panduan tambahan pengisian form dan survey j3

Perkumpulan Increso adalah perkumpulan sosial nirlaba Didirikan pada tgl 19 Oktober 2006Dengan tujuan untuk membantu meringankan biaya pengobatan,dari kalangan masyarakat yang tidak mampu. Tanpa memandang SARA (suku, agama, dan ras)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tujuan di dirikannya Increso adalah untuk membantu meringankan biaya pengobatan dari kalangan masyarakat yang tidak mampu. Yang dimaksud dengan meringankan di sini yaitu bahwa tidak semua jenis penyakit bisa dibantu, ataupun bila dibantu maka Increso tidak menjanjikan sampai sembuh atau ditanggung biayanya 100%.

1. Kriteria penyakit yang tidak di bantu :a. Penyakit atau cacat fisik yang ditimbulkan oleh perbuatan yang menyimpang

seperti: tertular HIV/AIDS atas tindakan asusila, jarum suntik karena menggunakan narkoba, melakukan tindak kejahatan, dll.

b. Penyakit atau cacat fisik yang diakibatkan karena mengimplantasikan bahan-bahan aditif untuk alasan mempercantik diri, percobaan bunuh diri, turut serta dalam aksi huru-hara dan melakukan tindakan berrisiko tinggi secara sadar seperti naik di atap kereta api, balap liar, mengemudi motor tanpa menggunakan helm dll.

c. Tindakan pengobatan yang dilakukan dengan tujuan untuk kecantikan dan atau melengkapi anggota/bagian tubuh yang bersifat hanya untuk penampilan (tidak ada fungsi tambahan), sebagai contoh mata palsu, kaki palsu, gigi palsu dll.

d. Penyakit yang bersifat seumur hidup namun dapat dijaga / dicegah dari faktor pemicu atau penyakit yang memang tidak bisa disembuhkan secara total (penyakit yang sifatnya bisa kambuh berulang-ulang), misalnya rawat jalan untuk : penyakit jantung, diabetes, tekanan darah tinggi atau rendah, epilepsy, asma, reumatik, alergi, kolesterol tinggi, asam urat, syaraf terjepit, lambung/maag, vertigo, cuci darah, kemoterapi dan lain-lain sejenisnya.

e. Melahirkanf. Khitang. Pengobatan alternative (seperti dukun patah tulang dsb)

2. Increso tidak membantu membayari atau melunasi tagihan-tagihan pengobatan atau RS yang sudah lalu (hutang).Yang bisa diajukan adalah permohonan keringanan biaya pengobatan setelah data calon pasien masuk ke Increso dan di setujui Increso.Hutang yang di maksud adalah tagihan yang sudah berjalan sebelum pasien di ajukan ke Increso (apabila masih di rawat)

Perkumpulan Increso d/a Adira Training Center Jl Johar No.22, Menteng Jakarta Pusat 10340 Phone 081510708062 atau 021-97268519, Fax 021-31902005


Contoh : a. Pasien di rawat tanggal 01 Oktober 2012, di ajukan ke Increso tanggal 10

Oktober 2012. Maka tagihan sejak tanggal 1-9 Oktober 2012 tidak bisa di ajukan ke Increso.

b. Pasien di operasi tanggal 01 Oktober 2012, di ajukan ke Increso tanggal 10 Oktober 2012, maka biaya operasi yang sudah dilakukan tidak bisa di ajukan ke Increso.

3. Ruang/Kamar Perawatan yang dibantu oleh Increso adalah ruang atau kamar perawatan kelas 3 (atau kebawah)

4. Calon Pasien yang diajukan ke Increso harus melalui proses survey, dengan melengkapi Data sebagai berikut:a. Foto Pasien : Posisi sakit kecuali untuk area sensitive b. Foto Rumah Tampak depan, samping, kamar tidur, ruang tamu, kamar mandi, ruang tengah, dan dapur c. Foto Copy KTP (pasien atau orang tua/wali pasien) Bila alamat tinggal saat survey berbeda dengan alamat di KTP/KK wajibmenyertakan Surat Keterangan Domisili dari RT/RW setempatd. Foto copy Kartu Keluarga e. Foto Copy SKTM/Jamkesmas/Jamkesda (minimal dari RT/RW setempat)Bila ada kendala dalam pengurusan harap berikan alasannya f. Foto copy Data medis (bila ada)



Keterangan tambahan

1. Untuk jenis penyakit tertentu mohon juga dicantumkan letak/posisi sakit pasien. Misalnya : katarak mata kiri, tumor jinak di punggung kiri dsb.

2. Mohon bantuan untuk melengkapi keterangan medis berdasarkan kalimat yang mudah di pahami orang awam. Khususnya penyakit yang menggunakan bahasa medis/latin.

Misalnya : sakit Hidrocephalus (sakit pembesaran pd kepala krn adanya cairan).

3. Bila PIC survey mengalami kendala di lapangan atau ada pertanyaan mengenai proses survey, pengisian form atau mungkin ada pertanyaan mengenai medis yang mungkin membingungkan, silahkan tlp ke hotline 0815-1070-8062 atau (021)972-68519 atau email [email protected]

4. Untuk mempercepat proses,formulir boleh di fax ke (021)31902005 terlebih dahulu atau scan by email ke [email protected] formulir asli harus tetap di kirimkan ke Increso

5. Untuk beberapa kasus penyakit yang memerlukan tindakan cepat bisa menghubungi hotline Increso atau PIC terkait. Contoh : operasi usus buntu dll

6. Kwitansi atau perincian asli dari Rumah Sakit (ada cap sah dan tanda tangan petugas terkait dr RS) harus di serahkan ke Increso


mailto:[email protected]


Berikut panduan tambahan yang harus diisi dalam form saat survey:

FORM FPBa. Harus di isi oleh calon pasien b. Bila diwakilkan oleh orang tua atau wali dari calon pasien harus menyertakan

KTPc. Nomor telephone wajib di cantumkan, bila calon pasien tidak punya boleh

mencantumkan nomor telephone/hp anggota keluarganya yang lain atau tetangga terdekat

d. Pekerjaan wajib di isi, bila calon pasien tidak bekerja data yang dicantumkan data anggota keluarga lain yang bertanggung jawab memenuhi kebutuhan ekonomi sehari-hari (mis istri dan anak-anak, keponakan dsb)

e. Dalam form tandatangan, wajib mencantumkan nama pasien/wali, serta wakil Increso yang menerima pasien

f. Tanggal pengisian FPB harap dicantumkan

FORM FSCKPa. Tanggal Survey, Jam Survey, serta Nama Surveyor wajib di isib. Rekomendasi Surveyor harus di cek list salah satunya apakah layak atau

tidak memenuhi kriteria. (Bila sudah ada perkiraan biaya bisa dicantumkan dalam tabel “jenis biaya yang dibantu”)

c. Dalam kolom tandatangan wajib mencantumkan nama lengkap

Form Surat Pernyataana. Harus di isi oleh calon pasien atau wali dari calon pasienb. Bila di isi wali mohon cantumkan nomor KTP dan copy KTPnya

FORM BARBa. Form di isi pasien/wali, b. Dilampiri foto pasien sambil memegang form BARB


panduan tambahan pengisian form dan survey j3

Documents