EMBRIOLOGIPankreas muncul pada minggu keempat kehidupan janin dari bagian caudal dari foregut sebagai tunas dorsal dan ventral pankreas. Kedua anlagen memutar ke kanan menyatu kearah dekat titik asal ventral pankreas. Kemudian, saat duodenum berputar, pankreas bergeser ke kiri. Pada orang dewasa, hanya bagian caudal dari caput dan unkinasi proses yang berasal dari ventral pankreas. Bagian cranial dari caput dan seluruh bagian caudal dan corpus berasal dari dorsal pankreas. Sebagian besar saluran dorsal pankreas bergabung dengan saluran ventral pankreas membentuk saluran pankreas utama (duktus Wirsung); sebagian kecil tetap sebagai duktus aksesorius (duktus Santorini). Pada 5-10% dari seluruh orang, saluran ventral dan dorsal pankreas tidak berfusi, dan sebagian besar regio dari pankreas didrainase melalui saluran Santorini dan lubang dari papilla kecil. Dalam hal ini, hanya sebagian ventral pankreas didrainase lewat duktus biliaris komunis melalui papilla Vater.ANATOMIPankreas adalah organ berbentuk bulat panjang tipis yang terletak dalam retroperitoneum di perut bagian atas (Figures 26-1 dan 26-2). Pada orang dewasa, panjang 12-15 cm dan berat 70-100 g. Kelenjar dapat dibagi menjadi tiga bagian-caput, corpus, dan caudal. Caput pankreas erat melekat pada bagian medial dari duodenum dan terletak di depan vena cava inferior dan pembuluh mesenterika superior. Sebagian kecil jaringan yang disebut proses unkinasi terletak di belakang pembuluh mesenterika superior karena mereka muncul dari retroperitoneum. Dari bagian anterior, perut dan bagian pertama dari duodenum terletak sebagian di depan pankreas. Saluran empedu melewati alur posterior di kepala pankreas berdekatan dengan duodenum. Bagian posterior dari corpus pankreas berhubungan dengan aorta, crus kiri dari diafragma, kelenjar adrenal kiri, dan ginjal kiri. Caudal pankreas terletak pada hilus limpa. Saluran utama pankreas (duktus Wirsung) berada sepanjang kelenjar dari caudal ke caput dan bergabung dengan saluran empedu sebelum memasuki duodenum pada ampula Vater. Duktus aksesorius pankreas (saluran Santorini) memasuki duodenum 2-2,5 cm proksimal ampula Vater (Gambar 26-1).Suplai darah pankreas berasal dari cabang celiac dan arteri mesenterika superior (Gambar 26-2). Arteri pankreatikoduodenalis superior berasal dari arteri gastroduodenal, berjalan sejajar dengan duodenum, dan akhirnya bertemu arteri pankreatikoduodenalis rendah, cabang dari arteri mesenterika superior, untuk membentuk sebuah arcade. Arteri splenic mensuplai bagian yang corpus dan caudal pankreas. Cabang-cabang utama disebut arteri pankreas dorsal, pancreatica magna, dan caudal pankreas. Suplai vena dari kelenjar sejajar suplai arteri. Drainase limfatik ke nodus peripancreatic terletak di sepanjang vena.Persarafan pankreas berasal dari saraf vagus dan saraf splanchnic. Serabut eferen melewati pleksus celiac dari cabang celiac saraf vagus kanan dan berakhir di ganglia yang terletak di septa interlobular pankreas. Serabut postganglionik dari sinapsis ini menginervasi asinus, pulau-pulau, dan duktus. Serabut aferen visceral dari pankreas juga berjalan di saraf vagus dan saraf splanchnic, tetapi mereka yang memediasi nyeri. Serabut simpatetic ke pankreas dari saraf splanknik melalui pleksus celiac dan menginervasi pembuluh darah pankreas.FISIOLOGIFungsi Eksokrin Sekresi eksternal pankreas terdiri dari jernih, Alkaline (basa) (pH 7,0-8,3) larutan 1-2 L/d mengandung enzim pencernaan. Sekresi dirangsang oleh hormon secretin dan cholecystokinin (CCK) dan oleh pelepasan parasimpatis vagal. Secretin dan cholecystokinin disintesis, disimpan, dan dilepaskan dari sel-sel mukosa duodenum dalam merespon rangsangan tertentu. Asam dalam lumen duodenum menyebabkan pelepasan sekretin, dan produk-produk pencernaan luminal dari lemak dan protein menyebabkan pelepasan cholecystokinin.Sekresi air dan elektrolit dibentuk oleh centroacinar dan sel duktus interselar untuk merespon stimulasi secretin. Sekresi tersebut dimodifikasi oleh proses pertukaran dan sekresi aktif dalam sistem duktus koledokus. Kation natrium dan kalium yang hadir dalam konsentrasi yang sama seperti dalam plasma. Anion bikarbonat dan klorida bervariasi dalam konsentrasi sesuai dengan tingkat sekresi: dengan meningkatnya laju sekresi, konsentrasi bikarbonat meningkat dan konsentrasi klorida menurun, sehingga jumlah dari keduanya adalah sama di seluruh rentang sekretori. Cairan pankreas membantu menetralkan asam lambung dalam duodenum dan menyesuaikan pH luminal ke tingkat yang memberikan aktivitas optimal enzim pankreas.Enzim pankreas disintesis, disimpan (seperti butiran zymogen), dan dirilis oleh sel-sel asinar kelenjar, terutama dalam menanggapi cholecystokinin dan stimulasi vagal. Enzim pankreas adalah proteolitik, lipolitik, dan amilolitik. Lipase dan amilase disimpan dan disekresikan dalam bentuk aktif. Enzim proteolitik yang disekresikan sebagai prekursor tidak aktif dan diaktifkan oleh enzim Enterokinase duodenum. Enzim lain yang disekresikan oleh pankreas termasuk ribonucleases dan fosfolipase A. Phospholipase A disekresikan sebagai proenzim tidak aktif dan diaktifkan dalam duodenum oleh tripsin. Ini mengkatalisis konversi lesitin empedu untuk lisolesitin.Omset protein dalam pankreas melebihi dari setiap organ lain dalam tubuh. Asam amino secara intravena disuntikkan dimasukkan ke dalam protein enzim dan mungkin muncul dalam cairan pankreas dalam waktu 1 jam. Tiga mekanisme mencegah autodigesti pankreas oleh enzim proteolitik : (1) enzim disimpan dalam sel-sel asinar sebagai butiran zymogen, di mana mereka dipisahkan dari protein sel lainnya. (2) Enzim disekresikan dalam bentuk tidak aktif. (3) Inhibitor enzim proteolitik yang ada dalam cairan pankreas dan jaringan pankreas.

Fungsi Endokrin Fungsi endokrin pankreas adalah untuk memfasilitasi penyimpanan bahan makanan dengan pelepasan insulin setelah makan dan untuk menyediakan mekanisme untuk mobilisasi mereka dengan pelepasan glukagon selama periode puasa. Insulin dan glukagon, serta polipeptida pankreas dan somatostatin diproduksi oleh pulau Langerhans.Insulin, polipeptida (MW 5734) yang terdiri dari 51 asam amino residu, terbentuk di sel-sel beta pankreas melalui proinsulin prekursor. Sekresi insulin dirangsang oleh kenaikan atau konsentrasi tinggi serum dari substrat metabolik seperti glukosa, asam amino, dan mungkin asam lemak rantai pendek. Stimulus normal yang utama untuk pelepasan insulin adalah glukosa. Pelepasan dan sintesis insulin dirangsang oleh aktivasi spesifik glucoreceptors yang terletak pada permukaan membran sel beta. Pelepasan insulin juga dirangsang oleh kalsium, glukagon, sekretin, cholecystokinin, polipeptida intestinal vasoaktif (VIP), dan gastrin, yang semuanya reseptor peka pada sel beta dengan glukosa. Epinefrin, tolbutamid, dan klorpropamid melepas insulin dengan bertindak pada sistem adenilat siklase.Glukagon, polipeptida (MW 3485) yang terdiri dari residu asam amino 29, terbentuk di sel-sel dari pankreas. Pelepasan glukagon dirangsang oleh konsentrasi rendah dari glukosa darah, asam amino, katekolamin, debit saraf simpatik, dan cholecystokinin. Hal ini ditekan oleh hiperglikemia dan insulin.Fungsi utama insulin adalah untuk merangsang reaksi anabolik yang melibatkan karbohidrat, lemak, protein, dan asam nukleat. Insulin menurun glikogenolisis, lipolisis, proteolisis, glukoneogenesis, ureagenesis, dan ketogenesis. Glukagon merangsang glikogenolisis dari hati dan proteolisis dan lipolisis di jaringan adiposa serta dalam hati. Dengan peningkatan lipolisis, ada peningkatan ketogenesis dan glukoneogenesis. Glukagon meningkatkan cAMP di hati, jantung, otot rangka, dan jaringan adiposa. Regulasi pendek glukoneogenesis tergantung pada keseimbangan antara insulin dan glukagon. Studi pada insulin dan glukagon menunjukkan bahwa hormon mengerahkan efek mereka melalui reseptor pada membran sel. Sebelum memasuki sirkulasi sistemik, darah mengalir dari pulau Langerhans menyatus asinus pankreas, dan paparan tingkat tinggi hormon ini diduga mempengaruhi fungsi asinar.

PANKREAS ANNULARPankreas annular adalah kondisi kongenital langka di mana cincin dari jaringan pankreas dari kepala pankreas mengelilingi duodenum desenden. Kelainan ini biasanya terlihat sebagai akibat obstruksi duodenum dengan muntah yang postprandial (postprandial vomiting). Ada empedu dalam muntahan jika penyempitan adalah distal ke pintu masuk umum saluran empedu. Sinar-X menunjukkan dilatasi perut dan proksimal duodenum (tanda gelembung ganda) dan sedikit atau tidak ada udara di sisa usus kecil.Setelah koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, segmen yang mengalami obstruksi harus dilewati oleh duodenojejunostomy atau prosedur lain yang sejenis. Tidak ada upaya harus dilakukan untuk reseksi obstruksi pankreas, karena fistula pankreas atau pankreatitis akut sering berkembang pasca operasi.Kadang-kadang, pankreas annular akan hadir dalam kehidupan dewasa dengan gejala yang sama.PANKREATITISPankreatitis adalah penyakit inflamasi nonbacterial umum yang disebabkan oleh aktivasi, pembebasan interstitial, dan autodigesti pankreas oleh enzim sendiri. Proses ini mungkin atau tidak mungkin disertai dengan perubahan permanen pada morfologi dan fungsional dalam kelenjar. Banyak yang diketahui tentang penyebab pankreatitis, tetapi meskipun akumulasi data eksperimen banyak, pemahaman patogenesis gangguan ini masih belum lengkap.Pada pankreatitis akut, ada sakit perut bagian atas yang tiba-tiba, mual dan muntah, dan peningkatan serum amilase. Pankreatitis kronis ditandai dengan nyeri kronis, kalsifikasi pankreatis pada x-ray, dan eksokrin (steatorrhea) atau insufisiensi endokrin (diabetes mellitus). Serangan pankreatitis akut sering terjadi pada pasien dengan pankreatitis kronis. Kambuh akut pada pankreatitis didefinisikan sebagai beberapa serangan pankreatitis tanpa jaringan parut pankreas yang permanen, gambaran ini paling sering dikaitkan dengan pankreatitis bilier. Istilah yang tidakmemuaskan pada kambuh kronis pankreatitis, diungkapkan dengan serangan akut berulang pada pankreatitis kronis, tidak akan digunakan dalam bab ini. Pankreatitis alkohol sering digunakan dengan cara ini. Kata-kata subakut pankreatitis juga telah digunakan oleh beberapa orang untuk menunjukkan serangan akut kecil yang biasanya muncul di akhir pankreatitis alkohol.

EtiologiSebagian besar kasus pankreatitis disebabkan oleh penyakit batu empedu atau alkohol; beberapa hasil dari hiperkalsemia, trauma, hiperlipidemia, dan kecenderungan genetik; dan sisanya adalah idiopatik. Perbedaan penting ada pada manifestasi dan perjalanan penyakit yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor.

Empedu PankreatitisSekitar 40% kasus pankreatitis berhubungan dengan penyakit batu empedu, yang, jika tidak diobati, biasanya menimbulkan serangan akut tambahan. Untuk alasan yang tidak diketahui, serangan berulang pankreatitis bilier akut dapat menghasilkan pankreatitis kronis. Eradikasi penyakit empedu hampir selalu dapat mencegah pankreatitis berulang. Mekanisme etiologi kemungkinan besar terdiri dari obstruksi transien ampula Vater dan saluran pankreas oleh batu empedu. Choledocholithiasis ditemukan hanya 25% kasus, tetapi karena lebih dari 90% dari pasien mengeluarkan batu empedu dalam tinja berlalu dalam waktu 10 hari setelah serangan akut, diasumsikan bahwa sebagian besar serangan disebabkan oleh batu empedu atau lumpur empedu melintasi saluran umum dan ampula Vater.

Pankreatitis AlkoholDi Amerika Serikat, alkoholisme menyumbang sekitar 40% dari kasus pankreatitis. Secara karakteristik, pasien merupakan pengguna berat minuman keras atau anggur; kondisi ini relatif jarang terjadi di negara-negara di mana bir adalah minuman beralkohol yang paling populer. Paling umum, 6 tahun atau lebih kelebihan alkohol mendahului serangan awal pankreatitis, dan bahkan dengan manifestasi klinis pertama, tanda-tanda pankreatitis kronis dapat dideteksi jika kelenjar diperiksa secara mikroskopis. Dengan demikian, pankreatitis alkohol sering dianggap identik dengan pankreatitis kronis tidak peduli apa temuan klinis.Asetaldehida, suatu metabolit etanol, telah terlibat sebagai mediator, karena dapat menghasilkan metabolit oksigen toksik dibawah pengaruh xantin oksidase. Dalam penelitian eksperimental, alkohol mengurangi penggabungan fosfat dalam fosfolipid parenkim, menurunkan sintesis zymogen, dan menghasilkan perubahan ultrastruktur sel asinar. Penggunaan alkohol akut merangsang sekresi pankreas dan menginduksi spasme pada sfingter Oddi. Ini telah dibandingkan dengan eksperimen yang menghasilkan pankreatitis akut dengan menggabungkan obstruksi duktus parsial dan stimulasi sekresi. Jika pasien dapat dibujuk untuk berhenti minum, serangan akut dapat dicegah, tapi kerusakan parenkim terus terjadi karena obstruksi duktus persisten dan fibrosis.

HiperkalsemiaHiperparatiroidisme dan gangguan lainnya disertai hiperkalsemia kadang-kadang merupakan komplikasi dari pankreatitis akut. Seiring waktu, pankreatitis kronis dan ductal calculi muncul. Diperkirakan bahwa peningkatan konsentrasi kalsium dalam cairan pankreas yang dihasilkan dari hiperkalsemia dapat secara prematur mengaktifkan protease. Mereka juga dapat memfasilitasi pengendapan bate di saluran.

HiperlipidemiaPada beberapa pasien-terutama pecandu alkohol-hiperlipidemia muncul secara sementara selama serangan akut pankreatitis; pada orang lain dengan hiperlipidemia primer (terutama yang berkaitan dengan peningkatan kilomikron tinggi dan densitas lipoprotein yang sangat rendah), pankreatitis tampaknya menjadi konsekuensi langsung dari kelainan metabolik. Hiperlipidemia selama serangan akut pankreatitis biasanya terkait dengan meningkatnya kadar amilase normal, karena lipid yang mengganggu penentuan kimia untuk amilase; output urin amilase mungkin masih tinggi. Harus diperiksa serum setiap pasien dengan nyeri perut akut, karena jika itu lactescent, pankreatitis akan hampir selalu menjadi diagnosis yang benar. Jika kelainan lipid utama hadir, kontrol diet mengurangi kemungkinan serangan tambahan pankreatitis serta komplikasi lain.

Familial PankreatitisDalam kondisi ini, serangan sakit perut biasanya mulai di masa kanak-kanak. Cacat genetik tampaknya ditularkan sebagai non-X-linked dominan dengan penetrasi variabel. Beberapa keluarga yang terkena juga memiliki aminoasiduria, tapi ini bukan temuan universal. Diabetes mellitus dan steatorrhea jarang terjadi. Kalsifikasi pankreatitis kronis berkembang akhirnya pada kebanyakan pasien, dan banyak pasien menjadi kandidat untuk dioperasi untuk nyeri kronis. Karsinoma pankreas lebih sering pada pasien dengan Familial Pankreatitis.

Kekurangan ProteinDalam populasi tertentu di mana asupan protein adalah nyata kekurangan, kejadian pankreatitis kronis tinggi. Alasan untuk asosiasi ini tidak jelas, terutama dalam pandangan pengamatan bahwa pankreatitis menimpa pecandu alkohol dengan protein tinggi dan asupan lemak daripada mereka yang mengkonsumsi kurang protein dan lemak.

Pasca operasi (iatrogenik) PankreatitisSebagian besar kasus pankreatitis pascaoperasi mengikuti saluran empedu eksplorasi, terutama jika sfingterotomi dilakukan. Dua praktek, sekarang sebagian besar ditinggalkan, sering bertanggung jawab: (1) penggunaan T tabung saluran umum dengan lengan panjang melewati sfingter Oddi, dan (2) pelebaran sphincter untuk 5-7 mm selama duktus eksplorasi umum. Operasi pada pankreas, termasuk biopsi pankreas, adalah penyebab lain. Beberapa kasus tindak operasi lambung atau bahkan operasi yang jauh dari pankreas. Pankreatitis adalah sangat umum setelah operasi jantung dengan cardiopulmonary bypass, di mana faktor-faktor risiko adalah gagal ginjal pra operasi, operasi katup, hipotensi pasca operasi, dan (terutama) administrasi perioperatif kalsium klorida (> 800 mg kalsium klorida per meter persegi luas permukaan tubuh) . Pankreatitis juga dapat mempersulit Pancreatography retrograde endoskopik atau sphincterotomy endoskopi.Jarang, pankreatitis mengikuti Billroth II gastrektomi, karena obstruksi akut loop aferen dan refluks sekresi duodenum di bawah tekanan tinggi ke saluran pankreas. Kondisi ini telah diciptakan secara eksperimental pada anjing (Pfeffer loop preparation).

Obat menginduksi PankreatitisObat mungkin yang paling bertanggung jawab pada beberapa kasus-kasus dari pankreatitis akut dari yang biasanya dicurigai. Obat-obatan yang paling sering dicurigai adalah kortikosteroid, kontrasepsi yang mengandung estrogen, azathioprine, diuretik thiazide, dan tetrasiklin. Pankreatitis terkait dengan penggunaan estrogen biasanya merupakan hasil dari obat menginduksi hipertrigliseridemia Mekanisme yang terlibat dalam kasus obat lain yang tidak diketahui.

Pankreatitis Obstruktif Obstruksi parsial kronis dari saluran pankreas mungkin bawaan atau mungkin mengikuti penyembuhan setelah cedera atau peradangan. Seiring waktu, parenkim yang didrainase dengan saluran yang obstruktif digantikan oleh jaringan fibrosa, dan pankreatitis kronis berkembang. Kadang-kadang ada episode pankreatitis akut juga.Pankreas divisum mungkin predisposisi semacam pankreatitis obstruktif. Jika anomali ini hadir dan penyempitan lebih lanjut dari pembukaan papilla kecil yang terjadi (misalnya, oleh proses inflamasi), lubang yang mungkin tidak memadai untuk menangani aliran cairan pankreas. Diagnosis pankreas divisum dapat dilakukan dengan ERCP. Jika seorang pasien dengan anomali ditemukan telah menunjukkan episode pankreatitis akut dan tidak ada penyebab lain yang ditemukan, adalah wajar untuk menganggap bahwa anomali adalah penyebabnya.Sphincteroplasty bedah dari papilla kecil atau penyisipan stent telah diusulkan sebagai pengobatan, tapi hasilnya suboptimal. Hal ini mungkin karena adanya perubahan parenkim yang ireversibel dan peradangan kronis persisten. Pada pasien dengan perubahan yang jelas dari pankreatitis kronis, pengobatan bedah harus terdiri dari reseksi pankreas atau drainase.

Idiopatik Pankreatitis dan Penyebab MiscellaneousPada sekitar 15% pasien, yang mewakili kelompok terbesar ketiga setelah empedu dan alkohol pankreatitis, tidak ada penyebab yang dapat diidentifikasi dari kondisi tersebut. Jika diteliti lebih besar dari detil biasa (misalnya, pemeriksaan drainase duodenum untuk kristal kolesterol), banyak dari pasien ini akan ditemukan memiliki batu empedu atau lumpur empedu tidak terdeteksi oleh scan ultrasound. Data terbaru telah menghubungkan mutasi dari gen cystic fibrosis ke pankreatitis idiopatik.Infeksi virus dan sengatan kalajengking dapat menyebabkan pankreatitis.

PatogenesisKonsep yang menyatakan pankreatitis disebabkan enzimatik pencernaan kelenjar didukung dengan ditemukannya enzim proteolitik dalam cairan asites dan peningkatan jumlah fosfolipase A dan lysolecithins pada jaringan pankreas dari pasien dengan pankreatitis akut. Secara eksperimental, pankreatitis dapat dibuat dengan mudah jika enzim aktif diinjeksikan ke dalam saluran pankreas yang berada dalam tekanan. Tripsin belum ditemukan dalam jumlah yang berlebihan di jaringan pankreas dari manusia yang terkena, mungkin karena inaktivasi oleh tripsin inhibitor. Namun demikian, meskipun bukti yang ada tidak meyakinkan, teori autodigesti hampir secara universal diterima. Faktor-faktor lain yang diusulkan adalah insufisiensi vaskular, limfatik kongesti, dan aktivasi sistem kallikrein-kinin.Selama bertahun-tahun, tripsin dan protease lainnya merupakan agen yang menyebabkan kerusakan, tetapi bukti terbaru telah menekankan fosfolipase A, lipase, dan elastase sebagai agen lebih penting. Tripsin biasanya tidak menyerang sel-sel hidup, dan bahkan ketika tripsin dipaksa ke dalam ruang interstitial, pankreatitis yang dihasilkan tidak termasuk koagulasi nekrosis, yang begitu menonjol dalam pankreatitis manusia.Fosfolipase A, di hadapan sejumlah kecil garam empedu, menyerang fosfolipid bebas (misalnya, lesitin) dan yang terikat di membran sel untuk menghasilkan senyawa-lyso yang poten. Lisolesitin, yang akan dihasilkan dari aksi fosfolipase A pada lesitin empedu, atau fosfolipase A itu sendiri, ditambah garam empedu, mampu menyebabkan nekrosis yang parah pada pankreatitis. Tripsin penting dalam skema ini, karena jumlah kecil dibutuhkan untuk mengaktifkan fosfolipase A dari prekursor tidak aktif nya.Elastase, baik elastolytic dan proteolitik, disekresikan dalam bentuk tidak aktif. Karena dapat mencerna dinding pembuluh darah, elastase telah dianggap penting dalam patogenesis pankreatitis hemorarghic.Jika autodigesti adalah jalur akhir yang umum pada pankreatitis, langkah awal harus memperhitungkan kehadiran enzim aktif dan produk reaksi di saluran dan di interstitium. Berikut ini adalah teori yang paling populer yang mencoba untuk menghubungkan faktor etiologi yang dikenal dengan autodigesti:

Obstruksi-SekresiPada hewan, ligasi duktus pankreas umumnya menghasilkan edema ringan pankreas yang terjadi dalam waktu seminggu. Setelah itu, atrofi sekretori aparatus terjadi. Di sisi lain, obstruksi parsial atau intermiten duktus, yang lebih mirip dengan apa yang tampaknya terjadi pada manusia, dapat menghasilkan pankreatitis terang jika kelenjar tersebut secara bersamaan dirangsang untuk mensekresikan. Kelemahan utama dari percobaan ini karena terjadi kesulitan untuk menyebabkan pankreatitis parah dengan cara ini. Namun, karena pankreas manusia memproduksi sepuluh kali lebih banyak fosfolipase A seperti halnya anjing atau tikus pankreas, konsekuensi obstruksi pada manusia dibayangkan bisa lebih serius.

Teori Saluran umumOpie, mengamati pankreatitis pada pasien dengan batu empedu berdampak pada ampula Vater, berspekulasi bahwa refluks empedu ke dalam saluran pankreas mungkin telah memulai proses. Arus antara empedu dan saluran pankreas membutuhkan saluran umum menghubungkan dua sistem ini dengan duodenum. Meskipun saluran ini berkonversi di 90% dari manusia, hanya 10% memiliki saluran umum cukup lama untuk memungkinkan empedu-pankreas refluks jika ampula terdapat batu empedu. Secara eksperimental, pankreatitis diproduksi oleh obstruksi saluran pankreas sendiri mirip dengan keparahan pankreatitis akibat obstruksi saluran umum, sehingga empedu refluks diperhitungkan sebagai faktor etiologi penyakit ini.

Duodenum RefluxTeori-teori di atas tidak menjelaskan aktivasi enzim pankreas, sebuah proses yang biasanya terjadi melalui aksi Enterokinase di duodenum. Pankreatitis yang terkait dengan obstruksi akut aferen loop setelah Billroth II gastrektomi mungkin adalah hasil dari faktor yang sama. Selain dalam contoh spesifik ini, tidak ada bukti langsung untuk refluks duodenum dalam patogenesis pankreatitis pada manusia.

Difusi Kembali seberang Duktus PankreatikSama seperti mukosa lambung harus berfungsi sebagai penghalang untuk mempertahankan konsentrasi tinggi asam, sehingga epitel saluran pankreas harus mencegah difusi enzim luminal ke dalam parenkim pankreas. Percobaan pada kucing telah menunjukkan bahwa fungsi penghalang dari saluran pankreas rentan terhadap beberapa agen merugikan, termasuk alkohol dan asam empedu. Selanjutnya, efek alkohol dapat terjadi bahkan setelah konsumsi oral, karena alkohol disekresi dalam cairan pankreas. Cedera barrier membuat saluran permeable untuk molekul besar seperti MW 20.000, dan enzim dari lumen mungkin bisa masuk ke kelenjar dan menghasilkan pankreatitis.Penelitian oleh Steer dan rekan-rekan kerjanya telah menunjukkan bahwa peristiwa yang sangat awal dalam beberapa bentuk pankreatitis eksperimental, termasuk yang disebabkan obstruksi duktus pankreas, terdiri dari aktivasi zymogen dalam sel asinar oleh hidrolase lisosom (misalnya, cathepsin B). Ini mungkin merupakan penjelasan yang telah lama dicari. Faktor-faktor lain harus ada, namun, untuk menjelaskan variasi dalam tingkat keparahan penyakit. Pada pankreatitis bilier, obstruksi transien ampula Vater oleh batu empedu kemungkinan besar penyebab merupakan penyebab pertama. Pankreatitis alkohol mungkin memiliki beberapa penyebab, termasuk obstruksi parsial duktus, stimulasi sekresi, efek akut pada penghalang duktal, dan tindakan beracun dari alkohol pada sel-sel parenkim.

Manifestasi sistemikPankreatitis akut berat dapat menjadi rumit oleh kegagalan beberapa organ, insufisiensi terutama pernapasan (sindrom gangguan pernapasan akut [ARDS]), depresi miokard, insufisiensi ginjal, dan lambung stres ulserasi. Patogenesis komplikasi ini mirip dalam banyak hal dengan yang gagal organ multiple pada sepsis, dan pada kenyataannya, sepsis akibat pembentukan abses pankreas adalah faktor dalam beberapa kasus yang paling parah dari pankreatitis akut. Selama pankreatitis akut, protease pankreas, endotoksin bakteri, dan agen aktif lainnya dibebaskan ke dalam sirkulasi sistemik. Konsentrasi faktor serum dapat kompleks dengan protease (misalnya, 2-macroglobulin) penurunan proporsi dengan tingkat keparahan penyakit, dan complexed 2-macroglobulin, yang biasanya dibersihkan dengan cepat oleh makrofag, terakumulasi. Ini kompleks beredar, yang mempertahankan aktivitas proteolitik, diperkirakan berkontribusi toksisitas sistemik. Endotoksin mungkin berasal dari bakteri yang mentranslokasi melalui mukosa usus normal permeabel. Dalam sirkulasi, protease dan endotoksin yang mengaktifkan sistem komplemen (terutama C5) dan kinin. Aktivasi komplemen menyebabkan granulosit agregasi dan akumulasi agregat di kapiler paru. Granulosit neutrofil elastase melepaskan, anion superoksida, hidrogen peroksida, dan radikal hidroksida, yang dalam konser dengan bradikinin memberi efek toksik lokal pada epitel paru yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas. Metabolit arakidonat (misalnya, PGE2, PGI2, leukotriene B4) juga terlibat dalam beberapa cara. Peristiwa serupa diduga terjadi pada organ lain.

AKUT PANKREATITISEssentials Diagnosis Onset mendadak nyeri epigastrium, sering dengan nyeri punggung. Mual dan muntah. Serum atau amilase urin. Cholelithiasis atau alkoholisme (banyak pasien).

Pertimbangan UmumSementara edema dan perdarahan pankreatitis adalah manifestasi dari proses patologis yang sama dan prinsip-prinsip umum pengobatan adalah sama, hemoragik pankreatitis memiliki lebih komplikasi dan tingkat kematian yang lebih tinggi. Pada pankreatitis edema, jaringan kelenjar dan sekitar struktur retroperitoneal yang membesar dengan cairan interstitial, dan pankreas disusupi dengan sel inflamasi yang mengelilingi fokus kecil parenkim nekrosis. Hemorrhagic pankreatitis ditandai dengan perdarahan ke parenkim dan sekitar struktur retroperitoneal dan nekrosis pankreas yang luas. Dalam kedua bentu tersebut, permukaan peritoneum dapat dipenuhi dengan kalsifikasi kecil yang mewakili daerah nekrosis lemak.

Temuan klinisGejala dan TandaSerangan akut sering dimulai setelah makan besar dan terdiri dari nyeri epigastrium berat yang menembus hingga ke belakang. Rasa sakit ini tak henti-hentinya dan biasanya berhubungan dengan muntah. Dalam kasus yang berat, pasien mungkin kolaps dari shock.Tergantung pada beratnya penyakit, mungkin ada dehidrasi yang mendalam, takikardia, dan hipotensi postural. Fungsi miokard tertekan pada pankreatitis berat, mungkin karena faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja jantung. Pemeriksaan abdomen mengungkapkan penurunan atau tidak ada bising usus dan nyeri yang mungkin umum tetapi lebih sering terlokalisasi di epigastrium. Suhu biasanya normal atau sedikit meningkat pada pankreatitis yang tidak rumit. Bukti klinis efusi pleura mungkin ada, terutama di sebelah kiri. Jika massa abdomen ditemukan, mungkin merupakan pankreas bengkak (phlegmon) atau, kemudian di penyakit, pseudokista atau abses. Dalam 1-2% dari pasien, perubahan warna kebiruan hadir dalam sayap (tanda abu-abu Turner / Grey Turners sign) atau daerah periumbilikalis (tanda Cullen / Cullens sign), menunjukkan perdarahan pankreatitis dengan diseksi darah secara retroperitoneal ke daerah-daerah tersebut.

Temuan LaboratoriumHematokrit mungkin meningkat sebagai akibat dari dehidrasi atau sebagai kecil akibat dari kehilangan darah abdominal pada hemoragik pankreatitis. Biasanya ada leukositosis moderat, tetapi jumlah total sel darah putih lebih dari 12.000 / L yang tidak biasa dengan tidak adanya komplikasi supuratif. Studi fungsi hati biasanya normal, tapi mungkin ada elevasi ringan dari konsentrasi serum bilirubin (biasanya 55 tahun Jumlah sel darah putih> 16.000/L Glukosa darah> 200 mg/dL Serum LDH> 350 IU/L AST (SGOT)> 250 IU/dLKriteria berkembang selama 24 jam pertama Hematokrit jatuh> 10% BUN meningkat> 8 mg/dL Serum Ca2 + 600 mL

PengobatanPerawatan MedisTujuan terapi medis adalah mengurasi stimulus sekresi pankreas dan koreksi derangements cairan dan elektrolit.

Suction lambungAsupan oral ditahan, dan nasogastrik tube dimasukkan untuk mengaspirasi sekresi lambung, meskipun yang terakhir tidak memiliki efek terapi yang spesifik. Makan oral harus dilanjutkan setelah kondisi pasien jauh lebih baik, nafsu makan telah kembali, dan kadar serum amilase telah turun menjadi normal. Kembalinya makan pada kondisi yang belum stabil dapat menyebabkan eksaserbasi penyakit.

Penggantian cairanPasien dengan pankreatitis akut menyerap cairan dalam retroperitoneum, dan volume besar cairan intravena diperlukan untuk mempertahankan volume sirkulasi darah dan fungsi ginjal. Pasien dengan pankreatitis berat harus menerima albumin untuk memerangi kebocoran kapiler yang memberikan kontribusi untuk patofisiologi. Dalam pankreatitis hemoragik yang berat, transfusi darah mungkin juga diperlukan. Kecukupan penggantian cairan adalah aspek yang paling penting dari terapi medis. Meskipun, terapi penggantian dengan cairan sebenarnya berkontribusi pada perkembangan pankreatitis. Penggantian cairan dapat dinilai paling akurat dengan memantau volume dan berat jenis urine.

AntibiotikAntibiotik tidak berguna dalam kasus-kasus ringan pankreatitis akut. Namun, studi terbaru menunjukkan manfaat dari antibiotik yang menembus jaringan pankreas untuk pasien dengan pankreatitis berat. Imipenem adalah antibiotik yang paling umum digunakan. Antibiotik juga harus digunakan untuk pengobatan komplikasi operasi tertentu.

Kalsium dan MagnesiumDalam serangan yang berat dari pankreatitis akut, hipokalsemia mungkin memerlukan penggantian kalsium parenteral dalam jumlah yang ditentukan oleh seri pengukuran kalsium. Penemuan hipokalsemia penting karena dapat menghasilkan disritmia jantung. Hypomagnesemia juga umum, terutama pada pecandu alkohol, dan magnesium juga harus diganti seperti yang ditunjukkan oleh tingkat serum.

OksigenHipoksemia cukup berat dan memerlukan terapi berkembang di sekitar 30% dari pasien dengan pankreatitis akut. Hal ini sering membahayakan, tanpa tanda-tanda klinis atau x-ray, dan tidak sesuai dengan tingkat keparahan pankreatitis tersebut. Contoh yang paling diucapkan menemani pankreatitis berat, sering berkaitan dengan hipokalsemia. Lesi dasar, bentuk sindrom gangguan pernapasan dewasa, kurang dipahami. Perubahan paru termasuk penurunan kapasitas vital dan cacat difusi oksigen.Hipoksemia harus dicurigai pada setiap pasien, dan gas darah arteri harus diukur setiap 12 jam selama beberapa hari di rumah sakit pertama. Terapi oksigen tambahan diindikasikan untuk tingkat PaO2 di bawah 70 mm Hg. Kadang sebagai pasien membutuhkan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik. Diuretik mungkin berguna dalam mengurangi air paru-paru dan meningkatkan saturasi oksigen arteri.

Lavage PeritonealPeritoneal lavage telah digunakan dalam kasus-kasus refrakter berat untuk mengeluarkan racun dalam cairan peritoneal yang seharusnya telah diserap ke dalam sirkulasi sistemik. Beberapa pasien muncul untuk meningkatkan respons terhadap terapi ini meskipun percobaan terkontrol belum dibuktikan kemanjurannya. Pankreatitis berat yang gagal menunjukkan perbaikan klinis setelah 24-48 jam pengobatan rawat inap standar indikasi biasa untuk lavage peritoneal. Teknik ini melibatkan menanamkan dan menarik 1-2 L larutan Ringer laktat melalui kateter dialisis peritoneal setiap jam selama 1-3 hari. Meta-analisis dari data yang ada menunjukkan tidak ada manfaat; pengobatan ini tidak dianjurkan di luar percobaan klinis.

MakananNutrisi parenteral total menghindari stimulasi pankreas dan harus digunakan untuk dukungan nutrisi pada pasien sakit parah yang tidak akan mampu untuk makan selama lebih dari 1 minggu. Diet elemental tertelan secara lisan atau diberikan oleh tabung ke dalam usus kecil tidak menghindari rangsangan sekresi. Bentuk nutrisi secara tidak langsung mempengaruhi pemulihan pankreas.

Obat lainnyaOctreotide, blocker reseptor H2, obat antikolinergik, glukagon, dan aprotinin telah menunjukkan tidak ada efek yang menguntungkan dalam uji coba terkontrol.

Endoskopi sphincterotomyPankreatitis bilier disebabkan oleh batu empedu yang bersarang di ampula Vater. Dalam kebanyakan kasus, batu masuk ke dalam usus tapi kadang-kadang itu menjadi dampak di ampula, yang menghasilkan penyakit yang lebih parah. Kurang dari 10% kasus pankreatitis bilier yang parah (misalnya, tiga atau lebih tiga kriteria Ranson), tetapi dalam kasus yang parah, sfingterotomi endoskopi dilakukan dalam waktu 72 jam dari timbulnya penyakit tersebut telah ditampilkan untuk mengurangi kejadian bersamaan sepsis bilier dan menurunkan angka kematian dari pankreatitis tersebut.

Pengobatan bedahPembedahan umumnya kontraindikasi pada pankreatitis akut tanpa komplikasi. Namun, ketika diagnosis tidak pasti pada pasien dengan nyeri perut yang parah, laparotomi diagnostik tidak dianggap memperburuk pankreatitis.Ketika laparotomi telah dilakukan untuk diagnosis dan pankreatitis ringan sampai sedang ditemukan, kolesistektomi dan cholangiography operasi harus dilakukan jika batu empedu yang hadir, tetapi pankreas harus dibiarkan tidak terganggu. Untuk pankreatitis edema berat, omentum gastrokolik harus dibagi dan pankreas diperiksa. Meskipun beberapa ahli bedah menempatkan saluran air dan irigasi kateter di wilayah pankreas, kami lebih memilih untuk menjaga benda asing keluar dari daerah ini.Diagnosis pankreatitis bilier biasanya dapat diduga berdasarkan studi ultrasound dari kantong empedu awal serangan akut. Kolesistektomi harus dilakukan pada pasien ini selama rawat inap untuk serangan akut segera setelah serangan itu terjadi. Penundaan lagi (bahkan beberapa minggu) dikaitkan dengan tingginya insiden (80%) dari pankreatitis berulang. Sejak serangan yang mengancam jiwa jarang terjadi di batu empedu pankreatitis, operasi (duktus umum eksplorasi; sphincteroplasty) atau terapi endoskopi (sphincterotomy) awal serangan jarang dibenarkan. Namun, ketika serangan itu sangat parah, kolesistektomi elektif harus ditunda hingga beberapa bulan untuk memungkinkan pemulihan lengkap dari pankreatitis.Saat ini berpikir bahwa debridement jaringan mati peripancreatic, yang sering (40% kasus) dipenuhi oleh bakteri, mengurangi tingkat kematian dari pankreatitis akut necrotizing. Kontrol sejarah menempatkan angka kematian di 50-80% dengan tidak adanya pengobatan operatif dan 10-40% di antara pasien mengalami necrosectomy. Diagnosis necrotizing pankreatitis diduga dari temuan klinis; pasien yang diobati dengan pembedahan memiliki tiga atau lebih kriteria Ranson dan rata-rata sekitar 41/2 kriteria. Kontras-ditingkatkan CT scan diperoleh di awal perjalanan penyakit yang dipelajari untuk kehadiran nonenhancing daerah, yang menunjukkan kurangnya perfusi pembuluh darah dan mencerminkan adanya lemak peripancreatic nekrotik atau parenkim pankreas. Aspirasi jarum perkutan dari daerah-daerah yang digunakan untuk mendeteksi keberadaan kolonisasi bakteri. Sebuah perbedaan dibuat antara kasus-kasus "terinfeksi necrotizing pankreatitis" dan "abses pankreas," yang mungkin muncul kemudian dalam perjalanan penyakit. Pasien dengan terinfeksi necrotizing pankreatitis dan temuan klinis yang parah paling diuntungkan dari terapi bedah, tapi laparotomi dapat dilakukan hanya karena kondisi memburuk pada pasien dengan necrotizing pankreatitis tanpa adanya kolonisasi bakteri. Pada operasi, semua ruang peripancreatic dibuka dan setiap jaringan nekrotik dihapus oleh diseksi tumpul lembut. Sebuah T-tabung dimasukkan jika ada obstruksi duktus empedu, dan kolesistektomi dilakukan untuk penyakit batu empedu. Dua saluran besar ditempatkan dalam ruang debridement dan digunakan pasca operasi untuk lavage steril. Sekitar 8 L cairan dimasukkan melalui sistem ini setiap hari selama rata-rata 2 minggu. Selain bukti CT jaringan nekrotik dengan atau tanpa infeksi, tidak ada kriteria lain yang digunakan pada umumnya untuk operasi pankreas pada pasien dengan pankreatitis berat.Pembedahan untuk komplikasi dari pankreatitis akut, seperti abses, pseudokista, dan ascites pankreas, dibahas di bawah.

PrognosaTingkat kematian yang berhubungan dengan pankreatitis akut adalah sekitar 10%, dan hampir semua kematian terjadi dalam serangan pertama dan di antara pasien dengan tiga atau lebih kriteria keparahan Ranson. Insufisiensi pernapasan dan hipokalsemia menunjukkan prognosis buruk. Tingkat kematian yang berhubungan dengan pankreatitis necrotizing berat adalah 50% atau lebih, tetapi terapi bedah menurunkan angka sekitar 20%. Demam persisten atau hyperamylasemia 3 minggu atau lebih setelah serangan pankreatitis biasanya menunjukkan adanya abses pankreas atau pseudokista.

ABSES PANKREASAbses pankreas, yang mempersulit sekitar 5% kasus pankreatitis akut, adalah selalu fatal jika tidak diobati dengan pembedahan. Hal ini cenderung untuk mengembangkan pada kasus yang berat disertai dengan syok hipovolemik dan nekrosis pankreas dan komplikasi paling sering terutama pankreatitis pasca operasi. Pembentukan abses berikut kontaminasi bakteri sekunder pada pankreas nekrotik dan hemoragik eksudat. Organisme dapat menyebar ke pankreas hematogen serta langsung melalui dinding usus besar melintang. Tidak diketahui apakah antibiotik profilaksis yang diberikan di awal perjalanan dari pankreatitis akut berat menurunkan kejadian abses.

Temuan klinisAbses harus dicurigai ketika seorang pasien dengan pankreatitis akut berat gagal untuk menurunkan demam atau bila gejala kembali setelah periode pemulihan. Dalam kebanyakan kasus, ada perbaikan untuk sementara waktu sebelum tanda-tanda infeksi muncul 2-4 minggu setelah serangan dimulai. Nyeri epigastrium dan massa lembut teraba merupakan petunjuk diagnosis. Dalam banyak kasus, temuan tidak sangat mencolok-yaitu, suhu hanya sedikit meningkat dan pasien tidak muncul septik. Muntah atau jaundice mungkin ada, tapi dalam beberapa kasus demam dan leukositosis adalah satu-satunya temuan. Serum amilase mungkin meningkat tetapi biasanya normal. Secara karakteristik, serum albumin di bawah 2,5 g/dL dan alkali fosfatase meningkat. Cairan pleura dan kelumpuhan diafragma mungkin terlihat pada rontgen dada. Seri pencernaan bagian atas dapat menunjukkan kelainan dari lambung atau duodenum oleh massa, tapi biasanya tidak, dan perubahan yang spesifik dalam hal apapun. CT scan diagnostik biasanya akan menunjukkan adanya kumpulan cairan di daerah pankreas. Gas dalam koleksi pada foto polos atau CT scan hampir diagnostik. Percutaneous CT scan-dipandu aspirasi dapat digunakan untuk membantu dalam diagnosis dan memperoleh spesimen untuk Gram stain dan kultur.Secara umum, diagnosis sulit, pengobatan sering terlambat, penyakit berat, dan tingkat kematian yang tinggi.

PengobatanPengumpulan nanah harus dikeringkan. Percutaneous kateter drainase dapat membantu sebagai langkah pertama untuk mengurangi toksisitas atau untuk mendapatkan spesimen untuk kultur. Dalam beberapa kasus, kateter drainase akan terbukti menjadi definitif, tetapi paling sering ruang retroperitoneal yang terinfeksi adalah sarang lebah dan berisi puing-puing nekrotik yang tidak dapat melewati kateter, sehingga debridement diperlukan. Cara terbaik adalah untuk mempertimbangkan kateter drainase sebagai langkah persiapan untuk operasi daripada pengobatan kuratif. Jika tidak, mungkin ada kecenderungan untuk menunda operasi untuk terlalu lama sebagai upaya yang sia-sia yang berulang kali dibuat untuk memanipulasi kateter ke dalam posisi yang lebih baik. Bahkan, dua langkah-bedah debridement dan kateter drainase-saling melengkapi.Sebelum operasi, pasien harus diberikan antibiotik spektrum luas, karena organisme biasanya flora campuran, paling sering Escherichia coli, Bacteroides, Staphylococcus, Klebsiella, Proteus, Candida albicans, dll puing-puing nekrotik harus dihapus dan drainase eksternal dikomplementarikanPerdarahan pasca operasi (langsung atau tertunda) dari rongga abses terjadi sesekali.

PrognosaTingkat kematian adalah sekitar 20%, konsekuensi dari keparahan kondisi, drainase bedah tidak lengkap, dan ketidakmampuan dalam beberapa kasus untuk membuat diagnosis.