bandung dan

S1 Jurusan Ilmu Dakwah IAIN Bandung. Pengalaman Organisasi sebagai Anggota Badan Kompetensi Corporate Forum for Community Development

(CFCD) Tahun 2017-2020, Anggota Ikatan Pekerja Sosial Profesional Indonesia DPD Jawa Barat 2016-

sekarang , Dewan Pengurus Jawa Barat pada Program

Desa Industri Mandiri (DIM) Kementerian Perindustrian RI Tahun 2017-sekarang, Ketua Lembaga Konsultasi Kesejahteraan Keluarga Berbasis Perguruan Tinggi, Kerjasama Kementeriian Sosial RI dengan IAIN Syekh Nurjati Cirebon,

tahun 2014 – sekarang. Aktif mengikuti berbagai pelatihan diantaranya Workshop on ISO 26000 Social Responsibility, tahun 2014, Penyelenggara Corporate Forum for Community Development (CFCD), Short Course on Social Work and Community

Development, tahun 2008, Penyelenggara Canadian-Indonesia Departement Agency (CIDA), Ministry of Religious Affair.

Akmal Azis, STP Anggota Komite Penilai

Lahir di Watampone, 7 September 1976. Seorang lulusan S1 Teknologi Pertanian Institut Pertanian Bogor tahun 2000. Pernah menjadi Tim Penulis, Seratus Tahun

PT Bakrie Sumatera Plantations tahun 2011, Pimpinan Redaksi Majalah Internal “Harmoni” PT BSP Tbk tahun 2006-2014, Pimpinan Redaksi Majalah CSR Review

CFCD tahun 2010-2014, Editor Majalah Internal “Serasi” PT Arutmin Indonesia tahun 2004-2013, Pengurus/Bendahara Corporate Forum for Community

Development Jakarta tahun 2009-2015, Pengurus Forum Bakrie Untuk Negeri (Bakrie Mandiri) tahun 2007-2017, Tim Ahli Indonesian CSR Award (ICA) CFCD tahun

2011-2018. Pernah bekerja sebagai Tim Ahli dalam program Social Mapping, Reseach, Social Audit di Arutmin Indonesia, Riau Pulp & Paper, Banpu Group dan lain-lain

tahun 2003-2006, Asisten Community Development di PT Bakrie Sumatera Plantations Tbk tahun 2006-2011, CSR Manager di PT Bakrie Sumatera Plantations Tbk di Jakarta tahun 2012-2017. Saat ini menjabat sebagai Direktur Operasional PT Citra Forum Cipta

Daya dari tahun 2017.

Sekretariat Indonesian CSR Award (ICA) 2020

Astralab Menara FIF lantai 2 Jalan TB Simatupang Kavling 15 4 1 Cilandak Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id

mailto:[email protected]

http://www.cfcd.or.id/

panduan tanggung jawab sosial (guidance on social responsibility · 2020-01-26 · astra labs,...

Documents