panduan asesmen pasien new. 30.07.15

7/26/2019 Panduan Asesmen Pasien New. 30.07.15

1/43

PANDUAN ASESMEN PASIEN

RSUD dr. MOHAMAD

SOEWANDHIE

SURABAYA

2015


2/43

BAB I

DEFINISI

1. Asesmen Pasienadalah tahapan dari proses dimana dokter,

perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun

obyektif untuk membuat keputusan terkait :

a.Status kesehatan pasien

b.Kebutuhan perawatan

c.Intervensid.Evaluasi

2. Asesmen AwalPasien Rawat Inapadalah tahap awal dari proses

dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24

jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat

tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis

3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalanadalah tahap awal dari proses

dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan4. Asesmen Ulang Pasienadalah tahap lanjut dari proses dimana

dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap

terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.

5. Asesemen Individualadalah isi minimal dari asesmen yang

ditentukan oleh departemen / KSM terkait.

6. Rekam Medisadalah berkas yang berisi catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan danpelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

7. DPJPadalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab

atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga

bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran

serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien

tersebut


3/43

8. Case Manageradalah perawat yang bertanggung jawab terhadap

asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin

mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.

9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan

keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yangberkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan

evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat

kesehatan yang optimal

10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang

mengkhususkan diri dalam dietetika, studitentang gizi dan

penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

BAB IIRUANG LINGKUP
http://kamuskesehatan.com/arti/studi/http://kamuskesehatan.com/arti/studi/


4/43

1.Ketegori Asesmen Pasien

a.Asesmen Medis

b.Asesmen Keperawatan

c.Asesmen GiziKomponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat

jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait

status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien

terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan

gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang

berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan

dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalammelakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien

dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis,

dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat

keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b)

kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna

memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi

atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa

mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil

yang diharapkan pasien terpenuhi.

Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi

kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti

bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan

keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN


5/43

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam

seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada

saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap

kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang.

Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya

disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan

menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

2.Alur Masuk Rawat Inap

MENGEMBANGKAN

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

Mulai


6/43

Pasien

Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

DietisienMengasesmen

Status Gizi

DPJPMengasesmen awal medis :

Anamnesis &pemeriksaan fsik

Diagnosis kerja

Pemeriksaan penunjang

eperawatanMengasesmen awal prwt! :

elu"an utama en#amanan$akti%itas$pr

oteksi

Pola makan & eliminasi

Respon emosi &kognisi

Perlu terapi gizi'

DPJP

Menulis Resep $ alkes dalam

lem(ar RP)

Asesmen e(utu"an

Ro"ani

Asesmen Risiko Jatu"

-a

ApotekerMen#iapkan o(at $

eperawatanAsu"an eperawatan! :

Data k"usus$.okus

Masala"$d/

keperawatan Tgl $ jam inter%ensi

Dietisienola(orasiPem(erian

DPJPMelakukan terapi sesuai PP

DPJP$ eperawatan $DietisienMengasesmen ulang medis $ keperawatan$gizi

)(ser%asi tanda %ital1n#eri & keluaran2airan "arian

Perkem(angan terintegrasi

DPJP & eperawatanMeren2anakan pemulangan

DPJP$eperawatan$Apoteker$DietisienisMem(erikan edukasi kepada pasien $

DPJPMeminta persetujuan

masuk 304 $ 504

Perlu 304 $ 504' -a

Tida

DPJP

Melakukan penanganan

lanjutan

Prosedur304 $ 504

7elu Sem(u" ' Meningg DPJPMenulis se(a(

-a

Selesai

DPJP

Mengisi 6orm resume medis

Mem(uat surat rujuk (alik $

Prosedur

kamar jenaza"


7/43

3.Alur Masuk Rawat Jalan

1.

2.

3.

4.Asesmen Ulang

Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif,

Objektif , Asesmen, Planning). Bagian subyektif ( S ) : berisi

informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan

oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang

merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:

Mulai

PasienMasuk

eperawatan

Memeriksa kelengkapan administrasi

Mengentri data p/ ke di%isi #ang

DPJP

Asesmen medis :Anamnesis &

Pemeriksaan fsik

Prosedur

Penunjang

Prosedur

Tindakan$

)ne Da# 0are Perlu Penunjang' DPJPMenulis surat dan

entri work order

#a

tida

Perlu Tindakan'#a

tida

Perlu MRS'

tidak

a

DPJP

Menulis

resep $ surat

kontrol $

asus 7eda"' DPJPMenulis surat

#a

Prosedur

Penda.taran

di Sentral

DPJP 7eda"Menulis permintaan MRS

Mengentri a2ara op ke Sekt SM +on line,

Selesai


8/43

a.Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang

ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri

(keluhan utama).

b.Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-

gejala (riwayat penyakit saat ini).

c.Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).

d.Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek

samping (dari pasien, bukan dari profil obat yang

terkomputerisasi).

e.Alergi.

f.Riwayat sosial dan/atau keluarga.

g.Tinjauan/ulasan sistem organ

a.Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan

fisik, tes tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat

b.Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.

c.Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang

dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana

pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili

perkembangan kondisi pasien.

Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan

seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana

berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP

adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan

medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik

serta asuhan pasien.

5.Pemeriksaan Penunjang

Untuk menegakkandiagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi

pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik.

Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus

disimpan dalam rekam medis pasien.


9/43

BAB III

TATA LAKSANA

1.Asesmen Medis

DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah

kesehatan pasien dengan melakukan :

a.Anamnesis

1)Keluhan utama

2)Riwayat penyakit sekarang

3)Riwayat penyakit dahulu dan terapinya

4)Riwayat Alergi

5)Riwayat penyakit dalam keluarga

6)Riwayat pekerjaan

7)Riwayat tumbuh kembang

b.Pemeriksaan Fisik

1)Generalis

a)Kepala

b)Mata

c)THT Leher

d)Mulut

e)Jantung & pembuluh darah

f)Thoraks, paru paru, payudara

g)Abdomenh)Kulit dan sistem limfatik

i)Tulang belakang dan anggota tubuh

j)Sistem saraf

k)Genitalia, anus dan rebtum

2)Lokalis

a)Inspeksi

b)Palpasi

c)Perkusi

d)AuskultasiLakukan deskripsi terhadap status lokalis

c.Skrining Nyeri

Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan

skrining nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri)

2. Asesmen Keperawatan

a) Asesmen awal keperawatan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat

inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untukmengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :


10/43

1) Keluhan utama:

a)Riwayat penyakit sekarang

b)Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll

c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi

2) Kenyamanan nyeri:

a)Digunakan Skala 1 10

b)Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dllc) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya

d)Lokasi

3) Aktifitas dan istirahat :

a)Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan

b)Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan

kekuatan otot,sering jatuh

c)Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal

4) Proteksi :

a)Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak

respon

b)Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi

5)Nutrisi :

a)Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri

b)Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas

c)Nafsu makan menurun, baik, meningkat

d)Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah,

anoreksia, disfagia dll6)Eliminasi :

a)BAB

normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi

b)BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll

7)Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis,

senang, gelisah

a)Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan

informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya,

dll

8)Sistim sosio spiritual:

a)Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.

b)Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll

c)Luas rumah

3.Asesmen Gizi


11/43

Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition

Screening Tool(MST),yang bertujuan untuk mengidentifikasi

dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk,

kurang gizi, atau obesitas.

a.Asesmen Gizi Awal Pasien Dewasa dan pasien ginekologi >14thn

No Pertanyaan Jawaban (Skor)

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB (berat badan) yang tidak diinginkan dalam

6 bulan terakhir?a. Tidak ada penurunan berat badan

Skor 0

b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa bau lebih longgar Skor !

". Turun 1#$ kg Skor 1

d. Turun 6#10 kg Skor !

e. Turun 11#1$ kg Skor %

&. Turun ' 1$ kg Skor

!. Apakah asupan makan berkurang karena penurunan na&su makan/kesulitan

menerima makanan?

Tidak

(Skor 0)

a

(Skor 1)TOTAL SKOR

Jika kor ! "# $aien beriiko %a&n'trii# 'b'niA&i Gi*i

Asesmen Gizi lanjut oleh ahli gizi menggunakan kriteria

Asesmen Gizi lanjut

b.Asesmen Gizi Awal Pasien Usia 1 bulan 14 thn, terdiri dari

2 pertanyaan sbb:

SKRININGGI+I (Jika Skor ! "# $aien bereiko %a&n'trii# kon'& Dokter Anak ,an A&i Gi*i)

1. Apakah ada penurunan berat badan dalam 1 (satu) bulan terakhir? Tidak

(Skor 0)

a

(Skor l)

!. Apakah ada salah satu kondisi yang berhubungan dengan asupan makan?

a. *ual Tidak

(Skor 0)

a

(Skor l)

b. *untah Tidak

(Skor 0)

a

(Skor l)

". +a&su makan menurun Tidak

(Skor 0)

a

(Skor l)TOTAL SKOR

Asesmen Gizi lanjut pada pasien anak: menggunakan kriteria

Asesmen Gizi lanjut pada anak usia < 14 tahun

4. Asesmen Individual

a. Asesmen Risiko Jatuh

1)Risiko jatuh pada pasien dewasa:

a)Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:


12/43

Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

Memastikan tempat tidur/brankard dalam

posisi rendah dan roda terkunci

Menutup pagar tempat tidur/brankard

Orientasikan pasien/penunggu tentang

lingkungan/ruangan Letakkan tanda Kewaspadaan Jatuh pada

panel informasi pasien

Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning

penanda risiko tinggi jatuh pada gelang

identifikasi

Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila

diperlukan dengan persetujuan keluarga.

b) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakanMorse Fall

Scale(Skala jatuh morse) sebagai berikut:

Faktor risiko Skala Poin Skor

pasien

Riwayat jatuh Ya 25

Tidak 0

Diagnosis sekunder (2diagnosis medis)

Ya 15Tidak 0

Alat bantu Berpegangan pada perabot 30

Berpegangan pada perabot 15

Tidak ada/kursi

roda/perawat/tirah baring

0

Terpasang infuse Ya 20

Tidak 0

Gaya berjalan Terganggu 20

Lemah 10

Normal/tirah baring/imobilisasi 0Status mental Sering lupa akan keterbatasan

yang dimiliki

15

Sadar akan kemampuan diri

sendiri

0

Total

Kategori

Risiko Tinggi = 45

Risiko Rendah = 25-44

Tidak ada Risiko = 0-24


13/43

2)Asesmen risiko jatuh pada anak-anak

a) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:

Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

Memastikan tempat tidur/brankard dalam

posisi roda terkunci

Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi

berdiri/terpasang

Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak

digunakan

Berikan penjelasan kepada orang tua tentang

pencegahan jatuh

Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko

tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda

kewaspadaan dan panel informasi pasien.

b)Asesmen risiko jatuh pada pasien anak

menggunakanHumpty Dumptysebagai berikut:

Faktor Risiko Skala PoinSkor

Pasien

Umur

Kurang dari 3 tahun 4

3 tahun 7 tahun 3

7 tahun 13 tahun 2

Lebih 13 tahun 1

Jenis Kelamin

Laki laki 2

Wanita 1

Diagnosa

Neurologi 4

Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,

syncope3

Perilaku 2

Lain lain 1

Gangguan Kognitif

Keterbatasan daya piker 3

Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa

hambatan1

Faktor Lingkungan

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang

ditempatkan di tempat tidur4

Pasien yang menggunakan alat bantu/

bayi balita dalam ayunan3

Pasien di tempat tidur standar 2

Area pasien rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3


14/43

Respon terhadap

pembedahan,

sedasi, dan

anestesi

Dalam 48 jam 2

Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1

Penggunaan obat-

obatan

Penggunaan bersamaan sedative,

barbiturate, anti depresan, diuretik,

narkotik

3

Salah satu dari obat di atas 2Obatan obatan lainnya / tanpa obat 1

TOTAL

Kategori:

Skor:7-11 Risiko Rendah (RR)

12 Risiko Tinggi (RT)

b. Asesmen Nyeri

1)Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating

Scale

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a)Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak

berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka

untuk melambangkan intensitas nyeri yang

dirasakannya

b)Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas

nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka

antara 0 10

0 = tidak nyeri


15/43

1 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas

sehari-hari).

4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap

aktivitas sehari-hari).

7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan

aktivitas sehari-hari).

c)Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan

intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen

Wong Baker FACESPain Scalesebagai berikut:

d)Perawat menanyakan mengenai faktor yang

memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien.

e)Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :

Lokasi nyeri Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran

Onset, durasi, dan faktor pemicu

Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan

efektifitasnya

Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

f)Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam

kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri

dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa

ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

g)Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang

dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan

adanya rasa nyeri, sebagai berikut:

Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang

derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk


16/43

mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait

penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan

interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :

15 menit setelah intervensi obat injeksi

1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya

1 x / shift bila skor nyeri 1 3

Setiap 3 jam bila skor 4 -6

Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10

Dihentikan bila skor nyeri 0

h)Tatalaksana nyeri:

Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter

Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi

tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar /

bangun

Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri

4. Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana

nyeri sampai intensitas nyeri 3

Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur

yang paling tidak menimbulkan nyeri

Nilai ulang efektifitas pengobatan

Tatalaksana non-farmakologi

Berikanheat / cold pack

Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat

ditoleransi oleh pasien

Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam,

bernapas dengan irama / pola teratur, dan

atau meditasi pernapasan yang

menenangkan

Distraksi / pengalih perhatian

i)Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:

Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab

nyeri

Menenangkan ketakutan pasien

Tatalaksana nyeri


17/43

Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas

jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut

bertambah parah

c.Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulaimasuk rawat inap di ruangintensive care. Pemeriksaan

akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi

masalah keperawatan pada pasien, antara lain :

Pemeriksaan fisik yaitu :

1)Pernafasan:

a)Irama nafas,

b)Suara nafas tambahanc)C, sesak nafas,

d)Batuk, sputum,

e)Alat bantu nafas, mode, sao2

2)Kardiovaskuler:

a)Irama jantung,

b)Akral,

c) pulsasi,

d)Perdarahan,

e)Cvc,f)Tekanan darah nadi, map, suhu,

g)Lain-lain

3)Persyarafan

a)GCS,

b)Kesadaran,

c)ICP,

d)tanda tanda peningkatan TIK,

e)konjungtiva,

f)lain lain.

4)Perkemihan

a)Kebersihan area genetalia,

b)Jumlah cairan masuk,

c)Buang air kecil,

d)Produksi urine

5)Pencernaan

a)Nafsu makan,

b)Ngt,

c)Porsi makan,

d)Minum,e)Mulut,


18/43

f)Mual, muntah,

g)Buang air besar,

h)Lain lain

6) Muskuloskeletal/Intergumen

a)Kemampuan pergerakan sendi,

b)Warna kulit,

c)Odema,,d)Dekubitus,

e)Luka,

f)Kontraktur,

g)Fraktur,

h)Jalur infuse,

i) lain lain.

d.Asesmen Pediatrik

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena

anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara

verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap

area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa:

1)Keadaan umum:

a)Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap

lingkungan sekitar

b)Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid

c)Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah,

menyenangkan

2)Kepala:

a)Tanda trauma

b)Ubun ubun besar (jika masih terbuka): cekung

atau menonjol

3)Wajah:

a)Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya

b)Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut

4)Leher: kaku kuduk

5)Dada:

a)Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas

b)Auskultasi: suara napas meningkat/menurun,

simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing);

bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur

6)Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma

7)Anggota gerak:a)Nadi brakialis


19/43

b)Tanda trauma

c)Tonus otot, pergerakan simetris

d)Suhu dan warna kulit,capillary refill

e)Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri

8)Pemeriksaan neurologis

g.Asesmen Kulit dan KelaminTahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:

1)Keluhan Utama

a)Perjalanan penyakit

b)Riwayat obat

c)Riwayat penyakit menular seksual

d)Anamnesa infeksi menular seksual

e)Riwayat penyakit terdahulu

f)Riwayat penyakit keluarga

2)Status Generalisa)Keadaan umum

b)Gizi

c)Lain-lain

3)Lokasi

a)Keterangan gambar

b)Diagnosa banding

4)Status Lokalis

a)Lokasi

b)Effloresensi Pada Kulit

c)Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual

5)Diagnosa Kerja

a)Pemeriksaan Penunjang

b)Diagnosa

6)Pengobatan

a)Topikalb)Sistemik


20/43

7)Tindakan

a)Jenis tindakan

h.Asesmen Neurologis

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan

neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan

sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya.

Tahapan asesmen berupa:

1)Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman,

kecepatan, keteraturan, usaha napas)

2)Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil

3)Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak

simetris

4)Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera

spinal)

5)Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale

(GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri:

Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang

kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata

dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons

terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot

normal dan tangisan normal

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan

Terbuka saat dipanggil /diperintahkan

Terbuka terhadap rangsang nyeriTidak merespons

4

3

21

Verbal Orientasi baik

Disorientasi / bingung

Jawaban tidak sesuai

5

4

3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan)

Tidak merespons

2

1

Pergerakan Mengikuti perintah

Melokalisasi nyeri

Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeriEkstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

6

5

4

3


21/43

Tidak merespons 2

1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 15

Skor 13 15 = ringan

Skor 9 - 12 = sedang

Skor 3 - 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor

Mata Terbuka spontan

Terbuka terhadap suara

Terbuka terhadap rangsangnyeri

Tidak merespons

Terbuka spontan

Terbuka saat di panngil

Terbuka terhadap rangsangnyeri

Tidak merespons

4

3

2

1

Verbal Orientasi baik

Disorientasi / bingung

Jawaban tidak sesuai

Suara yang tidak dapat di

mengerti (erangan , teriakan)

Tidak merespons

Berceloteh

Menangis, gelisah

Menangis terhadap rangsang

nyeri

Merintih, mengerang

Tidak merespons

5

4

3

2

1

Pergerakan Mengikuti perintah

Melokalisasi nyeri

Menarik diri (withdraw) dari

rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota

gerak terhadap rangsangnyeri

Ekstensi abnormal anggota

gerak terhadap rangsang

nyeri

Tidak merespons

Pergerakan normal

Menarik diri (withdraw)

terhadap sentuhan

Menarik diri (withdraw) dari

rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota

gerak terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons

6

5

4

3

2

1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15


22/43

Skor 13-15 = ringan

Skor 9-12 = sedang

Skor 3-9 = berat

i.Asesmen Rehabilitasi Medik

Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:

1)Data Dasara)Keluhan Utama

b)Riwayat Penyakit

c)Pemeriksaan Fisik

d)Pemeriksaan Neurologis

e)Pemeriksaan Muskoloskeletal

2)Diagnosis

a)Diagnosis Klinis

b)Diagnosis Fungsional

3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi

R1 (Mobilisasi)

R2 (ADL)

R3 (Komunikasi)

R4 (Psikologis)

R5 (Sosial Ekonomi)

R6 (Vokasional)R7 (Lain-lain)


23/43

a)Status lokal

b)Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback,

Pemeriksaan KFR lain, Laboratorium, Radiologi)

4)Perencanaan

5) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

j.Perawat anak dan neonates

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau

bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara

verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi


24/43

terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen

keperawatan anak dan neonatus :

1)Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin,

tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose

2)Keluhan utama :

a)Riwayat penyakit sekarangb)Riwayat penyakit dahulu

c)Riwayat penyakit keluarga

d)Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll

e)Riwayat alergi

3)Pertumbuhan dan perkembangan

4)Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang

0-7 semakin tinggi score semakin nyeri

5)Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak

tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah

6)Pemeriksaan fisik :

a)B1

Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne

stoke dll

Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,

ronchi dll

Alat bantu oksigen

b)B2

Nadi, tensi, CRT

Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2

tunggal

Acral hangat, kering, merah, pucat dingin

Conjungtiva anemis ya/tidak

c)B3

Kesadaran composmentis, somnolen, delirium,

apatis, stupor, coma

Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari,

lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus

Sklera mata icterus, hiperemis

Panca indera tidak ada gangguan/ada

Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri

ya/tidak

Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking,

merintih


25/43

Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan

ubun-ubun datar ,cekung /cembung

Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak

Gerakan lemah, paralise, aktif

Kejang subtle, tonik klonik

Reflek rooting ada/tidak

d)B4

Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak

Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau

Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,

nokturia dll

Alat bantu kateter, cystotomi dll

e)B5

Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi

Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral,

sonde lambung, muntah, puasa

Anus ada/tidak

Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada

darah/lender

Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic

berapa kali permenit

BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting

ada/tidak ada

Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis

Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering,

lesi

f)B6

Pergerakan sendi bebas, terbatas.

Warna kulit pucat, icterus, sianotik,

hiperpigmentasi

Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,

kemerahan, ptechiae, lesi

Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah,

pus, kemerahan, bau

Turgor baik, sedang, jelek

Oedem tidak ada/ada

Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5

g)Alat genital


26/43

Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae

jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada

Perempuan labia mayor sudah menutupi labio

minor, labia mayor dan minor sama menonjol

h)Sosial ekonomi

Biaya perawatan sendiri, perusahaan Status anak diharapkan/tidak diharapkan

Kontak mata ya/tidak

Menggendong ya/tidak

k.Perawat jiwa

Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan

masalah kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang

sama dengan kejadian saat ini,tetapi mungkin muncul gejala

yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa

tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin

menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan

mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga

bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa :

1) Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang

2) Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak

mau bicara, menyendiri, tidak mau makan minum, tidak

mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll.

3) Pernahkah mengalami gangguan jiwa

a) ya/tidak

b)Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak

c)Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan

jiwa : ada/tidak

d)Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan,

kegagalan, konflik, kehilangan dll

4) Psikososial

a)Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll

b)Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri,

dalam batas normal

c)Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah

d)Spiritual: menjalankan/tidak

5) Status Mental


27/43

a)Kesan umum:rapi/tidak

b)Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll

c)Proses berpikir

Bentuk : nonrealistic/realistic

Arus : inkohern, kohern, aslong, dll

d)Persepsi: waham, ptm, obsesi dll

e)Afek/emosi:datar, tumpul, dangkalf)Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas

normal

g)Kemauan : meningkat/menurun

l.Perawat kritis

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat

inap di ruang kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan

dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah

keperawatan pada pasien, antara lain :

Pemeriksaan fisik yaitu :

1)Pernafasan:

a)irama nafas,

b)suara nafas tambahan

c) sesak nafas,

d)batuk, sputum,

e)alat bantu nafas, mode, SaO22)kardiovaskuler

a)irama jantung,

b)akral,

c)pulsasi,

d)perdarahan,

e)CVC,

f)tekanan darah nadi, MAP, suhu,

g)lain lain

3)Persyarafan: .a)GCS,

b)Kesadaran,

c)ICP,

d)tanda tandapeningkatan TIK,

e)konjungtiva,

f)lain lain.

4)Perkemihan :

a)kebersihan area genetalia,b)jumlah cairan masuk,


28/43


29/43

e)Lama

f)Volume

g)Keluhan saat haid

4) Riwayat Perkawinan

a)Status

b)Berapa kali

c)Umur menikahd)Tahun menikah

e)cerai

5) Riwayat Obstetri

a)Kehamilan keberapa

b)Umur kehamilan

c)Jenis persalinan

d)Penolong

e)BBL

f)Keadaaan anak sekaragg)menyusui

6)Riwayat KB

a)Kapan

b)Jenis

c)Lamanya

7)Riwayat Hamil Ini

ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa

yang sudah didapatkan

8)Riwayat Penyakit yang LaluPenyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan

mendukung dengan keadaannya sekarang

9)Riwayat Alergi

Apakah pernah mengalami alergi

10) Riwayat Penyakit Keluarga

Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang

berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu

11)Riwayat Ginekologi

Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi

12)Kebutuhan Biopsikososial

a)Pola makan

b)Pola minum

c)Pola eliminasi

d)Pola istirahat

e)Psikologi

f)Dukungan social

g)spiritual

13) Data Obyektif

a)Pemeriksaan umum


30/43

Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi,

temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap

kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap

seperempat jam pada periode pemulihan sesaat

pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam

(myles, 2009). Suhu yang melebihi 380C pasca

pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya.

Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam

sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda

infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika

sampai bebas demam selama 48 jam( sarwono,2008).

b)Pemeriksaan fisik

Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang

dikerjakan

c)Pemeriksaan kebidanan

Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan

mulai dari abdomen sampai dengan genetalia

14)Prosedur InvasifAlat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena,

central line, dower Catether, selang NGT

15) Kontrol Resiko Infeksi

Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan

apa yang sudah dilakukan

BAB I-

DOKUMENTASI


31/43

Rekam Medis

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah

kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya

dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa jika anda tidak

mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya. Dokumentasi

adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa

mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan

kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal

terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada Gambar 1-2. Saat

ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan

asuhan pasiendan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat

lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini.

Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir;

akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri

yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk

pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi,

terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat

REFERENSI

1.Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital

patient assessment. Oleh : Toledo; 2010


32/43

2.Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment

policy; 2009

3.Patient assessment definitions

4.San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical

care, primary and secondary survey; 2009

5.Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 20126.Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN,

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), 2010

7.Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA:

Kansas

8.Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and

management policy; 2006

9.National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center,

Pain intensity instruments: numeric rating scale; 2003

10.Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:

www.hospitalsoup.com

11.Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of

care, and patient education: the foundation of patient care. USA:

HCPro, Inc; 2006


33/43


34/43


35/43


36/43


37/43

Bab ,

D865*5S5

Semua pasien yang dilayani di rumah sakit harus diidenti&ikasi kebutuhan

pelayanannya melalui proses asesmen yang baku.

-etika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan raat inap

atau raat alan perlu dilakukan asesmen lengkap untuk menetapkan alasan

kenapa pasien perlu datang berobat di rumah sakit.

Asesmen pasien terdiri atas % proses utama

1. *engumpulkan in&ormasi dan data dari anamnesa pemeriksaan &isikpemeriksaan penunang/pemeriksaan yang lain

!. *elakukan analisis in&ormasi dan data sehingga menghasilkan suatu

diagnosis untuk mengidenti&ikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien%. *embuat ren"ana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang

telah diidenti&ikasi.

roses asesmen pasien yang e&ekti& akan menghasilkan keputusan tentang

pengobatan pasien yang harus dilakukan dan kebutuhan pengobatan

berkelanutan untuk emergensi e&ekti& atau pelayanan teren"ana bahkan

ketika kondisi pasien berubah

roses asemen pasien adalah proses yang terus menerus dan digunakan

pada sebagian besar unit kera raat inap dan raat alan.

Asesmen pasien terdiri dari

1. Asesmen aal# Asesmen yang dilakukan pada aal ketika pasien datang ke rumah

sakit# Tuuan dilakukannya asesmen aal adalah

a. *emahami pelayanan apa yang di"ari pasienb. *emilih enis pelayanan yang terbaik bagi pasien". *enetapkan diagnosis aald. *emahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

!. Asesmen 2lang# Asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan pada

inter3al tertentu berdasarkan kebutuhan dan ren"ana pelayanan atau

sesuai kebiakan dan prosedur rumah sakit# Asesmen ulang merupakan kun"i untuk memahami apakah keputusan

pelayanan sudah tepat dan e&ekti&


38/43

Asesmen pasien dilakukan oleh para pemberi asuhan yaitu dokter peraat .

. petugas gi4i dan petugas lain yang kompeten.

Asesmen medis merupakan asesmen yang dilakukan oleh dokter yang . . . . .

. kompeten sesuai peri4inan undang#undang dan peraturan yang berlaku


39/43

BAB II

RUANG LINGKUP

Asesmen asien dilakukan terhadap semua pasien yang dilayani di 5S2 r.

*oh. Soeandhie baik pasien ,7 5aat ,nap dan 5aat 8alan.

Asesmen asien terdiri dari

1. Asesmen *edis yang dilaksanakan oleh dokter umum dokter gigi dokter

spesialis sesuai keenangan klinik dalam surat penugasan kliniknya!. Asesmen keperaatan yang dilaksanakan oleh peraat baik di ,7 5aat

,nap dan 5aat 8alan.

Tahap#tahap pelaksanaan Asesmen asien

1. Asesmen Aal diisi sesuai &ormat yang tersedia!. Asesmen lanutan diisi dalam 9atatan erkembangan asien Terintegrasi

serta &ormat khusus seperti Asesmen :anutan 5esiko Tinggi 8atuh dan

Asesemen asien Terminal (ika diperlukan)

Asesmen Aal terdiri dari1. 5iayat kesehatan/ e3aluasi kondisi medis pasien

!. emeriksaan ;isik

%. Asesmen psikologi/ status emosional pasien (depresi ketakutan

agresi& potensial menyakiti diri sendiri/orang lain)

. Asesmen Sosial ( &aktor agama pekeraan sosial ekonomi)

asien raat alan memuat

a ,dentitas pasienb Tanggal dan aktu"


40/43

a ,dentitas pasienb Tanggal dan aktu"


41/43

BAB III

TATA LAKSANA

ASES.EN RA/AT JALAN

Asesmen raat alan adalah asesmen medis yang dilakukan terhadap pasien

raat alan.

Asesmen raat alan meliputi

A. *engumpulkan in&ormasi dan data1 Anamnesa

Anamnesa yaitu suatu kegiatan aan"ara antara pasien dan dokter

atau tenaga kesehatan lainnya yang berenang untuk memperoleh

keterangan#keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita

pasien.Anamnesa dapat dilakukan dengan ! "ara yaitua. Auto anamnesa yaitu anamnesa yang dilakukan langsung kepada

pasien karena pasien mampu melakukan tanya aabb. Allo anamnesa yaitu anamnesa yang dilakukan se"ara tak

langsung karena pasien tak kuasa/ tak mampu melakukan tanya

aab.Allo anamnesa yang berasal dari orang lain seperti keluarga. olisi

penduduk lain dikerakan pada keadaan#keadaan sbb asien dengan penurunan atau perubahan kesadaran

asien bayi anak#anak atau orang sangat tua 2ntuk kon&irmasi auto anamnesis

Anamnesis meliputi

a. -eluhan 2tama

-eluhan 2tama adalah pernyataan dengan bahasa sendiri sebagai

penyebab utama pasien men"ari peraatan di rumah sakit. -eluhan 2tama

yang dinyatakan oleh pasien merupakan dasar utama utk memulai e3aluasi

masalah pasien. Sebaiknya diserta data lamanya keluhan tersebut.

b. 5iayat enyakit Sekarang


42/43


43/43

panduan asesmen pasien new. 30.07.15

Documents