PEMERIKSAAN FISIK 1.1. Tanda-tanda Vital, TB dan BB :

S : ……°C N : …. x/menit TD : …../…..mmHg RR : ….x/menitTB : … cmBB : …. Kg

Keadaan umum :1. Kesadaran : Umumnya mengalami penurunan kesadaran.2. Suara bicara : Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang

tidak bisa bicara.3. TTV : Tekanan darah meningkat dan denyut nadi bervariasi

1.2. PEMERIKSAAN PER SISTEMA. Sistem Pernapasan

Ds : Pasien mengatakan tidak ada masalahDo :- Hidung

Inspeksi> Pernafasan cuping hidung : Tidak ada> Secret : Tidak ada> Bleeding : Tidak ada> Kebersihan : Bersih> Alat bantu nafas : Tidak ada

Palpasi> Nyeri tekan : Tidak ada

- MulutInspeksi

> Mukosa bibir : Tidak ada> Alat bantu : Tidak ada

- Leher (laring dan trakhea)Inspeksi

> Posisi trkhea : Tidak ada> Trakeostomi : Tidak ada

- FaringInspeksi

> Kemerahan : Tidak ada> Odema :> Tanda-tanda infeksi :

- Area dadaInspeksi

> Pola nafas : Teratur > Otot bantu pernafasan : Tidak Ada > Pergerakan dada : Simetris > Bentuk dada : Normal> Trauma dada : Tidak Ada> Pembengkakan : Tidak Ada > Lain-lain : Tidak Ada

Palpasi> Nyeri tekan : Tidak Ada> Adanya massa : Tidak Ada

Perkusi> Perkusi dada : Sonor

Auskultasi> Suara nafas : Vesikuler

**Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

B. Cardiovaskuler Dan LimfeDs : Pasien mengatakan sering pusing dan dadanya berdebar-debarDo :- Leher

Inspeksi> Bendungan vena jugularis : Tidak Ada

Palpasi> Nadi karotis : Teraba

- DadaInspeksi

> Pulsasi dada : Normal> Tampak icterus cordis : Tidak Ada

Palpasi> Akral : Hangat/Dingin> Nyeri dada : Tidak Ada

Perkusi> Pembesaran jantung : Tidak Ada

Auskultasi> Bunyi jantung : Normal ( S1/S2 = tunggal/tunggal )> Kelainan bunyi jantung : Tidak Ada > Irama jantung : Reguler/Irreguler

- Ekstremitas atasInspeksi

> Sianosis : Tidak Ada> Clubbing finger : Tidak Ada

Palpasi>CRT : < 2 detik> Nadi : Takikardi/Brakikardi

- Ekstremitas bawahInspeksi

> Varises : Tidak Ada> Sianosis : Tidak Ada> Clubbing finger : Tidaka Ada

Palpasi> CRT : < 2 detik

- LimfeInspeksi

> Pembesaran kelenjar limfe : Tidak Ada Palpasi

> Pembesaran kelenjar limfe : Tidak Ada> Nyeri tekan : Tidak Ada

**Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

C. Persyarafan Ds : Do : - Tingkat kesadaran : Composmentis - GCS : 4, 5, 6- Refleks patologis

- Babinsky : Negatif- Chadok : Negatif- Openheim : Negatif

- Nyeri : Normal- Suhu : Normal- Bau : Normal- Lain-lain : Tidak Ada

**Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

D. Perkemihan-Eliminasi UriDs : Pasien mengatakan BAK 4-5 kali Do :LAKI-LAKI- Penis

Inspeksi> Ulkus : Normal> Tumor : Tida Ada> Kebersihan : Bersih> Luka/trauma : Tidak Ada

Palpasi> Nyeri tekan : Tidak Ada

- ScrotumInspeksi

> Pembesaran : Tidak Ada> Luka/trauma : Tidak Ada> Tanda infeksi : Tidak Ada

Palpasi> Nyeri tekan : Tidak Ada

PEREMPUAN- Genetalia eksterna

Inspeksi> Odema : Tidak Ada> Luka/trauma : Tidak Ada> Tanda infeksi : Tidak Ada> Kebersihan : Bersih> Varises : Tidak Ada

Palpasi> Nyeri tekan : Tidak Ada

- Kandung kemihInspeksi

> Pembesaran dan ketegangan : Tidak Ada> Jaringan parut : Tidak Ada> Benjolan massa : Tidak Ada

Palpasi> Nyeri tekan : Tidak Ada> Teraba massa : Tidak Ada

- GinjalInspeksi

> Pembesaran daerah pinggang : Tidak AdaPalpasi

> Nyeri tekan kuadran I & II : Tidak Ada> Massa : Tidak Ada

Perkusi> Nyeri : Tidak Ada

**Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (KDM ganguan eliminasi secara teori?)Ds : Do :- Makan

> Nafsu makan : Menurun/Meninggkat> Porsi makan : 3dari 1 sendok porsi> Jenis makanan : Nasi + Sayur + Lauk > Pola makanan : 3X sehari> Nyeri telan : Tidak Ada> Nyeri tenggorokan : Tidak Ada > Mual : Tidak Ada> Muntah : Tidak Ada

- Minum> Jumlah minum :> Jenis minuman :

- Gangguan defekasi> Lembek :> Lendir :> Nyeri :> Pola BAB :> Darah :> Warna :

- MulutInspeksi

> Mukosa bibir dan mulut :> Palatoscizis :> Stomatitis :> Kebersiha :> Produksi saliva :

Palpasi> Nyeri tekan rongga mulut :> Adanya massa :

- LidahInspeksi

> Posisi :> Warna :> Kebersihan :> Lesi :

Palpasi> Odema :> Nyeri tekan :

- Faring-EsofagusInspeksi

> Hiperemi :> Tonsil :

Palpasi :> Pembesaran kelenjar :

- AbdomenInspeksi

> Asites :> Bentuk :> Bekas luka :> Umbilikus :

Auskultasi> Peristaltik usus :

Perkusi> Kembung :

PalpasiKuadran I = Hepar

> Hepatomegali :> Nyeri tekan :

Kuadran II = Gaster> Distensi abdomen :> Nyeri abdomen :> Lien :> Splenomegali :

Kuadran III = Colon> Massa/skibala :> Nyeri tekan :

Kuadran IV = Apendiks> Nyeri tekan :

**Masalah keperawatan :

F. Sistem Muskuloskeletal & IntegumenDs :Do:- Nyeri :- Kelemahan ekstremitas :- Bentuk tulang belakang :- Kekuatan otot :

- Kepala – LeherInspeksi> Bentuk kepala :> Perubahan warna kulit :Palpasi> Tumor :

- Tangan dan Pergelangan tanganInspeksi> Pembengkakan :> Pronasi-supinasi :> Perubahan warna :Palpasi> Tumor :> Akral :

- Tungkai / kaki dan Pergelangan kakiInspeksi> Pembengkakan : Palpasi> Turgor :> Akral :> Odema :> Tumor :

- LututInspeksi> Pembengkakan :

Perkusi> Reflek patela :

- Dada- Skala nyeri :

**Masalah keperawatan : ..........................

G. Sistem Endokrin dan EksokrinDs :Do :- Kepala

Inspeksi> Penyebaran rambut :

- LeherInspeksi> Bentuk :> Pembesaran :Palpasi> Pembesaran :> Nyeri tekan :

- AxilaInspeksi> Benjolan abnormal :

- GenetaliaInspeksi> Kebersihan :> Odema :Palpasi> Benjolan :**Masalah keperawatan : ................

H. Persepsi sensori : 1. Pendengaran

Ds :Do :- Inspeksi

> Kebersihan :> Bentuk :> Serumen :> Inflamasi :

- Palpasi> Nyeri tekan :> Odema :**Masalah keperawatan : ....................

2. PenglihatanDs :Do :- Inspeksi

> Bentuk :> Odema palpebra :> Konjungtiva :> Sklera :> Strabismus :

- Palpasi> Nyeri :> Pembengkakan kelopak mata :**Masalah keperawatan : ..............

3. PenciumanDs :Do :- Inspeksi

> Bentuk :> Cuping hidung :> Kebersihan :

- Palpasi> Nyeri :> Pembengkakan :**Masalah keperawatan : .............................

4. PengecapanDs :Do :- Inspeksi

> Bentuk lidah :> Kebersihan :> Stomatis :**Masalah keperawatan : .......................

I. POLA KONSEP DIRI1. CitraTubuh :

Adalah bagaimana sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar dan tidak sadar. Sikap ini mencakup persepsi dan perasaan tentang ukuran, bentuk dan fungsi penampilan tubuh saat ini dan masa lalu.

2. Ideal Diri :Bagaimana klien mempersepsi ia harus berperilaku sesuai dengan standar perilaku.Ideal diri akan mewujudkan cita-cita dan harapan pribadi.

3. HargaDiri : Bagaimana penilaian klien terhadap hasil pencaian yang dicapai dengan menganalisis sejauh mana perilaku yang sesuai dengan ideal diri. Jika individu selau sukses maka cenderung harga dirinya akan tinggi dan jika mengalami kegagalan cenderung harga dirinya rendah. Harga diri diperoleh dari diri sendiri dan orang lain.

4. Peran Diri : bagaimana pola, perilaku nilai yang diharapkan klien berdasarkan fungsinya di dalam masyarakat.

5. Identitas DiriBagaimana kesadaran akan dirinya sendiri yang bersumber dari observasi dan penilaian yang merupakan sintesis dari semua aspek konsep diri sebagai suatu kesatuan yang utuh.

J. POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT1. Bagaimana kebiasaan klien dalam tata cara hidup sehat (pola makan termasuk Makan

buah dan sayur setiap hari, Melakukan aktivitas fisik setiap hari, Tidak merokok/ tidak konsumsi minuman/makanan beralkohol/ napza , menggunakan air bersih, Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun, Menggunakan jamban sehat).

2. Pemanfaatan sarana dan prasarana kesehatan yang terdekat dalam mengatasi permasalahan kesehatan ( PKM, Tenaga kesehatan, dukun, alternatif, ramuan obat –obatan herbal, membeli obat –obat bebas di toko obat/ apotek ).

3. Kebiasaan sehari-hari : mandi, keramas, sikat gigi, memotong kuku, ganti pakaian dll yang berhubungan dengan pola hidup sehat.

K. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUALKonsep klien tentang kepercayaan/ keyakinan terhadap Tuhan YME, sumber kekuatan/

harapan saat sakit. Bagaimana cara yang klien lakukan dalam melaksanakan pendekatan terhadap Tuhan YME saat sakit. Bagaimana cara klien melaksanakan kegiatan keagamaannya/ kepercayaannya saat sakit di Rumah Sakit. Bagaimana budaya untuk mencari pengobatan saat sakit yang berhubungan dengan nilai kepercayaan dan keagamaan yang dianut. Bagaimana kepercayaan/ keyakinan klien terhadap situasi sakit dan penyebab sakitnya, serta cara penanganannya/ penanggulangannya .

L. POLA MEKANISME KOPINGMengkaji bagaimana individu dalam mengahapi persepsi diri yang tidak menyenangkan terhadap diri klien sendiri atau dalam menghadapi masalah / penyakit yang sedang di alaminya. Strategi koping : strategi koping apa yang digunakan klien bila menghadapi masalah.

M. HUBUNGAN PERANBagaimana peran klien dalam masyarakat saat sebelum sakit dan bagaimana setelah sakit , apakah perannya terganggu ataukah ada yang menggantikan perannya saat klien sakit.

N. POLA ISTIRAHAT TIDURApa kebiasaan yang dilakukan klien sebelum tidur, berapa lama klien tidur pada siang hari dan malam hari, kebiasaan klien tidur siang pukul berapa dan tidur malam berapa lama.Aktivitas klien sehari

O. POLA PSIKOSOSIAL Meliputi reaksi psikologi atau Verbal & Non verbal klien: Mengamati ekspresi muka, apakah menunjukkan kemarahan, kesedihan, kesakitan, apa gelisah, melamun, takut, bingung, pendiam, agresif, banyak bicara, bicara lambat atau menangis, ada perasaan bersalah dan hanya berespon bila ditanya.Bagaimana respon psikologis yang digunakan : tmenurunkan ketegagangan , Menarik diri, kecemasan, HDR. Bagaimana Interaksi klien dengan orang lain. Siapa hubungan klien yang palin dekat / paling Bagaimana dukungan keluarga, kelompok dan masyarakat pada klien saat sakit.Bagaimana interaksi klien dengan perawat, klien di dekatnya dan dokter.