pamsimas 2020€¦ · positif bagi masyarakat yang tersebar di desa/kelurahan, khususnya untuk...

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS

PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT i

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS

PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT i

KATA PENGANTAR

Program Pamsimas yang dilaksanakan sejak tahun 2008 telah mempunyai dampak yang

positif bagi masyarakat yang tersebar di desa/kelurahan, khususnya untuk mencukupi

kebutuhan air minum, sanitasi, dan perubahan perilaku kesehatan. Saat ini Pamsimas

merupakan salah satu program unggulan untuk pembangunan sistem pentediaan air minum

dan sanitasi di kawasan perdesaan dalam peningkatan jumlah warga masyarakat yang dapat

mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, meningkatkan penerapan nilai dan perilaku

hidup bersih dan sehat dalam rangka pencapaian target 100% akses air minum dan sanitasi

pada tahun 2019.

Sebagai program yang menggunakan pendekatan berbasis masyarakat, Pamsimas

menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab

pelaksanaan kegiatan. Pelaksanaan program ini didukung oleh unit pengelola program di

tingkat pusat dan daerah, serta konsultan dan fasilitator. Untuk membantu penyelenggaraan

program agar dapat berjalan efektif dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan

pedoman dan petunjuk teknis.

Buku Petunjuk Teknis ini merupakan penyempurnaan dari buku petunjuk teknis tahun

sebelumnya yang telah disesuaikan dengan pembelajaran pelaksanaan dan pendekatan

Program Pamsimas III tahun 2017-2019. Diharapkan dengan adanya perbaikan dari Petunjuk

Teknis ini maka proses kegiatan khususnya di tingkat masyarakat akan terwujud hal-hal

sebagai berikut:

Seluruh proses kegiatan dapat dilaksanakan lebih cepat, tepat dan lebih baik;

Pelaporan dan pertanggungjawaban pelaksanaan anggaran lebih berkualitas dan

memenuhi ketentuan yang berlaku;

Temuan-temuan dan penyimpangan dalam pelaksanaan kegiatan dapat menurun

jumlah kejadiannya.

Pada akhirnya diharapkan seluruh kegiatan program Pamsimas dapat berjalan dengan baik

sehingga masyarakat dapat menikmati air minum dan sanitasi yang layak secara

berkelanjutan.

Jakarta, Februari 2020 DIREKTUR PENGEMBANGAN SISTEM

PENYEDIAAN AIR MINUM

Ir. Yudha Mediawan, M.Dev.Plg

NIP. 196610211992031003

2020 PAMSIMAS

ii PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

DAFTAR ISI

Hal

KATA PENGANTAR .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i

DAFTAR ISI.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i i

DAFTAR TABEL .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i i i

DAFTAR LAMPIRAN .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv

DAFTAR SINGKATAN .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v

BAB 1. PENDAHULUAN ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1 Tujuan ............................................................................................................... 1 1.2 Manfaat dan Sasaran ........................................................................................ 1 1.3 Pengguna Petunjuk Teknis ................................................................................ 2

BAB 2. PERAN LEMBAGA DAN TIM PENDAMPING DALAM PELAKSANAAN.... . . . . . . . . 3

2.1 Lembaga Tingkat Desa ..................................................................................... 3 2.1.1 Lembaga Desa Non Bentukan/Penguatan Program ................................. 3 2.1.2 Lembaga Desa Bentukan/Penguatan Program Pamsimas ....................... 4

2.2 Tim Pendamping Masyarakat ............................................................................ 6 2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) ............................................................. 6 2.2.2 Sanitarian ................................................................................................. 7

2.3 Pelaku Lain yang Terkait ................................................................................... 7

BAB 3. KEGIATAN PERSIAPAN .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3.1 Rapat Koordinasi Tingkat Kabupaten ................................................................ 9 3.2 Penyusunan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM ................................................ 9 3.3 Penandatangan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM ........................................ 10 3.4 Persiapan Mobilisasi In-Cash Dan In-Kind Serta Pembukaan Rekening KKM . 10 3.5 Persiapan Pengadaan Barang dan Jasa ......................................................... 11 3.6 Persiapan Berkas/Dokumen Pencairan Dana BLM.......................................... 13

BAB 4. KEGIATAN PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

4.1 Pelaksana Kegiatan Tingkat Masyarakat ......................................................... 14 4.2 Pelatihan Tingkat Masyarakat ......................................................................... 15

4.2.1 Ketentuan Umum ................................................................................... 15 4.2.2 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat ................................................. 17

4.3 Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi di Masyarakat Serta Sanitasi

Sekolah ........................................................................................................... 21 4.3.1 Ketentuan Umum ................................................................................... 21 4.3.2 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan ............................................................ 23

4.4 Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi ......................................... 33 4.4.1 Ketentuan Umum ................................................................................... 33 4.4.2 Prosedur Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi.. 33

4.5 Penggunaan Dana Bok (Bantuan Operasional Khusus) Kesehatan Untuk

Desa Pamsimas .............................................................................................. 36 4.5.1 Ketentuan Umum ................................................................................... 36 4.5.2 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk Pamsimas .. 36

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS

PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT iii

4.6 Penggunaan Media Komunikasi ...................................................................... 40 4.6.1 Ketentuan Umum ................................................................................... 40 4.6.2 Prosedur Penggunaan Media Komunikasi .............................................. 41

BAB 5. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

5.1 Ketentuan Umum ............................................................................................ 43 5.2 Prosedur Amandemen PKS............................................................................. 44

BAB 6. PENYELESAIAN KEGIATAN .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

6.1 Ketentuan Umum ............................................................................................ 47 6.2 Prosedur Penyelesaian Kegiatan..................................................................... 48

DAFTAR TABEL

Hal

Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman ......................................................................... 2

Tabel 4.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat ........................................ 18

Tabel 4.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Air Minum ................................... 24

Tabel 4.3 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat dan Sekolah ............................................................................................................... 28

Tabel 4.4 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air .............................. 30

Tabel 4.5 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi ............................................................................................................... 34

Tabel 4.6 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk PAMSIMAS ............ 37

Tabel 6.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan ...................................................................... 49

2020 PAMSIMAS

iv PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

DAFTAR LAMPIRAN

Hal

PT.3-01 Surat Pernyataan Minat Sambungan Rumah......................................................... 52

PT.3-02 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN ............................................................ 53

PT.3-03 Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN ..................................... 63

PT.3-04 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD ............................................................ 72

PT.3-05 Amandemen Perjanjian Kerja SAMA (PKS) – BLM APBD ..................................... 81

PT.3-06 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP .............................................................. 92

PT.3-07 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat Untuk Pelaksanaan Program Pamsimas Tahun 20…. .......................................................................................... 95

PT.3-08 Berita Acara Revisi RKM ........................................................................................ 97

PT.3-09 Lampiran Berita Acara Revisi RKM ........................................................................ 98

PT.3-10 Permohonan Amandemen Perjanjian Kerja Sama Kegiatan Program Pamsimas . 100

PT.3-11 Format Realisasi Kegiatan RKM Dan BIAYA ........................................................ 101

PT.3-12 Laporan Perhitungan Dana BLM .......................................................................... 103

PT.3-13 Berita Acara Uji FungSI ........................................................................................ 104

PT.3-14 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K).......................................... 106

PT.3-15 Berita Acara Serah Terima* .................................................................................. 108

PT.3-16 Berita Acara Penggunaan Dana Bok Kesehatan Untuk Mendukung Komponen Kesehatan Pamsimas .......................................................................................... 110

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS

PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT v

DAFTAR SINGKATAN APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

APBDes : Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa

APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

BABS : Buang Air Besar Sembarangan

Balai PPW : Balai Prasarana Permukiman Wilayah

BAPPD : Berita Acara Permintaan Pencairan Dana

BLM : Bantuan Langsung Masyarakat

BOP : Biaya Operasional

BPD : Badan Perwakilan Desa

BPKP : Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan

BPSPAMS : Badan Pengelola Sistem enyediaan Air Minum dan Sanitasi

CMAC : Central Management Advisory Consultant

CPIU : Central Project Implementation Unit

CPMU : Central Project Management Unit

CTPS : Cuci Tangan Pakai Sabun

DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran

FA : Financing Agreement

FGD : Focused Group Discussion / Diskusi Kelompok Terarah

IMAS : Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi

KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat

PA/KPA : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

PAMSIMAS : Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat

PHLN : Pinjaman/Hibah Luar Negeri

ROMS : Regional Oversight Management Services

PPh : Pajak Penghasilan

PPK : Pejabat Pembuat Komitmen

PPM : Pengelolaan Pengaduan Masyarakat

PPN : Pajak Pertambahan Nilai

RAB : Rencana Anggaran Biaya

RKM : Rencana Kerja Masyarakat

RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah

SAM : Sarana Air Minum

Satker : Satuan Kerja

Satker PPP : Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman

Satlak : Satuan Pelaksana

SBS : Stop Buang (air besar) Sembarangan

SIM : Sistem Informasi Manajemen

POB : Prosedur Operasional Baku

SP2D : Surat Perintah Pencairan Dana

SPK : Surat Perjanjian Kerja

SPM : Surat Perintah Membayar

2020 PAMSIMAS

vi PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

SPP : Surat Permintaan Pembayaran

SPTB : Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja

SSP : Surat Setoran Pajak

TFM : Tim Fasilitator Masyarakat

TKKc : Tim Koordinasi Kecamatan

KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat

UKT-Kes : Unit Kerja Teknis Kesehatan

UKT-SAMS : Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi

UPK : Unit Pengelola Keuangan

UPM : Unit Pengaduan Masyarakat

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS

PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 TUJUAN

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Pamsimas di Tingkat Masyarakat disusun

untuk menyediakan panduan bagi semua pelaku Pamsimas dalam melakukan proses

pendampingan pada tahap pelaksanaan kegiatan kepada seluruh masyarakat di desa

sasaran Program Pamsimas.

Pelaksanan kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat dilakukan secara partisipatif

dengan tujuan agar terwujud:

1. Kegiatan program dapat dilaksanakan oleh masyarakat sesuai dengan

kebutuhan.

2. Kegiatan program dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien sesuai standar

dan fungsi yang dituju.

3. Perubahan perilaku masyarakat menuju perilaku hidup bersih dan sehat, serta

peningkatan pelayanan kesehatan.

4. Kesetaraan gender dan sosial dalam implementasi program.

5. Keberlanjutan pelayanan sarana air minum dan sanitasi.

1.2 MANFAAT DAN SASARAN

Pada tahap pelaksanaan program Pamsimas di tingkat masyarakat, masyarakat (laki-

laki-perempuan, kaya-miskin) adalah pelaku dan penanggungjawab utama.

Masyarakat melalui Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) bertanggungjawab

untuk mengelola kegiatan yang telah mereka susun dan Satuan Pelaksana (Satlak)

Pamsimas sebagai pelaksana program di tingkat masyarakat.

Manfaat bagi pengguna juknis ini khususnya bagi pelaku program Pamsimas adalah:

1. Memahami jenis-jenis kegiatan di tingkat masyarakat untuk pemanfaatan dana

BLM Pamsimas

2. Memahami tata cara pencairan dan pemanfaatan dana BLM, baik dari sumber

dana APBN, APBD, maupun APBDes

3. Memahami tata cara administrasi pembukuan dana BLM di tingkat masyarakat

4. Memahami tata cara pelaporan proses pelaksanaan di tingkat masyarakat

2020 PAMSIMAS

2 PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS

Secara khusus Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat

diperuntukan untuk Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM), Satuan Pelaksana

(Satlak), dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM). Secara umum, pengguna dan

manfaat pedoman dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah ini:

Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman

Pengguna Manfaat

Organisasi masyarakat (KKM, Satlak Pamsimas)

1. Memahami tahapan kegiatan pelaksanaan di tingkat masyarakat

2. Acuan untuk melaksanakan kegiatan

Pengelola Program (CPMU, PPMU dan DPMU)

1. Memahami secara menyeluruh tahapan pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat

2. Merencanakan pengelolaan program

3. Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja

Konsultan Pelaksana (NMC, ROMS – Koordinator Provinsi dan Koordinator Kabupaten)

1. Menyusun panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan

2. Menyusun strategi dan rencana kerja pendampingan masyarakat

3. Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat

Fasilitator Senior dan Masyarakat Panduan untuk mendampingi masyarakat Pengendalian mutu pekerjaan

Pemerintah

(Pusat, Provinsi, Kabupaten)

1. Memahami secara menyeluruh tahap pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat

2. Memastikan seluruh rangkaian kegiatan dilakukan sesuai dengan panduan.

Para Pemeduli Melakukan kontrol sosial

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


BAB 2. PERAN LEMBAGA DAN TIM

PENDAMPING DALAM

PELAKSANAAN

2.1 LEMBAGA TINGKAT DESA

2.1.1 Lembaga Desa Non Bentukan/Penguatan Program

2.1.1.1 Pemerintah Desa

Peran Pemerintah Desa dalam tahap pelaksanaan program Pamsimas antara lain

adalah:

1. Pembinaan dan pemantauan kinerja KKM dan KPSPAMS, pemantauan kualitas

pelaksanaan kegiatan (fisik, pengembangan kapasitas dan perubahan perilaku)

2. Memfasiliatasi kontribusi masyarakat sebesar minimal 20% dalam bentuk uang

tunai (in-cash) sebesar 4% dan material/tenaga kerja (in-kind) sebesar 16%.

3. Memastikan pelaksanaan kegiatan yang bersumber dari APBDesa untuk

pembangunan SPAMS dapat direalisasikan sesuai ketentuan Program

Pamsimas

4. Menjamin akuntabilitas dan integritas penggunaan dana bantuan langsung

masyarakat (BLM) dan APBDesa

5. Menjamin akuntabilitas dan partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan

untuk persiapan pengoperasian SPAM, pelaksanaan perubahan perilaku hidup

bersih dan sehat serta bebas buang air besar sembarangan

6. Dukungan terhadap rencana pengelolaan SPAM dan pengembangannya

(kelembagaan dan tarif)

7. Mensikronkan program dan kegiatan air minum dan sanitasi dalam PJM ProAKSI

dengan RPJMDesa dan RKPDesa (serta revisinya) dengan tujuan perbaikan

kinerja SPAM dan pengembangan pelayanan SPAM menuju 100%, serta

mendorong pengelolaan air minum dan sanitasi secara berkelanjutan tingkat

desa

8. Melaporkan hasil-hasil kegiatan bidang air minum dan sanitasi kepada Kepala

Daerah dan Camat

2020 PAMSIMAS


2.1.2 Lembaga Desa Bentukan/Penguatan Program Pamsimas

2.1.2.1 KKM dan Satuan Pelaksana Pamsimas

Tugas KKM pada tahap pelaksnaaan adalah sebagai berikut:

1. Mendorong berlangsungnya proses pembangunan partisipatif pada tahap

pelaksanaan, dan rencana pemeliharaan.

2. Memonitor, mengawasi, dan memberi masukan untuk berbagai kebijakan dan

pelaksanaan program yang berkaitan dengan kepentingan masyarakat untuk

mendapatkan pelayanan dasar seperti air minum dan sanitasi (seperti:

mendorong tersedianya alokasi APBDesa dalam RKM dari Pemerintah Desa dan

pengawalan usulan program peningkatan kinerja dan pengembangan SPAM

menuju ke pelayanan 100% ke dalam RPJMDesa dan RKP Desa, serta termuat

dalam daftar prioritas kegiatan pada musrenbang desa dan kecamatan);

3. Memonitor, mengawasi, dan mengendalikan pelaksanaan keputusan-keputusan

yang telah diambil KKM termasuk penggunaan dana bantuan program yang

diterima dan dilaksanakan oleh Satlak Pamsimas;

4. Menjamin dan mendorong peran serta berbagai unsur masyarakat, khususnya

masyarakat miskin dan kaum perempuan di wilayahnya;

5. Membuka akses dan kesempatan seluas-luasnya kepada masyarakat untuk

melakukan kontrol terhadap kebijakan, keputusan, kegiatan, dan keuangan yang

di bawah kendali KKM;

6. Membangun transparansi dan akuntabilitas kepada masyarakat dan pihak luar

melalui berbagai media seperti: papan pengumuman, sirkulasi laporan kegiatan

dan keuangan, serta rapat dan laporan pertanggungjawaban kegiatan program

secara terbuka

7. Bersama dengan Satlak Pamsimas melaporkan hasil-hasil kegiatan bidang air

minum dan sanitasi kepada Kepala Desa dan Masyarakat.

Adapun tugas dari Satuan Pelaksanana (Satlak Pamsimas) pada tahap pelaksanaan

adalah sebagai berikut :

1. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Kerja Teknis :

Membelanjakan material dan peralatan yang dibutuhkan untuk pembangunan

konstruksi sarana air minum masyarakat dan sarana sanitasi institusi.

Mengorganisir tukang untuk pelaksanaan konstruksi program

Mengorganisir tenaga gotong royong dalam pembangunan konstruksi

program

Mengawasi jalannya pelaksanaan konstruksi sarana air bersih dan sanitasi

Mengoperasikan, memelihara, dan memperbaiki sarana air bersih dan

sanitasi

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Membantu masyarakat yang ingin membangun sarana sanitasi pribadi

Memonitor pelayanan air bersih pada masyarakat

Membuat laporan kondisi dan pelayanan sarana air bersih

Mengorganisasi pengumpulan material dan/atau tenaga kerja.

2. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Pengelola Keuangan (Bendahara) antara lain

Mengorganisir terkumpulnya kontribusi masyarakat

Bersama unit teknis membelanjakan/membayar material dan peralatan untuk

konstruksi sarana air minum dan sanitasi, pelatihan dan kegiatan kesehatan

Membayar tenaga tukang / ahli yang bekerja untuk pelaksanaan kegiatan

konstruksi maupun pelatihan ditingkat masyarakat sesuai dengan

rekomendasi KKM

Membuat catatan pembukuan seluruh pengeluaran dan membuat laporan

keuangan bulanan terintegrasi dengan kemajuan pelaksanaan kegiatan yang

sesuai dengan standar kinerja pembukaan Pamsimas

Melaksanakan pekerjaan administrasi program sebagaimana diperlukan

Menjaga dan mendokumentasikan semua bukti-bukti pembayaran.

3. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Kerja Kesehatan antara lain :

Melaksanakan promosi kesehatan dan sanitasi pada masyarakat

Memonitor dan membuat laporan tentang pelaksanaan promosi kesehatan

dan sanitasi yang dilaksanakan di Desa / keluarahan dan juga disekolah

Bekerjasama dengan guru sekolah dalam pelaksanaan kegiatan PHS di

sekolah

Bekerjasama dengan lembaga-lembaga yang ada di masyarakat seperti

Posyandu, PKK, Fatayat, Asyiah, dan komite CLTS – Natural Leader dalam

pelaksanaan kegiatan PHS dan CLTS di masyarakat.

Bekerjasama dengan sanitarian dan fasilitator kesehatan dalam pelaksanaan

RTL dan monitoring pelaksanaan pencapaian Stop BABS (ODF)

4. Tugas dan Tangung jawab Unit Kerja Pengaduan Masyarakat antara lain :

Menerima dan mengumpulkan pengaduan dari masyarakat baik yang lewat

surat langsung maupun melalui kotak pengaduan KKM, pengaduan langsung

dari masyarakat, media masa, maupun temuan lapangan.

Mengidentifikasi permasalahan dan mencatat isi pengaduan ke dalam

formulir atau buku register pengaduan yang memuat (tanggal pengaduan,

nama pengadu bila ada, isi pengaduan, kepada siapa pengaduan ditujukan,

dlsb).

2020 PAMSIMAS


Memetakan masalah-masalah dari pengaduan yang masuk dengan

mengkategorikannya ke dalam (kebijakan, manajemen/organisasi proyek,

pembangunan fisik, pengelolaan keuangan, pemberdayaan, pelatihan,

kesetaraan jender, dlsb).

Dibantu oleh FM dan konsultan merumuskan penanganan pengaduan

masyarakat berdasarkan hasil verifikasi dan investigasi atas kebenaran

pengaduan tersebut.

Segera menyampaikan hasil penanganan pengaduan terhadap pengadu

yang bersangkutan dan dicatat dalam buku register pengaduan sebagai basis

data pengaduan yang terselesaikan. Jika di luar kapasitas untuk

penyelesaiannya, melanjutkan pengaduan yang dimaksud ke jajaran yang

lebih tinggi untuk dicarikan penyelesaiannya dengan mekanisme yang sama.

2.1.2.2 KPSPAMS

Peran yang diharapkan dapat dilaksanakan oleh KPSPAMS pada tahap pelaksanaan

antara lain adalah melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan konstruksi dan

kegiatan non fisik dalam RKM, sehingga dapat menjamin kualitas sarana terbangun

dan kapasitas masyarakat untuk mengoperasikan dan memelihara, memotivakasi

masyarakat untuk melaksanakan penyambungan SR dan mempersiapkan

pelaksanaan Sambungan Rumah.

2.2 TIM PENDAMPING MASYARAKAT

Tenaga pendamping masyarakat untuk program Pamsimas terdiri dari Tim Fasilitator

Masyarakat (TFM) yang dipimpin oleh 1 (satu) orang Fasilitator Senior (FS) dan

beranggotakan maksimum 9 (sembilan) orang Fasilitator Masyarakat (FM),

Sedangkan untuk bidang kesehatan, masyarakat dan pemerintah desa akan

didampingi secara khusus oleh Sanitarian yang dibantu oleh Fasilitator STBM

Kabupaten.

2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM)

Jenis dan peran TFM dalam program Pamsimas pada tahap pelaksanaan adalah

sebagai berikut:

1. Fasilitator Senior (FS). FS berperan sebagai koordinator TFM yang menjamin

seluruh proses pendampingan dan kualitas hasil di tingkat masyarakat,

menyediakan dukungan atau support kepada FM (termasuk menyediakan

coaching dan bimbingan dalam pelaksanaan tugas), fasilitasi penyelesaian

masalah dan koordinasi antar FM, memandu pembelajaran dan peningkatan

kapasitas FM, melakukan evaluasi kinerja FM, serta mengkomunikasikan

kebutuhan dan kebijakan program dari dan kepada DPMU melalui Koordinator

Kabupaten ROMS. Di tingkat kabupaten, FS bertugas membantu Koordinator

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Kabupaten dalam mengawal Asosiasi SPAMS Perdesaan, memfasilitasi

dukungan dari pemda, serta memfasilitasi kemitraan.

2. Fasilitator Masyarakat (FM). FM berperan dalam membantu masyarakat untuk

mengembangkan pengetahuan dan keterampilannya dalam hal teknis dan

kelembagaan yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan program, serta

pengelolaan dan pengoperasian sarana air minum, yang meliputi: penerapan

tariff/iuran air minum, integrasi PJM ProAKSI dengan RPJM Desa, dan RKM

100% dengan RKP Desa, dan memfasilitasi akses masyarakat kepada sumber-

sumber pendanaan lain untuk membiayai RKM 100%.

2.2.2 Sanitarian

Pada tahap pelaksanaan program Pamsimas, peran dan tugas Sanitarian antara lain

yaitu:

1. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan Pamsimas III Kesehatan di Kecamatan/

Desa

2. Melakukan surveilans kualitas air atau uji kualitas air yang dimanfaatkan oleh

masyarakat sehingga harus melakukan uji kualitas air

3. Mendampingi Satlak Pamsimas dalam penyusunan RRK Kesehatan yang

merupakan bagian dari RKM

4. Memastikan Peta sosial terupdate terkait perubahan perilaku BABS Masy

5. Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

Pamsimas III Kesehatan di Kecamatan/Desa

2.3 PELAKU LAIN YANG TERKAIT

Untuk meningkatkan efektifitas dan akuntabilitas pembangunan desa dilakukan

pendampingan terhadap desa yang bertujuan untuk meningkatkan prakarsa,

kesadaran, dan partisipasi masyarakat dalam pembangunan desa secara partisipatif;

serta meningkatkan sinergi program pembangunan desa antar sektor. Salah satu

pelaku yang memfasilitasi pendampingan desa adalah Pendamping Desa.

Adapun tugas Pendamping Desa pada tahap pelaksanaan antara lain meliputi:

1. Mendampingi desa dalam pelaksanaan, dan pemantauan terhadap

pembangunan desa dan pemberdayaan masyarakat desa;

2. Mendampingi desa dalam melaksanakan pengelolaan pelayanan sosial dasar,

pengembangan usaha ekonomi desa, pendayagunaan sumber daya alam dan

teknologi tepat guna, pembangunan sarana prasarana desa, dan pemberdayaan

masyarakat desa;

3. Melakukan peningkatan kapasitas bagi Pemdes dan lembaga kemasyarakatan

desa dalam hal pembangunan dan pemberdayaan masyarakat desa;

2020 PAMSIMAS


4. Melakukan pengorganisasian di dalam kelompok-kelompok masyarakat desa;

5. Melakukan peningkatan kapasitas bagi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa

dan mendorong terciptanya kader-kader pembangunan desa yang baru;

6. Mendampingi Desa dalam pembangunan kawasan perdesaan secara partisipatif;

dan

7. Melakukan koordinasi pendampingan di tingkat kecamatan dan memfasilitasi

laporan pelaksanaan pendampingan oleh Camat kepada Pemerintah Daerah

Kabupaten.

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


BAB 3. KEGIATAN PERSIAPAN

Kegiatan persiapan yang dimaksud adalah kegiatan yang dilakukan oleh KKM didampingi

Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) sejak diterbitkannya SK Penetapan Desa Sasaran hingga

persiapan pencairan dana BLM. Adapun kegiatan-kegiatan yang dimaksud adalah sebagai

berikut:

3.1 RAPAT KOORDINASI TINGKAT KABUPATEN

DPMU mengundang KKM, DC dan TFM : menyampaikan SK, menyusun jadwal

persiapan dan pelaksanaan. Langkah-langkah persiapan yang perlu disusun meliputi

hal-hal sebagai berikut:

1. Membuka Rekening KKM pada Bank terdekat dengan desa sasaran.

2. Menyusun rencana Pengumpulan Dana In cash.

3. Menyusun rencana mobilisasi Kontribusi In kind (tenaga kerja, material lokal).

4. Menyusun Pemaketan untuk kegiatan pengadaan barang/jasa.

5. Mengidentifikasi daftar Toko/Supplier kabupaten/provinsi yang terkait dengan

kebutuhan pembangunan SPAMS berdasarkan daftar yang diterbitkan oleh

Dinas Perdagangan Kabupaten/provinsi setempat.

6. Melakukan konfirmasi ketersediaan alokasi pendanaan (BOK) untuk desa

PAMSIMAS, untuk mendukung 8 kegiatan yaitu pemicuan, Identifikasi masalah

dan analisa situasi (IMAS) Perilaku kesehatan, Monitoring paska pemicuan,

pembuatan dan update peta sanitasi dan buku kader, kampanye hygiene sanitasi

sekolah, surveilans kualitas air (pengujian kualitas air) serta verifikasi Stop Buang

air besar sembarangan (SBS), (tercantum pada Berita Acara, seperti terlampir).

7. Melakukan konfirmasi ketersediaan APBDes.

8. Melakukan konfirmasi ketersediaan APBD.

3.2 PENYUSUNAN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM

1. KKM menyerahkan data kepada PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana

Permukiman berupa data Nama Koodinator KKM, Nomor Akta/Pencatatan

Notaris, dan Nomor Rekening KKM, yang sebelumnya telah diverifikasi oleh Tim

ROMS Kabupaten (DFMA dan DC).

2. Tim ROMS Kabupaten menyiapkan Berkas PKS, yang sekurang-kurangnya

memuat:

2020 PAMSIMAS


a. Hak dan Kewajiban kedua belah pihak

b. Jumlah bantuan yang diberikan

c. Tatacara dan syarat penyaluran

d. Pernyataan kesanggupan KKM untuk menggunakan bantuan sesuai RKM

e. Pernyataan kesanggupan KKM untuk menyetorkan sisa dana yang tidak

digunakan ke kas negara

f. Total waktu penyelesaian kegiatan tidak boleh melebihi dari 120 hari kalender

g. Sanksi

h. Penyampaian laporan pertanggungjawaban bantuan kepada PPK setelah

pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran

3. Tim ROMS Provinsi melakukan verifikasi terhadap draft PKS yang diajukan oleh

kabupaten.

3.3 PENANDATANGAN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM

1. Penandatangan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN dilaksanakan antara

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Air Minum dengan Koordinator Kelompok

Keswadayaan Masyarakat (KKM) dan disahkan oleh Kepala Satuan Kerja

Pelaksanaan Prasarana Permukiman, Balai PPW masing-masing

provinsi/wilayah lokasi Pamsimas.

2. Sebelum dilakukan penandatangan PKS, KKM sebaiknya meminta kepada PPK

Air Minum untuk menjelaskan secara rinci terlebih dahulu isi PKS dan KKM

mengajukan pertanyaan-pertanyaan terhadap isi PKS yang belum dipahami. Hal

ini penting agar terjadi kesamaan pemahaman tentang isi PKS sehingga dapat

meminimalkan terjadinya kesalahan dalam pelaksanaan yang melanggar isi

perjanjian kerja sama.

3. KKM harus membawa Dokumen asli PKS yang sudah ditandatangani oleh semua

pihak (PPK Air Minum dan Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana

Permukiman Balai PPW). Oleh sebab itu KKM harus memastikan dokumen PKS

yang ditandatangi dibuat minimal rangkap dua dimana masing-masing pihak

yang melakukan perjanjian kerja sama (PPK Air Minum dan KKM) mendapatkan

masing-masing satu dokumen PKS yang sama isinya dan telah di tandatangi.

3.4 PERSIAPAN MOBILISASI IN-CASH DAN IN-KIND SERTA PEMBUKAAN REKENING KKM

1. KKM akan menerima dana BLM melalui mekanisme transfer bank, untuk itu KKM

harus membuka rekening atas nama KKM dengan 3 spesimen yaitu: Koordinator

KKM, Bendahara dan Ketua Satlak setelah di tandatanganinya Perjanjian Kerja

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Sama (PKS) antara KKM dengan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana

Permukiman.

2. Konstribusi in-cash harus sudah disetorkan ke dalam rekening KKM sebelum

KKM melakukan penarikan Dana BLM Tahap I, dan harus sudah terkumpul

seluruhnya sebelum pencairan BLM Tahap III.

3. Dalam rangka persiapan pelaksanaan, beberapa hal yang harus dilakukan oleh

KKM, Satlak Pamsimas didampingi Tim Fasilitator Masyarakat terkait mobilisasi

in cash dan in kind adalah sebagai berikut :

Kontribusi in kind :

- Meninjau kembali dan menyusunan ulang jadwal serta pembagian kerja

masyarakat dalam pembangunan fisik.

- Penyepakatan jadwal dan pembagian kerja masyarakat dalam

pembangunan fisik.

Kontribusi in cash :

- Melakukan pengecekan terhadap jumlah kontribusi in cash yang sudah

terkumpul.

- Melakukan pengumpulan kontribusi in cash sesuai data yang sudah

dibuat sebelumnya (daftar kesanggupan in cash).

3.5 PERSIAPAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

Terdapat empat kegiatan utama untuk persiapan pengadaan barang dan jasa tingkat

masyarakat yaitu : pembentukan tim pengadaan, menyiapkan daftar barang jasa dan

pekerjaan (BoQ) yang akan diadakan, menyusun pemaketan dan rencana

pengadaan serta serta melakukan pertemuan warga masyarakat untuk

mensosialisasikan rencana pengadaan barang dan jasa.

1. Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat :

Dapat dilakukan setelah diterbitkan SK Dirjen Cipta Karya tentang Penetapan

Desa Sasaran Pamsimas.

Diawali dengan penetapan kriteria calon anggota tim pengadaan barang dan

jasa oleh KKM. Setelah itu KKM, Satlak Pamsimas, Tokoh masyarakat,

KPSPAM dan Kepala Desa melakukan rapat untuk pembentukan Tim

Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat dengan outputnya Berita

Acara Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat.

2. Menyiapkan pemaketan dan rencana pengadaan berdasarkan RAB pada RKM::

Dilaksanakan oleh Tim Pengadaan Barang dan Jasa dan didampingi oleh

Tim Fasilitator Masyarakat.

Berdasarkan spesifikasi teknis dan daftar barang/jasa yang sudah tersusun

dalam RKM maka disusunlah pemaketan dan rencana pengadaan, juga

2020 PAMSIMAS


pengumuman pengadaan dengan mencantumkan data paket-paket

pengadaan, volume/unit pengadaan, jadwal pengadaan, dll.

Untuk memenuhi prinsip dasar pengadaan (terbuka dan adil) penempatan

pengumuman pengadaan yaitu pada lokasi strategis dalam lingkungan desa

(kantor desa/balai desa, poskamling, tempat ibadah, sekretariat KKM, dll).

3. Melakukan pertemuan warga masyarakat untuk mensosialisasikan rencana

pengadaan barang dan jasa :

Pertemuan dilakukan untuk menginformasikan kepada masyarakat tentang

rencana pengadaan barang/jasa, proses dan perkembangannya (prinsip

keterbukaan).

Pertemuan dapat dilakukan dalam beberapa kali kegiatan dengan tujuan:

- Agar seluruh lapisan masyarakat mendapatkan informasi secara lengkap

tentang pengadaan barang/jasa yang dilaksanakan (rencana, proses dan

perkembangannya)

- Memberikan informasi apabila ada anggota masyarakat yang ingin

menyumbangkan barang/jasa secara sukarela

- Memberikan informasi kepada masyarakat untuk berpartisipasi dalam

pengadaan barang/jasa

4. Melakukan proses pengadaan barang dan jasa :

Menyiapkan daftar toko/penyedia barang/jasa/kontraktor yang akan

diundang mengikuti proses pengadaan (dengan referensi daftar toko/supplier

yang diterbitkan oleh Dinas Perdagangan Kabupaten/Provinsi setempat)

yang jumlahnya cukup untuk menjamin adanya kompetisi minimal 3 (tiga)

toko/penyedia barang/jasa

Menyiapkan dan mengirimkan surat permintaan penawaran untuk

toko/penyedia barang/jasa yang akan diundang

Menerima surat penawaran, mengevaluasi dan menetapkan calon

pemenang pengadaan yang dilakukan dalam rapat pertanggungjawabkan

kepada masyarakat yang dihadiri oleh unsur tokoh masyarakat, KKM, Satlak

Pamsimas, Wakil KKM, Kader AMPL, Kepala Desa/Lurah didampingi Tim

Fasilitator Masyarakat

Penjelasan lebih lengkap tentang proses persiapan pengadaan barang dan

jasa tingkat masyarakat secara lengkap terdapat pada Petunjuk Teknis

Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Program Pamsimas

Edisi 2018

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


3.6 PERSIAPAN BERKAS/DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM

1. Pencairan dana BLM dilakukan berdasarkan Surat Keputusan dan Perjanjian

Kerjasama antara KKM selaku penerima bantuan dengan PPK Air Minum, Satker

Pelaksanaan Prasarana Permukiman.

2. KKM memastikan kesiapan rekening tabungan atas nama KKM dengan 3

spesimen yaitu: Koordinator KKM, Bendahara dan Ketua Satlak.

3. Berkas/Dokumen yang harus dibuat dan di siapkan KKM dalam rangka

penyaluran dana BLM sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran BLM (PT.06).

Penjelasan lebih lengkap tentang proses persiapan pencairan dana BLM

secara lengkap terdapat pada Petunjuk Teknis Penyaluran Dana Bantuan

Langsung Masyarakat Program Pamsimas

2020 PAMSIMAS


BAB 4. KEGIATAN PELAKSANAAN

TINGKAT MASYARAKAT

4.1 PELAKSANA KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

Pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat, merupakan tahapan pelaksanaan dari

RKM yang telah disetujui dan disahkan dan telah dilakukan penandatanganan PKS

(Perjanjian Kerja Sama) antara PPK Air Minum dengan Koordinator Kelompok

Keswadayaan Masyarakat (KKM) dan di sahkan oleh Kepala Satuan Kerja

Pelaksanaan Prasarana Permukiman (untuk APBN - Format mengacu pada Juknis

Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat Program Pamsimas).

Dalam pelaksanaan kegiatan ditingkat masyarakat ada beberapa jenis kegiatan yang

dapat dilakukan sebagaimana yang diusulkan dalam RKM, diantaranya (1). Pelatihan

untuk Pelaksanaan Program (2) Pembangunan Sarana Air Minum di Masyarakat dan

Sanitasi di Sekolah (3) Peningkatan/Promosi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

(PHBS). Penanggung jawab utama kegiatan pelaksanaan di tingkat masyarakat

adalah KKM sebagai lembaga pengelola program, sedangkan lembaga pelaksana

program di tingkat masyarakat adalah satuan pelaksana (satlak).

Pelaksanaan kegiatan tingkat masyarakat didampingi oleh tenaga pendamping

masyarakat Program Pamsimas terdiri dari a) Tim Fasilitator Masyarakat program

(TFM); dan b) Fasilitator Senior. Di bidang kesehatan, masyarakat di dampingi oleh

Fasilitator STBM. Koordinator Kabupaten/Distric Coordinator (DC) memiliki peran

yang sangat penting dalam memastikan pencapaian jumlah target penerima menfaat

dan memberikan dukungan teknis terhadap pelaksanaan program di tingkat desa

untuk dapat dilaksanakan secara baik, tepat waktu serta kualitas yang dapat

dipertanggungjawabkan, seperti: (1) pengawasan terhadap pendampingan

masyarakat (2) pengawasan terhadap kualitas hasil kegiatan di tingkat masyarakat

(kegiatan promosi kesehatan, pelatihan, dan kegiatan konstruksi), dan (3)

pengawalan terhadap pelaksanaan pengamanan sosial dan lingkungan serta gender.

Peran ROMS dalam melaksanakan dukungan Pelaksanaan dan Pengelolaan

Program dapat dilihat pada Pedoman Umum Program Pamsimas III halaman

31 Detail tugas dan tanggung jawab FM, FS dan DC dijelaskan dalam TOR

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


4.2 PELATIHAN TINGKAT MASYARAKAT

4.2.1 Ketentuan Umum

1. Pelatihan bagi masyarakat desa sasaran harus berupaya memperlancar proses

belajar untuk merubah perilaku dan kemampuan masyarakat dengan cara

meningkatkan pengetahuan, sikap dan ketrampilan yang dibutuhkan masyarakat

terkait dengan tujuan Pamsimas.

2. Pelatihan yang direncanakan dan dilaksanakan harus dilakukan secara

sistematis dan profesional.

3. Peserta pelatihan terdiri dari perwakilan masyarakat yang telah ditentukan, yaitu

ada keterwakilan kelompok kaya dan miskin, serta ada keseimbangan antara

jumlah laki-laki dan perempuan (minimal 40% dari total peserta).

4. Waktu pelaksanaan pelatihan disesuaikan dengan pelaksanaan kegiatan,

sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum

kegiatan pembangunan sarana fisik (konstruksi) dimulai. Hal ini penting karena

waktu pelaksanaan pelatihan sering tidak sesuai akibat adanya kegiatan lainnya.

5. Narasumber dapat berasal dari perwakilan dari instansi terkait (jika

memungkinkan) dengan difasilitasi oleh DPMU. Sebagai contoh pelatihan materi

teknik disampaikan oleh Dinas PU dan pelatihan materi kesehatan oleh Dinas

Kesehatan.

6. Kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat terdiri dari dua jenis, yaitu: (i) pelatihan

peningkatkan kapasitas untuk menjamin kegiatan sesuai dengan perencanaan,

dan (ii) pelatihan peningkatan kemampuan dan ketrampilan masyarakat dalam

melakukan operasi dan pemeliharaan sarana air minum, sanitasi dan kegiatan

kesehatan.

Beberapa jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh masyarakat adalah:

1. Pelatihan untuk Satlak Pamsimas

a. Administrasi dan keuangan

i. Pengelolaan keuangan dan pembukuan untuk laporan bulanan

ii. Pelaporan keuangan

iii. Administrasi proyek

iv. Pengembangan organisasi dan kepemimpinan

b. Pelatihan teknis

i. Pelaksanaan konstruksi Sarana Air Minum dan Sanitasi yang akan

dibangun sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM (termasuk

finishing, pengenalan accessories pipa, pemasangan pipa) Membaca

gambar detail dan RAB sarana yang akan dibangun sesuai dengan yang

direncanakan dalam RKM

2020 PAMSIMAS


ii. Pelaksanaan konstruksi untuk sarana umum yang telah memperhatikan

kebutuhan penyandang disabilitas (universal desain)

iii. Pelaksanaan konstruksi sumur bor dan bangunan pengolahan air (bila di

desa membangun sarana tersebut)

iv. Spesifikasi pompa yang akan digunakan (bila SPAM menggunakan

pompa)

v. Menjadwal ketersediaan tenaga kerja, mobilisasi in-kind dan material

sesuai kondisi di desa

vi. Memperbaruhi jadwal pelaksanaan dalam RKM sesuai dengan

ketersediaan material dan tenaga kerja

vii. Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat

viii. Perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA)

ix. Pembuatan laporan pekerjaan

c. Pelatihan kesehatan

i. Pelatihan perubahan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) di

masyarakat

Pemicuan untuk menghentikan kebiasan BABS

CTPS dengan benar dan pada waktu yang tepat

Promosi Hiygiene dan Sanitasi

Monitoring PHBS dan CTPS (pemutakhiran peta sanitasi)

Verifikasi STBM

ii. PHBS di sekolah

Pemicuan untuk menghentikan kebiasan BABS

CTPS dengan benar dan pada waktu yang tepat

Promosi Hygiene dan Sanitasi sekolah

Monitoring PHBS dan CTPS sekolah

iii. Penurunan Risiko stunting

Strategi penyediaan 100% akses air minum

Strategi peningkatan akses 100% sanitasi

Perubahan perilaku 5 pilar STBM (terwujud desa STBM)

iv. Pelatihan Disabilitas

Pengertian Disabilitas

Identifikasi Masyarakat Disabilitas

Strategi Peningkatan Keterlibatan Masyarakat Disabilitas Pada

Program Pamsimas

Strategi kemudahan masyarakat disabilitas dalam mengakses

sarana air bersih dan sanitasi

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


2. Pelatihan untuk Pengelola SPAMS

a. Administrasi keuangan

Pengelolaan keuangan dan pembukuan

Pelatihan pembuatan laporan akhir

b. Pelatihan teknis

Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA)

Operasi dan pemeliharaan SPAMS

Pengembangan dan optimalisasi jaringan SPAMS

c. Pelatihan kesehatan

Inspeksi sanitasi dan pemeriksaan kualitas air

4.2.2 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat

Berikut ini adalah prosedur pelaksanaan pelatihan tingkat masyarakat.

2020 PAMSIMAS


Tabel 4.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat

No Langkah-Langkah Tujuan Uraian/Hasil Hasil Pelaku

Kegiatan Persiapan

1. KKM memastikan waktu dan tempat pelatihan

Menentukan waktu yang tepat dan lokasi pelatihan yang sesuai sehingga dapat dihadiri oleh semua perwakilan masyarakat yang telah ditentukan sebelumnya.

KKM dibantu TFM mereview kembali jadwal pelaksanaan pelatihan yang tertuang dalam RKM dan disesuaikan dengan kondisi pasca RKM disetujui untuk kemudian menjadwal ulang kegiatan pelatihan. Hal penting yang perlu diperhatikan dalam mereview jadwal adalah: waktu kesibukan masyarakat yang berbeda-beda (laki-laki dan perempuan, kaya dan miskin).

Kesepakatan waktu dan tempat pelatihan

KKM dan TFM

2. KKM membuat undangan pelatihan

Memastikan semua orang yang sudah diitentukan untuk mengikuti pelatihan mendapat informasi jadwal pelatihan (waktu dan lokasi pelatihan)

Undangan pelatihan yang sudah dibuat harus sudah disebar sebelum pelaksanaan kepada semua perwakilan masyarakat yang akan ikut dalam pelatihan serta kepastian kehadiran dalam pelatihan

Seluruh peserta pelatihan mendapat undangan dan adanya kepastian kehadiran

KKM

3. Membuat materi pelatihan Memastikan modul/materi pelatihan yang akan diberikan kepada masyarakat sudah siap, termasuk bahan bacaan yang akan dibagikan.

TFM mempersiapkan modul pelatihan, meliputi :

1. Merumuskan tujuan tiap jenis pelatihan

2. Menyusun kurikulum tiap jenis pelatihan

3. Mengembangkan dan menetapkan materi serta teknik pembelajaran

4. Menyesuaikan modul pelatihan yang ada dengan kondisi lokal

materi pelatihan TFM dan Koordinator Kabupaten

4. KKM menyiapkan alat tulis dan alat bantu lainnya, termasuk konsumsi

Memastikan semua alat tulis dan alat bantu yang diperlukan sudah siap sehingga pelatihan dapat berjalan dengan lancar.

Alat bantu pelatihan harus disesuaikan dengan teknik pembelajaran yang sudah disusun sebelumnya. Hal ini sangat penting untuk menjaga kelancaran proses pelatihan

Alat tulis dan alat bantu pelatihan, serta konsumsi. Rencana biaya yang dibutuhkan sudah harus tersedia disini

KKM dan TFM

Kegiatan Pelaksanaan

1. Pembukaan Pelatihan Peserta mendapatkan arahan dari pejabat Pamsimas

Pembukaan pelatihan akan menjelaskan maksud dan tujuan dari pelatihan serta menguraikan mengenai harapan yang akan dicapai oleh masyarakat dalam

Pelatihan dibuka secara resmi Pejabat setempat

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS

PELAKSANAAN KEGIATAN PAMSIMAS TINGKAT MASYARAKAT 19


pelatihan ini. Materi yang akan disampaikan dalam pembukaan sebaiknya disiapkan dengan baik.

2. Orientasi pelatihan :

1. Perkenalan

2. Penjelasan Alur dan Tujuan pelatihan

3. Kontrak Belajar

1. Mencairkan suasana antara peserta dengan tim pelatih

2. Peserta mengetahui alur pelatihan dan materi yang akan didiskusikan

3. Adanya kesepakatan yang dipatuhi bersama dalam proses belajar

Perkenalan sebaiknya dilakukan melalui sebuah permainan sehingga tercipta suasana pelatihan yang cair dan tidak kaku. Memilihketua kelas dari peserta untuk membantu dalam berproses selama pelaksanaan pelatihan. Alur pelatihan menjelaskan secara sistematik urutan/tahapan pelatihan termasuk tujuan dari masing-masing tahapan tersebut

Suasana menjadi cair, adanya kontrak belajar yang disepakati peserta. Peserta paham dan jelas kemana arah dan tujuan dari pelatihan

Fasilitator

3. Menyampaikan materi pelatihan sesuai metode dan media yang telah direncanakan

Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman peserta terhadap materi.

Materi yang harus disampaikan untuk masing-masing jenis pelatihan meliputi :

1. Administrasi keuangan

- pengelolaan keuangan dan pembukuan untuk laporan bulanan

- pelaporan keuangan

- administrasi proyek

- pengembangan organisasi dan kepemimpinan

2. Pelatihan teknis

- Konstruksi SAM dan Sanitasi yang akan dibangun sesuai dengan RKM (penggalian pipa, penyambungan pipa, pekerjaan sipil), membaca gambar detail sarana yang akan dibangun, pelaksanaan sumur bor dan bangunan pengolahan air (bila di desa tersebut direncanakan sarana tersebut), RAB sesuai dengan saran yang akan dibangun, spesifikasi pompa yang akan digunakan (bila menggunakan pompa) (

- Menyusun jadwal ketersediaan tenaga kerja dan mobilisasi in-kind dan material

Pemahaman dan pengetahuan peserta meningkat sehingga dapat melaksanakan kegiatan dengan baik

Fasilitator

2020 PAMSIMAS



- Memperbaruhi jadwal pelaksanaan dalam RKM sesuai ketersediaan material dan tenaga kerja

- perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA)

3. Pembuatan laporan pekerjaanPelatihan kesehatan

Pelaksanaan program UKS

- inspeksi sanitasi

- cuci tangan pakai sabun

Pelaksanaan program PHBS di masyarakat

- kesehatan lingkungan

- cuci tangan pakai sabun

- buang air besar di tempat yang aman

- kualitas air

4. Melakukan praktek terhadap materi yang disampaikan (jika memungkinkan)

Meningkatkan ketrampilan peserta terhadap materi yang telah diberikan

Proses praktek dapat dilakukan pada saat pelatihan atau secara on the job training di waktu yang terpisah (setelah pelatihan). Misal praktek tentang pemasangan pipa, dapat dilakukan pada saat proses pembangunan fisik SPAM memasuki tahap pemasangan pipa.

Ketrampilan peserta meningkat sehingga dapat melaksanakan kegiatan dengan baik

Fasilitator

5. Merangkum hasil pelatihan dan manfaatnya dalam tugas

Peserta pelatihan mendapatkan kesimpulan dari materi yang telah disampaikan dan hubungannya dengan tugas yang akan dilakukan

Kesimpulan yang diberikan berisi rangkuman dari seluruh materi dan kaitannya dengan tugas yang akan dilakukan oleh masyarakat.

Peserta lebih paham maksud dan tujuan dari pelatihan

Fasilitator

6. Mengagendakan kesepakatan tindak lanjut dari pelatihan

Masyarakat dapat membuat dan menyepakati rencana tindak lanjut pasca pelatihan

Rencana tindak lanjut yang dibuat berisi kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan masyarakat terkait dengan pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan dalam RKM

Rencana Tindak Lanjut (RTL) Peserta Pelatihan didamping Fasilitator

7. KKM dibantu oleh TFM membuat pelaporan kegiatan

Memberikan laporan kepada masyarakat tentang pelaksanaan pelatihan.

Laporan berisi: besaran dana yang digunakan dalam pelatihan, peserta pelatihan, waktu dan lokasi pelatihan serta rencana tindak lanjut.

Laporan kegiatan KKM bersama TFM

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


4.3 PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM DAN SANITASI DI MASYARAKAT SERTA SANITASI SEKOLAH


1. Air Minum di Masyarakat dan Sanitasi Sekolah

a. Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana air minum dan sanitasi di

masyarakat dan sarana sanitasi di sekolah untuk Sekolah Dasar/sederajat

merupakan kelanjutan dari tahapan perencanaan teknis yang tertuang dalam

Rencana Kerja Masyarakat (RKM). Tahapan ini merupakan serangkaian

kegiatan yang dilakukan Satlak Pamsimas dalam rangka untuk mewujudkan

sarana air minum dan sanitasi di masyarakat dan sarana sanitasi di sekolah

yang dibutuhkan sesuai perencanaan.

b. Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana air minum dan sanitasi di

masyarakat dan sarana sanitasi di Sekolah Dasar/sederajat harus sesuai

dengan spesifikasi (persyaratan) teknis yang ditentukan agar sarana yang

dibangun mempunyai kualitas (aman, kuat, dan tahan lama), serta telah

memperhatikan kebutuhan penyandang disabilitas.

Perijinan pemanfaatan sumber air tanah (pengeboran) mengacu pada

peraturan yang berlaku.

c. Sarana air minum yang terbangun harus memenuhi persyaratan 4K, yaitu:

kualitas, kuantitas, kontinuitas, dan keterjangkauan.

Sarana air minum yang terbangun harus dapat dikembangkan hingga mencapai

100% masyarakat terlayani terkait ketersediaan sumber air dan jaringan

layanan. Untuk menjamin keberlanjutan, pelayanan distribusi kepada

masyarakat dilaksanakan menggunakan SR (Lampiran PT 3-0), yang harus

dikawal sejak pelaksanaan pekerjaan dan direalisasikan minimal pada saat

pelaksanaan ujifungsi harus sama dengan yang direncanakan dalam dokumen

RKM

d. Sarana sanitasi yang terbangun di masyarakat, terbagi menjadi 2 yaitu sarana

sanitasi individu dan sarana sanitasi komunal sesuai dengan kebutuhan di

masyarakat, ketersediaan lahan, dan sumber pembiayaan yang mendukung.

Dalam menentukan sasaran pembangunan sarana sanitasi di masyarakat

mengacu ketentuan bahwa sasaran (masyarakat) sudah dilakukan pemicuan,

ada kontrak sosial yang menyebutkan bahwa berkomitmen berubah perilaku,

dan prioritas utama untuk masyarakat miskin. Data yang mendukung adalah

data by name by addres (BNBA)

e. Sarana sanitasi untuk sekolah selain jamban sehat juga mencakup sarana Cuci

tangan (SCT)

f. Sarana sanitasi berupa jamban sehat dan SCT (Sarana Cuci tangan) di sekolah

menggunakan pembiayaan PAMSIMAS

2020 PAMSIMAS


g. Hasil yang dicapai dalam pembangunan sarana air minum dan sanitasi berupa

bangunan harus berkualitas dan memenuhi spesifikasi teknis, bermanfaat

sesuai umur rencana bangunan, mudah dalam operasi dan pemeliharaan oleh

warga sehingga dapat berkesinambungan.

Penempatan sarana air minum di masyarakat harus mudah diakses oleh

masyarakat dalam rangka keberlanjutan sarana, sedangkan penempatan

sarana sanitasi di sekolah harus mudah diakses oleh siswa dan memenuhi

universal desain (secara teknis dapat diakses oleh penyandang disabilitas)

Sedangkan Sarana sanitasi di masyarakat, sesuai dengan ketersediaan lahan

yang dimiliki, contoh untuk sanitasi individu, maka penempatan sarana ada di

lokasi lahan individu tersebut, sedangkan untuk sanitasi komunal perlu

musyawarah beberapa masyarakat yang berakses, untuk menyediakan lahan

untuk membuat septictank komunal, pastikan lahan tidak menimbulkan

permasalahan di keberlanjutannya, sehingga diperlukan berita acara

penggunaan lahan untuk pembuatan septictank komunal

h. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan konstruksi di tingkat desa dilaksanakan

oleh masyarakat. Pembangunan konstruksi sarana oleh masyarakat dengan

kontribusi masyarakat baik dalam bentuk uang tunai minimal 4% (incash)

maupun kontribusi tenaga kerja dan material (inkind) yang mendukung

pelaksanan kegiatan konstruksi, dan lain-lain) minimal 16%. Kontribusi berupa

material (inkind) tetap harus memenuhi spefisikasi teknis yang dipersyaratkan

Tenaga inti dalam pelaksanaan (antara lain misal tukang kayu, tukang

batu,tukang pasang pipa) dipilih dari masyarakat setempat dan bila ada bagian

pekerjaan tertentu yang tidak terdapat tenaga di lokasi bersangkutan, maka

dapat mencari tenaga yang dibutuhkn dari tempat lain (artinya dearah/lokasi di

Jecaatan, Kabupaten dsb).

Sedangkan untuk in-kind berupa tenaga kerja, diperlukan pengelompokan

tenaga kerja (jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan, dengan menyebutkan

nama, alamat pekerja dan jadwal pelaksanaan in-kind) berdasarkan jenis

pekerjaan dan jadwal pelaksanaan pekerjaan (kurva S). Sehingga kebutuhan

in-kind tenaga kerja dapat terealisasi sesuai dengan yang direncanakan.

Pelaksanaan safeguard lingkungan pada tahap kegiatan kontruksi, dengan

memastikan sarana yang terbangun tidak menimbulkan dampak negative

terhadap lingkungan, antara lain melaksanakan kegiatan pengamanan

lingkungan yang dibutuhkan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM.

i. Pelaksanaan konstruksi dilakukan masyarakat dengan pendampingan oleh

Fasilitator Masyarakat dan pengawasan secara rutin oleh Fasilitator Senior

j. Sarana sanitasi yang di bangun di masyarakat, dengan menggunakan sumber

pembiayaan diluar dana RKM Pamsimas, tetapi sumber pembiayaan lainya

misal APBDes, APBD kab, DAK Sanitasi, Hibah sanitasi, CSR, zakat infaq, dan

sumber pembiayaan lainnya yang memungkinkan untuk mendukung

percepatan peningkatan akses sanitasi menuju 100% berakses ke jamban

sehat.

Pembangunan yang bersumber dari dana APB Desa dilakukan oleh Kepala

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Desa dengan mengkoordinasikan pembangunan desa yang dilaksanakan oleh

perangkat Desa dan/ atau unsur masyarakt Desa.

Tahapan persiapan pembangunan meliputi: (a) Penetapan pelaksanaan

kegiatan (b) Penyusunan rencana kerja, (c) Sosialisasi kegiatan (d) pembekalan

pelaksanaan kegiatan (e) Penyiapan dokumen administrasi (f) pengadaan

tenaga kerja (g) pengadaan bahan/ material

Tahapan pelaksanaan kegiatan pembangunan meliputi: (a) Rapat kerja dengan

pelaksana kegiatan (b) Pemeriksaan pelaksanaan kegiatan infrastruktur Desa,

(c) Perubahan pelaksanaan kegiatan, (d) Pengelolaaan pengaduan dan

penyelesaian masalah, (e) Penyusunan laporan hasil pelaksanaan kegiatan (f)

Musyawarah pelaksanaan kegiatan Desa dalam rangka pertanggungjawaban

hasil pelaksanaan kegiatan (g) pelestarian dan pemanfaatan hasil kegiatan.

k. Pemantauan dan Pengawasan tahapan perencanaan pembangunan Desa dan

tahapan pelaksanaan pembangunan Desa dilakukan oleh Bupati/ Walikota dan

dilakukan secara partisipatif oleh masyarakat Desa

Penjelasan detail pelaksanan sarana air minum dan sanitasi yang inklusif

dalam POB Pengembangan SPAMS Yang Inklusif Disabilitas

Program Pamsimas

2. Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA)

a. Sebagai upaya untuk menjaga ketersediaan sumber air baku, maka perlu upaya

perlindungan daerah resapan air dengan membuat Perlindungan Daerah

Tangkapan Air (P-DTA).

b. Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) ditujukan untuk memberi

kesadaran kepada masyarakat berbagai kerusakan alam dan usaha pelestarian

lingkungan.

c. Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) harus dapat menjamin

kontribusi perbaikan lingkungan dalam upaya jangka panjang untuk mengisi

kembali sumber air.

d. Pelaksanaan kegiatan ditujukan sebagai upaya pelestarian lingkungan dan

perlindungan daerah tangkapan air di sekitar sumber air maupun daerah yang

tidak langsung diambil sumbernya.

e. Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan kapasitas

melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum melakukan kegiatan

P-DTA.

4.3.2 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan

Berikut ini adalah beberapa prosedur kegiatan pelaksanaan pembangunan sarana air

minum dan sanitasi (termasuk komunal), serta perlindungan daerah tangkapan air.

2020 PAMSIMAS


Tabel 4.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Air Minum

Langkah / Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

TAHAP PERSIAPAN

1. Pelatihan Teknis Meningkatkan pemahaman dan ketrampilan Satlak Pamsimas dan masyarakat di bidang teknis pembangunan SPAMS, sistem pelayanan 100%, operasi dan pemeliharaan, dan pentingnya perlindungan daerah tangkapan air

Pelatihan ini merupakan pelatihan prakonstruksi yang diikuti oleh Satlak Pamsimas, KKM, tukang, serta masyarakat yang terlibat dalam pembangunan sarana air minum dan sarana sanitasi di sekolah, serta perlindungan daerah tangkapan air

Ketrampilan Satlak Pamsimas meningkat dan mampu melaksanakan pekerjaan konstruksi dengan baik

TFM, FS, Koordinator Kabupaten

Peserta : KKM,Satlak dan masyarakat

2. Pembuatan dan Pemasangan Papan Informasi

Memberikan informasi yang terbuka (transparan) sebagai bentuk pengawasan bersama

Sebelum kegiatan fisik dimulai, Satlak Pamsimas harus membuat dan memasang papan informasi di tempat strategis yang mudah dibaca oleh masyarakat. Papan informasi berisi struktur organisasi KKM, Jenis/Nama kegiatan, Volume kegiatan, Biaya Kegiatan (termasuk komposisi pembaiayaan) dan batas penyelesaian pekerjaaan.

Papan infomasi yang informatif KKM dan Satlak

3. Penyediaan lahan yang akan digunakan pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) – antara lain adalah sebagai lokasi untuk (i) Bangunan penangkap air, lokasi sumur bor, Bangunan Pengolahan air; (ii) Reservoir/Menara air; (iii) Rumah Pompa, dan (iv) Jalur pipa.

Memastikan bahwa lahan yang akan digunakan sebagai lokasi bangunan sudah dilakukan hibah, ijin pakai, ijin dilewati yang diberikan oleh pemilik tanah.

Sebelum kegiatan fisik dimulai, KKM dan Satlak Pamsimas harus memastikan lokasi penempatan sarana telah dilengkapi fengan surat hibah tanah

Penjelasan detail pelaksanan hibah tanah dalam Juknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Program Pamsimas

Surat Hibah Tanah KKM dan Satlak

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS



4. Pengujian kualitas air Memastikan SPAM yang akan dilaksanakan telah sesuai dengan hasil pemeriksaaan kualitas air sumber air baku

Sebelum kegiatan dilaksanakan untuk menjamin kualitas air yang didistriusikan memenuhi syarat

3. .

Hasil Uji Kualitas Air & Dokumen Perencanaan SPAM dalam RKM

KKM, Satlak dengan pendampingan fasilitator dan Fmasyarakat

Koordinator Kabupaten

Penanggung Jawab :

FS dan Koordinator Kabupaten

TAHAP PELAKSANAAN

1. Melakukan pengecekan ulang antara desain dengan kondisi di lapangan (mutual chek 0%)

Memastikan kesesuaian kebutuhan volume lapangan yang sebenarnya berdasarkan item pekerjaan dan jenis material yang telah ditentukan dalam RKM

Kegiatan meliputi:

a. Pengukuran kembali kebutuhan volume di lapangan sesuai dengan item pekerjaan.

b. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendala-kendala yang berpotensi menghambat pekerjaan yang terkait dengan volume.

Volume yang tepat sesuai dengan kebutuhan

Satlak dan organisasi masyarakat dengan pendampingan fasilitator,,

Penanggung jawab : FS, Koordinator Kabupaten

2. Membuat jadwal pelaksanaan yang disesuaikan dengan kondisi lapangan, cuaca dan kemampuan masyarakat.

Terlaksananya pekerjaan tepat waktu, efektif dan efisien

Kegiatan meliputi:

a. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait dengan ketersediaan material dan kesiapan tenaga kerja

b. Memastikan ketersediaan tenaga terampil (tukang) yang terdapat di desa tersebut.

a. Jadwal pelaksanaan terperinci yang memuat ketersediaan in-kind, tenaga kerja masyarakat, volume pekerjaan dan jangka waktu penyelesaian yang dibuat perhari (disesuaikan dengan ketersediaan material, peralatan dan tukang) serta jadwal Pencairan Termyn.

b. Keputusan bersama mengenai penggunaan Pihak Ketiga sebagai pelaksana terkait dengan keterbatasan sumber daya manusia dan teknologi (jika ada)

Satlak dan organisasi masyarakat dengan pendampingan fasilitator, FS

Penangung jawab : FS

2020 PAMSIMAS



3. Penggunaan Pihak Ketiga sebagai pelaksana pekerjaan dan atau pengadaan material/alat

Terpilihnya Pihak Ketiga yang dapat mendukung kegiatan pelaksanaan konstruksi

Kegiatan meliputi:

Melakukan survey harga, diskusi dan menggali informasi ke banyak pihak untuk mencari tenaga pelaksana dan atau pengadaan material (Pihak Ketiga) yang mampu melaksanakan pekerjaan dan atau pengadaan material/alat.

Pemilihan Pihak Ketiga sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa di Tingkat Masyarakat)

Terpilihnya Pihak Ketiga sesuai prosedur dengan memastikan kembali kesanggupan dan kemampuan melaksanakan pekerjaan yang sesuai spesifikasi teknis dengan harga yang termurah dan dapat dipertanggung jawabkan

Satlak dan Tim Pengadaan dengan pendampingan fasilitator, FS

4. Pengadaan material dan alat bantu sesuai dengan kebutuhan

a. Melengkapi kebutuhan material untuk pembangunan infrastruktur

b. Mempermudah dalam setiap tahapan pelaksanaan sesuai dengan tenaga kerja yang disiapkan

Kegiatan meliputi:

a. Pembelian material

Pembelian Material sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa di Tingkat Masyarakat)

b. Pengumpulan material alam (in-kind)

Tersedianya material sesuai kebutuhan dan sesuai spesifikasi teknis yang disyaratkan (misal pipa SNI)

Satlak dan Tim Pengadaan

5. Pelaksanaan konstruksi sarana air minum

Konstruksi sarana air minum yang dibangun, sesuai standar dan spesifikasi teknis yang ditentukan

Kegiatan meliputi:

a) Pelaksanaan pekerjaan berdasarkan tahapan yang ditentukan dalam jadwal pelaksanaan

b) Pelaksanaan kontribusi in-kind (tenaga kerja) sesuai dengan tahapan yang ditentukan

Terbangunnya sarana air minum sesuai dengan jadwal, biaya, terpenuhinya kontribusi in-kind dan mutu yang dapat dipertanggungjawabkan

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan FS Koordinator Kabupaten

Penanggung Jawab :


6. Pelaksanaan Fasilitas umum (Keran/Hidran Umum) yang bebas barrier (hambatan).

Kontruksi sarana air minum memperhatikan kebutuhan penyandang disabilitas.

Kegiatan meliputi :

Pelaksanaan konstruksi sesuai dengan desain secara teknis dapat diakses oleh penyandang disabilitas, dan dibangun sesuai desain tersebut

Penjelasan detail pelaksanan sarana air minum dan sanitasi yang inklusif dalam POB Pelaksanaan Inklusif Disabilitas Pada Program Pamsimas

Terbangunnya sarana air minum yang memenuhi prinsip inklusif dan universal desain

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan Fmasyarakat


Penanggung Jawab :


PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS



7. Pengawasan rutin Memastikan dan menjamin pelaksanaan konstruksi sesuai dengan perencanaan (sesuai spesifikasi teknis: penggunaan material yang bermutu, dan lain-lain)

Melakukan pengawasan rutin di lapangan dan membuat laporan kemajuan pekerjaan konstruksi

Melakukan pengecekan terhadap penggunaan material, kualitas pemasangan, peletakan bangunan, dan sebagainya sesuai dengan ketentuan

Sarana yang terbangun sesuai dengan perencanaan dan berkualitas tinggi

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator

Penanggung Jawab : FS dan Koordinator Kabupaten

8. Pengujian kualitas sarana Memastikan seluruh sarana berfungsi dengan baik sesuai dengan perencanaan

Melakukan pengujian dengan mencoba seluruh sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan baik. Sebagai contoh air mengalir cukup (kuantitas, kualitas, tekanan, dan sebagainya) di seluruh hidran umum dan kran umum

Sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan baik dan siap untuk digunakan

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator, Sanitarian

Penangung Jawab : FS dan Koordinator Kabupaten

Catatan: Sebagai bagian dari dokumentasi kegiatan, perlu dilakukan pengambilan gambar atau foto kegiatan konstruksi mulai dari awal hingga selesai masa konstruksi, sebagai berikut:

1. Kondisi 0% (awal) adalah kondisi dimana bangunan belum ada sama sekali atau lokasi dalam kondisi asli.

2. Kondisi 25% adalah kondisi pelaksanaan pekerjaan kira-kira mencapai progres 25%

3. Kondisi 50% adalah kondisi pertengahan pelaksanaan pekerjaan (kira-kira progress mencapai 50%), sedangkan,

4. Kondisi 75% adalah kondisi pelaksanaan pekerjaan kira-kira mencapai progres 75%

5. Kondisi 100% adalah pada saat pekerjaan selesai 100% dan siap digunakan.

6. Kondisi 100% dan telah dimanfaatkan masyarakat (dilengkapi dengan pemanfaat/pengguna sarana tersebut) untuk sarana pengambilan (misal HU, KU dan SR)

Penting diperhatikan bahwa titik lokasi dan sudut pengambilan gambar kondisi 25%, 50%, 75% dan 100% harus sama dengan saat awal pengambilan atau pada kondisi awal (0%)

Bila terjadi perubahan harga, item dan volume pekerjaan antara perencanaan dengan pelaksanaan kegiatan di RKM,

serta ada sisa dana karena efisiensi, maka harus digunakan untuk pengembangan kegiatan yang menunjang

pelaksanaan Pamsimas dengan membuat Berita Acara Revisi (Format PT.3-08 dan PT.3-09)

2020 PAMSIMAS


Tabel 4.3 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat dan Sekolah

Langkah/Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

1. Melakukan pengecekan ulang antara desain dengan kondisi di lapangan (mutual chek 0%)

Memastikan kesesuaian kebutuhan volume di lapangan yang sebenarnya berdasarkan item pekerjaan dan jenis material yang ditentukan dalam RKM.

Kegiatan meliputi :

a. Pengukuran kembali kebutuhan volume di lapangan sesuai dengan item pekerjaan

b. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendala-kendala yang berpotensi menghambat pekerjaan yang terkait dengan volume.

Volume yang tepat sesuai dengan kebutuhan.

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator, Kepala Sekolah

2. Membuat jadwal pelaksanaan yang disesuaikan dengan kondisi lapangan, cuaca dan kemampuan masyarakat.

Terlaksananya pekerjaan tepat waktu, efektif dan effisien.

Kegiatan meliputi :

a. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait dengan ketersediaan material dan kesiapan tenaga kerja

b. Memastikan ketersediaan tenaga terampil (tukang) yang terdapat di desa tersebut.

a. Jadwal pelaksanaan terperinci yang memuat ketersediaan in-kind berupa tenaga kerja masyarakat, volume pekerjaan dan jangka waktu penyelesaian yang dibuat perhari (disesuaikan dengan ketersediaan material, peralatan dan tukang) serta jadwal Pencairan Termyn.

b. Keputusan bersama mengenai penggunaan Pihak Ketiga sebagai pelaksana terkait dengan keterbatasan sumber daya manusia dan teknologi (jika ada)

Satlak dan i masyarakat dengan pendampingan fasilitator

3. Pengadaan material dan alat bantu sesuai dengan kebutuhan

a. Melengkapi kebutuhan material untuk pembangunan infrastruktur

b. Mempermudah dalam setiap tahapan pelaksanaan sesuai dengan tenaga kerja yang disiapkan.

Kegiatan meliputi:

a. Pembelian material

Pembelian Material sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa di Tingkat Masyarakat)

b. Pengumpulan material alam (inkind)

Tersedianya material sesuai kebutuhan dan sesuai spesifikasi teknis yang disyaratkan

Satlak

4. Pelaksanaan konstruksi sarana sanitasi

Konstruksi sarana sanitasi yang dibangun, sesuai standar dan spesifikasi teknis yang

Kegiatan meliputi:

Pelaksanaan pekerjaan berdasarkan tahapan yang ditentukan dalam jadwal pelaksanaan

Terbangunnya sarana sanitasi sekolah yang memenuhi prinsip inklusif dan universal desain

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Langkah/Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

ditentukan dengan telah dilengkapi sarana air bersih yang tersedia secara kontinyu

Dan memperhatikan kebutuhan penyandang disabilitas. (universal desain)

fasilitator dan Koordinator Kabupaten

5. Pengawasan rutin Memastikan dan menjamin pelaksanaan konstruksi sesuai dengan perencanaan (sesuai spesifikasi teknis: penggunaan material yang bermutu, dan lain-lain)

Melakukan pengawasan rutin di lapangan dan membuat laporan kemajuan pekerjaan konstruksi

Melakukan pengecekan terhadap penggunaan material, kualitas pemasangan, peletakan bangunan, dan sebagainya sesuai dengan ketentuan

Sarana yang terbangun sesuai dengan perencanaan dan berkualitas tinggi

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator danKepala Sekolah

Penangungjawab FS, Koordinator Kabupaten,

6. Pengujian kualitas sarana Memastikan seluruh sarana berfungsi dengan baik sesuai dengan perencanaan

Melakukan pengujian dengan mencoba seluruh sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan baik. Sebagai contoh air mengalir cukup (kuantitas, kualitas, tekanan, dan sebagainya) di jamban sekolah dan tempat cuci tangan, mencoba jamban sekolah dengan cara menyiram kloset dan memastikan tidak ada kebocoran di SPAL dan septic tank

Sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan baik dan siap untuk digunakan

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator, Sanitarian dan FS, Koordinator Kabupaten, Kepala Sekolah

2020 PAMSIMAS


Tabel 4.4 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air


TAHAP PERSIAPAN

1. Pelatihan Teknis Meningkatkan pemahaman dan ketrampilan Satlak Pamsimas dan masyarakat dalam pengelolaan dan perlindungan DTA

Pelatihan ini merupakan pelatihan pra pelaksanaan perlindungan DTA yang diikuti oleh Satlak Pamsimas, KKM, serta masyarakat yang terlibat dalam perlindungan DTA

Ketrampilan Satlak Pamsimas dan masyarakat meningkat dan mampu melaksanakan pekerjaan perlindungan DTA

TFM, FS, Koordinator Kabupaten

Pserta : KKM, Satlak, dan masyarakat

2. Pembuatan dan Pemasangan Papan Informasi

Memberikan informasi dan transparansi setiap tahapan kegiatan perlindungan DTA mulai dari perencanaan pengelolaan DTA, perencanaan pelesatarian melalui penanaman (pengadaan bibit, penanaman, dan pemeliharaan tanaman)

Sebelum kegiatan fisik dimulai, Satlak Pamsimas harus membuat dan memasang papan informasi pada tempat strategis yang mudah dibaca oleh masyarakat. Papan informasi berisi struktur organisasi KKM, Jenis/Nama kegiatan, Volume kegiatan, Biaya Kegiatan (termasuk komposisi pembiayaan) dan batas penyelesaian pekerjaaan.

Papan infomasi yang informatif KKM dan Satlak

TAHAP PELAKSANAAN

3. Melakukan pengecekan antara desain Perencanaan P-DTA dengan kondisi lapangan dan membuat jadwal pelaksanaan disesuaikan dengan kondisi lapangan, cuaca dan kemampuan masyarakat.

1. Memastikan kesesuaian kebutuhan volume kegiatan di lapangan yang sebenarnya berdasarkan item pekerjaan dan jenis material yang telah ditentukan dalam P-DTA

2. Terlaksananya pekerjaan tepat waktu, efektif dan efisien

Kegiatan meliputi:

1. Pengukuran kebutuhan volume di lapangan sesuai dengan item pekerjaan.

2. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendala-kendala yang berpotensi menghambat pekerjaan perlindungan DTA

3. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait dengan kesiapan pelaksanaan penanaman dan ketersediaan tenaga dalam rangka pelaksanaan penanaman

1. Volume dan jadwal pelaksanaan yang tepat sesuai dengan kebutuhan disesuaikan dengan ketersediaan inkind tenaga dan jangka waktu penyelesaian yang dibuat perhari (disesuaikan dengan ketersediaan bahan, peralatan dan tenaga masyarakat)

2. Keputusan bersama mengenai pelaksanaan kegiatan penanaman bukan oleh Pihak III, tetapi oleh masyarakat


4. Pengadaan bahan dan alat penanaman

1. Melengkapi kebutuhan bahan dan alat untuk pelaksanaan P-DTA

2. Mempermudah dalam setiap tahapan pelaksanaan sesuai dengan tenaga kerja yang disiapkan

Kegiatan meliputi:

1. Pengadaan bahan (pembelian dan atau swadaya). Pembelian Material sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa di Tingkat Masyarakat)

2. Pengumpulan material alam (inkind)

Tersedianya bahan dan peralatan penanaman sesuai kebutuhan

Satlak dan Tim Pengadaan

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS



5. Persiapan penanaman Melakukan kegiatan-kegiatan persiapan penanaman

Kegiatan meliputi:

1. Pembersihan lahan

2. Pembuatan jalur tanam dan penentuan jarak tanam

3. Pemasangan ajir

4. Pembuatan lubang tanam

5. Penambahan pupuk organik ke lubang tanam

6. Seleksi bibit di persemaian

7. Pengangkutan bibit ke areal penanaman

8. Distribusi bibit ke lubang tanam

Telah siapnya areal penanaman dan kegiatan-kegiatan persiapan penanaman


Penanggung jawab: Koordinator Kabupaten

6. Pelaksanaan penanaman

Melakukan penanaman sesuai dengan target lokasi dan luas penanaman

Agar penanaman dapat berjalan dengan baik, maka perlu pendampingan fasilitator saat pelaksanaan penanaman. Penanaman dilakukan sesuai dengan teknik-teknik penanaman yang benar, antara lain :

1. Media tetap kompak

2. Polybag dilepas

3. Lubang tanam tidak tergenang air

4. Menggundukkan tanah di sekitar tanaman setelah penanaman agar tidak terjadi genangan air saat hujan.

Terealisasinya penanaman sesuai target luas dan lokasi

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan Koordinator Kabupaten

7. Evaluasi hasil penanaman

Untuk mengetahui tingkat keberhasilan penanaman dan rekomendasi tindak lanjut. Tata waktu evaluasi dilakukan sebagai berikut :

1. Evaluasi I : satu bulan setelah penanaman

2. Evaluasi II : satu tahun setelah penanaman

3. Evaluasi III : dua tahun setelah penanaman

1. Melakukan pengamatan pertumbuhan tanaman

2. Menghitung jumlah tanaman yang mati atau tumbuh tidak normal untuk keperluan penyulaman

Tersedianya informasi tingkatt keberhasilan penanaman dan jumlah tanaman yang mati/merana


2020 PAMSIMAS



8. Pemeliharaan Tanaman

Melakukan kegiatan pemeliharaan tanaman agar diperoleh tanaman sehat dengan pertumbuhan yang optimal dengan tata waktu pelaksanaan sebagai berikut :

1. Pemeliharaan Tahun Berjalan (1 -2 bulan setelah penanaman)

2. Pemeliharaan Tahun I (satu tahun setelah penanaman)

3. Pemeliharaan Tahun II (dua tahun setelah penanaman)

1. Melakukan penyulaman tanaman yang mati/hidup merana berdasarkan informasi hasil kegiatan evaluasi

2. Melakukan penyiangan, pendangiran, pemupukan, dan penanggulangan hama dan penyakit

Terpeliharanya tanaman dengan baik sehingga menghasilkan tanaman sehat dengan pertumbuhan yang optimal


PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


4.4 PROMOSI PERUBAHAN PERILAKU HYGIENE DAN SANITASI


1. Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dalam Program Pamsimas

difokuskan pada kegiatan perubahan perilaku SBS dan CTPS.

2. Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi harus dirancang berdasarkan

realitas kehidupan sehari-hari di masyarakat yang menjadi sasaran.

3. Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan kapasitas

melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum melakukan kegiatan

promosi kesehatan.

4. Pelaksanaan kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi ditujukan

kepada sasaran penerima manfaat yang jelas, seperti kelompok ibu pemilik bayi

dan balita atau siswa sekolah dasar.

5. Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi tidak hanya dilakukan

di masyarakat saja, tetapi juga di lingkungan sekolah dasar dan tempat ibadah. Oleh

sebab itu guru-guru dan pemimpin agama (ustad, pastor, pendeta, dan lain-lain)

juga dilibatkan dalam pelatihan tentang promosi kesehatan.

6. Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dilakukan dengan cara

penyuluhan maupun demonstrasi dan simulasi melalui pertemuan yang bersifat

umum dan melalui: kunjungan rumah, pertemuan kegiatan keagamaan, diskusi kecil

di posyandu, dan kegiatan lainnya. Pesan yang disampaikan dapat di perkuat

melalui media promosi kesehatan berupa tulisan pesan kesehatan di sarana air

minum dan sanitasi, sekolah, posyandu dan fasilitas public lainnya yang sesuai.

Kegiatan Promosi perubahan perilaku Hygiene dan sanitasi merupakan

tanggungjawab Tim STBM desa yang dibantu oleh sanitarian dan bidan desa. Tim

Kerja STBM anggotanya berasal dari kader-kader Posyandu, guru, tokoh

masyarakat, tokoh agama, relawan dan atau natural leader, dengan peran dan

tanggung jawab sebagai berikut:

Membentuk Tim fasilitator desa yang beranggotakan kader, guru, relawan untuk

melakukan fasilitasi gerakan masyarakat dalam upaya perubahan perilaku

Mengembangkan rencana desa menuju 100% sanitasi

Melakukan pemantauan dan evaluasi STBM serta verifikasi STBM

Memonitor kerja kader pemicu STBM dan memberi bimbingan yang diperlukan

Koordinasi dengan pemerintah desa dalam pelaksanaan STBM

Mengembangkan strategi promosi kesehatan menuju Desa STBM

Memastikan keberadilan di semua lapisan masyarakat, khususnya kelompok

rentan, rawan stunting, disabilitas.

4.4.2 Prosedur Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi

Prosedur kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dapat dilihat pada

tabel sebagai berikut:

2020 PAMSIMAS


Tabel 4.5 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi

Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku

1. PERSIAPAN

KKM/unit kesehatan menentukan waktu dan tempat promosi kesehatan

Menentukan waktu dan tempat promosi kesehatan yang tepat sehingga masyarakat yang hadir dapat maksimal

Mencari tempat dan menyesuaikan kondisi di lingkungan masyarakat waktu pelaksanaan kegiatan. Hal ini terkait dengan kesibukan masyarakat dan pola hidup setempat.

Kejelasan waktu dan tempat pertemuan

KKM/unit kesehatan, Sanitarian dan Fasilitator STBM

KKM/unit kesehatan membuat dan menyampaikan undangan

Memastikan peserta yang menjadi sasaran bisa hadir dalam kegiatan promosi kesehatan

Undangan dibuat beberapa hari sebelum hari yang ditentukan, sehingga kelompok sasaran dapat siap sebelumnya

Menyebarkan undangan secara langsung kepada masyarakat atau melalui pengumuman

Kelompok sasaran mendapat undangan

KKM/unit kesehatan

KKM/unit kesehatan menyiapkan alat bantu atau media yang diperlukan

Menyiapkan alat bantu/ alat peraga sehingga kegiatan promosi kesehatan dapat lebih mudah dimengerti peserta

Alat bantu atau alat peraga dapat dibuat sendiri oleh kader kesehatan atau meminta/ meminjam alat bantu yang ada di pos kes desa, puskesmas, dan lain-lain

Alat bantu digunakan untuk mempermudah memberikan pemahaman kepada peserta yang hadir. Jika perlu alat peraga dibuat bersama-sama dengan masyarakat

Ketersediaan alat bantu/peraga KKM/unit kesehatan

KKM/unit kesehatan menghubungi dan mengundang narasumber yang dibutuhkan

Menghubungi nara sumber agar dapat memberikan bantuan promosi sehingga materi yang disampaikan benar sesuai dengan aspek kesehatan

Promosi dapat dilakukan dengan mengundang nara sumber baik yang ada ditingkat desa maupun lainnya (puskesmas, dan lain-lain)

Kebenaran materi yang disampaikan KKM/unit kesehatan

2. PELAKSANAAN

Petugas KKM/unit kesehatan memperkenalkan nara sumber yang ada

Memperkenalkan nara sumber agar peserta tahu identitas nara sumber

Dengan dikenalnya nara sumber maka pertemuan akan berjalan lancar dan tingkat kepercayaan peserta akan materi yang diberikan lebih mantap

Suasana santai dan kemantapan peserta

KKM/unit kesehatan dan nara sumber yang bersangkutan

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS



Kader kesehatan setempat atau nara sumber yang diundang melakukan promosi/penyuluhan kesehatan

Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman peserta akan PHBS

Materi yang disampaikan harus jelas, merupakan masalah yang dihadapi masyarakat setempat. Disampaikan dengan suasana yang santai dan riang. Menggunakan alat bantu/peraga yang ada akan memperjelas materi yang diberikan.

Narasumber memberikan pelatihan dan penjelasan sesuai dengan kapasitasnya. Penyampaian disesuaikan dengan kondisi dan permintaan di lokasi

Pengetahuan dan pemahaman peserta meningkat

Kader kesehatan / nara sumber, Sanitarian

Petugas KKM/unit kesehatan membuka kesempatan untuk tanya jawab

Memberi kesempatan kepada peserta untuk menyampaikan pertanyaan

Kesempatan Tanya jawab merupakan komunikasi dua arah, sehingga peserta dapat lebih jelas dalam memperolah pengetahuan

Kejelasan akan pemahaman peserta Kader kesehatan / nara sumber, Sanitarian

Petugas KKM/unit kesehatan meminta peserta untuk mengomentari dan menyimpulkan hasil pertemuan

Meminta peserta untuk memberikan komentar akan material yang diberikan

Peserta (boleh lebih dari seorang) untuk mengomentari topic yang diberikan, dan proses penyelenggaraan promosi baik dari segi manfaat, kekurangan atau kelebihannya.

Komentar peserta tentang baik/buruk proses promosi

Peserta, Sanitarian

2020 PAMSIMAS


4.5 PENGGUNAAN DANA BOK (BANTUAN OPERASIONAL KHUSUS) KESEHATAN UNTUK DESA PAMSIMAS


1. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) yang dapat digunakan untuk upaya

kesehatan promotif dan preventif dalam mendukung pelayanan kesehatan di luar

gedung dengan didukung manajemen Puskesmas yang baik.

2. Dana BOK dapat digunakan untuk mendukung kelanjutan Program Sanitasi Total

Berbasis Masyarakat (STBM) Pamsimas agar terwujud Desa Stop Buang Air Besar

Sembarangan (Desa SBS). Setiap Puskesmas yang menjadi sasaran Program

Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) diberikan tambahan alokasi per tahun

yang bersumber dari alokasi kegiatan BOK untuk Puskesmas.

3. ketersediaan alokasi pendanaan (BOK) untuk desa PAMSIMAS, untuk mendukung

8 kegiatan yaitu pemicuan, Identifikasi masalah dan analisa situasi (IMAS) Perilaku

kesehatan, Monitoring paska pemicuan, pembuatan dan update peta sanitasi dan

buku kader, kampanye hygiene sanitasi sekolah, surveilans kualitas air (pengujian

kualitas air) serta verifikasi Stop Buang air besar sembarangan (SBS), (tercantum

pada Berita Acara, seperti terlampir)

4. Pemanfaatan Belanja kegiatan DAK non fisik khususnya BOK yaitu meliputi tranport

lokal, perjalanan dinas, sewa mobil/transportasi, belanja bahan/material, belanja

bahan habis pakai, belanja makan dan minum, pertemuan rapat dan sosialisasi,

belanja cetak dan penggandaan, honor, barang dan jasa lain sesuai kebutuhan.

5. Dukungan BOK kesehatan untuk Desa PAMSIMAS dalam mendukung tercapainya

8 kegiatan diatas adalah: untuk transport lokal sanitarian, belanja bahan pemicuan,

biaya sosialisasi/pertemuan (IMAS, Pemicuan, pleno paska pemicuan) berupa

membantu biaya makan/minum masyarakat, mendukung cetak dan penggandaan

untuk media promosi perubahan perilaku maupun media verifikasi SBS dan CTPS

(pengadaan stiker, spanduk, poster).

4.5.2 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk PAMSIMAS

Prosedur kegiatan dukungan dana BOK (Bantuan Operasional khusus) kesehatan

untuk PAMSIMAS

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Tabel 4.6 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk PAMSIMAS


1. PERSIAPAN

TFM beserta KKM melakukan koordinasi dengan sanitarian atau petugas puskesmas

Identifikasi kegiatan yang didukung dana BOK untuk lokasi pamsimas

Koordinasi/penyepakatan waktu kegiatan

TFM beserta KKM melakukan koordinasi dengan petugas puskesmas/sanitarian untuk memastikan apakah alokasi dana BOK untuk lokasi pamsimas tersedia dan dapat digunakan sesuai siklus waktu pamsimas, Hal ini untuk antisipasi jika nama desa yang tertera dalam list BOK berbeda dengan nama desa calon sasaran PAMSIMAS. Jika berbeda, maka dilakukan upaya advokasi ke kepala puskesmas sebagai wujud komitmen puskesmas dalam menuntaskan desa SBS, untuk mendukung pelaksanaan pamsimas komponen B dengan menggunakan sumber pembiayaan lain yang memungkinkan untuk mendukung transportasi dan kegiatan sanitarian.

Komitmen puskesmas (khususnya sanitarian) untuk mendukung kegiatan komponen kesehatan baik dari anggaran BOK, sumber pembiayaan lain di puskesmas maupun advokasi dana dari APBDesa

TFM, KKM, Sanitarian, kepala puskesmas, petugas puskesmas yang bertanggungjawab dalam pemberdayaan masyarakat

Menentukan lokasi sasaran kegiatan peruntukan BOK

Kegiatan Dana BOK sesuai kebutuhan di masyarakat, seperti:

Dimana pemicuan dilaksanakan, siapa sasarannya, waktu yang tepat dilakukan pemicuan, faktor yang menghambat/tantangan, baseline data kondisi sanitasi di masyarakat dan sekolah

Pelaksanaan proses IMAS khusus kesehatan kapan dan dimana, siapa yang terlibat dari puskesmas

Monitoring paska pemicuan, ditentukan prioritas didusun lokasi pamsimas, baru perluasan skala desa

Apa yang dibutuhkan saat pemutakhiran peta sanitasi

Menentukan lokasi sasaran BOK diprioritaskan untuk dusun dusun sasaran pamsimas (terlayani air minum) baru perluasan skala desa untuk mewujudkan desa SBS dan 100% CTPS. Karena dalam list lampiran dana BOK, berbunyi Desa STBM

Jadwal kegiatan sasaran BOK diharapkan dapat mendukung pelaksanaan komponen kesehatan PAMSIMAS, dalam upaya peningkatan kualitas air dan sanitasi

TFM, KKM, Sanitarian, kepala puskesmas, petugas puskesmas, kader AMPL, masyarakat, aparat desa

2020 PAMSIMAS



Kampanye perubahan perilaku yang sesuai dengan budaya masyarakat yang tinggal di lokasi sasaran pamsimas, tentukan mau seperti apa dan perkiraan anggaran.

Pengujian kualitas air pra kontruksi, pastikan dan sepakati bahwa sanitarian/petugas puskesmas yang mengambil sampel dan membawa ke laboratorium

Verifikasi desa SBS, bentuk kegiatannya seperti apa dan bagaimana bentuk upaya dukungan pembiayaan sumber lain untuk membantu verifikasi di lokasi lokasi pamsimas

2. PELAKSANAAN

Alokasi dana BOK kesehatan untuk mendukung :

a) Pemicuan Proses pemicuan untuk perubahan perilaku dari dana BOK ada 4-5x pemicuan dan pleno paska pemicuan 1x

Dana BOK mendukung untuk:

- Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian

- Membantu makanan minuman/konsumsi untuk peserta pemicuan

- Membantu pembelian alat dan bahan untuk proses pemicuan.

Dengan tambahan dukungan dana dari BOK, harapannya sanitarian/petugas puskesmas terlibat secara aktif dan intens dalam pendampingannya

TFM, KKM, sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL

b) IMAS Perubahan perilaku Mengajak keterlibatan aktif sanitarian/petugas puskesmas untuk ikut berproses dalam IMAS di masyarakat khususnya tentang kesehatan, yakni menentukan sejarah sanitasi – untuk menentukan opsi pilihan sanitasi



- Membantu dukungan konsumsi pada saat proses kegiatan IMAS (Contamination route, dll)

- Membantu menyediakan bahan/tools IMAS

Proses IMAS komponen kesehatan terlaksana dan terpantau oleh sanitarian

TFM, KKM, sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL

c) Monitoring paska pemicuan Memotivasi sanitarian /perugas puskesmas untuk mengunjungi kembali lapangan/masyarakat yang berkomitmen



Pemantauan perubahan perilaku secara berkala untuk

KKM, sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL, BP SPAMS

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS



berubah perilaku, 1 minggu, 1 bulan dst paska pemicuan untuk dilakukan pemantauan secara berkala apakah perubahan perilaku terjadi dan membangun jamban sehat.

- Membantu transport kader AMPL yang diajak melakukan proses pemantauan

mengapresiasi perubahan di masyarakat

d) Pembuatan dan update peta sanitasi dan buku kader

Membantu desa (kader AMPL dan KKM) dalam pembuatan peta sanitasi dan pemutakhiran datanya, serta alokasi anggaran untuk buku kader.



- Menyediakan alat dan bahan pembuatan peta sosial sanitasi, dan pemutakhirannya

- Menyediakan buku kader /buku monitoring yang digunakan kader

Peta sanitasi terupdate dan datanya dapat digunakan untuk alat pantau di MIS pamsimas maupun STBM

Sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL, BP SPAMS, TFM, Aparat desa

e) Kampanye Hygiene sanitasi dan perubahan perilaku

Membantu desa melakukan kampanye perubahan perilaku dengan penggandaan media atau membantu pembiayaan promosi kesehatan



- Pengadaan media promosi kesehatan seperti stiker, poster, spanduk, baliho

- Membantu pembiayaan penyediaan alat demonstrasi CTPS

- Membantu pembiayaan dalam pemberian hadiah lomba desa SBS/Reward desa SBS

Promosi perubahan perilaku dengan mengacu kepada budaya setempat dan kebutuhan masyarakat

Sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL, BP SPAMS, TFM, Aparat desa

f) Surveilans kualitas air Membantu pengujian kualitas air sebelum pembangunan sarana/ kontruksi terbangun



- Biaya laboratorium pengujian kualitas air 1x sebelum kontruksi*

Kualitas air sebelum pembangunan sarana/kontruksi teruji layak

Sanitarian/Petugas puskesmas

g) Verifikasi Stop BABS Memicu sanitarian dan petugas puskesmas secara aktif melakukan proses verifikasi SBS, khususnya lokasi sasaran pamsimas agar tercapai KPI 13

Membantu anggaran verifikasi stop BABS misalnya untuk transport kader, sanitarian dan biaya alat dan bahan

SBS yang terverifikasi Sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL, BP SPAMS, TFM, Aparat desa, pelibatan tokoh masyarakat, PKK, Guru

Catatan: *Untuk kegiatan pengujian kualitas air secara berkala menjadi tanggungjawab desa, maupun pengelola sarana (KP-SPAMS), sehingga diharapkan pembiayaan pengujian kualitas air menjadi bagian biaya perawatan dan operasional pengelolaan air minum yang diambilkan dari iuran wajib masyarakat pengguna air.

2020 PAMSIMAS


4.6 PENGGUNAAN MEDIA KOMUNIKASI


1. Media komunikasi dan sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan,

pelaksanaan, dan pasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasi

terhadap adanya kegiatan Pamsimas.

2. Informasi terkait dengan proses pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat telah

diatur lebih rinci dan dapat dilihat pada Petunjuk Pencetakan dan Penggunaan (P3S)

Media Sosialisasi Pamsimas.

3. Penggunaan logo dan tanda pengenal atau identifier Pamsimas wajib digunakan

sehingga terdapat keseragaman visualisasi dalam penggunaannya.

4. Tanda pengenal dan informasi proyek Pamsimas wajib digunakan sehingga terdapat

identitas sarana dan prasarana yang jelas dan transparan kepada masyarakat.

5. Logo PAMSIMAS maupun logo gabungan ditampilkan di tempat strategis pada

sarana dan pra sarana yang sering digunakan para perilaku Pamsimas maupun

masyarakat dan dapat dilihat secara jelas oleh “pengunjung dan pemanfaat”,

sebagai media informasi kepada publik terhadap adanya kegiatan Pamsimas.

6. Petunjuk Pencetakan dan Penggunaan (P3S) Media Sosialisasi Pamsimas dan

Prosedur Operasional Baku Identitas Visual Pamsimas wajib digunakan.

Media Sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan

pasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasi terhadap adanya

kegiatan PAMSIMAS.

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


4.6.2 Prosedur Penggunaan Media Komunikasi

Prosedur penggunaan media komunikasi dapat dilihat pada tabel sebagai berikut:


1. PERSIAPAN

Identifikasi kegiatan-kegiatan yang membutuhkan media komunikasi dan sosialisasi

Mengetahui jenis-jenis kegiatan dalam siklus Pamsimas yang memerlukan media komunikasi dan sosialisasi

Menentukan waktu dan tempat kapan dan dimana media komunikasi dan sosialisasi dilaksanakan

Menentukan target atau sasaran yang tepat siapa saja yang akan terpapar oleh media komunikasi dan sosialisasi tersebut

Membuat perencanaan sesuai kebutuhan agar pelaksanaannya efektif dan efisien

Jenis kegiatan dan siklus Pamsimas dapat menjadi referensi untuk membuat media komunikasi dan sosialisasi. Media ini harus sesuai dengan kegiatan yang berlangsung sesuai siklus agar pelaksanaanya efektif.

Setiap tahapan atau siklus Pamsimas akan dapat menentukan jenis, waktu dan tempat media komunikasi di buat. Beberapa media dapat dibuat tanpa tergantung tahapan Pamsimas, seperti pembuatan papan pengumuman. Namun untuk jenis poster yang disediakan oleh Pamsimas, maka pemasangannya dapat disesuiakan dengan tahap pelaksanaan kegiatan Pamsimas.

Media komunikasi dan sosialisasi harus mudah diakses dan diketahui oleh masyarakat sebagai target sasaran agar masyarakat turut terlibat aktif dan mengetahui segala informasi Pamsimas

Jenis kegiatan dan kebutuhan media komunisasi/sosialisasi yang dibutuhkan sesuai dengan tahapan kegiatan Pamsimas.

Waktu dan tempat yang sesuai untuk pelaksanaan kegiatan dan pemasangan media komunikasi/ sosialisasi.

Data mengenai target sasaran di masyarakat dan sekolah, serta letak lokasi dan waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan kegiatan.

Data, dokumen, jadwal perencanaan kegiatan.

KKM, Satlak, warga, kader kesehatan, sanitarian, dan pengurus sekolah

Mempersiapkan jenis dan bahan media komunikasi dan sosialisasi dari hasil identifikasi

Mempersiapkan materi, jenis, bahan dan biaya untuk kebutuhan pembuatan dan penggunaan media komunikasi/sosialisasi

Melakukan persiapan kebutuhan penggunaan media komunikasi. Kebutuhan ini dapat diperoleh dari program Pamsimas dan swadaya masyarakat dengan mempertimbangkan penggunaan yang efektif dan efisien.

Data jenis dan bahan media dapat meliputi: spanduk, poster, papan pengumuman, stiker, tulisan cat di

banguanan SPAM, dan sebagainya.

KKM, Satlak, warga, kader kesehatan, sanitarian, dan pengurus sekolah

2. PEMASANGAN POSTER DAN SPANDUK

Menentukan jumlah materi media komunikasi yang akan digunakan sesuai tahap sosialisasi program

Memastikan media komunikasi yang wajib dipakai pada tahap implementasi

Desain sudah disiapkan sebelumnya dan sesuai dengan strategi penggunaan yang dirinci di P3S dan diproduksi cetak oleh ROMS.

Dapat mendapatkan media yang akan digunakan tanpa cacat produksi

KKM dan TFM

KKM dan TFM menentukan waktu pemasangan media komunikasi

Waktu dan tempat pemasangan yang tepat memaksimalkan efektifitas media komunikasi

Menantukan waktu dan tempat di lingkungan masyarakat disesuaikan dengan tahap – tahap yang tercantum di P3S entang penempatan media komunikasi.

Jarak pandang yang jelas dan tepat di waktu tahap implementasi

KKM dan TFM

2020 PAMSIMAS



Survey lokasi sekaligus mendapatkan izin pemasangan poster dan spanduk sesuai prosedur izin pasang

Mendapatkan posisi strategis pemasangan media komunikasi yang bebas hambatan visual

Menghidari tempat yang tidak strategis seperti cabang pohon, kabel gantung, gantungan baju, tiang, dan lain-lain, Rumah penduduk desa, warung, perkantoran, balai desa, dan tempat – tempat berkumpulnya masyarakat.

Survey tempat bisa menghindari hal yang bisa menggangu pandangan pada khalayak sehingga mendapatkan informasi yang jelas pada saat dilihat dan dibaca.

KKM dan TFM

Pemasangan dilakukan oleh/atau dengan supervisi KKM dan TFM

Memastikan pemasangan yang kuat dan kokoh

Dipastikan bahwa Poster tidak kena air hujan atau terlalu ekspos di bawa sinar matahari sehingga tidak mudah luntur, dan Spanduk dapat di antisipasi pemasangan yang kuat sehingga tidak sobek atau gampang lepas,

Media komunikasi bisa lebih awet selama tahapan program sosialisasi berjalan

KKM dan TFM/dan bantuan warga di tempat

3. PENCANTUMAN IDENTITAS VISUAL

Persiapan dan ketentuan implementasi disesuaikan dengan POB Identitas Visual

Memaksimalkan keseragaman identitas visual dalam program Pamsimas sehingga menciptakan kesadaran terhadap program Pamsimas.

Dalam POB Identitas Visual terdapat logo Pamsimas maupun AusAid dan logo gabungan kementerian yag terkait. Sarana dan Prasarana harus mempunyai identitas yang jelas dengan aturan dan ketentuan dalam pengunaan logo dan tanda pengenal lainnya.

Mendapatkan keseragaman identitas sarana dan prasarana yang dibangun dengan bantuan program Pamsimas.

KKM dan TFM

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


BAB 5. AMANDEMEN PERJANJIAN

KERJA SAMA

5.1 KETENTUAN UMUM

1. Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) diatur dalam Syarat-Syarat Umum

Perjanjian Pemberian Bantuan yang merupakan satu kesatuan dengan batang

tubuh PKS, yaitu pada Bab. III. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan - Butir 3.

Sisa dana RKM dan pada Bab. VIII. Amandemen Perjanjian Kerja Sama

2. Amandemen PKS dapat dilakukan apabila terdapat: (1). Perubahan Lingkup

Pekerjaan (2). Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan (3). Perubahan Harga

Komponen Kegiatan dalam Perjanjian akibat adanya perubahan lingkup pekerjaan

dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.

3. Amandemen PKS diusulkan oleh KKM kepada PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan

Prasarana Permukiman dengan dilengkapi alasan yang mendasarinya dengan

tembusan kepada DPMU (Berita Acara Revisi RKM yang telah ditandatangani

DPMU).

4. Perubahan komponen kegiatan dalam perjanjian dapat terjadi diantaranya karena

perubahan lingkup pekerjaan, volume pekerjaan, dan adanya pelaksanaan kegiatan

RKM mencapai 100%, tetapi masih terdapat sisa dana RKM, maka usulan

“amandemen” dari KKM kepada PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana

Permukiman dengan melampirkan Rincian Rencana Penggunaan Sisa Dana dan

Berita Acara Revisi RKM dan Lampiran Berita Acara Revisi RKM (Lampiran PT.3-

12, PT.3-08, dan PT. 3-09).

5. Amandemen PKS dibuat oleh PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana

Permukiman setelah mendapat revisi RKM dari DPMU (Berita Acara Revisi RKM).

2020 PAMSIMAS


5.2 PROSEDUR AMANDEMEN PKS

Berikut alur proses amandemen PKS:

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Berikut adalah Prosedur Amandemen PKS

No. Langkah-Langkah Tujuan Hasil Uraian Pelaku

1. Usulan Amandemen [aspek administrasi dan teknis]

KKM dapat mengusulkan amandemen PKS dengan persyarataan sbb :

Berita Acara Pleno/ Musyawarah Masyarakat yang mendasari amandemen PKS (diantaranya karena perubahan lingkup pekerjaan, perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan dan perubahan harga pada komponen kegiatan yang tercantum pada perjanjian)

Berita Acara Revisi (PT.3-08) dan Lampiran BA Revisi (PT.3-09) yang ditandatangani DPMU

Dokumen Administrasi dan Teknis lainya yang mendukung.

Surat usulan Amademen dgn alasan yang mendasarinya dan melampirkan dokumen pendukung terkait yang mengakibatkan :

Perubahan lingkup pekerjaan;

Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan;

Perubahan harga komponen kegiatan yang tercantum pada perjanjian (al: Rincian Rencana Penggunaan sisa dana RKM)

Setelah pertemuan pleno musyawarah masyarakat, KKM dibantu oleh TFM memfinalkan rencana amandemen PKS

KKM dibantu oleh TFM dan Koordinator Kabupaten

2. Verifikasi usulan amandemen PKS

Melakukan verifikasi terhadap tingkat kebutuhan dan dampak dari amandemen PKS

Amandemen PKS yang akan dilakukan dipastikan sesuai dengan kondisi di lapangan

Dilakukan melalui kunjungan lapangan tentang perubahan pekerjaan

Tim ROMS Kabupaten dan FS dan DPMU

3. Pembahasan atas usulan Amademen PKS (kabupaten)

Menyusun dasar hukum pelaksanaan Amandemen

Hasil Pembahasan dari usulan Amandemen PKS dan Hasil Kunjungan Lapangan

Setelah usulan amandemen dilanjutkan dengan proses penyusunan draft amandemen

KKM dibantu oleh TFM, Koordinator Kabupaten, dan DPMU

4. Usulan Amandemen PKS ke PPK Air Minum

Menyusun berita acara revisi, hasil verifikasi dan dasar lainnya yang mengakibatkan amandemen PKS sebagai lampiran surat usulan ke PPK Air Minum

Surat usulan dan Draft amandemen dari KKM ke PPK Air Minum yang diketahui oleh DPMU

Draft Amandemen PKS (PT.3-03) atau (PT.3-05)

Dilakukan setelah semua dasar dan syarat amandemen terpenuhi

Tim ROMS Kabupaten dan FS dan DPMU

2020 PAMSIMAS

46 PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN PAMSIMAS TINGKAT MASYARAKAT


5 Verifikasi Usulan Amandemen PKS (provinsi)

Melakukan verifikasi terhadap tingkat kebutuhan dan dampak dari amandemen PKS yang diusulkan oleh KKM dan sudah diperiksa oleh kabupaten

Amandemen PKS yang akan dilakukan dipastikan dapat meningkatkan pelayanan air minum di masyarakat

Dilakukan melalui pemeriksaan berkas tentang perubahan pekerjaan, draft Amandemen PKS, dan Surat Usulan Amandemen PKS melalui Data SIM

Tim ROMS Provinsi (PC, TA WSS, dan FMS)

6 Tandatangan Amandemen PKS Memfinalkan Draft Amandemen PKS beserta lampirannya

Dengan persyaratan :

Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari PPK Air Minum, Satker PPP dan KKM

Berita Acara dan / atau Surat Persetujuan dari PPK Air Minum, Satker PPP/W dan KKM

Amandemen PKS (PT.3-03) dan (PT.3-05)

Proses penandatanganan Amandemen antara PPK Air Minum dengan KKM

PPK Air Minum dan KKM

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


BAB 6. PENYELESAIAN KEGIATAN

6.1 KETENTUAN UMUM

1. KKM sebagai penerima Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) wajib melaksanakan

kegiatan yang sudah tercantum didalam RKM yang telah disetujui. KKM wajib

meyusun administrasi, melaksanakan pencatatan dan pembukuan serta menyimpan

semua pencatatan dan dokumen secara rapi dan aman dan

mempertanggungjawabkan kepada PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana

Permukiman setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran dengan dilampiri:

a. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan yang telah ditandatangani oleh

Koordinator KKM

b. Laporan perhitungan dana BLM (Format dalam Juknis Penyaluran Bantuan

Langsung Masyarakat)

2. Pembangunan sarana air minum dan sanitasi secara resmi dinyatakan selesai

apabila telah dilaksanakan sesuai rencana dalam RKM dan berfungsi baik, sesuai

dengan Berita Acara Ujifungsi.

3. Uji fungsi dilaksanakan bila kegiatan fisik mencapai 100% termasuk penggunaan

sisa dana (jika ada).

4. Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai apabila: semua jenis

pelatihan yang direncanakan di dalam RKM sudah terlaksana

5. Pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan, pembangunan fisik dan

kegiatan bidang kesehatan (PHBS) di masyarakat dan di sekolah secara fisik

dinyatakan selesai apabila pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan

target yang tercantum dalam RKM serta telah memberikan dampak perubahan

perilaku

6. KKM menyerahkan Berita Acara Serah Terima (BAST) kepada PPK Air Minum

Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman yang menyatakan KKM telah

menyelesaikan pekerjaan dan diketahui oleh Satker Pelaksanaan Prasarana

Permukiman, yang sebelumnya telah diverifikasi oleh DPMU dan ROMS Kabupaten.

2020 PAMSIMAS


6.2 PROSEDUR PENYELESAIAN KEGIATAN

Berikut adalah prosedur penyelesaian pekerjaan

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Tabel 6.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan


1. Membuat Laporan Perhitungan Dana BLM

Membuat Laporan Dana BLM yang telah dipergunakan oleh KKM sebagai bentuk dari akuntabilitas.

Laporan Perhitungan Dana BLM (PT. 3-12)

Laporan Perhitungan Dana BLM ini adalah pertanggung jawaban akhir dari KKM terhadap dana BLM, di mana hasilnya harus dilaporkan kepada PPK Air Minum dan diketahui oleh Ketua DPMU

Ketua KKM, dibantu oleh TFM & FS, Koordinator Kabupaten

2. Membuat Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)

1. Sebagai bagian pendokumentasian atas semua pekerjaan yang telah dilakukan oleh masyarakat.

2. Sebagai bahan pertanggungjawaban semua pelaku kegiatan

3. Sebagai dokumen untuk evaluasi, perencanaan lanjutan, dan sebagainyaya

4. Sebagai bahan evaluasi dan penilaian atas capaian pekerjaan

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (PT. 3-14)

Dokumen LP2K dilengkapi dengan lampiran:

1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program PAMSIMAS

2. Peta Desa dan Lokasi Pembangunan Sarana

3. Realisasi Kegiatan dan Biaya Proyek (PT. 3-11)

4. Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari konstruksi yang dibangun, Gambar Jaringan Perpipaan (SPAM)

5. Berita Acara Revisi

6. Foto-foto kegiatan (0%, 50% dan 100%)

7. Laporan Pertanggungjawaban Dana (PT. 3-12)

8. Rencana Kerja KP-SPAMS yang dibuat pada pelatihan/KP-SPAMS

9. Copy Rekening KPSPAMS dan copy pembukuan KPSPAMS

KKM,BP-SPAMS/KP-SPAMS, TFM, FS dan Koordinator Kabupaten

3. Verifikasi Terhadap Laporan Perhitungan BLM dan LP2K

Memastikan kesesuaian Laporan Perhitungan BLM dan LP2K dengan kegiatan dalam RKM dan PKS

Laporan Perhitungan BLM dan LP2K yang terverifikasi

Membandingkan kesesuaian Laporan Perhitungan BLM dan LP2K dengan RKM dan PKS

ROMS Kabupaten dan DPMU

4. Uji Fungsi dan pemeriksaan dokumen

Memastikan semua kegiatan RKM yang tertuang didalam laporan/dokumen telah selesai dilaksanakan dilapangan, baik dari kuantitas dan kualitas.

Memastikan sarana dan prasarana yang telah dibangun dapat berfungsi dengan baik

BA Uji Fungsi (PT. 3-13) 1. Pembangunan sarana fisik air minum dan sanitasi secara resmi dinyatakan selesai bila telah dilaksanakan sesuai rencana yang tertuang di RKM (bila ada perubahan disertai Berita Acara Revisi RKM yang dapat dilihat pada Lampiran (PT. 3-08 dan PT. 3-09) dan layak untuk dimanfaatkan berfungsi.

2. Pertanggung jawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan dan bidang kesehatan (PBHS) di masyarakat dan di sekolah secara fisik dinyatakan selesai apabila pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan target yang tercantum dalam RKM

PAKEM, DPMU dan ROMS Kabupaten

2020 PAMSIMAS



3. Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai apabila: semua jenis pelatihan yang direncanakan di dalam RKM sudah terlaksana, terbentuk dan berfungsinya organisasi operasional dan pemeliharaan

5. Penyusunan Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan

Menyusun Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan

Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan

Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan disusun berdasarkan Laporan Perhitungan Dana BLM, LP2K, dan BA Uji Petik

Satlak, KKM, dan Fasilitator

6. Verifikasi Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan (kabupaten)

Memastikan kesesuaian draft berita acara yang telah disusun dengan Laporan Perhitungan Dana BLM, LP2K, dan BA Uji Petik

Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan terverifikasi DPMU dan ROMS Kabupaten

Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan diverifikasi dengan membandingkan Laporan Perhitungan Dana BLM, LP2K, dan BA Uji Petik

DPMU dan ROMS Kabupaten

7. Penyampaian usulan Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan

Penyampaian Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan kepada PPK Air Minum melalui ROMS Provinsi

Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan diusulkan kepada PPK Air Minum

Selanjutnya Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan yang disampaikan oleh kabupaten diperiksa terlebih dahulu oleh ROMS Provinsi sebelum diajukan ke PPK Air Minum

ROMS Kabupaten

8. Verifikasi Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan (provinsi)

Memastikan kesesuaian draft berita acara yang telah disusun dengan Laporan Perhitungan Dana BLM, LP2K, BA Uji Petik, dan Data SIM

Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan terverifikasi ROMS Provinsi

Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan diverifikasi dengan membandingkan Laporan Perhitungan Dana BLM, LP2K, BA Uji Petik, dan Data SIM

ROMS Provinsi

9. Penandatanganan Berita Acara Serah Terima Kegiatan dari KKM kepada PPK Air Minum dan disahkan Satker PPP

Serah terima kegiatan yang dilakukan oleh KKM sesuai dengan PKS dan RKM

Berita Acara Serah Terima Kegiatan antara KKM dan PPK Air Minum yang disahkan oleh Satker PPP

- KKM, PPK Air Minum, Satker PPP, ROMS Provinsi

LAMPIRAN

2020 PAMSIMAS

52 PT.3-01 Surat Pernyataan Minat Sambungan

Rumah

PT.3-01

PT.3-01 SURAT PERNYATAAN MINAT SAMBUNGAN RUMAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No tlp yang dapat dihubungi :

Alamat persil yang diajukan untuk

SR

:

No KTP/KSK :

Menyatakan “berminat mendapatkan pelayanan air minum melalui Sambungan Rumah

(SR) yang dikelola KPSPAMS” desa…..……………………….. kecamatan…..………………

kabupaten…..……………….. Propinsi…………………………

Dan saya bersedia :

1. Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum dan water meter sesuai dengan

ketentuan BP-SPAMS

2. Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta

ketentuan iuran yang ditetapkan KPSPAMS untuk Sambungan Rumah

3. Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter

4. untuk dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri.

Demikian surat minat ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

…………………, …………20..…

Menyetujui KPSPAMS Yang berminat

(…………………………………) Ketua

(…………………………………) Nama Peminat

PAMSIMAS 2020

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN PT.3-02 53

PT.3-02

PT.3-02 PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBN

Nomor :

Tanggal :

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,

kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama :

Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran

Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum, Satker

Pelaksanaan Prasarana Permukiman propinsi ..............., berdasarkan

Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

nomor ………….tanggal ………., bertindak untuk dan atas nama Satker

Pelaksanaan Prasarana Permukiman yang selanjutnya disebut sebagai

PIHAK PERTAMA

II. Nama :

Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa

..........................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,

berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ....................... nomor ....................,

tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat

desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............

tahun .......

2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR …...................

nomor .............. tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran

Program Pamsimas tahun 20..........…

3. Surat Keputusan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman ……

Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM

4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………..

5. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................................. kecamatan .......................

kabupaten................... nomor .................. tanggal .....................

6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

2020 PAMSIMAS

54 PT.3-02 Perjanjian Kerja Sama

(PKS) – BLM APBN

1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian kerja sama penyaluran dana

Bantuan Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,-

(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membiayai kegiatan yang

tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)

No. Uraian Kegiatan Volume Biaya (Rp)

Sumber Dana (Rp)

APBN Kontribusi

Masyarakat

RKM :

a. Biaya Operasional KKM

b Pembangunan Sarana Air Minum

c Pelatihan untuk Pelaksana

Program (Administrasi,

Keuangan dan Teknis SAM)

d Sanitasi Sekolah

e Peningkatan PHBS:

Masyarakat

Sekolah

f Pelatihan untuk pengelola dan

pemeliharaan

Total Jumlah Dana PKS

Catatan :

Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara

partisipatif di masyarakat.

Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM

Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ……. (…………) hari kalender (sesuai

jadwal pelaksanaan pada RKM).

2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak

Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk In Kind (tenaga

dan material) dan In Cash.

3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah

pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........................

pada hari dan tanggal tersebut di atas.

5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian

ini.

6) Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan

tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan

lapangan.

PAMSIMAS 2020


7) Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan

Perjanjian Kerja Sama Pihak Pertama akan memmberikan sanksi kepada Pihak

Kedua.

8) Pihak kedua sanggup menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara.

9) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan

hukum yang berlaku di Indonesia.

Pihak Pertama

PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan

Prasarana Permukiman

Provinsi ............................

(.................................................)

Pihak Kedua

Koordinator KKM desa

.............................

(.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman

Provinsi…………………….

(.................................................)

2020 PAMSIMAS


(PKS) – BLM APBN

SYARAT-SYARAT UMUM

PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN)

I. DEFINISI

Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :

1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama

mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana

bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh

kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang

dimasukkan;

2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai

perjanjian pemberian kerja sama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,

meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2)

Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –

penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan

perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana Air

Minum dan Sanitasi di masyarakat dan sekolah;

4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat

setempat sebagai Pihak Kedua;

5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak

penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai

kontrak;

6. PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi

................................ berarti Pejabat Pembuat Komitmen, yang diangkat dengan


nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama;

7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat

(CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas

untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas

di tingkat masyarakat;

8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk

mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan

desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca.

9. Koordinator Kabupaten dan koordinator provinsi bertugas untuk memberikan

dukungan kepada PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan

Prasarana Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat

kabupaten (termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi,

rencana kerja bersama, target atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil,

pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian

PAMSIMAS 2020


kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight

Management Services (ROMS).

10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten.

II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai

dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan pendampingan

oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :

- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum

dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana;

menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap

kegiatan tersebut diatas.

- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang

diperlukan.

III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN

1. Dana bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai

kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam

RKM.

Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak

dibenarkan.

2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah

dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran

yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib

mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan

program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.

3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,

maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama kepada

PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, dengan melampirkan

rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam

‘amandemen RKM dan PKS’. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat

dipergunakan lagi, maka KKM harus menyetorkannya ke Kas Negara.

4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam

melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.

IV. TENAGA PELAKSANA

Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang & pekerja.

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh

masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program

2020 PAMSIMAS


(PKS) – BLM APBN

Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan

masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan

dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani

kegiatan yang mereka inginkan.

3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,

tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat

bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.

4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut,

berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan

Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.

5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang

bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat

dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain,

kecamatan, kabupaten, dsb).

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan

Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan

perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut

berbasis upah harian atau borongan.

6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga

angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan

hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan

penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.

Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti

pembayaran, faktur, dsb.

2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus

tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas

dan / atau pihak lain.

3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat

melihat dan memeriksanya.

4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan

kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.

5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai

dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan

dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi

dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan

kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.

PAMSIMAS 2020


6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa

pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan

informasi.

VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM.

Alokasi dana BLM untuk desa …………………… sebesar Rp ………………… (dengan

huruf………….rupiah),

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN

Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%,

tahap II: 40%, dan tahap III: 20%.

Tahap I sebesar 40% dilampiri dengan :

a. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)

b. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.

Tahap II sbesar 40% dilampiri dengan :

a. Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)

b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I

c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal

sebesar 30% dan Lembar erja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan

KegiatanKwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani

oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP.

Tahap III sebesar 20% dilampiri dengan:

Rencana Penggunaan Dana Tahap III (RPD III)

Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap II

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal

sebesar 70%, Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan

Kegiatan dan Biaya

Kwitansi Tahap III bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP;

Bukti pelunasan dana incash masyarakat dengan melampirkan copy

Buku Bank

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

VII. SUMBER PEMBIAYAAN

Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. ……………… (dengan huruf)

dari APBN DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …..........…

2020 PAMSIMAS


(PKS) – BLM APBN

VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian

Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila :

1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh

DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja

Sama.

2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.

3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan

pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.

Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh PPK Air Minum, Satker

Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan KKM.

IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan

Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara

pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya

yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya

penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan

penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :

1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis

2. Penangguhan pembayaran

3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian

4. Pemutusan Perjanjian Kerja Sama

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka :

a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas

penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan

mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum

teralisir.

b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut

maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

X. TRANSPARANSI

1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan

tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.

2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk

pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :

a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)

b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun

PAMSIMAS 2020


c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat

d. Perjanjian Kerja Sama

e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun

f. Jadwal pelaksanaan

g. Realisasi pencairan dana

h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya

i. Hak dan kewajiban masyarakat

j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak

Ketiga)

XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa

oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh

masyarakat.

2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk

Perjanjian Kesepakatan.

3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan (pekerjaannya) kepada penyedia

barang/jasa oleh pihak ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak

Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaan dimulai.

4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga atas

sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang

baik dan penuh tanggung jawab.

5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa

oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak

Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.

XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam

butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat

Perjanjian ini ditandatangani.

2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak

Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian

ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama

secara tertulis.

XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti

berikut :

Bencana Alam

2020 PAMSIMAS


(PKS) – BLM APBN

Kebakaran

Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi

Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya

penyelesaian kegiatan ini.

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat

keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan

mufakat.

XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan

ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan

penyelesaian secara musyawarah.

2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang

ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut

diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak

terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :

- Seorang wakil dari Pihak Pertama

- Seorang wakil dari Pihak Kedua

- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam

ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui

Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri

Kabupaten...........................

4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat

1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

XV. BEA MATERAI

Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana

diperlukan, dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d

Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi dengan

nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI. LAIN-LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-

perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam

surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak

terpisahkan dari surat perjanjian

PAMSIMAS 2020

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN PT.3-03 63

PT.3-03 AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBN

Nomor : ……………………………

Tanggal : ……………………………..( diisi tanggal penandatanganan Amandemen)


kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :



Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi .........................

berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan

Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ………., bertindak untuk dan

atas nama Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman yang selanjutnya

disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :


..........................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,

berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor

...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama

masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK

KEDUA


1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun..........

2. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK Air Minum, Satker

Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ............... nomor.......... tanggal............

tahun....... (beserta lampirannya).

3. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR................. nomor

............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program

Pamsimas tahun 20..........…

4. Surat Keputusan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman ……

Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM

5. Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani

DPMU



1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjian

pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. ...................…………,-

(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang

tertuang dalam Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) .

PT.3-03

2020 PAMSIMAS

64 PT.3-03 Amandemen Perjanjian Kerja Sama

(APKS) – BLM APBN

No. Uraian Kegiatan Volume Harga

Satuan (Rp) Jumlah

Sumber Dana (Rp)

APBN Kontribusi Masyarakat

RKM :

a. Biaya Operasional KKM b Pembangunan Sarana Air Minum c Pelatihan untuk Pelaksana

Program (Administrasi, Keuangan dan Teknis SAM)

d Sanitasi Sekolah e Peningkatan PHBS: Masyarakat

Sekolah

f Pelatihan untuk pengelola dan pemeliharaan


Catatan :

Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnya

Biaya harus sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan Berita

Acara Revisi RKM yang ditanda tangani DPMU

Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi

jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)

2) Untuk mendukung kegiatan dalam Revisi RKM yang diperjanjikan dalam Amandemen

PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk

inKind (dalam bentuk tenaga dan material) dan inCash.


pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yang

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

4) Amandemen Perjanjian dan tanggal tersebut di atas.(diisi tempat penandatanganan).

5) Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani .



Pihak Pertama

PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman

Provinsi ............................

(.................................................)

Pihak Kedua

Koordinator KKM desa .............................

(.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi…………………….

(.................................................) SYARAT-SYARAT UMUM

PAMSIMAS 2020


PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN)

I. DEFINISI






dimasukkan;


perjanjian pemberian kerja sama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,





Minum dan Sanitasi di masyarakat dan sekolah;





kontrak;

6. PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi

................................ berarti Pejabat Pembuat Komitmen, yang diangkat dengan


nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama;








9. Koordinator Kabupaten dan koordinator provinsi bertugas untuk memberikan

dukungan kepda PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan

Prasarana Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat


rencana kerja bersama, target atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil,




2020 PAMSIMAS


(APKS) – BLM APBN



Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan

pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :

- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum

dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana;

menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap

kegiatan tersebut diatas.


diperlukan.


1. Dana bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai


RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun

tidak dibenarkan.




mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan



maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama kepada

PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dengan melampirkan

rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam

‘amandemen RKM dan PKS’. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat

dipergunakan lagi, maka KKM harus menyetorkannya ke Kas Negara.




Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang &

pekerja.


masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas

yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat

Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).




PAMSIMAS 2020





















penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang

termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti



tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas dan

/ atau pihak lain.





5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai



dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan




informasi.


2020 PAMSIMAS


(APKS) – BLM APBN


Alokasi dana BLM untuk desa …………………… sebesar Rp ………………… (dengan


Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN

Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%,



a. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)

b. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator

KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP.

Tahap II sbesar 40% dilampiri dengan :



c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 30%

dan Lembar erja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan KegiatanKwitansi Tahap II

bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan

disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP.

Tahap III sebesar 20% dilampiri dengan:

a. Rencana Penggunaan Dana Tahap III (RPD III)

b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap II

c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 70%,

Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan dan Biaya

d. Kwitansi Tahap III bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP;

e. Bukti pelunasan dana incash masyarakat dengan melampirkan copy Buku

Bank

f. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)



dari APBN DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …..........…



Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila :


DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian

Kerja Sama.

PAMSIMAS 2020


2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan

pekerjaan.

3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan


Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh PPK Air Minum, Satker

Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan KKM.




pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan

lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya






4. Pemutusan Perjanjian Kerja Sama





teralisir.



yang berlaku.

X. TRANSPARANSI












2020 PAMSIMAS


(APKS) – BLM APBN




Ketiga)




masyarakat.



3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan (pekerjaannya) kepada penyedia
















secara tertulis.



berikut :

Bencana Alam

Kebakaran




PAMSIMAS 2020




mufakat.



ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan












Kabupaten...........................



XV. BEA MATERAI




nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-.

XVI. LAIN-LAIN




terpisahkan dari surat perjanjian ini.

2020 PAMSIMAS


(PKS) – BLM APBD

PT.3-04 PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBD

Nomor :

Tanggal :



I. Nama :


Anggaran Belanja Daerah OPD …………..kabupaten.........................

propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Bupati ……….. nomor

………….tanggal ………., dan bertindak untuk dan atas nama Pemerintah

Kabupaten ……….. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :

Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa .................,

kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta

/Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...........................,

tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat

desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA


1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi perangkat daerah(DPA OPD)

Kabupaten ………. nomor ....... tanggal .............tahun .......

2. Surat Keputusan Bupati ................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20…..,

tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........…

3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa ….. .

4. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................ kecamatan ............... kabupaten

................... nomor .................. tanggal .....................



1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian Kerja Sama penyaluran dana

Bantuan Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,-

(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membiayai kegiatan yang

tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)

No. Uraian Kegiatan Volume Biaya (Rp) Sumber Dana (Rp)

APBD Kontribusi Masyarakat

RKM :

a. Biaya Operasional KKM

b Pembangunan Sarana Air Minum

c Pelatihan untuk Pelaksana Program (Administrasi, Keuangan dan Teknis SAM)

PT.3-04

PAMSIMAS 2020

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD PT.3-04 73



d Sanitasi Sekolah

e Peningkatan PHBS:

Masyarakat

Sekolah


.f. dst


Catatan :

Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara

partisipatif di masyarakat.

Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM

Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ......... (......................) hari kalender.

2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak

Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (tenaga dan

material) dan inCash.


pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang merupakan


4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........................

pada hari dan tanggal tersebut di atas.

5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian

ini.



Pihak Pertama

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan OPD …….

Kabupaten ............................

(.................................................)

Pihak Kedua


.............................

(.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Dinas OPD

Kabupaten…………………….

(.................................................)

2020 PAMSIMAS


(PKS) – BLM APBD

SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN KERJA SAMA (APBD)

I. DEFINISI






dimasukkan;


perjanjian kerja sama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,





Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah;





kontrak;

6. PPTK OPD kabupaten ................................ berarti Pejabat Pelaksana Teknis

Kegiatan OPD pengelola Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat

Keputusan Kepala Daerah/Bupati nomor……… tanggal……. sebagai Pihak

Pertama;








9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan Kepala

Dinas/ PPTK OPD Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat


rencana kerja bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil,





PAMSIMAS 2020



Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai

dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan didampingi

Fasilitator Masyarakat; Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :

- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air

minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan

dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan

setiap kegiatan tersebut diatas.


diperlukan.


1. Dana Bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai


RKM.


dibenarkan.




mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai dari dana bantuan



maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama

kepada PPK Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana

Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam ‘amandemen RKM

dan PKS’.



5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan

agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan, seperti penentuan jenis dan spesifikasi

barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga.



masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program

Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan

masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

2020 PAMSIMAS


(PKS) – BLM APBD














6. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan









penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.

Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti



tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas dan

disimpan ……





5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai



dengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan




informasi.

PAMSIMAS 2020




Alokasi dana BLM untuk desa ………… sebesar Rp ……………(dengan


Tahapan dan Persyaratan Pencairan APBD

Penyaluran dana APBD dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%,





c. Kwitansi Tahap I yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh

PPTK OPD.

Tahap II sebesar 40% dilampiri dengan :


b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap II

c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan minimal sebesar 30%, Lembar

Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan dan Biaya

d. Bukti pelunasan dana incash masyarakat dengan melampirkan copy Buku Bank

e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

f. Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh Koordinator KKM

dan disahkan oleh PPTK OPD.

Tahap III sebesar 20% dilampiri dengan :

a. Rencana Penggunaan Dana Tahap III (RPD III)

b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap II Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan

Kegiatan (BAKPK), minimal sebesar 70%; Lembar Kerja Pengisian Kemajuan

Pelaksanaan Kegiatan dan Biaya

c. Kwitansi Tahap III bukti penerimaan yang ditandatangani oleh Koordinator KKM

dan disahkan oleh PPK SKPD;

d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);



dari DPA APBD nomor ................. tanggal .............. tahun …..........…

2020 PAMSIMAS


(PKS) – BLM APBD



Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila:


DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja

Sama.


3. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan


Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.




pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan

lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya






4. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan





teralisir.



yang berlaku.

X. TRANSPARANSI








PAMSIMAS 2020









Ketiga)




masyarakat.



3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada penyedia
















secara tertulis.



berikut :

Bencana Alam

Kebakaran


2020 PAMSIMAS


(PKS) – BLM APBD





mufakat.



ketentuan perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan

mengutamakan penyelesaian secara musyawarah.











Kabupaten...........................



XV. BEA MATERAI




nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI. LAIN-LAIN





PAMSIMAS 2020

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD

PT.3-05 81

PT.3-05 AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) – BLM APBD

Nomor : …………………………… Tanggal : ……………………………. ( diisi tanggal penandatanganan Amandemen)

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :

Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Daerah OPD …………..kabupaten......................... propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Bupati ……….. nomor ………….tanggal ………., dan bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten ……….. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :

Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa ................., kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ..........................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA


1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun..........

2. Surat Keputusan Bupati ................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........…

3. Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani DPMU.

4. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

1. Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. .........…………,- (……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang

tertuang dalam Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

No. Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan

(Rp) Jumlah

Sumber Dana (Rp)


a.

RKM : Biaya Operasional KKM

b Pembangunan Sarana Air Minum c Pelatihan untuk Pelaksana Program

(Administrasi, Keuangan dan Teknis SAM)

d Sanitasi Sekolah e Peningkatan PHBS:

Masyarakat

Sekolah



PT.3-05

2020 PAMSIMAS

82 PT.3-05 Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD

Catatan :

Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnya

Besarnya biaya sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan

Berita Acara Revisi RKM yang ditanda tangani DPMU

Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi......... (......................) hari kalender. (diisi


2. Untuk mendukung kegiatan dalam Revisi RKM yang diperjanjikan dalam Amandemen

PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp………………. dalam bentuk

inKind (dalam bentuk tenaga dan material) dan inCash.

3. Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah

pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yang

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

4. Amandemen Perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di

...................... pada hari dan tanggal tersebut di atas. (diisi tempat penandatanganan)

5. Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani.

6. Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan


Pihak Pertama

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan OPD …….

.

Kabupaten ............................

(.................................................)

Pihak Kedua


.............................

(.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Dinas OPD

Kabupaten…………………….

(.................................................)

PAMSIMAS 2020


PT.3-05 83

SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN KERJA SAMA

I. DEFINISI

Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai

berikut:

1. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak

Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima

bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh


dimasukkan;


perjanjian pemberian bantuan;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,





Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah;





kontrak;

6. PPK Pamsimas kabupaten ................................ berarti Pejabat Pembuat

Komitmen Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan

Kementerian Pekerjaan Umum nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama;








9. Koordinator Kabupaten adalah kordinator TFM yang bertugas untuk memberikan

bimbingan teknis sarana air minum, sanitasi, dan kesehatan di tingkat kabupaten

yang direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS)


2020 PAMSIMAS



1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan Spesifikasi Teknis, dengan

bantuan Fasilitator Masyarakat; dan jaminan kualitas pelaksanaan oleh Fasilitator

Senior (FS)

2. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai, bahan lokal dan tenaga gotong-

royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat.

3. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :

- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air

minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah;

pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan

untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.


diperlukan.


1. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai


RKM.


dibenarkan.



yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajib

mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah



maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada PPK

Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari

sisa dana tersebut, dan tertuang didalam ‘amandemen RKM’.



5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan

agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi

barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga



masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas

yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat

Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

PAMSIMAS 2020


PT.3-05 85






bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka




5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu yang memerlukan keahlian khusus ternyata

tidak terdapat tenaga di desa setempat, maka Satuan Pelaksana (Satlak) Program

bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga luar yang dibutuhkan

dari tempat lain yang berdekatan (desa lain, kecamatan, kabupaten, dan

sebagainya).



negosiasi dengan harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis

upah harian atau borongan.


angkut, galian, dan sebagainya) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong

royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.



penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang

termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti

pembayaran, faktur, dan sebagainya.


tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/

PPMU/ DPMU, NMC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).





5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai



dengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan


2020 PAMSIMAS



antara Satlak dengan Penyedia Barang / Jasa melalui papan informasi.



Alokasi dana BLM untuk desa…..………… sebesar Rp…………. (dengan huruf……….

rupiah),

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana BLM APBD

Penyaluran dana BLM APBD dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%, tahap II:

40%, dan tahap III: 20%.*) (bila tidak memungkinkan disesuaikan dengan aturan yang

berlaku dana APBD pada masing-masing Kabupaten, dengan catatan pelaksanaan

dijamin akan diselesaikan tepat waktu, tepat mutu dan tepat dana oleh pihak ke II)

Pencairan Dana Tahap I

Pencairan dana tahap I sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah PKS

II ditandatangani.

1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS)

Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM

Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat

Foto copy DIPA APBD

Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)

Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh Koordinator

KKM dan disahkan oleh PPK.

2) Penerbitan SPM :

SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian terhadap

dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

3) Penerbitan SP2D :

KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan:

Ringkasan Kontrak/PKS

Daftar rekening KKM

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Pencairan Dana Tahap II

Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui

proses :

PAMSIMAS 2020


PT.3-05 87

1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :


Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah

digunakan

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yang ditanda

tangani oleh Koordinator KKM

Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)

Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh Koordinator

KKM dan disahkan oleh PPK

2) Penerbitan SPM :






Nomor dan nama pemilik rekening KKM


Pencairan Dana Tahap III

Pencairan dana tahap III sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah :

1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM


Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap

sebelumnya telah digunakan;

Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4% telah

disetorkan

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%;

Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh Koordinator

KKM dan disahkan oleh PPK;

Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK);

2) Penerbitan SPM :






Nomor dan nama pemilik rekening KKM


2020 PAMSIMAS



Jumlah bantuan yang disepakati dalam :

Amandemen PKS sebesar Rp. …………………………. (dengan huruf) dari APBD DIPA

nomor ................. tanggal .............. tahun …… (diisi jika ada perubahan nilai, nomor,

tanggal dan tahun DIPA APBD)

VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJASAMA

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian

Kerjasama. Perubahan Perjanjian Kerjasama dapat terjadi apabila :


DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian

Kerjasama.


3. Perubahan harga Perjanjian Kerjasama akibat adanya perubahan pekerjaan dan

perubahan pelaksanaan pekerjaan.

Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.



Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara

pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya

yang diluar ketentuan Perjanjian Kerjasama yang mengakibatkan terjadinya


penyalahgunaan dan lain-lain. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan:




4. Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerjasama, maka :

1. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas

penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerjasama tersebut dengan


terealisir.

2. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut


yang berlaku.

PAMSIMAS 2020


PT.3-05 89

X. TRANSPARANSI

1. KKM beserta TFM, FS (Fasilitator Senior) dan Tim Konsultan Kabupaten wajib

memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh

komponen masyarakat.






d. Perjanjian Kerjasama






j. Perjanjian Kerjasama antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak

Ketiga)

XI. PENYEDIA BARANG/JASA OLEH PIHAK KETIGA



masyarakat



3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Pihak Ketiga

harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum

pekerjaannya dimulai.

4. Untuk bagian pekerjaan yang dikerjakan oleh Pihak Ketiga atas sepengetahuan

Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh

tanggung jawab.

5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Pihak Ketiga dan

segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Pihak

Ketiga.



butir II di atas ditetapkan selama …… hari kalender*) terhitung sejak tanggal

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani. (diisi jika ada perubahan jangka waktu)

2020 PAMSIMAS




ini, atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak

Pertama secara tertulis.

*) Catatan:

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak diperkenankan untuk menambah

waktu melebihi 120 hari kalender terhitung sejak tanggal PKS ini ditandatangani



berikut :

- Bencana Alam

- Kebakaran

- Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi





mufakat.



ketentuan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak akan mengutamakan












Kabupaten/ Kota ...........................



XV. BEA MATERAI

PAMSIMAS 2020


PT.3-05 91


diperlukan, dimana nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakan bea

materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea

materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI. LAIN – LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini atau perubahan-


surat perjanjian tambahan (Amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak


2020 PAMSIMAS

92 PT.3-06 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP

PT.3-06 PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) – BLM HKP

Nomor : ……………………………

Tanggal : ……………………………..



I. Nama :



Pelaksanaan Prasarana Permukiman propinsi ..............., berdasarkan


nomor ………….tanggal ………., dan Surat Keputusan Penerima BLM

nomor …………….. tanggal……………, bertindak untuk dan atas nama

program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :


....................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,

berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor

...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama

masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK

KEDUA


1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............

tahun .......

2. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK Air Minum, Satker

Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi............... nomor..........

tanggal............... tahun....... (beserta lampirannya).

3. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor............... tanggal...............

tahun...............

4. Surat Keputusan Direktur Jendral Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan

Perumahan Rakyat nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan

Desa Lokasi Pamsimas tahun 20..…

5. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah disahkan oleh DPMU

6. Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pamsimas, edisi 2016


PT.3-06

PAMSIMAS 2020

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP

PT.3-06 93

1. Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan

dengan nilai sebesar Rp ………………….………,- (……………………. rupiah) kepada

Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Berita Acara Rencana

Kegiatan Masyarakat (RKM)


APBN Kontribusi Masyarakat

RKM :

a. Biaya Operasional KKM b Pembangunan Sarana Air Minum c Pelatihan untuk Pelaksana Program

(Administrasi, Keuangan dan Teknis SAM)

d Sanitasi Sekolah e Peningkatan PHBS: Masyarakat

Sekolah



Catatan :

Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnya sesuai

dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan Berita Acara Revisi RKM

yang ditanda tangani DPMU.

Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi


2. Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak

Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (dalam

bentuk tenaga dan material) dan inCash.

3. Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah

pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama yang merupakan


4. Perjanjian kerjasama dan tanggal tersebut diatas (diisi tempat penandatangangan)

5. Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani.

6. Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan


Pihak Pertama

PPK Air Minum Satker Pelaksanaan

Prasarana Permukiman

Provinsi ............................

(.................................................)

Pihak Kedua


.............................

(.................................................)

2020 PAMSIMAS

94 PT.3-06 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP

Disahkan oleh,

Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman / Wilayah

Provinsi…………………….

(.................................................)

PAMSIMAS 2020

Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat PT.3-07 95

PT.3-07

PT.3-07 SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT

UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20….

Desa / Kelurahan :

Kab. :

Kecamatan :

Provinsi :

Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa……………………………, kecamatan

……………………, kabupaten ………………….., propinsi …………………….

Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ……………………., bulan ……………..,

tahun dua ribu …., di ………………….. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya

masyarakat desa ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun

20.…. senilai minimal Rp……….. (……………rupiah) atau 20% dari total nilai RKM program

Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut :

a) Uang tunai (in-cash) sebesar Rp ……… (4%) (dengan bukti copy buku rekening KKM)

b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar Rp …………… (16%) (dengan rincian sebagai

berikut)

A. Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. ………………. atau ……………… HOK

(dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK))

Form Daftar Kontribusi In-Kind (Tenaga Kerja)

No Nama Alamat Keahlian Lama Kerja Upah per Jumlah

RT RW P T K/M HOK HOK Rp

1.

2.

3.

4.

dst.

Jumlah

Catatan :

P : Pekerja

T : Tukang

K/M : Kepala kelompok / Mandor

HOK : Hari orang kerja

2020 PAMSIMAS

96 PT.3-07 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

B. Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ………………………..

(dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya)

Form Daftar Kontribusi In-Kind (Bahan/Peralatan)

No Bahan/Peralatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

Keterangan (Rp) (Rp)

1.

2.

3.

dst.

Jumlah

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

………….……, …………………… 20.…

Atas nama Masyarakat :

Koordinator KKM

(……………………….………)

Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas

(……………………….………)

Mengetahui Fasilitator Senior

(……………………….………)

Koordinator TFM

(……………………….………)

PAMSIMAS 2020

Berita Acara Revisi RKM PT.3-08 97

PT.3-08

PT.3-08 BERITA ACARA REVISI RKM Provinsi :

Kabupaten :

Kecamatan :

Desa :

Jenis Kegiatan :

Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan

item pekerjaan

No. Hal yang direvisi Keadaan sebelum

Revisi Keadaan setelah ada

Revisi Alasan untuk Revisi

1.

2.

…………………………… Tgl. …………………..

Fasilitator Senior

(………....……...………..)

Koordinator TFM

(………....……...………..)

Koordinator KKM

(………....……...………..)


(……………...…………..)

Mengetahui Ketua DPMU

(………………………………..)

2020 PAMSIMAS

98 PT.3-09 Lampiran Berita Acara Revisi RKM

PT.3-09 LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI RKM

DESA : CONTOH KECAMATAN : LAMPIRAN KABUPATEN : PROPINSI :

No Uraian Pekerjaan RKM REALISASI PERBEDAAN

Vol Satuan Sat. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan Sat. Harga Total Vol Total

RKM

A Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan

Pelatihan Teknik 1 Paket - 1 Paket - - 0

Pelatihan Keuangan 1 Paket - 1 Paket - - 0

Pelatihan KPSPAMS 1 Paket - 1 Paket - - 0

B Operasional KKM 1 Paket - 1 Paket - - 0

C Pembangunan SAM

1 Broncaptering A 1 Unit - 1 Unit - - 0

2 Broncaptering B 1 Unit - 1 Unit - - 0

3 Reservoir Unit - Unit - - 0

4 Unit - Unit - - 0

5 Unit - Unit - - 0

6 Pengadaan Pipa

PVC 3 " M - M - - 0

PVC 2,5 " M - M - - 0

PVC 2 " M - M - - 0

PVC 1,5 " M - M - - 0

PVC 1 " M - M - - 0

GI 3 " - - 0

GI 2,5 " - - 0

Aksesories - - 0

7 Pemasangan pipa M - M - - 0

TOTAL 0.00 0.00 0.00

PT.3-09

PAMSIMAS 2020

Lampiran Berita Acara Revisi RKM PT.3-09 99

No Uraian Pekerjaan RKM REALISASI PERBEDAAN

Vol Satuan Sat. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan Sat. Harga Total Vol Total D Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi di

sekolah

1 Pembangunan Tempat Cuci Tangan

2 Pembangunan jamban sekolah

E Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan

1 PHBS di sekolah - - - 0

2 PHBS di masyarakat - - - 0

3 Pemicuan - - - 0

TOTAL 0.00 0.00 0.00

GRAND TOTAL - - 0.00

………………….,tanggal …………………... 20..

Diverifikasi oleh : Faslitator Senior

Koordinator TFM Diajukan oleh : Koordinator KKM Desa ………………

(………………………………. ) (………………………………. ) (………………………………. )

Menyetujui : Koordinator Kabupaten

(………………………………….)

Mengetahui

Ketua DPMU Kabupaten

(………………………………….) NIP: ________________

2020 PAMSIMAS

100 PT.3-10 Permohonan Amandemen Perjanjian Kerjasama

PT.3-10 PERMOHONAN AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

KEGIATAN PROGRAM PAMSIMAS

KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM) ........................

DESA ................ KECAMATAN ............... KABUPATEN .............. Alamat: …………………………

Nomor : ......................... Perihal : Permohonan Amandemen Perjanjian Kerja Sama Kegiatan Program

Pamsimas TA. ......... Lampiran : ... Berkas Kepada Yth : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, Balai PPW Provinsi ............. di Tempat Dengan Hormat, Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama (PKS) BLM ........, No. ..................... Tanggal .... ............. 20...., antara PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, Balai PPW Provinsi .............dengan KKM ........... Desa ........... Kabupaten ........, sehubungan dengan adanya ........................... (dasar pertimbangan pengajuan amandemen), maka

dengan ini kami mengajukan permohonan amandemen PKS untuk ............................ (sebutkan bentuk amandemen yang akan diajukan). Penjelasan rinci tentang dasar pertimbangan permohonan amandemen terlampir . Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

............, .... ............... 20.. Hormat Kami KKM .............

(.................................)

Koordinator Tembusan Kepada:

1. Ketua DPMU Pamsimas Kabupaten ............

2. ROMS Provinsi .............

3. ROMS Kabupaten ...........

Menindaklanjuti surat KKM ........... Desa ............ Nomor ............ Tanggal ............... tentang Permohonan Amandemen PKS

PT.3-10

PAMSIMAS 2020

Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya PT.3-11 101

PT.3-11

PT.3-11 FORMAT REALISASI KEGIATAN RKM DAN BIAYA

SESUAI BA REVISI RKM TANGGAL :

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROPINSI :

PROGRES

PELAKSANAAN

(%)

BOBOT

TERTIMBANG

(%)

REALISASI

KEUANGAN

(Rp)

PROGRES

KEUANGAN

(%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)=((5)/A)*100 (7) (8) (9) (10)= (9)*(6)/100 (11) (12)=((11)/(5))*100

A. PEMBANGUNAN SPAM

1

2

3

4

5 Pengadaan

Pengadaan Pipa Ø .......



6

7

No.

SESUAI RKM DISETUJUI / BA REVISI RKM tanggal .............. REALISASI PELAKSANAAN RKM DAN BIAYA

URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUANTOTAL BIAYA

(Rp.)

BOBOT ITEM

PEKERJAAN

(%)

VOLUME SATUAN

REALISASI PELAKSANAAN REALISASI KEUANGAN

2020 PAMSIMAS

102

PT.3-11 Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya

………………….,tanggal …………………... 20..

Diverifikasi oleh : Faslitator Senior

Koordinator TFM Diajukan oleh : Koordinator KKM Desa ………………

(………………………………. ) (………………………………. ) (………………………………. )

Menyetujui : Koordinator Kabupaten

(………………………………….)

Mengetahui

Ketua DPMU Kabupaten

(………………………………….) NIP: ________________

PROGRES

PELAKSANAAN

(%)

BOBOT

TERTIMBANG

(%)

REALISASI

KEUANGAN

(Rp)

PROGRES

KEUANGAN

(%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)=((5)/A)*100 (7) (8) (9) (10)= (9)*(6)/100 (11) (12)=((11)/(5))*100

B. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH

1

2

C. KEGIATAN PHBS

1 PHBS Sekolah

2

A 100 100TOTAL

No.

SESUAI RKM DISETUJUI / BA REVISI RKM tanggal .............. REALISASI PELAKSANAAN RKM DAN BIAYA

URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUANTOTAL BIAYA

(Rp.)

BOBOT ITEM

PEKERJAAN

(%)

VOLUME SATUAN

REALISASI PELAKSANAAN REALISASI KEUANGAN

PAMSIMAS 2020

Laporan Perhitungan Dana BLM PT.3-12 103

PT.3-12

PROGRAM PAMSIMAS

PT.3-12 LAPORAN PERHITUNGAN DANA BLM

KKM………… Desa………………

Kab………………, Provinsi…………….

I. Penerimaan Bantuan Langsung Masyarakat APBN/APBD*

1. Tahap I (a) : Rp …………………………………. 2. Tahap II (b) : Rp …………………………………. 3. Tahap III (c) : Rp ………………………………….

Jumlah (d= a+b+c) : Rp ………………………………….

II. Pembayaran untuk kegiatan: 1. Pelatihan………………. (e) : Rp …………………………………. 2. SAM (f) : Rp …………………………………. 3. PHBS (g) : Rp ………………………………….

Jumlah (h= e+f+g) : Rp …………………………………. Saldo (i= d-h) Rp ………………………………….

III. Kas di rekening Bank KKM (j) : Rp …………………………………. IV. Kas di Bendahara Satlak Pamsimas (k) : Rp ………………………………….

Jumlah (l= j+k) : Rp …………………………………. Sisa/lebih dana di kas (m= i-l) : Rp …………………………………

V. Jumlah dana yang belum terserap dari

Kas Daerah/KPPN (n) : Rp …………………………………. Koordinator Kabupaten Koordinator TFM Koordinator KKM

Desa :

(………………….) (………………….) (………………….)

Mengetahui, Ketua DPMU Kab. …………..

(……………………………) NIP. ……………………….

2020 PAMSIMAS

104 PT.3-13 Berita Acara Uji Fungsi

PT.3-13

PT.3-13 BERITA ACARA UJI FUNGSI

DESA ................................... KECAMATAN ............................................

KABUPATEN .....................................................

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran _________ di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh KKM dan Satlak Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:

I. NON PERPIPAAN

II. PERPIPAAN

No. Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah BerfungsiTidak

BerfungsiKeterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1Perlindungan Mata Air Setempat

(tanpa perpipaan)

2 Sumur Gali & Pompa & Tandon

II. PERPIPAAN

No Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah BerfungsiTidak

BerfungsiKeterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sumur Bor kapasitas ………lt/dt Unit

2 Bak Penampung Atas Unit

3 Pompa kap ….lt/dt head ………M Unit

Jenis pompa……………

4 Rumah Pompa Unit

5 Panel Listrik Unit

6 Perpipaan M

7 ………………….

1 Hidran Umum Unit

2 Kran Umum Unit

3 Sambungan Rumah (SR) Unit

4 ………………….

5 ………………….

II. SUMUR BOR & PERPIPAAN

III. BANGUNAN PENGAMBILAN

PAMSIMAS 2020

Berita Acara Uji Fungsi PT.3-13 105

III. SARANA SANITASI SEKOLAH

Catatan yang harus diperbaiki : ............................................................................................................................................... Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan, Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________

Menyetujui Diverifikasi Dilaksanakan oleh Koordinator Kabupaten Fasilitator Senior Fasilitator WSS Koordinator KKM

(……………….)

(……………….)

(……………….)

(……………….)

Disaksikan oleh,

No. Nama Jabatan Tanda tangan

1.

2.

3.

4.

5.

Mengetahui,

Kepala Desa ……………… Ketua DPMU Kab

(…………………………………) (…………………………………)

Nip……….............…. Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki 2) SR minimal sesuai dalam dokumen RKM pada saat uji fungsi 3) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas,

perbaikan dilakukan oleh KKM didampingi Fasilitator dan disupervisi Koordinator Kabupaten

4) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh KKM, di dokumentasikan dan dilampirkan pada BA Uji Fungsi.

III. SARANA SANITASI SEKOLAH

No Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah BerfungsiTidak

BerfungsiKeterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Jamban Sekolah Unit

2 Tempat Cuci Tangan Unit

3 ……………………….

4 ……………………….

5 …………………………

PAMSIMAS 2020

106 PT.3-14 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)

PT.3-14

PT.3-14 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K)

Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ……………………………………………….

Jabatan : Koordinator KKM

Desa………………Kecamatan…..............

Kabupaten …………………………………

Alamat : ……………………………………………….

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

II. Nama : ………………………………………………

Jabatan : Koordinator Kabupaten

Kabupaten……………….Propinsi………

Alamat : ………………………………………………

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini

sepenuhnya (100%), dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai

dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Kerja Sama

Nomor………………. yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM, Laporan

/Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing). Kualitas

pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program

Kabupaten ....................

1) Jenis Kegiatan

a. Biaya Operasional Program : Rp. (1)

b. Pelatihan administrasi keuangan, pelatihan teknis

sarana air minum dan sanitasi

: Rp. (2)

c. Pembangunan sarana air minum l : Rp. (3)

d. Pembangunan sarana sanitasi sekolah : Rp. (4)

e. Promosi, advokasi dan pelatihan hygiene dan

kesehatan

: Rp. (5)

f. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana : Rp. (6)

Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD/APBN

: Rp.

2) Waktu Pelaksanaan : …. hari kalender

PAMSIMAS 2020

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)

PT.3-14 107

Pihak Pertama

Koordinator KKM

(…………..………)

Pihak Kedua

Koordinator Kabupaten/Kota

(…………..………..)

Ketua Unit Pengelola Program (DPMU)

Kabupaten …………….

(……………………………)

Dalam Laporan Penyelesaian Kegiatan dilampirkan:

1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program PAMSIMAS

2. Peta Desa dan Lokasi Pembangunan Sarana

3. Realisasi Fisik dan Biaya Proyek

4. Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari konstruksi yang dibangun,

Gambar Jaringan Perpipaan (SPAM)

5. Berita Acara Revisi

6. Foto-foto kegiatan (0%, 50% dan 100%)

7. Laporan Pertanggungjawaban Dana

8. Rencana Kerja KPSPAMS yang dibuat pada pelatihan KPSPAMS

9. Copy Rekening KPSPAMS dan copy pembukuan KPSPAMS

PAMSIMAS 2020

108 PT.3-15 BA Serah Terima

PT.3-15

PT.3-15 BERITA ACARA SERAH TERIMA*

KOP SURAT

Nomor .............................. (1)

Pada hari ini ............ . ............. (2) tanggal ..................... (3) bulan ..... ................... (4)

tahun ................... (5) yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………………………………………………………….... (6)

Jabatan : Koordinator KKM ……………………………………………………. (7)

Alamat : ……………………………………………………………………….... (8)

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : ………………………………………………………………………... (9)

NIP : ……………………………………………………………………..…. (10)

Jabatan : PPK …………... Satker…………………………………………….. (11)

Alamat : ………………………………………………………………………... (12)

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa ................... (13)

sesuai dengan Surat Keputusan Nomor ................... (14) dan Perjanjian Kerja Sama

nomor ……….. ..................... (15).

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah

dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja

Sama, dengan rincian sebagai berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima : ............................ ( ..... .. ) (16)

b. Jumlah total dana yang dipergunakan : ............................ ( ........ ) (17)

c. Jumlah total sisa dana : ............................ ( ........ ) (18)

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan

............................................... (19) sebesar ..................... ( ....... ) (20) telah disimpan

sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan

aparat pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima

dari PIHAK KESATU berupa ......................... (21) dengan nilai ....................... (22).

5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar

........................ (23) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*).

*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana

PAMSIMAS 2020

BA Serah Terima PT.3-15 109

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani

oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

.

PIHAK KESATU ………………………………………….(24) ………………………………………….(25)

PIHAK KEDUA PPK …………. Satker…….……………(26) ……………………………….…………..(27) NIP……………………………………….(28)

Petunjuk Pengisian

No Uraian

(1) Diisi dengan nomor Berita Acara Serah Terima ( BAST)

(2) Diisi dengan hari pembuatan BAST

(3) Diisi dengan tanggal pembuatan BAST

(4) Diisi dengan bulan pembuatan BAST

(5) Diisi dengan tahun pembuatan BAST

(6) Diisi dengan nama Koordinator KKM penerima bantuan

(7) Diisi dengan nama KKM

(8) Diisi dengan alamat KKM

(9) Diisi dengan nama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

(10) Diisi dengan NIP PPK

(11) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan

(12) Diisi alamat Satker pemberi bantuan

(13) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan

(14) Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan pemberian bantuan

(15) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama pemberian bantuan

(16) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang diterima

(17) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan

(18) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan


(20) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah


(22) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan

(23) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan (jumlah sama seperti angka 18)

(24) Diisi dengan nama KKM

(25) Diisi dengan nama Koordinator KKM

(26) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan

(27) Diisi dengan nama PPK Satker pemberi bantuan

(28) Diisi dengan NIP PPK Satker pemberi bantuan

* BAST merupakan dokumen untuk mempertanggungjawabkan dana BLM

PAMSIMAS 2020

110 PT.3-16 BA Penggunaan Dana BOK Kesehatan Untuk Mendukung Komponen Kesehatan

PT.3-16

PT.3-16 BERITA ACARA PENGGUNAAN DANA BOK KESEHATAN UNTUK

MENDUKUNG KOMPONEN KESEHATAN PAMSIMAS Pada hari ………………, tanggal………, bulan………..tahun..........,di Puskesmas

…………………… telah dilaksanakan koordinasi antara Tim Fasilitator Masyarakat,

Fasilitator Kabupaten STBM, Petugas Puskesmas dan Pengelola program PAMSIMAS

(Dinas kesehatan Kabupaten.......................) yang terdiri dari perempuan …………… orang;

laki-laki ……………. Orang. Hasil Koordinasi menyebutkan bahwa ada alokasi anggaran

dana BOK (bantuan operasioanal khusus) yang dapat digunakan untuk desa Pamsimas,

yaitu

1. Desa.....................................

2. Desa.....................................

3. Desa.....................................

4. Desa.....................................

Kegiatan yang diidukung dana BOK (Bantuan Operasional Khusus), yaitu:

No

Desa Uraian Pekerjaan Volume Satuan

Total Dana (Rp)

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan

dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan

kebenarannya.

Fasilitator Kabupaten STBM

Kab................ Fasilitator

Masyarakat Koordinator KKM Desa

(………………….) (………………….) (………………….)

Menyetujui

Dinas Kesehatan kabupaten.........


(DC Kab...............)

(………………………………….)

(………………………………….)

PAMSIMAS 2020

BA Penggunaan Dana BOK Kesehatan Untuk Mendukung Komponen Kesehatan PT.3-16 111

pamsimas 2020€¦ · positif bagi masyarakat yang tersebar di desa/kelurahan, khususnya untuk...

Documents