APAKAH ANDA BERESIKO TERHADAP PAD?

Nama: Tanggal:

Umur:

Peripheral Arterial Disease (PAD)/Penyakit Arteri Perifer adalah suatu penyakit dimana terganggunya

atau tersumbatnya aliran darah yang disebabkan oleh plak yang terbentuk di arteri yang membawa

darah ke seluruh anggota tubuh khususnya daerah ekstremitas.

Isikan kuesioner ini untuk melihat apakah anda mengalami gejala dari PAD. Beri tanda Ya atau Tidak

pada pertanyaan berikut ini:

1. Ketika anda berjalan, apakah anda mengalami sakit, kesemutan atau kaku pada lengan, kaki, paha,

atau pantat?

□ Ya □ Tidak

2. Jika anda menjawab Ya, apakah rasa sakit tersebut reda dengan istirahat?

□ Ya □ Tidak

Lingkari bagian tubuh yang terasa sakit pada gambar di samping:

3. Apakah anda memiliki luka atau borok pada kaki anda atau telapak kaki

yang tidak sembuh-sembuh?

□ Ya □ Tidak

4. Apakah anda memiliki diabetes?

□ Ya □ Tidak

5. Pernahkan anda mengalami hal berikut secara sesaat/sementara?

Penglihatan kabur pada 1 mata? □ Ya □ Tidak

Kesuitan berbicara? □ Ya □ Tidak

Kelemahan atau mati rasa pada salah satu lengan atau kaki? □ Ya □ Tidak

6. Pernahkan anda melakukan non-bedah jantung, balon, atau pemasangan stent prosedur untuk

mengobati pembuluh darah?

□ Ya □ Tidak

7. Apakah anda memiliki penyumbatan di arteri coroner anda?

□ Ya □ Tidak

8. Apakah anda memiliki (tandai semua yang sesuai):

□ Kolesterol tinggi □ Riwayat merokok □ Tekanan darah tinggi

PAD Screening and Assessment

Nama: Tanggal:

PAD / Claudication Symptom Review

1. Apakah anda merasakan tidak nyaman, sakit atau kelelahan pada kaki anda ketika berjalan?

Distance before symptoms

_____Kiri_____Kanan

2. Apakah anda merasa perlu menghentikan atau istirahat saat anda berjalan? Mengapa?

3. Apakah anda merasakan tidak nyaman atau kesulitan jika anda berjalan mendaki, naik tangga, atau berjalan cepat?

4. Apakah ketidaknyamanan tersebut hilang dalam 10 menit jika anda berhenti berjalan namun masih berdiri?

5. Apakah ketidaknyamanan tersebut pernah datang ketika anda masih berdiri atau duduk?

□ Tidak dapat berjalan□ Berjalan lambat

6. Seberapa sering anda jalan-jalan pada hari-hari biasa?Apa yang terjauh dan/atau tercepat anda pernah berjalan selama 6 bulan terakhir?Apakah ada sesuatu yang membatasi kemampuan berjalan anda?Apakah anda ernah menggunakan alat bantu berjalan?

7. Apakah anda merasakan mati rasa pada kaki anda? 8. Apakah anda memiliki luka atau borok pada kaki anda atau

telapak kaki yang tidak sembuh-sembuh? 9. Selama tahun terakhir, pernahkan anda menyerah pada

sesuatu yang anda nikmati untuk melakukannya karena kelelahan pada kaki, kelemahan atau ketidaknyamanan? Dapatkah anda berjalan secepat yang anda mampu pada tahun lalu?

Risk Factor Assessment □ Riwayat merokok □ Diabetes □ Penyakit arteri koroner □ Kolesterol tinggi □ Riwayat Stroke / TIA □ Hipertensi □ Riwayat PVOD□ Umur > 50 □ Obesitas BMI > 30

Physical ExamKulit teraba dingin □Ya □TdkDistribusi rambut tdk merata/rontok □Ya □TdkKulit kering atau atropik □Ya □TdkPerubahan warna kulit □Ya □TdkKuku rapuh □Ya □TdkKelemahan otot atau atropi □Ya □TdkLuka pada ektremitas bawah □Ya □TdkRubor ketika tergantung dan pallor dengan 45° elevasi 30 detik □Ya □TdkTeraba denyut DP dan PT □Ya □Tdk

Testing □ None Indicated □ Arterial Doppler □ ABI □ Angiogram □ Exercise ABI