FORM REKAM MEDIS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Rukmiyati

Umur : 59 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Berat badan : 80 kg

Tinggi : 160 cm

Alamat : Jln. Kyai Singaperbagasa Rt 02RW 02 Purwokerto

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku : Jawa

Status pernikahan : Sudah menikah

ANAMNESIS

- Keluhan utama:

Terasa nyeri cenut-cenut dan kaku pada ektremitas superior, tepatnya

pada ruas-ruas sendi jari (interphalanx) tangan kanan dan kiri sejak 5

tahun yang lalu.

- Riwayat penyakit sekarang:

Frekuensi kekambuhan nyeri dan kaku terasa saat bangun pagi selama

<45menit serta saat setelah 1-2jam mengerjakan pekerjaan berat. Hal

tersebut berulang tiap hari jika saat kambuh.

Bila cuaca menjadi dingin, maka kambuh sering terjadi.

Rasa nyeri tidak berpindah-pindah.

Intensitas kambuh rasa nyeri 2-3 hari dalam seminggu.

Saat kambuh rasa nyeri tersebut dirasakan mengganggu aktivitas,

tetapi masih dapat melakukan pekerjaannya.

Pasien sudah pernah check ke dokter dan diresepi obat, tetapi pasien

lupa apa nama obatnya. Obat-obat tersebut diminum pada saat terasa

nyeri dan nyeri pun berangsur-angsur berkurang.

1

Rasa nyeri dirasa berlangsung sangat lama jika tidak meminum obat

tersebut.

- Riwayat penyakit dahulu:

Pasien menderita diabetes mellitus tetapi belum pernah rawat inap.

Trauma (-), hipertensi (-)

- Riwayat penyakit pada keluarga:

Bapak dan anak perempuan dari pasien mengalami sakit sendi yang

sama.

Diabetes mellitus heriditer dari bapak.

- Anamnesis sistem:

Serebrospinal : Demam(-), pusing(-)

Kardiovaskuler : Debar(-), nyeri dada(-), berkeringat(-)

Respirasi : Flu(+), sesak(-)

Gastrointestinal : Gastritis (-), Mual(-), muntah(-), BAB lancar

Urogenital : BAK lancar

Musculoskeletal : Jika kambuh => Nyeri interphalanx (+),

bengkak(+), nyeri tekan(+)

Integumentum : Jika kambuh => kulit memerah(+)

- Kebiasaan dan lingkungan sekitar:

Kurang olahraga waktu muda dan sering bantu suami di sawah

Kurang mengkonsumsi sayuran dan buah

Lingkungan sekitar baik dan bersih, tidak dekat pabrik

PEMERIKSAAN FISIK

- Dilakukan tanggal : 18 September 2009

- Pukul : 20.00 WITA

- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : Compus mentis

- Tanda vital

Tensi : 170/100 mmHg

Nadi : 73/menit

Respirasi : 28/menit

2

Suhu : 37o C

- Status lokalis

3

4

Inspeksi : Kulit tangan agak memerah. Deformitas tidak terlihat.

Palpasi : Nampak deformitas saat diraba. Krepitasi minim.

Gerakan : Fleksi dan ekstensi jari-jari tangan masih dapat

dilakukan meski terbatas.

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

Nampak osteofit pada sendi antar ruas jari pada tangan kanan dan kiri.

Rongga sendi mengalami penyempitan.

Erosif sendi sedikit terlihat.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tidak dilakukan

DIAGNOSIS BANDING

Osteoarthritis dan rheumatoid arthritis

DIAGNOSIS KERJA

Osteoarhtritis

USUL TERAPI

1. Terapi farmakologis

Pemberian obat analgesik dan anti inflamasi non-steroid (OAIN)

seperti ibuprofen 500mg 3x/hari untuk mengurangi nyeri saat sakit

dan menghambat proses inflamasi. Pemilihan dan penggunaan obat

tersebut melihat akan efikasi yang baik dan efek samping yang rendah

terhadap pasien tersebut.

Pemberian chondroprotective agent untuk menjaga dan merangsang

perbaikan tulang rawan sendi seperti glukosaminsulfat 500mg 3x/hari.

2. Terapi non-farmakologis

Edukasi tentang penyakit pasien. Menjaga agar tidak bertambah parah

dan agar tetap dapat digunakan beraktifitas.

5

Program penurunan berat badan agar beban pada persendian tidak

terlalu berat yang dimana dapat memperburuk penyakit OA ini.

PROGNOSIS

Progresif lambat. Dubia, tergantung sendi yang terlibat dan tingkat

keparahan.

6

PEMBAHASAN KASUS

Definisi

Pasien bernama bu Rukmyati (59thn) dengan data rekam medis tersebut di

atas dan berdasarkan hasil pemeriksaan foto rontgen, maka dokter yang dimana bu

Rukmiyati kunjungi mendiagnosa bahwa ia menderita osteoarthritis (OA).

Osteoarthritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan

kerusakan kartilago sendi. Vertebra, panggul, lutut dan pergelangn kaki paling sering

terkena OA. Prevalensi OA lutut radiologis di Indonesia cukup tinggi, yaitu

mencapai 15,5% pada pria, dan 12,7% pada wanita. Pasien OA biasanya mengeluh

nyeri pada waktu melakukan aktivitas atau jika ada pembebanan pada sendi yang

terkena (Soeroso dalam Sudoyo, 2006)

Osteoarthritis adalah gangguan pada sendi yang bergerak. Penyakit ini

bersifat kronik, berjalan progresif lambat, tidak meradang, dan ditandai oleh adanya

deteriorasi dan abrasi rawan sendi dan adanya pembentukan tulang baru pada

permukaan persendian (Price, 2006).

Epidemiologi

Osteoarthritis (OA) bervariasi pada masing-masing negara, tetapi data pada

berbagai negara menunjukkan bahwa arthritis primer adalah yang paling banyak

ditemui, terutama pada kelompok usia dewasa dan usia lanjut. Prevalensinya

meningkat sesuai pertambahan usia. Data radiografi menunjukkan bahwa OA terjadi

pada sebagian besar usia lebih dari 65 tahun, dan pada hampir setiap orang pada usia

75 tahun. OA ditandai dengan nyeri dan kaku pada sendi, serta adanya hendaya

keterbatasan gerakan (Muchid, 2006)

Berdasarkan data prevalensi dari National Centers for Health Statistics,

diperkirakan 15.8 juta (12%) orang dewasa antara 25-74 tahun mempunyai keluhan

sesuai OA. Prevalensi dan tingkat keparahan OA berbeda-beda antara rentang usia

dewasa dan usia lanjut. Sebagai gambaran, 20% pasien dibawah 45 tahun mengalami

OA tangan dan hanya 8,5% terjadi pada usia 75-79 tahun (Muchid, 2006).

7

Umur, dari semua faktor resiko timbulnya OA, faktor ketuaan adalah faktor

yang terkuat. Prevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya

umur. OA hampir tak pernah ada pada anak-anak, jarang pada umur di bawah 40

tahun dan sering pada umur diatas 60 tahun. (Soeroso dalam Sudoyo, 2006)

Jenis Kelamin, wanita lebih sering terkena OA. Di bawah 45 tahun frekuensi

OA kurang lebih sama pada laki-laki dan wanita, tetapi di atas 50 tahun (setelah

menoupause) frekuensi OA lebih banyak pada wanita daripada pria. (Soeroso dalam

Sudoyo, 2006)

Suku Bangsa dan Genetik, misalnya OA paha lebih jarang di antara orang-

orang kulit hitam dan asia daripada kaukasia. Pada ibu yang menderita OA anak-

anak peremuannya 3 kali lebih sering menderita OA. (Soeroso dalam Sudoyo, 2006)

Kegemukan dan Penyakit metabolik, berat badan yang berlebih nyata berkaitan

untuk timbunya OA. Peran faktor metabolik dan hormonal pada kaitan OA dan

kegemukan juga disokong oleh adanya ikatan antara OA dengan penyakit jantung

koroner diabetes mellitus dan hipertnsi. (Soeroso dalam Sudoyo, 2006)

Pekerjaan, Cedera sendi dan Olah Raga, aktivitas seperti pada seperti yang

dilakukan oleh operator mesin, pembor, pemintal kapas, penambang batu bara dan

lain-lain dibuktikan menimbulkan OA pada sendi yang sering digunakan untuk

bekerja. Demikian juga cedera sendi dan olah raga yang sering menimbulkan cedera

sendi berkaitan dengan risiko OA yang lebih tinggi. (Harrison, 2005)

Kelainan Pertumbuhan dan Faktor Lain, kelainan pertumbuhan misalnya

penyakit perthes dan dislokasi congenital paha telah dikaitkan dengan timbulnya OA

paha pada usia muda. Tingginya kepdatan tulang dikatakan dapat meningkatakan

resiko timbulnya OA. Hal ini mungkin timbul karena tulang yang lebih padat (keras)

tak membantu mengurangi benturan beban yang diterima oleh tulang rawan seni.

(Soeroso dalam Sudoyo, 2006)

Etiologi

Berdasar asal penyebabnya OA dibedakan menjadi dua yaitu OA primer dan

OA sekunder. Osteoartritis primer disebut juga OA idiopatik yaitu OA yang

kasusnya tidak diketahui kausanya dan tidak ada hubungannya dengan penyakit

sistemik maupun proses perubahan lokal pada sendi. Osteoarthritis sekunder adalah

OA yang didasari oleh adanya kelainan endokrin, inflamasi, metabolic,

8

pertumbuhan, herediter, jejas makro maupun mikro. OA primer labih sering

ditemukan dibanding OA sekunder (Soeroso dalam Sudoyo, 2006).

Selama ini osteoarthritis sering dipandang sebagai akibat dari suatu proses

ketuaan yang tidak dapat dihindari. Para pakar yang meneliti penyakit ini sekarang

berpendapat bahwa oateoartritis ternyata merupakakn penyakit gangguan

homeostasis dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan

kartilago yang penyebabnya belum jelas diketahui (Woodhead dalam Soeroso, 2006).

Jejas mekanis dan kimiawi diduga merupakan faktor penting yang merangsang

terbantuknya molekul abnormal dan produk degradasi kartilago didalam cairan

sinovial sendi yang mengakibatkan terjadi inflamasi sendi pada beberapa kasus

osteoartritis, kerusakan kondrosit dan nyeri, selain itu faktor umur, stress mekanis

atau penggunaan sendi yang berlebihan, defek anantomi, obesitas, genetik, humoral,

dan faktor kebudayaan (Soeroso dalam Sudoyo, 2006).

Berdasar data rekam medis hasil anamnesis di atas diperkirakan bahwa jenis

penyakit OA bu Rukmyati adalah OA primer yang disebabkan oleh proses penuaan,

mengingat umur pasien yang sudah berusia 59 tahun. Diabetes mellitus yang pasien

derita tidak begitu berperan terhadap penyakit OA primer ini, hanya saja obesitas

yang nampak dari diabetes mellitus yang memperberat kondisi penyakit OA pasien

karena beban terhadap sendipun bertambah. Hal tersebut juga tak lepas dari adanya

herediter OA dari bapak bu Rukmiyati. Selain itu, terjadi over use sendi yang terlihat

dari kegiatan pasien pasien sering membantu suami di sawah dan melakukan

pekerjaan rumah tangga lainnya sehingga gesekan antar sendi pun semakin sering

terjadi dan menimbulkan nyeri yang amat sangat.

Patogenesis

Osteoartritis mempengaruhi semua struktur pada sendi, tidak hanya hilangnya

kartilago hyalin sendi, remodelling tulang juga terjadi, dengan keregangan kapsular

dan kelemahan otot periartikular. Pada beberapa pasien didapatkan radang sendi,

terjadinya kelemahan ligamen dan lesi pada sumsum tulang yang mungkin

mewakilkan trauma yang terjadi pada tulang. Area pada hilangnya kartilago tulang

dapat meningkatkan tekanan focal sepanjang persendian yang mengakibatkan pada

9

hilangnya kartilago lebih jauh. Dengan area hilangnya kartilago yang cukup besar

dan remodelling tulang yang terjadi, sendi menjadi miring dan terjadi malalignment.

Malalignment adalah faktor resiko kuat bagi deteriorasi struktural sendi (Felson,

2006).

Osteoarthritis ditandai dengan fase hipertrofi kartilago yang berhubungan

dengan suatu peningkatan terbatas dari sintesis matriks makromolekul oleh kondrosit

sebagai kompensasi perbaikan (repair). Osteoarthritis terjadi sebagai hasil kombinasi

antara degradasi rawan sendi, remodeling tulang dan inflamasi cairan sendi. Rawan

sendi ternyata dapat melakukan perbaikan sendiri dimana kondrosit akan mengalami

replikasi dan memproduksi matriks baru. Proses ini dipengaruhi oleh faktor

pertumbuhan suatu polipeptida (growth factor, transforming growth factor b) yang

menginduksi kondrosit untuk mensintesis kolagen dan proteoglikan (Soeroso dalam

Sudoyo, 2006).

Peningkatan degradasi juga terjadi yang akan mengubah keseimbangan

metabolisme rawan sendi. Kelebihan produk hasil degradasi matriks rawan sendi ini

cenderung berakumulasi di sendi dan menghambat fungsi rawan sendi serta

mengawali suatu proses respon imun yang menyebabkan inflamasi sendi. Selain tu,

pada sendi juga terjadi proses peningkatan aktivitas fibrinogenik (Soeroso dalam

Sudoyo, 2006).

Oleh karena hal-hal yang demikianlah maka pada pasien terdapat erosi sendi,

timbulnya osteofit, dan deformitas. Osteofit terbentuk selain karena proses

fibrinogenik yang meningkat juga karena adanya tekanan terhadap sendi tersebut

sehingga bentukan rawan sendi tidak terjadi di tempat yang semestinya (tonjolan).

Manifestasi Klinis

Gambaran klinis osteoarthritis umumnya berupa nyeri sendi, terutama apabila

sendi bergerak atau banyak menanggung beban. Nyeri tumpul ini berkurang bila

pasien beristirahat, dan bertambah bila sendi digerakkan atau bila memikul beban

tubuh. Kekakuan pada pagi hari, jika terjadi, biasanya hanya bertahan selama

beberapa menit, bila dibandingkan dengan kekakuan sendi dipagi hari yang

10

disebabkan oleh rheumatoid arthritis yang terjadi lebih lama. Gambaran lainnya

adalah keterbatasan dalam gerakan (terutama tidak dapat berekstensi penuh), nyeri

tekan lokal, pembesaran tulang di sekitar sendi, dan krepitasi (Price, 2006).

Menurut Robbins, gejala osteoarthritis muncul sangat perlahan dan biasanya

mengenai hanya satu atau beberapa sendi. Sendi yang sering terkena adalah panggul,

lutut, vertebra lumbal bawah dan servikalis, sendi antar falang distal jari tangan,

sendi karpometakarpal pertama, dan sendi tarsometatarsal pertama. Komplikasi yang

umum adalah kaku sendi dan nyeri tumpul yang dalam, terutama pada pagi hari.

Pemakaian sendiberulang-ulang cenderung menambah nyeri. Nodus Heberden,

osteofit kecil di sendi interfalang distal, paling ditemukan pada perempuan dengan

osteoarthritis primer. Seiring dengan waktu, dapat terjadi deformitas sendi yang

signifikan.

Beberapa mekanisme terjadinya nyeri pada osteoartritis (kasper, et. al. 2004).

sumber Mekanisme

Sinovium Peradangan

Tulang subkondral Hipertensi medularis, mikrofraktur

Osteofit Peregangan ujung saraf periosteum

Ligamentum Peregangan

Kapsul Peradangan, distensi

Otot Kejang

Berdasar kriteria gejala osteoarthritis di atas, maka pasien tersebut dapat

didiagnosis menderita osteoarthritis karena terdapat keluhan utama berupa nyeri

cenut-cenut dan kaku sendi pada ruas-ruas antar sendi jari (interphalanx), timbul

krepitasi minimum jika digerakkan, deformitas terasa saat diraba, dan keluhan

dirasakan sejak 5 tahun terakhir. Kambuh akan kaku dan nyeri sendi biasa terjadi

pada pagi hari atau cuaca dingin dengan durasi sakit selama < 45 menit yang disertai

bengkak dan kulit memerah pada daerah lokal sendi tersebut. Intensitas kambuhnya

nyeri 2-3 hari dalam seminggu dan frekuensi kekambuhan terjadi 1-2 jam setelah

11

melakukan kerja berat dan berlangsung lama. Hal tersebut diperkuat lagi dengan

hasil rontgen dimana terlihat ada osteofit dan erosi pada sendi antar jari tersebut.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dari osteoarthritis haruslah bersifat multifokal dan

individual. Tujuan dari penatalaksanaan adalah untuk mencegah dan menahan

kerusakan yang lebih lanjut pada sendi tersebut, dan untuk mengatasi nyeri dan kaku

sendi guna mempertahankan mobilitas. Melindungi sendi dari trauma tambahan

penting untuk memperlambat perjalanan penyakit ini. Evaluasi pola bekerja dan

aktivitas sehari-hari membantu untuk menghilangkan segala kegiatan yang

meningkatkan tegangan berat badan pada sendi yang sakit. Tongkat atau alat bantu

berjalan dapat mengurangi berat badan yang harus ditanggung oleh sendi lutut dan

panggul secara cukup berarti. Mengurangi berat badan bila pasien memiliki badan

yang gemuk dapat sangat menurunkan beban yang harus dipikul oleh sendi lutut dan

sendi panggul. Pemakaian obat-obatan dirancang untuk mengontrol nyeri pada sendi

dan untuk mengendalikan timbulnya sinovitis. Obat-obatan analgetik dan anti-

inflamasi yang dapat dibeli bebas seperti aspirin dan ibuprofen. Pemilihan obat-obat

anti-inflamasi non-steroid harus memikirkan juga efek samping yang sangat nudah

timbul pada orang tua (Price, 2006).

Terapi dalam penata laksanaan penyakit OA ini ada dua yaitu terapi

farmakologis dan non-farmakologi.

1. Terapi farmakologis yang dapat diberikan untuk pasien osteoarthritis antara

lain pemberian analgesik oral non opiat yang banyak dan biasa dijual

dipasaran, analgesik topikal, obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) yang

mempunyai efek analgetik dan anti inflamasi, karena kebanyakan pasien

osteoarthritis adalah usia lanjut maka pemberian obat jenis ini harus sangat

berhati-hati, dengan pilihan obat yang efek sampingnya minimal dan cara

pakai yang sederhana, serta pengawasan terhadap kemungkinan timbulnya

efek samping. Chondroprotective agent, obat-obatan yang dapat menjaga atau

merangsang perbaikan (repair) tulang rawan sendi juga dapat diberikan.

Sebagian peneliti menggolongkan obat-obatan tersebut dalam Slow Acting

12

Anti Osteoarhtritis Drugs (SAADOs) atau Disease Modifying Anti

Osteoarthritis Drugs (DMAODs), sampai saat ini yang termasuk dalam

kelompok obat ini adalah:

Asam hialuronat, manfaat obat ini adalah dapat memperbaiki

viskositas cairan synovial, dan diberikan dengan jalan intra artikuler.

Pada hewan percobaan, asam hialuronat dapat mengurangi inflamasi

pada sinovium, menghambat angiogenesis dan khemotaksis sel-sel

inflamasi.

Glikosaminoglikan, dapat menghambat sejumlah enzim yang berperan

dalam proses degradasi tulang rawan, antara lain: hialuronidase,

protease, elastase dan cathepsin B1 in vitro dan juga merangsang

sintesis proteoglikan dan asam hialuronat pada kultur tulang rawan

sendi manusia.

Vitamin C, dalam penelitian ternyata dapat menghambat aktivitas

enzim lisozim. Pada pengamatan terhadap vitamin C mempunyai

manfaat dalam terapi osteoarthritis.

2. Terapi non-farmakologis berkisar pada edukasi mengenai penyakit OA dan

bagaimana menjaga agar keadaan tidak semakin buruk dan terapi sendi.

Program penurunan berat badan menuju ke berat ideal sangat membantu

karena dengan mengurangi beban tubuh terhadap persendian maka proses

erosif akibat tekanan jadi terminimalisir (Soeroso dalam Sudoyo, 2006) .

Berdasarkan gambaran klinis yang terlihat pada pasien (bu Rukmiyati,

59thn), maka penatalaksanaan yang dilakukan adalah dengan pemberian obat

ibuprofen 500mg 3x/hari sebagai analgesik sekaligus bekerja sebagai OAINS untuk

mengurangi nyeri saat sakit dan penghambat proses inflamasi. Sedang

glukosaminsulfat 500mg 3x/hari sebagai obat untuk stimulator sintesis proteoglikan

yang berguna untuk proses fibrogenik kartilago agar proses erosi dapat

terminimalisir. Selain terapi farmakologis, cara lain juga harus diberikan seperti

edukasi penyakit, terapi sendi, dan program penurunan berat badan ke arah ideal

(obesitas). Agar tekanan dan kerusakan dapat dikurangi.

13

Prognosis

Osteoarthritis merupakan penyakit yang berjalan lambat karena berhubungan

dengan proses penuaan, dengan mengesampingkan penggunaan sendi yang berlebih.

Keluhan utama bu Rukmiyati adalah nyeri apabila sendi tersebut dipakai kegiatan

agak lama. Cara hidup yang baru dapat meminimalisir progresivitas penyakit seperti

perubahan pola makan, olahraga, dan pemakaian alat-alat bantu gerak. Perubahan

pola makan seperti memperbanyak makan sayur, buah-buahan, dan diet cukup gizi.

Diagnosis banding

Diagnosis banding yang utama untuk pasien osteoarthritis adalah rheumatoid

arthritis, yang merupakan suatu penyakit autoimun yang ditandai dengan terdapatnya

sinovitis erosif simetrik yang walaupun terutama mengenai jaringan persendian,

seringkali juga melibatkan organ tubuh lainnya. Sebagian besar pasien menunjukan

gejala penyakit kronik yang hilang timbul, yang jika tidak diobati akan menyebabkan

terjadinya kerusakan persendian dan deformitas sendi yang progresif yang

menyebabkan disabilitas dan kematian dini. Faktor genetik, hormon seks, infeksi dan

umur telah diketahui berpengaruh kuat dalam menentukan pola morbiditas penyakit

ini, walaupun etiologi rheumatoid arthritis yang sebenarnya belum diketahui secara

pasti (Daud dalam Sudoyo, 2006)

Kriteria diagnostik untuk rheumatoid arthritis (Price & Wilson, 2006) :

1. Kekakuan pada pagi hari (lamanya >1 jam)

2. Artritis pada tiga atau lebih sendi

3. Artritis sendi-sendi jari-jari tangan

4. Usia pasien masa subur 30-40 tahun

5. Nodul reumatoid

6. Faktor reumatoid dalam serum

7. Perubahan radiologik (erosi atau dekalsifikasi tulang)

14

Meninjau gejala klinis yang timbul pada bu Rukmiyati dan kriteria penyakit

AR, maka diagnosis bu Rukmiyati terhadap AR dapat disingkirkan. Walaupun ada

beberapa yang sama, tetapi itu bukan sebagai kriteria emas dari AR yang timbul pada

bu Rukmiyati serta hal ini diperkuat dengan lebih banyaknya gejala OA yang timbul

daripada gejala AR.

15

DAFTAR PUSTAKA

Felson, David T. Osteoarthritis of the Knee. The new england journal o f medicine.

2006;354:841-8.

Kumar V., Cotran RS., Robbins SL. 2003. Robbins Basic Pathology (7 th ed.).

Prasetyo A., U Brahm., Priiono T. 2007 (Alih Bahasa), EGC, Jakarta

L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry

Jameson. 2004. Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition. Mc

Graw Hill Book Co Inc, New York.

Muchid, Abdul et. al. Pharmaceutical Care Untuk Pasien penyakit Artritis Rematik.

Departemen Kesehatan, Jakarta.

Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit (Pathophysiology. Clinical Concecpt of Disease Processes).

EGC, Jakarta.

Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. 2006. Ilmu

Penyakit Dalam Edisi 4. Balai Penerbit FK UI, Jakarta.

16