PANDUAN ASESMEN PASIENBAB I : PENDAHULUAN Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan asesmen atau pengkajian yaitu asesmen informasi (yang berisi tentang asesmen medis, riwayat sakit dahulu), asesmen Psikologi dan Sosio-ekonomi, asesmen nyeri, asesmen gizi, asesmen keperawatan asesmen resiko jatuh. Dari proses asesmen awal tersebut maka akan teridentifikasi kebutuhan pelayanan pasien dan diagnosa kerja, kemudian diikuti dengan asesmen berkelanjutan untuk proses terapi melihat reaksi terapi yang diberikan oleh tenaga kesehatan.A. TUJUAN

Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa Intervensi segera Tatalaksana cedera yang tidak emergensi dan manajemen transferB. PENGERTIAN

Asesmen pasien : yaitu serangkaian proses sejak dari pre RS hingga manajemen pasien di RS Asesmen tempat kejadian : yaitu suatu tindakan yang dilakukan paramedis saat tiba ditempat kejadian

Asesmen awal : yaitu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada : Tingkat kesadaran Stabilisasi leher dan tulang-tulang belakang

Menjaga patensi jalan nafas,pernafasan dan sirkulasi Asesmen segera: kasus trauma dan kasus medis

Asesmen segera kasus trauma : yaitu proses untuk pasien dengan cedera signifikan, untuk mengidentifikasi : Cedera yang berpotensi mengancam nyawa Derajat keparahan cedera

Menentukan metode transfer

Pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut

Asesmen segera kasus medis : yaitu dilakukan pada pasien yang tidak sadar, delirium/disorientasi, identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa

Asesmen terfokus : kasus trauma dan kasus medis

Asesmen terfokus kasus trauma dilakukan untuk pasien yang telah dipastikan tidak cedera dan berfokus pada keluhan utama pasien Asesmen terfokus kasus medis dilakukan pada pasien sadar, berorientasi baik berfokus pada keluhan utama pasien Asesmen secara mendetail, yaitu pemeriksaan dilakukan dari kepala sampai kaki untuk menidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pasien

Asesmen berkelanjutan, yaitu dilakukan selama transfer, untuk mengidentifikasi adanya perubahan kondisi (perbaikan/perburukan) pasienC. RUANG LINGKUPSemua pasien yang datang ke rumah sakit dilakukan asesmen, yaitu : Meliputi asesmen informasi (asesmen medis, asesmen segera dan terfokus, serta asesmen berkelanjutan), termasuk riwayat penyakit sebelumnya Asesmen skala nyeri Asesmen status gizi Asesmen kebutuhan fungsional Asesmen keperawatan Asesmen psikologi

Asesmen sosio-ekonomiD. BATASAN OPERASIONALAsesmen/pengkajian pasien dilakukan untuk semua pasien rawat jalan dan rawat inap, dilakukan oleh semua petugas kesehatan, sejak pasien sebelum masuk rumah sakit sampai keluar dari rumah sakit, asesmen dilakukan secara berkesinambungan agar kebutuhan pelayanan kesehatan pasien teridentifikasi dan terpenuhi. Asesmen sesuai dengan kebutuhan pelayanan pasien dibagi menjadi dua, yaitu :

Asesmen bersifat general atau umum

Asesmen untuk populasi khusus, misalnya:

Pediatrik

Maternity

Geriatri

Korban kekerasan

Pasien pada stadium terminalRumah Sakit akan menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen mendalam dan jika diperlukan 3 | Pagedilakukan modifikasi yang harus dilakukan pada pasien populasi khusus sehingga dapat tercermin kebutuhannya

E. LANDASAN HUKUM1. Undang-undang Republik Indonesia No.29 tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran2. Undang-undang Republik Indonesia No.36 tahun 2009 Tentang Kesehatan3. Undang-undang Republik Indonesia No.44 tahun 2009 Tentang Rumah SakitF. URUTAN ASESMEN PASIENUrutan ini diberlakukan pada semua pasien,asesmen terbagi menjadi lima,yaitu: Asesmen tempat kejadian

Asesmen awal

Asesmen segera dan terfokus

Asesmen secara mendetail

Asesmen berkelanjutan

ASESMEN TEMPAT KEJADIAN : Amankan area

Gunakan alat pelindung diri

Kenali bahaya dan cegah cedera lebih lanjut

Panggil bantuan (ambulan, pemadam kebakaran, dll)

Observasi posisi pasien

Identifikasi mekanisme cedera

Stabilisasi leher dan tulang belakang

Lindungi barang bukti di tempat kejadian

ASESMEN AWAL : Periksa keadaan umum (identifikasi keluhan utama,mekanisme cedera, nilai kesadaran/orientasi, atasi kondisi yang mengancam nyawa) Pastikan patensi jalan nafas,fiksasi leher dan tulang belakang

Nilai pernafasan (look, listen and feel), intervensi jika ventilasi/oksigenasi tak adekuat

Nilai ulang status kesadaran Sirkulasi (nilai nadi/ arteri karotis, jika diperlukan mulai resusitasi jantung-paru (dibawah 1 tahun,nilai arteri Brachialis) Identifikasi prioritas pasien : Kritis Tidak stabil Berpotensi tidak stabil Stabil ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS : Asesmen segera : Dilakukan pada pasien dengan cedera signifikan Atau pasien medis yang tak sadar

Dlakukan pada pasien dengan cedera signifikan :

Dilakukan pada pasien sadar/ tidak sadar,untuk mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa

Nilai status kesadaran dengan GCS

Imobilisasi spinal dengan collar-neck,periksa kepala sampai tulang belakang,menggunakan DCAP-BTLS D : deformitas

C : contusion kontusio/ krepitasi

A : abrasi

P : penetrasi/gerakan paradoks

B : burn luka bakar

T : tenderness nyeri

L :laserasi

S : swelling- bengkak

Kasus medis tidak sadar

Pertahankan patensi jalan nafas Periksa dari kepala sampai tulang belakang

Tanda-tanda vital dinilai

Nilai SAMPLE :

S : sign dan symtome,tanda dan gejala keluhan utama

A : alergi

M: medikasi/ obat-obatan

P : penelusuran riwayat penyakit terkait

L : last oral intake/menstrual period,asupan makanan terkini/periode menstruasi terakhir E : etiologi penyakit Inisiasi intervensi

Transfer

Pemeriksaan fisik menyeluruh

Lakukan asesmen berkelanjutan

ASESMEN SECARA MENDETAIL :Pemeriksaan dilakukan menyeluruh dan sistematis,untuk mengidentifikasi masalah yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas : Nilai tanda vital

Pemeriksaan : kepala dan wajah (inspeksi,palpasi, nilai potensi sumbatan jalan nafas)

Mata : isokoritas, reflek cahaya pupil, benda asing/lensa kontakHidung : deformitas, perdarahan, secret

Telinga : perdarahan, secret, hematoma/ Battle s sign

Pemeriksaan leher : nilai ulang deformitas dan nyeri Pemeriksaan dada : inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu nafas, palpasi adanya luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru Pemeriksaan abdomen : inspeksi adanya hematoma, distensi. Palpasi,temukan nyeri, defans muskuler

Pelvis dan genitourinarius : palpasi dan tekan kedua SIAS, untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, dan krepitasi. Inspeksi dan palpasi : Inkontinensia, priapismus, darah di matus uretra, denyut nadi arteri femoralis

Pemeriksaan anggota gerak : Inspeksi,palpasi,nilai nadi distal,nilai sensasi saraf,nilai adanya parese,nilai gerak ektremitas Pemeriksaan punggung : pertimbangkan imobilisasi, palpasi (luka, fraktur, nyeri) ASESMEN BERKELANJUTAN : Dilakukan untuk semua pasien yang akan ditranfer ke RS Tujuan : Menilai adanya perubahan kondisi pasien Evaluasi efektifitas intervensi sebelumnya Menilai ulang temuan klinis sebelumnya Pada pasien stabil ulangi asesmen awal tiap 15 menit, Pada pasien tidak stabil ulangi asesmen awal tiap 5 menit Nilai ulang status kesadaran Pertahankan patensi jalan nafas Pantau kecepatan, kualitas pernafasan Nilai ulang kecepatan dan kualitas nadi Pantau warna dan suhu kulit Nilai ulang tanda-tanda vital Ulangi asesmen terfokus sesuai keluhan pasien Periksa intervensi Pastikan pemberian oksigen adekuat

Manajemen perdarahan

B. ASESMEN UNTUK POPULASI KHUSUS1. ASESMEN PEDIATRIK Pemeriksaan dilakukan secara sistematis ( anak sering tak dapat mengeluh secara verbal )

Awasi pergerakan spontan pasien untuk melindungi area tertentu

Langkah-langkah asesmen Keadaan umum ;

Tingkat kesadaran : kontak mata,perhatian ke sekitar

Tonus otot : normal,meningkat atau menurun

Respon ke orang tua atau pengasuh : menyenangkan,atau gelisah

Kepala :

tanda trauma

ubun-ubun besar : masih terbuka, cekung atau menonjol

Wajah :

Pupil : ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya

Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut

Leher: periksa ada/ tidak kaku kuduk Dada : Periksa adanya stridor,retraksi sela iga,peningkatan usaha nafas

Auskultasi : suara nafas meningkat/menurun, simetris kanan-kiri, ronki, mengi

Bunyi jantung : regular, kecepatan, mur-mur Abdomen : Periksa adanya distensi, kaku, nyeri dan hematom

Anggota gerak : Palpasi nadi Brakialis

Tanda-tanda trauma

Tonus otot dan pergerakan simetris

Suhu, warna kulit dan capillary refill

Gerakan terbatas karena nyeri

Pemeriksaan Neurologis2. ASESMEN MATERNITY

Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis :

a. Keadaan Umun : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan

Tampak sakit sedang ampak sakit berat

b.Kesadaran : Compos mentis Apatis

c. Edema : Palpebra Tungkai 2. Status Obstetrik

a.Leopold I : TFU : ........Cm

b.Leopold II : Punggung kanan Punggung Kiri Letak Lintang Letak Obliq

c.Leopold III : Letak Kepala Letak Lintang

Lain-lain d. Leopold IV : 5/5 4/5 3/5

3. Denyut Jantung Janin: Pemeriksaan Fisik

a. Frekwensi : .......x/menit

b. Irama : Teratur Tidak teratur Tidak terdengar

c.His : Frekwensi : ......x/menit

Relaksasi : ..........

Kualitas : Ringan Sedang

Ada Tidak ada

4. Pemeriksaan Dalam ( Dilakukan bila ada tanda-tanda inpartu )

a. Portio : Lancip Mendatarf. Penurunan bagian terendah:

Hodge I : ..... Hodge III : .....

HodgeII : ..... Hodge IV: .....

b. Pembukaan : Tidak Ya, .....cmg. Lain-lain : Blood slim

Air ketuban :

Ya Tidak

Ragu,tes lakmus

c. Ketuban : Negatif Positip

d. Presentasi :

Kepala, Posisi UUK : ...

Bokong, posisi Sarkum: ...

Muka : ....

Lain-lain: .....

5. Periksaan panggul :

Tidak dilakukan

Dilakukan : luas sedang sedang sempit

TBJ: .....Gram

Imbang Feto Pelvic: baik CPD suspek CPD

6. Pemeriksaan Kardiotokografi ( CTG )

Denyut Jantung Janin :

a. Frekuensi dasar : ..... dpm

b. Variabilitas : Normal Berkurang silent

Tidak ada Saltatory

c. Akselerasi : Ada Tidak ada Jenisnya : Dini Lambat Variable d. Deselerasi : Ada Tidak ada

Beratnya : ringan Sedang Berat

Frekuensi : ... x/ mnt

Kekuatan : ....mm Hg

Lamanya : .....mnt

Relaksasi : ....... Konfigurasi : ...... Tonus dasar : ...... mm Hg

f. Gerak janin : ..... kali Dalam : .... mnt

g. Interpretasi CTG : ......

DIAGNOSIS : Ibu : .......

Bayi : .......

PROGNOSIS : Ibu : Bonam Dubia ad Bonam

Malam Dubia ad Malam

Bayi : Bonam Dubia ad Bonam

Malam Dubia ad Malam

RENCANA : Partus Pervaginam

Sectio caesaria

Konservatif

Partus Percobaan

3. ASESMEN KORBAN KEKERASAN Korban kekerasanAsesmen Informasi tambahan :

Waktu, dan tempat kejadian

Mengenal/tidak dengan pelaku tindak kekerasan

Kepada pasien/ keluarga pasien diberi pilihan untuk melapor ke pihak yang berwajib.

Bila diperlukan pemeriksaan lebih lanjut bisa dirujuk ke RS Tugurejo-Semarang

Bila petugas Kesehatan diminta untuk membuat laporan ke pihak yang berwajib, harus ada permintaan/ pernyataan tertulis dari pihak Kepolisian

Dianjurkan yang melapor ke pihak yang berwajib pasien / keluarga pasien

Bila diperlukan dapat dikonsultasikan ke dokter ahli sesuai keperluannya

4. PASIEN KONDISI TERMINALAsesmen dan asesmen ulang perlu dilakukan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian, dan yang dievaluasi :a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan bernafas

b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik

c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien

d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga,kalau perlu keterlibatan kelompok agama ( pelayanan pastoral )

e. Status Psikososial pasien dan keluarga,seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yg memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien

f. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien,keluarga dan pemberi pelayanan lain

g. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain

h. Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihannya5. ASESMEN PASIEN USIA LANJUT/ GERIATRIGeriatri didefinisikan sebagai orang-orang yang berusia diatas atau sama dengan 65 tahun, prevalensi nyeri dan resiko jatuh dapat meningkat dibandingkan dengan usia dewasa muda. Asesmen nyeri pada geriatri yang valid, reliabel, dan dapat diaplikasikan menggunakan Functional Pain Scale, seperti dibawah ini

Skala nyeri Keterangan

0Tidak nyeri

1Dapat ditoleransi/aktifitas tidak terganggu

2Dapat ditoleransi/beberapa aktifitas sedikit terganggu

3Tidak dapat ditoleransi/tetapi masih dapat menggunakan telepon,menonton tv,dan membaca

4 Tidak dapat ditoleransi/sudah tidak dapat menggunakan telepon,menonton tv,dan membaca

5Tidak dapat ditoleransi/dan tidak dapat membaca karena nyerinya

Untuk Asesmen Resiko jatuh dapat dilihat pada asesmen resiko jatuh di dalam asesmen tambahan nomor 3C. ASESMEN TAMBAHAN 1. ASESMEN NEUROLOGIS

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis Status neurologi awal dipakai sebagai dasar memantau kondisi selanjutnya Tahapan asesmen berupa : Tanda vital : nilai ventilasi,

Kedalaman

Kecepatan

Keteraturan

Usaha nafas

Mata : nilai ukuran pupil,kesimetrisan kanan-kiri,reflek cahaya

Pergerakan ; nilai kesimetrisan keempat anggota gerak

Sensasi Nilai ada/ tidaknya sensasi abnormal ( pada cedera spinal )

Status kesadaran : dinilai memakai Glasgow Coma Scale (GCS ), secara akuratMenggambarkan fungsi serebriPada anak kecil GCS sulit dilakukan,anak dengan kesadaran baik Dapat memfokuskan pandangan,dan mengikuti gerakan tangan peMeriksa,merespon stimulus yang diberikan,memiliki tonus otot dan Tangisan normaI GLASGOW COMA SCALE ANAK

Usia 2 tahun < Usia 2 tahun

MataTerbuka spontanTerbuka terhadap suara

Terbuka terhadap rangsang nyeri

Tidak meresponTerbuka spontanTerbuka saat dipanggil

Terbuka thd rangsang nyeri

Tidak merespon43

2

1

Verbal Orientasi baikDisorientasi

Jawaban tidak sesuai

Suara tak dpt dimengerti

Tidak meresponBercelotehMenangis ,Gelisah

Menangis thd rangsang nyeri

Merintih,Mengerang

Tidak merespon54

3

2

1

pergerakan Mengikuti perintahMelokalisasi nyeri

Menarik diri dr rangsang nyeri

Fleksi abnormal ektremitasE ktensi abnormal ektremitasTidak meresponPergerakan normalMenarik diri thd sentuhan

Menarik diri dr rangsang nyeri

Fleksi abnormal ektremitas thd rangsang nyeri

Ektensi abnormal ektremitas thd rangsang nyeri Tidak merespon65

4

3

2

1

TOTAL SKOR : MATA + VERBAL + PERGERAKAN = 3 - 15

SKOR 13 15 = KELAINAN NEUROLOGI RINGAN

SKOR 9 - 12 = KELAINAN NEUROLOGI SEDANG

SKOR 3 - 9 = KELAINAN NEUROLOGI BERAT

GLASGOW COMA SCALE DEWASAMataTerbuka spontan

Terbuka terhadap suara

Terbuka terhadap rangsang nyeri

Tidak meresponTerbuka spontan

Terbuka saat dipanggil

Terbuka thd rangsang nyeri

Tidak merespon4

3

2

1

Verbal Orientasi baik

Disorientasi

Jawaban tidak sesuai

Suara tak dpt dimengerti

Tidak meresponBerceloteh

Menangis ,Gelisah

Menangis thd rangsang nyeri

Merintih,Mengerang

Tidak merespon5

4

3

2

1

pergerakan Mengikuti perintah

Melokalisasi nyeri

Menarik diri dr rangsang nyeri

Fleksi abnormal ektremitas

E ktensi abnormal ektremitas

Tidak meresponPergerakan normal

Menarik diri thd sentuhan

Menarik diri dr rangsang nyeri

Fleksi abnormal ektremitas thd rangsang nyeri

Ektensi abnormal ektremitas thd rangsang nyeri

Tidak merespon6

5

4

3

2

1

TOTAL SKOR : MATA + VERBAL+ PERGERAKAN = 3 15

SKOR 13 15 = KELAINAN NEUROLOGI RINGAN

SKOR 9 12 = KELAINAN NEUROLOGI SEDANG

SKOR 3 9 = KELAINAN NEUROLOGI BERAT

2. ASESMEN NYERI Dokter/ Perawat melakukan asesmen awal tentang nyeri untuk semua pasien yang datang ke poliklinik,UGD,dan pasien rawat inap Asesmen nyeri dapat menggunakan NUMERIC RATING SCALE Indikasi : digunakan untuk pasien dewasa dan anak > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyerinya

Instruksi : pasien akan ditanya tentang intensitas nyerinya,dilambangkan dengan angka 0 10

0 = tidak nyeri

1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari- hari)

4-6 = nyeri sedang(gangguan nyata terhadap aktivitas sehari hari) 7-10 = nyeri berat (tak dapat melakukan aktifitas sehari hari) Pada pasien yang tidak dapat mengutarakan intensitas nyerinya dengan angka,maka menggunakan WONG BAKER FACES PAIN SCALE

Dokter/ Perawat menanyakan faktor yang memperberat/ meringankan intensitas nyeri pasien

Anamnesa juga tentang diskripsi nyeri

Lokasi nyeri Kwalitas dan atau pola penjalaran/ penyebaran

Onset,durasi dan faktor pemicu

Riwayat penanganan nyeri sebelumnya,dan efektifitasnya

Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

Obat- obat yang dikonsumsi sebelumnya

Pasien dengan pengaruh obat anestesi/ sedasi sedang,asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien memberi respon berupa ekpresi tubuh,atau verbal akan nyeri Asesmen ulang nyeri : bagi pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan rasa nyeri, sebagai berikut

Diasesmen nyeri yang komprehensif setiap melakukan pemeriksaan fisik Pasien dengan nyeri,satu jam setelah dilakukan tatalaksana nyeri, setiap 4 jam pada pasien yang sadar, pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum tranfer pasien, sebelum pasien pulang dari RS

Untuk pasien dengan nyeri kardiak,dilakukan asesmen setiap 5 menit setelah pemberian obat Nitrat atau obat intra vena

Pada nyeri akut/ kronik,dilakukan asesmen ulang tiap 30 menit- 1 jam setelah pemberian obat anti nyeri

Tatalaksana nyeri

Berikan analgesik,sesuai anjuran dokter

Perawat secara rutin/ tiap 4 jam mengevaluasi tatalaksana nyeri pada pasien yang sadar

Tatalaksana nyeri diberikan pada [asien dengan intensitas nyeri 4,dilakukan asesmen tiap 1 jam,setelah tatalaksana nyeri,sampai intensitas 3 Sebisa mungkin diberi analgesik melalui cara yang tak menimbulkan nyeri

Nilai efektifitas pengobatan

Tatalaksana non farmakologi : Berikan heat/ cold pack

Lakukan reposisi,mobilisasi yang dapat ditoleransi pasien

Latihan relaksasi (tarik nafas dalam,bernafas dengan irama teratur dan meditasi pernafasan yang menenangkan

Distraksi/ pengalihan perhatian

Edukasi kepada pasien dan keluarga, tentang :

Faktor psikologis yang yang dapat menjadi penyebab nyeri Menenangkan ketakutan pasien Tatalaksana nyeri

Dianjurkan lapor ke petugas jika timbul rasa nyeri dan sebelum nyeri makin parah 3. ASESMEN RISIKO JATUHFaktor predisposisi untuk risiko jatuh : INTRINSIK

( berhubungan dengan kondisi pasien) EKTRINSIK

(berhubungandengan lingkungan )

Dapat diperkirakan Riwayatjatuh sebelumnya Inkontinensia

Gangguankognitif/ psikologis

Gangguan keseimbangan Usia > 65 tahun

Osteoporosis

Status kessehatan buruk Lantai basah, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas, ruangan berantakan Alas kaki tak pas

Dudukan toilet rendah

Kursi/tempat tidur beroda

Rawat inap yang lama

Peralatan yg tak aman

Tempat tidur ditinggal dlm posisi tinggi

Tidak dapat diperkirakan Kejang Aritmia jantung

Stroke/ TIA

Pingsan

Serangan jatuh/ drop attack Reaksi individu terhadap obat-obatan

Etiologi jatuh : Ketidak sengajaan

Gangguan gaya berjalan/ keseimbangan

Vertigo

Serangan jatuh/ drop attack

Gangguan kognitif

Hipotensi Postural

Gangguan visus

Tidak diketahui

Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale sebagai berikut

Faktor risiko Skala PoinSkor

pasien

Riwayat jatuh Ya

Tidak 25 0

Diagnosa sekunder( 2 diagnosis medis) Ya

Tidak 15 0

Alat bantu Berpegangan pada alat bantu

Tongkat / alat penopang

Tidak ada kursi roda/Perawat/ tirah baring 30 15

0

Terpasang infus Ya Tidak 20 0

Gaya berjalan TergangguLemah

Normal/tirah baring/imobilisasi 20

10

0

Status mantalSering lupa akan keterbatasan yg dimilikiSadar akan diri sendiri 15 0

TOTAL ........... Kategori:

Risiko tinggi = 45

Risiko sedang = 25 - 44 Risiko rendah = 0 - 24 Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari,saat tranfer ke tempat lain dan saat terjadi perubahan kondisi pasien Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah diperlukan skor < 25 dalam satu kali pemeriksaan berturut - turut Pencegahan risiko jatuh : Tindakan pencegahan umum ( semua kategori )

Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

Posisi tempat tidur rendah,roda terkunci, ke 2 sisi pegangan tempat tidur terpasang baik

Ruangan rapi

Benda pribadi berada dalam jangkauan (HP, tombol panggilan,air minum,kaca mata)

Pencahayaan yang kuat/sesuai kebutuhan pasien

Alat bantu dalam jangkauan( tongkat, alat penopang ) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar

Pantau efek obat-obatan

Sediakan dukungan emosional dan psikologis

Beri edukasi tentang pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan berikut ini,

Didepan kamar pasien beri tulisan Pencegahan Jatuh Beri gelang penanda kuning,di pergelangan tangan pasien

Sandal anti licin

Tawarkan bantuan ke kamar mandi/ memakai pispot

Kunjungi dan amati pasien tiap 2 jam

Nilai kebutuhan akan :

Fisioterapi dan terapi okupasi

Alarm tempat tidur Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos Perawat

4. ASESMEN GIZIUntuk asesmen/ mengkaji gizi pada pasien anak-anak usia 0-5 tahun memakai lingkar kepala.

Untuk asesmen gizi pasien dewasa memakai Form Subjective Global Assesment ( SGA).

Lakukan anamnesa:

Perubahan berat badan

Perubahan berat badan dalam 2 minggu/6 bulan terakhir:

meningkat tidak ada perubahan menurun

Perubahan asupan diit dibandingkan keadaan normal

Tidak ada perubahan

Perubahan : durasi ...... minggu ...... bulan ......

Tipe : diit padat suboptimal diit cair penuh

diit cair rendah kalori tidak mau makan

Keluhan gastrointestinal (dirasakan terus selama lebih dari 2 minggu)

Tidak ada

Ada : mual muntah diare Anorexia

Kapasitas fungsional

Tanpa gangguan

Disfungsi : durasi .......minggu ........ bulan

Tipe : bekerja suboptimal ambulatory berbaring saja

Penyakit dan hubungannya dengan kebutuhan zat gizi

Diagnosa utama : ..........

Kebutuhan metabolik / stress : tidak ada sedang tinggi Form Subjective Global Assesment

Deskripsi Jawaban A B C

1Perubahan berat badan

Bila pasien/keluarga tidak tahu, tanyakan:

Perubahan ukuran pakaian

Apakah terlihat lebih kurusa. Tidak adab. Ada, bertambah/menurun lambat

c. Ada, bertambah/menurun cepat

2Asupan makan dan perubahan dalam dua minggu terakhira. Asupan cukup tidak ada perubahanb. Asupan selalu rendah/menurun daripada sebelumnyac. Asupan sangat tidak cukup/sangat menurun/tdk bisa makan/NGT

3Gejala gastrointestinal minimal satu gejala: mual/muntah/diare/anoreksiaa. Tidak adab. Ada, ringanc. Ada, berat

4Faktor pemberata. Tidak adab. Ada, ringan-sedang (infeksi,DM,PJK,Stroke)c. Ada, berat (colitis ulseratif, peritonitis, kanker, multiple trauma)

5Penurunan kapasitas fungsionala. Tidak adab. Ada, ringanc. Ada, Berat

Kategori status gizi :

A. Status Gizi baik

B. Beresiko malnutrisi

C. Malnutrisi berat

Catatan:

1. Kategori status gizi berdasarkan kondisi terberat yang ada. Sebagai contoh bila semua deskripsi dalam kriteria A namun ada satu diskripsi dengan kriteria B,maka digolongkan dalam B.Atau bila semua diskripsi memenuhi kriteria A dan B namun ada satu diskripsi dengan kriteria C, maka digolongkan dalam kriteria C2. Pasien dengan B dan C dilaporkan ke tim terapi gizi untuk asesmen lanjut 5. ASESMEN FUNGSIDilakukan pemeriksaan adakah kelemahan otot-otot anggota gerak pasien, jika ada kelemahannya kita catatan klinis pasien, dan dikonsulkan ke dokter spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi (di unit Rehabilitasi Medis), Langkah-langkah pengkajian: Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari mandiri bantuan minimal

Bantuan sebagian bantuan total

Aktivitas tirah baring duduk berjalan Berjalan tidak ada kesulitan penurunan kekuatan/ROM Paralisis sering jatuh

Deformitas riwayat patah tulang

Alat ambulasi walker tongkat kursi roda Ektremitas atas tak ada kelainan lemahKemampuan menggengam tak ada kesulitan terkilir lain-lain

Kemampuan koordinasi tak ada kesulitan ada masalah

Ektremitas bawah tak ada kesulitan lemah deformita Paralisis terkilir kontraktur Lain-lain

6. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan pasien

Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen awal

Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau perkembangan pasien, menyorot masalah-masalah yang dimiliki pasien dan merencanakan strategi keperawatan

7. PEMBERIAN EDUKASIPemberian materi materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga tentang hal-hal yang harus diperhatikan, yang berkaitan dengan kondisi kesehatan pasien tersebut, yaitu dengan cara :

Petugas kesehatan memperkenalkan diri, dan menerangkan peran dan tugasnya Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap materi edukasi yang telah diberikan

Berikan formulir edukasi untuk ditanda tangani oleh pasien atau keluarga

Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu diperlikan

Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh

B. RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Medis

2. Keperawatan

3. Penunjang :

a. Laboratorium

b. Radiologi

c. Dietary

d. Rehabilitasi Medis

e. Farmasi

f. Keselamatan pasienC. DOKUMENTASI

Semua asesmen pasien dicatat dalam catatan klinisnya dan direkam dicatatan medik pasien.24 | Pokja AP