BEDAH MULUT UNTUK ANAK-ANAK

Prinsip - prinsip umum bedah mulut tetap diaplikasikan dengan cara yang sama baik pada pasien dewasa maupun anak-anak. Namun, pada anak-anak, kita berhubungan dengan manusia yang sedang berkembang, baik secara fisik maupun psikologis. Oleh karena itu, teknik yang dipakai harus dimodifikasi untuk memenuhi kebutuhan tumbuh kembang pasien tersebut. Beberapa faktor yang dipertimbangkan dalam bedah mulut anak, yang juga bisa digunakan sebagai aspek pembanding dengan pasien dewasa adalah sebagai berikut: 1. Rongga mulut pada anak anak lebih kecil, sehingga menimbulkan kesulitan untuk mendapatkan akses pada bidang operasi. 2. Rahang pada anak anak sedang mengalami proses tumbuh kembang, begitu juga dengan gigi geligi mereka yang sedang mengalami perubahan secara terus menerus, hal ini ditandai dengan erupsi dan resorpsi gigi sulung serta erupsi gigi permanen yang berlangsung secara bersamaan. Banyaknya interfensi (gangguan) pada pusat-pusat pertumbuhan di dalam rahang atau adanya kehilangan gigi sulung sebelum waktunya dapat mengakibatkan malformasi pada rahang, gigi permanen, atau keduanya. 3. Struktur tulang yang terkandung pada anak-anak mengandung bahan organik yang lebih tinggi, sehingga membuatnya lebih lentur dibanding tulang orang dewasa dan kemungkinan untuk fraktur sangat kecil .

LOKAL ANESTESI Sangat disayangkan bahwa banyak sekali dokter gigi umum yang merujuk pasien anak ke bedah mulut untuk dilakukan ekstraksi dengan anestesi umum tanpa terlebih dahulu membuat usaha melakukan ekstraksi di bawah anestesi lokal. Dokter gigi umum atau pedodontist harus dapat menahan diri untuk menjelaskan atau mengintruksikan kepada orang tua agar memilih anestesi umum sebagai metode pilihan, apabila perawatan yang akan dilakukan dapat ditangani di bawah anestesi lokal dan dengan sedikit kesulitan. Telah banyak anak-anak yang dapat ditangani dibawah anestesi lokal, asalkan orang tua dapat bersikap kooperatif dan pasien anak tersebut tidak memiliki

kontraindikasi terhadap cairan anestesi lokal. Pada pasien anak, pemberitahuan tentang segala jenis yang berkaitan dengan perawatan harus menggunakan kalimat atau kata -kata yang mudah dimengerti. Mereka tidak boleh diberikan pemberitahuan yang tidak benar, karena dalam hal ini akan menimbulkan kekecewaan yang pada akhirnya akan menimbulkan hilangnya kepercayaan mereka untuk selamanya. Dalam memberikan penjelasan kepada mereka, lebih baik mengatakan bahwa mereka akan mengalami sedikit rasa sakit seperti digigit nyamuk daripada menjanjikan bahwa selama menjalani proses perawatan tidak akan ada rasa sakit. Jika anak-anak mengeluh sakit selama penyuntikan atau operasi, beri kepercayaan kepada mereka atau apabila diperlukan, petimbangkan kembali untuk memberikan penyuntikan tambahan, namun jangan pernah memaksa mereka untuk tetap menahan rasa sakit yang mereka alami. Dalam kenyataannya, meskipun lebih sulit dan menakutkan, para pasien anak pada akhirnya dapat juga dibujuk untuk di anestesi lokal. Sedangkan sisanya, terutama pasien anak yang usianya masih terlalu kecil harus ditangani dengan anestesi umum. Apabila tindakan bedah harus dilakukan, maka akan lebih baik jika pasien anak tersebut didatangi atau dilihat minimal satu kali kunjungan sebelum operasi. Ini akan memberikan waktu kepada operator untuk berbicara dengan pasien dan memberikan kesempatan untuk menjalin hubungan yang baik. Kunjungan ini akan memungkinkan dilakukannya pembicaraan mengenai prosedur operasi dengan anak dan orang tua. Dengan adanya kunjungan ini, operator dapat menjelaskan hal apa saja yang perlu dilakukan, sehingga dokter gigi dapat meminimalkan kecemasan dan ketakutan.

LANGKAH LANGKAH PERSIAPAN Sebagian besar negara memiliki undang-undang yang wajib untuk mendapatkan izin dari orang tua atau wali dari anak sebelum anestesi, baik lokal ataupun umum. Persetujuan harus dalam bentuk tertulis dan harus mencakup jenis anestesi serta operasi yang akan dilakukan. Dalam keadaan darurat, persetujuan bisa dilakukan lewat telepon, namun sesegera mungkin harus dikonfirmasikan

dengan pernyataan tertulis. Untuk mencatat nomor telepon dan nama orang yang memberikan persetujuan lisan atas tindakan yang dilakukan pada pasien, agar lebih aman sebaiknya di hadapan seorang asisten yang dapat bertindak sebagai saksi. Anak-anak terlihat lebih baik mentolerir obat anestesi lokal setelah mendapatkan asupan makanan yang cukup, pemberian makanan bisa dilakukan sekitar dua jam sebelum operasi. Namun, apabila yang diperlukan adalah anestesi umum, orang tua harus diberitahu untuk tidak memberikan makanan atau minuman setidaknya selama enam jam sebelum operasi. Perjanjian mengenai operasi sebaiknya dibuat sepagi mungkin ketika anak-anak masih tertidur sehingga mereka tidak punya kesempatan untuk merenung selama berjam-jam untuk mau di operasi. Penentuan ruangan (office appiontment) harus sudah terjadwal, sehingga anak tidak harus menunggu karena ia cenderung merasa gelisah. Ruangan operasi harus dipersiapkan termasuk penempatan semua instrumen pada baki yang ditutup dengan handuk sehingga tidak terlihat oleh pasien. Tempat instrumen terbaik yaitu di atas baki atau nampan tertutup yang diletakkan di belakang pasien. Tampilan jarum suntik, pisau bedah, tang ekstraksi dan instrumen lain, tidak hanya menakuti anak anak, tapi juga pasien lain selain anak anak. Dengan kata lain, instrumen seperti alat suntik tidak perlu ditampikan di depan pasien, karena hal ini hanya akan menyebabkan rasa takut lebih lanjut. Premedikasi telah terbukti sangat berguna dan operator tidak perlu ragu untuk menggunakannya. Segera, sebelum operasi (baik menggunakan anastesi lokal ataupun umum), kandung kemih dan usus anak harus dikosongkan. Pakaian pasien harus longgar dan terlindungi pakaian pelindung atau sering disebut protective apron. Linen apron lebih disukai dari apron jenis karet atau plastik, karena dengan apron jenis tersebut, pasien yang memakainya (terutama pasien anak) akan lebih mudah berkeringat dan meras tidak nyaman. Keluarga a dan teman-teman pasien seharusnya berada diluar ruang operasi kecuali dengan kehadiran mereka mungkin akan memberikan manfaat bagi operator dan juga anak. Posisi anak-anak seharusnya disesuaikan untuk kenyamanannya yaitu posisi dengan sedikit berbaring.

TEKNIK INJEKSI Banyak dokter menyarankan menggunakan topikal anestesi sebelum penyuntikan. Hal ini sulit untuk menentukan seberapa efektif topikal anestesi tersebut. Anestesi topikal mempunyai nilai psikologi, namun anestesi ini tidak dapat digunakan untuk mengganti teknik anestesi yang baik (anestesi lokal). Jika anestesi lokal dan topikal digunakan secara bersamaan, berikut adalah cara pengaplikasiannya : 1. Membran mukosa seharusnya dikeringkan untuk menghindari kurangnya efek larutan anestesi akibat tercampur dengan saliva . 2. Topikal anestesi seharusnya di letakkan lebih lama saat kontak dengan permukaan, minimal selama 2 menit, hal ini dimungkinkan agar efek kerja topikal anestesi tersebut dapat bekerja maksimal. Salah satu kesalahan dalam aplikasi topikal anestesi adalah kelalaian operator yang tidak memberikan waktu cukup agar topikal anestesi tersebut bekerja secara maksimal sebelum menyuntik. Ini akan lebih baik jika penyuntikan dilakukan setelah 4 menit pengaplikasian topikal anestesi. 3. Pemilihan topikal anestesi sebaiknya yang tidak menyebabkan nekrosis pada jaringan sekitar. Untuk menghindari iritasi, kita dapat menggunakan Xylocaine (lidokain) oinment 5 persen. 4. Gunakanlah jarum suntik yang tajam dengan bevel yang relatif pendek, dan melekat pada syringe. Sebaiknya gunakan jarum suntik disposible untuk menjamin ketajaman dan kesterilannya. Penggunaan jarum suntik disposable adalah untuk menghilangkan kemungkinan terjadinya

pemindahan infeksi dari satu pasien ke pasien lain melalui jarum yang terkontaminasi. 5. Penyuntikan pada daerah mucobuccalfold, jaringan disekitarnya harus ditegangkan apabila melonggar; sedangkan penyuntikan pada daerah palatum durum (keras), jaringan disekitarnya harus ditekan apabila

mengalami pemadatan. Dengan penegangan dan penekanan jaringan diharapkan akan menghasilkan derajat anestesi yang maksimal sehingga dapat mengurangi rasa sakit yang terkait dengan proses pemasukkan

jarum. Jika jaringan longgar, kita tarik jaringan melebihi daerah yang akan disuntik. 6. Apabila menggunakan teknik infiltrasi, larutan anestesi seharusnya didepositkan secara perlahan. Penyuntikan yang cepat, cenderung menyababkan rasa sakit. Jika anestesi dilakukan untuk gigi gigi rahang atas yang lebih dari satu, operator dapat menganestesi lokasi gigi pertama, kemudian dalam arah horizontal, secara bertahap lakukan anestesi pada gigi gigi berikutnya. Regio palatal, anestesi dilakukan dengan menyuntikkan beberapa tetes larutan anestesi pada bagian anterior foramen palatina, yang berlokasi pada garis yang menghubungkan erupsi terakhir molar atas (Distal M2). Ketika anestesi dibutuhkan pada regio insisal RA, anestesi pertama kali dilakukan pada bagian labial gigi gigi insisif, kemudian dilanjutkan dengan penyuntikan foramen insisifum (palatina) melalui papila interdental antara insisif pertama RA. Urutan teknik anestesi ini bertujuan untuk mengurangi rasa sakit pada saat jarum diinsersikan ke dalam atau di sekitar papila insisifum. 7. Vasokontriksi disesuaikan pada konsentrasi serendah mungkin misalnya dalam 2 persen Xyclocaine, perbandingan epinephrine yang digunakan tidak lebih dari 1:100.000. 8. Efek yang ditimbulkan anestesi seharusnya dijelaskan kepada pasien anakanak. Bagi anak anak yang belum diberikan penjelasan, rasa baal, kesemutan, dan rasa bengkak pada daerah yang teranestesi mungkin akan menambah rasa takut mereka. 9. Setelah anestesi, berikan tenggang waktu selama kurang lebih 5 menit sebelum operasi dimulai. Apabila kesemutan dan mati rasa pada bibir bawah belum terjadi dalam 5 menit, block inferior pada rahang bawah dapat digunakan, namun saat penyuntikan, pertimbangkan kembali tentang kegagalan dan pengulangannya. 10. Aspirasi syringe digunakan untuk mencegah masuknya larutan anestesi ke dalam pembuluh darah, sehingga dapat meminimalisir bahaya toxic, alergi, serta reaksi hipersensitivitas.

Tipe dan Lokasi Injeksi Anestesi lokal pada anak-anak tidak berbeda dengan orang dewasa. Kepadatan tulang yang lebih kecil pada anak anak, dapat mempercepat difusi anestetikum lokal ke dalam lapisan tulang. Selain itu, ukuran rahang yang lebih kecil mengurangi kedalaman yang harus dijangkau oleh jarum pada saat melakukan anestesi blok. Namun, anestesi blok tidak terlalu diperlukan bagi anakanak. Kepadatan tulang, terutama pada area tuberositas, harus bisa dilalui oleh cairan anestetikum hingga menembus korteks tanpa harus melakukan penyuntikan yang lebih dalam. Penyuntikan yang terlalu dalam pada area ini akan menyebabkan hematoma karena adanya luka pada pleksus pterygoid, yang lebih dikenal dengan luka arteri alveolar superior posterior atau cabang eksternal gingival, yang berada sepanjang dinding posterolateral maksila yang dekat dengan periosteum. Keadaan seperti ini sangat tidak diharapkan, namun tidak bisa selalu bisa dihindari. Hematoma dapat dikontrol dengan cara menaruh spons yang ditekan dengan kuat di bagian belakang dan lateral dari tuberositas dan juga memberikan tekanan dari luar dengan menggunakan kompres dingin. Anestesi blok pada bagian infraorbital dan mentale tidak diperlukan. Anestesi tersebut dapat menyebabkan trauma nervus yang bersifat sementara dan juga hematoma yang terasa sangat nyeri. Anestesi blok pada foramen palatina majus besar dapat menyebabkan efek tersedak. Saat infiltrasi penusukan dilakukan di mukobukal (labial) fold, dari permukaan gusi hingga titik terdalam dan jarum berpenetrasi menuju tulang dengan arah menuju apex gigi yang dituju. Hal yang perlu diperhatikan adalah panjang akar dari tiap-tiap gigi yang akan dianestesi, seperti yang terlihat pada foto rontgen. Di rahang atas, setiap gigi, bahkan geraham permanen, dapat dianestesi menggunakan teknik infiltrasi di labial (bukal) fold. Mukosa palatal bisa dianestesi menggunakan dua cara, cara pertama yaitu anestetikum didepositkan perlahan kedalam mukosa palatal sedalam cm diatas margin gusi. Cara ini memerlukan sedikit tekanan dan memberikan rasa sakit, meskipun sudah diberi anestesi topikal. Cara yang kedua adalah melalui papila interdenal. 2-3 menit

setelah infiltrasi pada permukaan labial (bukal), jarum yang runcing diinsersikan ke bagian labial (bukal) dari papilla dan perlahan dibawa keatas kearah palatal melalui interdental. Kemudian mengeluarkan beberapa tetes anestetikum. Cara ini lebih mengurangi rasa nyeri dan memberikan hasil yang lebih baik. Di rahang bawah, keenam gigi anterior dapat di anestesi secara langsung dengan menggunakan satu kali teknik infiltrasi. Dengan menggunakan xylokain 2% sudah dapat mengangkat molar pertama sulung hanya dengan teknik infiltrasi, meskipun dapat melakukan blok anestesi pada mandibula. Mukosa lingual dianestesi dengan cara melewatkan jarum melalui papilla interdental. Molar permanen memerlukan blok anestesi, begitu pula dengan ekstraksi multiple dan operasi besar yang melibatkan rahang bawah. Dalam melakukan blok anestesi gigi gigi RB, yang perlu diingat adalah bahwa ramus asendens pada anak-anak lebih pendek dan lebih dekat dalam arah anteroposterior dibandingkan pada orang dewasa. Lebar anteroposterior dapat diestimasi dengan cara palpasi pada kulit. Ketinggian ramus yang lebih pendek dapat disiasati dengan menginsersikan jarum yang beberapa millimeter lebih mendekati bidang oklusal dibandingkan pada orang dewasa. Nervus lingualis dapat teranestesi selama jarum diretraksi setelah anestetikum didepositkan di nervus alveolaris inferior. Jarum ditarik sekitar inchi dan syringe digeser kearah medial agar dapat mencakup daerah anterior dan medial dari nervus lingualis yang berhubungan dengan nervus alveolaris inferior. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, anak-anak harus diberitahukan perihal tanda subjektif yang akan muncul, seperti rasa geli, mati rasa, dan bibir serta lidah yang terasa membesar, baik sebelum ataupun sesudah anestesi diberikan. Mengecek anestesi harus dilakukan dengan hati-hati, yaitu dengan cara meningkatkan tekanan sonde atau alat lain pada gigi. Nervus bukalis tidak boleh dianestesi sebelum tanda-tanda anestesi seperti mati rasa dan rasa menebal pada bibir muncul. Nervus bukalis dapat dianestesi dengan teknik infiltrasi di area mukobukalfold di masing-masing gigi.

Komplikasi Insidensi dan komplikasi post anestesi yang terjadi pada anak - anak tidak jauh berbeda dengan komplikasi yang terjadi pada orang dewasa. Gejala relatif yang sering muncul adalah muntah, yang bisa juga disebabkan oleh alasan psikis atau sebagai reaksi toksik. Komplikasi post anestesi yang paling sering ditemukan adalah luka pada bibir bawah karena digigit selama teranestesi. Selain itu juga ditemukan lesi herpetiformis pada bibir, lidah atau gusi karena inervasi tropik. Para orangtua harus memperhatikan anaknya setelah blok anestesi nervus alveolaris inferior dilakukan hingga efeknya menghilang, agar tidak menggigiti bibir. Dan juga perlu diperhatikan agar orangtua tidak memberikan makanan panas selama efek anestesi belum hilang.

Ekstraksi Indikasi Ekstraksi Gigi sulung Ketika merencanakan untuk melakukan tindakan ekstraksi pada gigi sulung, usia tidak bisa dijadikan kriteria untuk menentukan apakah gigi tersebut dapat diekstraksi atau tidak. Contohnya molar kedua sulung, tidak boleh diekstraksi hanya karena anak sudah berusia 11 atau 12 tahun, kecuali ada indikasi khusus. Pada beberapa pasien premolar kedua akan erupsi di usia 8 atau 9 tahun sementara di beberapa kasus gigi yang sama tidak memperlihatkan pertumbuhan akar yang cukup hingga usia 12 tahun. Gigi sulung yang kokoh dan utuh di lengkung rahang tidak mutlak perlu diambil kecuali telah melakukan evaluasi klinis dan radiografi yang lengkap terutama pada area partikular. Oklusi, pertumbuhan rahang, ukuran gigi, jumlah akar, resorpsi gigi sulung, pertumbuhan gigi permanen pengganti dan gigi yang berdekatan, serta ada-tidaknya infeksi menjadi bahan pertimbangan dalam melakukan ekstraksi. Indikasi ekstraksi gigi sulung adalah : 1. Jika gigi mengalami kerusakan dan tidak dapat direstorasi kembali; jika kerusakan sudah mencapai area bifurkasi atau margin gingival keras sudah tidak dapat dipertahankan.

2. Jika area periapikal atau interradikular mengalami infeksi dan tidak dapat disembuhkan. 3. Pada kasus abses dentoalveolar akut dengan selulitis. 4. Jika gigi sulung mengganggu proses erupsi gigi pengganti. 5. Pada kasus gigi yang tidak tumbuh.

Kontraindikasi ekstraksi gigi sulung 1. Infeksi stomatitis akut, infeksi Vincent akut, atau stomatitis herpetic dan lesi lainnya yang mirip harus dihilangkan sebelum ekstraksi dilakukan. 2. Gangguan darah yang mengakibatkan pasien mudah terkena infeksi post operatif dan perdarahan. Ekstraksi bisa dilakukan setelah pasien dikonsultasikan ke dokter ahli hematologi. 3. Pasien dengan kelainan jantung rheumatic akut dan kronis, kelainan jantung kongenital dan penyakit ginjal yang membutuhkan antibiotik. 4. Perisementitis akut, abses dentoalveolar dan selulitis. Jika diindikasikan untuk diekstraksi, tentunya dengan diberikan medikasi antibiotik pre dan post operatif. 5. Pasien dengan infeksi sistemik akut, karena dapat mengakibatkan resistensi tubuh menurun yang memungkinkan terkena infeksi sekunder. 6. Adanya keganasan. Trauma pada saat ekstraksi dapat mempercepat pertumbuhan dan penyebaran tumor. 7. Gigi dengan tulang yang telah terradiasi. Ekstraksi pada gigi ini dilakukan sebagai pilihan terakhir dan jika semua konsekuensi telah dijelaskan ke orangtua pasien. Jika gigi harus diekstraksi, sebaiknya dikonsultasikan dulu dengan ahli radiologi yang melakukan penyinaran kepada pasien tersebut. 8. Pasien dengan diabetes mellitus. Konsultasi dengan dokter ahli sangat dianjurkan untuk memastikan pasien berada dibawah pengawasan.

Indikasi Pencabutan Untuk Gigi M1 Permanent Dalam membuat keputusan yang berkaitan dengan pencabutan gigi M1 permanent, sebaiknya sudah memikirkan segala pertimbangannya. Jika gigi M1

permanent diekastraksi sebelum gigi M2 permanent erupsi, terdapat dua kemungkinan, kemungkinan yang pertama, gigi M2 akan berpindah ke mesial dan menempati lokasi gigi M1 tanpa ada masalah. Namun kemungkinan yang kedua, tilting M2 kearah lokasi gigi M1 justru akan menyebabkan penyakit periodontal dan masalah ortodontik seperti deepbite. Oleh karena itu, prosedur penatalaksanaan pencabutan M1 harus sesuai dengan peraturan, apabila gigi m2 belum rusak sedangkan satu atau dua gigi M1 dalam rahang yang sama sudah rusak dan tidak dapat diperbaiki, maka kedua gigi M1 tersebut harus diekstraksi. Dalam kasus lain, apabila ketiga gigi M1 pada RA dan RB pasien telah rusak dan tidak dapat diperbaiki, maka semua gigi M1pasien harus diekstraksi, dengan ekspektasi, solusi tersebut akan menghasilkan pertumbuhan gigi yang simetris. Pada kasus dimana gigi m2 sudah rusak, maka semaksimal mungkin gigi M1 harus dapat dipertahankan. Namun apabila tetap diperlukan, maka hanya gigi yang sudah tidak bisa dirawatlah yang harus di ekstraksi, dan kemudian diikuti dengan penggunaan space maintainer. Ekstraksi rutin pada gigi M1 telah direkomendasikan di Inggris sesuai dengan salah satu judul artikel yang dikeluarkan negara tersebut Ekstraksi Untuk Pencegahan, dengan tujuan mengurangi insidensi caries gigi dan mencegah terjadinya impaksi pada gigi M3. Namun dalam hal ini belum ada lembaga study yang dapat membenarkan, sehingga kita hanya baru dapat berpendapat bahwa gigi M1 yang benar-benar rusaklah yang harus dihilangkan. Transplantasi gigi M3 yang belum erupsi pada bagian pencabutan gigi M1 telah diusahakan dengan hasil kesuksesan yang bervariasi.

Teknik Ektraksi pada Gigi Sulung Jika gigi yang akan di ekstraksi telah mengalami resorpsi akar, terutama pada kasus dengan gigi M1 yang prematur lost, maka kemungkinan akar akan mengalami sedikit resorpsi atau bentuk resorpsi yang tidak teratur, dan situasi ini dapat membuat proses ekstraksi sulit. Ini harus diingat bahwa mahkota gigi yang baik adalah pada situasi yang sangat dekat dengan akar gigi permanent, dan kita mungkin harus mencabut, jika tidak ekstraksi, untuk pelatihan tidak dianjurkan

saat ekstraksi. Gigi permanent akan memberikan sedikit perlawanan karena kekurangan pertumbuhan pada akar. Tidak jarang resorpsi pada akar gigi M hanya terjadi setengah jalan yaitu antara apex dan cement enamel junction (CEJ) (Fig. 18-3). Kelemahan yang berlebih pada akar dan fraktur pada akar sangat jarang terjadi. Radiografi yang baik adalah kebutuhan utama dan harus dipelajari dengan sangat baik sebelum perencanaan ekstraksi. Jika akar rusak, pertanyaan timbul kapan itu seharusnya dihilangkan dengan segera atau harus mengambil sikap dalam menunggu untuk kapan harus mengambil sikap. Keputusan penggunaan alat bergantung atas skill operator dan kemudahan dalam men capai ujung akar. Jika ujung akar dapat dihilangkan tanpa trauma pada gigi permanent, maka itu harus diangkat dengan ujung elevator kecil. Biasanya hal ini diperlukan untuk pengangkatan mucoperiosteal flap dan menghilangkan tulang dibagian bukal untuk masuknya ujung alat. Elevator yang biasanya dijual terlalu berat dan besar. Kita lebih memilih instrument yang dapat menyentuh dasar dari ujung akar yaitu elevator yang lurus. Banyak ujung akar yang berasorbsi atau sering juga terbawa kepermukaan dan timbul atau tumbuh saat gigi permanent erupsi, pada beberapa kasus ujung akar mungkin akan memperlihatkan penanganan dan pengobatan erupsi pada gigi permanent berhasil dengan operasi pengangkatan. Jika benih gigi berpindah pada proses ekstraksi, maka benih tersebut harus didorong kembali ke posisi normal dan soket ditutup atau dengan 1-2 jahitan. Beberapa operator menutup benih dengan gelfoam. Sangat keliru apabila benih gigi permanent diekstraksi, itu harus dimasukan kembali dengan segera tanpa mengganggu folikel gigi atau papilla dentin. Perawatan harus diambil untuk penyususnan gigi di soket pada posisi yang tepat yaitu buccolingual, dan soket harus ditutup dengan jahitan. Test pulpa harus dibuat untuk gigi yang telah erupsi. Apabila gigi permanent telah erupsi dengan membentuk akar yang belum cukup, dan telah keluar pada saat pencabutan akar dari gigi sulung, maka akar tersebut harus dimasukan kembali dan segera di splint. Setelah membaik atau sembuh test pulpa harus digunakan, meskipun radiografi memperlihatk an pertumbuhan akar dan akhirnya menyempit pada saluran akar merupakan suatu bukti bahwa aliran darah telah diperbaiki.

Tang yang digunakan pada ekstraksi gigi sulung adalah sama dengan orangtua. Beberapa operator telah memiliki tang anak khusus karena tang tersebut dapat tersembunyi dalam genggaman tangan. Ini tidak begitu penting, seperti yang telah dijelaskan sebelum ekstraksi dan tang dengan pegangan yang lebih besar dapat mengkontrol lebih baik. Pemindahan atau pencabutan gigi sulung bagian anterior dan akar sangat sederhana, biasanya membutuhkan telunjuk rotasi yang baik, yaitu dengan dapat melepaskan gigi dari perlekatannya. Tang ini dapat digunakan untuk ekstraksi pada rahang atas dengan menggunakan no 150 atau tang bayonet dan pada rahang bawah dengan tang no 151. Pada gigi posterior, alat yang digunakan adalah sama. Pada beberapa kasus, tang type inggris dengan paruh yang sempit sangat menguntungkan, karena itu dapat memberikan support pada pencabutan rahang bawah. M RA dan RB di pindahkan dengan gerakan buccolingual. Gerakan tersebut mengikuti aspek pada bagian lingual. Walaupun seringkali keliatannya kurang. Kesulitan dalam pengaplikasian tang mungkin akan dirasakan pada molar RB, karena kemiringan mahkota di lingual dan ketidakmampuan anak untuk mulut dengan lebar. Radiografi menunjukan kedekatan dari akar gigi p dengan gigi m permanent, gigi harus dipilih dan setiap akar dihilangkan dengan hati hati. Ini seharusnya diingat bahwa bifurkasi dari gigi permanent sangat dekat dengan bagian coronal daripada pada gigi permanent, oleh itu merupakan jembatan yang sempit. Lesi periapikal kronis dan sinus tract tidak harus dikuret, karena proses penyembuhan akan terjadi dan membaik setelah dihilangkan atau pencabutan gigi. Bagian gigi yang terinfeksi dan kuretasi dari soket akan membahayakan folikel gigi dan mengakibatkan gangguan pada klasifikasi pada enamel dari mahkota. Kista bagaimanapun harus dihilangkan. Teknik dalam pencabutan gigi m1 permanent tidak berbeda seperti orangtua, kecuali jika gigi m2 telah erupsi di gingiva maka pemakaian space maintainer dipertimbangkan.

Ini merupakan keharusan dari dokter gigi yang telah menghilangkan atau membuang gigi sulung yang masih premature untuk menjaga agar space atau ruang tetap tersedia untuk gigi tetap tumbuh.

Komplikasi Post-Ekstraksi Komplikasi setelah ekstraksi pada anak sama dengan komplikasi pada orantua dan harus dirawat sesuai dengan keluhan yang ada. Untungnya soket yng kering jarang sekali terjadi pada anak kecil. Jika anak dibawah usia 10 tahu n, operator harus segera memikirkan infeksi yang tidak biasa, seperti actinomykosis atau kelainan komplikasi sistemik (anemia, gangguan nutrisi). Aspirasi atau pembengkakan pada gigi dan akar mungkin terjadi, terutama pada anestesi umum dengan mulut yang terbuka. Jika memungkinkan gigi yang hilang harus dihilangkan sebelum penggunaan anestesi umum dimulai atau tube endotracheal diapaki secara oral. Insiden anestesi local pada pencabutan yang sulit, dan membutuhkan kekuatan, gigi pada akhirnya lepas dari tulang dan memperlihatkan bentuknya dan aksi dari tang potong mungkin akan menekan paruh tang dan aspirasi atau membengkak. Keadaan ini sering kali dapat diobati dengan cara mengkontrol tekanan pada pegangan tang dan dengan menggunakan 4 dari sponge 4cm sebagai penghalang dari gigi yang diekstraksi. Apabila gigi atau bagiannya tidak dapat dihitung pada saat atau setelah ekstraksi. Pemeriksaan radiografi dari dada dan abdomen harus diminta dengan secepatnya. Keadaan bentuk juga tidak membuktikan bahwa gigi tidak teraspirasi. Gigi atau bagian pada bronchos harus dihilangkan secepatnya dengan bronchossopy untuk pengobatan komplikasi serius. Jika gigi atau bagian tubuh lainnya berada pada saluran tersebut yang akan memberikan ekminasi, maka harus dapat memastikan dengan cara mempunyai alat pemeriksaan pada gigi. Jika gigi tidak ditemukan dan terjadi simtom atau gejala di abdomen, konsultasi kepada dokter harus dilakukan.

Infeksi Infeksi yang terjadi pada anak-anakmerupakan hal yang sangat penting yang harus diperhatikan oleh seorang pedodontist, karena seorang pedodontis sering berada pada posisi mencegah atau mengembalikannya. Pedodontistdapat

menyembuhkan atau mengetahui penyebab infeksi terjadi dan mencegah infeksi agar tidak menyebar. Perbedaan pada penyebaran infeksi pada rahang pada anak-anak dan dewasa khususnya seperti apa yang mereka perhatikan region cuspid RA dan region molar, seperti yang dijelaskan oleh Sicher.

Infeksi pada rahang anak : 1. Mungkin meyebar dan membutuhkan atau menempati sum-sum tilang 2. Mungkin melibatkan benih gigi permanent, seperti berwarna cokelat pada produksi enamel di infeksi kronik (hipoplasia turner). 3. Akan mencapai pusat pertumbhan rahang khususnya region kondilar di mandibula, hasilnya tidak dapat terlihat jelas (penekanan dalam jumlah banyak pada tulang di beberapa bagian rahang, mungkin akan memiliki efek yang sama). 4. Kemungkinan akan menghasilkan cellulitis dan formasi abses yang akan memerlukan inhiasi dan pengeringan.

Perkembangan infeksiInfeksi dapat menyebar melalui berbagai jalur, dimana yang paling sering terjadi ada kontinuitas dari infeksi tersebut. Berikut proses menjalarnya infeksi, dari daerah periapikal gigi melalui ruang-ruang sumsum, menerobos cortical plate dan meningkatkan periosteum dari tulang, kemudian membentuk abses subperiosteal. Dari awal terbentuknya sebuah perocementitis akut sampai menerobos periosteum, nanah berada pada ruang yang terbatas, sehingga menyebabkan tekanan pada jaringan sekitarnya. Sehingga menghasilkan gejala klinis berupa nyeri berdenyut hebat, dengan gigi ngilu dan sangat sensitif terhadap tekanan. Mobility biasanya dapat ditemukan pada tes yang dilakukan Selama . tahap ini, biasanya tidak ada edema. Dalam abses subperiosteal, keras, terbatas, sakit saat menelan bisa teraba pada tulang, baik dalam lipatan mucobuccal atau dari permukaan eksternal. Pembesaran kelenjar getah bening dapat terjadi lebih awal. Akhirnya nanah menerobos penghalang dari periosteum dan tiba-tiba pembengkakan jaringan lunak muncul. Pada tahap ini, tekanan telah berkurang

dan intensitas nyeri biasanya menurun. Sekarang Infeksi menyebar seringkali melalui jaringan areolar. Setelah itu, pernjalaran infeksi ditentukan oleh gravitasi dan jalur anatomi sebagai arah penjalaran infeksi pada perlekatan otot, fasia. Langkah selanjutnya dalam perkembangan infeksi, mungkin dapat terjadinya pembentukan abses disertai dengan selulitis. Abses bisa terbentuk di daerah lipat muccobuccal, sublingual, atau wilayah langit-langit, atau bahkan pada kulit. Merupakan hal yang sangat penting untuk mengetahui dalam perkembangan abses terhadap pitting dan karena

fluctuantion

kulit

penjalaran/penyebaran spontan harus dicegah dengan sayatan pada waktu yang tepat. Pecahnya abses secara tiba-tiba melalui kulit, dapat merusak jaringan subkutan dan menghilangkan struktur normal kulit. Bahkan dapat menghasilkan sebuah luka yangt tidak beraturan. Sebuah insisi dengan menggunakan alat tajam dapat dilaksanakan pada waktu yang tepat sehingga akan meninggalkan bekas luka linier yang biasanya nyaris tak terlihat setelah beberapa bulan. Jalan kedua yang seringkali menjadi cara penebaran infeksi adalah melalui limfatik. Gigi nisa saja sensitive terhadap perkusi, namun tiba-tiba kelenjar getah bening di bawah rahang bawah dapat menjadi teraba dan lembut. Merupakan hal yang penting untuk menekankan fakta yang didasari secara klinis dan

roentgenographically gigi negatif dapat terinfeksi dan menyebarkan infeksinya ke kelenjar getah bening didaerah lainnya. Kelenjar getah bening tersebut berada di pertama diskrit dan dapat bergerak, tetapi kemudian menjadi lebih membesar dan kusut. Diagnosis apakah infeksi tersebut dapat terus menyebar melalui perpanjangan kontinuitas atau melalui sistem limfatik bisa dilakukan hanya di awal ketika node masih bergerak. Dalam infeksi oleh kontinuitas, seperti pada abses atau selulitis subperiosteal, pembengkakan akan menempel pada tulang. Ketika mempertimbangkan faktorfaktor etiologi di pembesaran kelenjar getah bening, dokter gigi biasanya hanya berpikir tentang infeksi odontogenik. Satu hal yang harus diingat untuk mempertimbangkan faktor lain seperti, limfoma, mononucleosis menular, dll. Selama insisi ekstra-oral, dapat ditentukan apakah penyebaran infeksi adalah dengan kontinuitas atau melalui sistem limfatik. Dalam keterlibatan node saja,

hemostat, yang digunakan untuk menemukan nanah, tidak akan menghadapi tulang kasar. Bila penyebaran adalah dengan kontinuitas, nanah harus menembus pelat kortikal dan periosteum yang telah ditinggikan dan sebagian hancur, memperlihatkan permukaan, tulang kasar tidak rata. Penyebaran infeksi juga dapat terjadi dengan melalui aliran darah ke arah jantung. Invasi aliran darah menghasilkan septicaemia dengan atau tanpa abses metastasis di bagian lain dari tubuh (pyemia). Penyebaran mundur melalui pembuluh darah juga dapat terjadi. Vena di wajah tidak memiliki katup dan memungkinkan aliran balik darah atau perpanjangan tromboflebitis terhadap orbit dan rongga sinus. Hal ini terutama berlaku jika titik yang berasal dari segitiga yang dibentuk oleh bibir atas dan hidung sampai ke akar. Namun demikian, terjadi hubungan antara pembuluh darah wajah anterior dan posterior, pleksus pyterygoid serta rongga sinus. Nekrosis lokal dengan infeksi akan mengikuti dan memanifestasikan dirinya dalam rasa sakit pembengkakan dan tiba-tiba di bagian perifer dari rahang. Pengamatan menunjukkan pengembangan sequestrum independen dan terisolasi di wilayah kaninus lebih rendah diikuti dengan osteomyelitis akut di wilayah molar dengan tulang yang sehat yang tersisa di antara dua bagian yang rusak.

Manifestasi infeksiInfeksi serius selalu disertai dengan manifestasi sistemik tertentu: 1. Demam, terutama pada anak kecil cenderung dapat mencapai derajat lebih tinggi dari pada orang dewasa, dengan nadi cepat dan respirasi cepat namun dangkal. 2. Malaise, mual dan muntah yang lebih sering pada anak-anak. 3. Peningkatan jumlah darah putih, khususnya neutrofil. Dalam osteomyelitis serius menular, seperti tahan lama, dapat diikuti dengan adanya anemia. 4. Dehidrasi karena kehilangan air melalui keringat dan kurangnya asupan cairan. Tanda dan gejala lain keterlibatan sistemik melalui infeksi adalah anoreksia, konstipasi atau diare, dan nyeri di daerah perut.

Manajemen infeksiPengelolaan infeksi terdiri dari (1) pengobatan lokal pengobatan (2) sistemik Pengobatan Lokal Pengobatan lokal tergantung pada tanda-tanda lokal dan sistemik serta gejala, dan tingkat keparahannya, selain itu n tahap penyakit. Pencegahan yang tepat dari terjadinya penularan melalui kegiatan kedokteran gigi, sangatlah penting untuk dilakukan . Jika kondisi akut seperti pericementitis terjadi tanpa adanya keterlibatan sistemik, pertanyaan pertama yang harus dijawab adalah: apakah kita harus berusaha untuk menyelamatkan gigi? Retensi anterior gigi permanen adalah sangat penting dan harus dicoba bahkan jika rentang kehidupan gigi itu, setelah perawatan, mungkin relatif pendek. Pentingnya mempertahankan gigi anterior tidak dapat diminimalkan. Jika gigi terasa menyakitkan pada saat dilakukan perkusi kemudian terasa ngilu memanjang dan menyajikan nyeri berdenyut spontan, maka ruang pulp harus dibuka. Penggunaan instrumen kecepatan tinggi harus dilakukan dengan rasa sakit yang minimal. Apakah dapat digunakan atau tidak antibiotik akan tergantung pada kesehatan individu, tingkat infeksi, kerumitan faktor sistemik, dll. Anestesi lokal tidak disarankan untuk tujuan ini karena cenderung menghasilkan iskemia di bawah apex yang nantinya aliran darah dapat berkurang. Jika terdapat nanah dalam jaringan periapikal, segeralah diirigasi melalui saluran setelah dilakukan pembersihan pulpa. Biasanya satu atau lebih tetes nanah akan muncul, diikuti oleh adanya sedikit pendarahan. Perdarahan ini berkontribusi pada evakuasi nanah dan penyyembuhan yang lebih cepat. Iskemia akan menghambat perdarahan ini. Jika anestesi harus digunakan, haruslah melalui inhalasi, kelompok analgesik biasanya cukup, terutama di bagi anak yang dalam masa premedikasi. Sehingga bila dilakukan perawatan yang tepat dan instrumen dan fiksasi lengkap gigi, ruang pulpa dapat dibuka dalam mayoritas anak-anak tanpa anestesi apapun.

Jika nanah muncul dari ruang pulp, prognosis untuk bantuan awal sangat baik. Jika hanya cairan serous muncul, gambarannya tidak cerah, untuk beberapa gigi tetap sensitif terhadap tekanan untuk waktu yang lama. Setelah nanah telah dievakuasi, orang tua harus diinstruksikan untuk menyisipkan tampon kecil kapas ke ruang pulp sebelum makan dan mencabutnya kembali segera setelah makan. Kapas ini mencegah partikel makanan padat menghalangi drainase. kapas itu, jika dibiarkan di dalam ruang pulp terlalu lama, akan bertindak dengan nanah sebagai hambatan. Setelah gejala akut telah surut, perawatan saluran akar dapat dilakukan. jika perlu, diikuti oleh apicoectomy atau kuretase periapikal. Adanya abses dentoalveolar akut dengan selulitis, ketika gigi yang rusak bisa diperbaiki atau ketika riwayat penyakit jantung dan bawaan, penyakit ginjal dan penyakit lainnya berkontraindikasi dengan prosedur konservatif, gigi harus segera dicabut setelah pasien telah menerima cakupan antibiotik yang memadai. Antibiotik harus terus diberikan selama paling sedikit 24 jam setelah pasien telah menjadi afebrile. Keputusan tentang bagaimana untuk melakukan perawatan akan menjadi lebih sulit ketika pericementitis itu telah berkembang melalui periosteum tulang. Dalam kasus di mana karena alasan yang telah disebutkan, gigi tidak bisa diselamatkan, ekstraksi harus dilak ukan dengan premedikasi antibiotik yang tepat dan perlindungan pasca operasi. Nanah biasanya akan bergerak melalui soket dan pasien akan merasa lega. Anestesi umum dapat dilakukan. Jika suatu abses di ruang mucobuccal fold, langit-langit atau sublingual terbentuk, itu harus dilakukan insisi dan gigi harus dibuka untuk drainase atau diekstraksi jika memang diindikasikan. Abses intra-oral haruslah dibuka. Jika anestesi umum diperlukan, kehatian-hatian sangatlah diperlukan untuk mencegah aspirasi nanah. Penggunaan throat pack dapat dianjurkan. Sampel dari nanah harus diambil untuk pewarnaan, kultur dan tes sensitivitas.

Jika infeksi berlangsung terhadap kulit, sayatan ekstra-oral mungkin diperlukan. Rawat Inap biasanya dianjurkan dan kasus-kasus ini lebih baik dirujuk ke ahli bedah mulut. Beberapa kontroversi masih ada pada penggunaan dingin atau panas pada infeksi gigi. Tampaknya dingin yang berfungsi hanya satu tujuan, untuk mengurangi edema traumatis dan membantu mencegah perdarahan. Ini harus tetap digunakan meskipun setelah trauma, baik karena operasi atau kecelakaan. Dua puluh empat jam setelah cedera, dingin bisa dihentikan dan panas harus digunakan untuk mempercepat proses penyerapan eksudat tersebut. Dingin tidak harus digunakan dalam infeksi, karena melawan proses alam pertahanan: vasodilatasi dan mobilisasi fagosit. Pendapat yang menyatakan bahwa panas akan menarik nanah terhadap kulit dan dingin yang akan mencegah kejadian ini tidak berdasar. Nanah akan berkembang/menyebar sepanjang jalur anatomi dan tidak mungkin untuk mengubah jalurnya. Dingin menunda kemajuan ini, panas dapat

mempercepatnya. Pertimbangan yang sama terjadi ketika resolusi abses di dilakukan melalui penggunaan antibiotik tanpa campur tangan bedah. Pada awal era antibiotik harapan besar diletakkan pada kemampuan penisilin untuk membantu menyelesaikan abses tanpa sayatan, baik dengan suntikan obat ke abses atau dengan menggunakan sistemik tersebut. Suntikan antibiotik ke daerah tertular yang tertutup telah terbukti berbahaya dan telah dihentikan. Penggunaan antibiotic sistemik tanpa drainase bedah yang tepat telah mengajarkan kita bahwa proses menular mungkin dapat dihentikan, namun abses tetap ada. Setelah penghentian antibiotik, abses sesekali memanas dan harus dilakukan insisi. Nekrotik jaringan, yang sering terbukti aseptik, dihilangkan perlahan-lahan melalui sayatan atau saluran sinus.

Pengobatan Sistemik 1) Jika demam terus berlanjut dan tanda-tanda serta gejala sistemik lainnya tidak membaik dalam waktu 24 hingga 48 jam setelah drainase, agen infektif mungkin resisten terhadap antibiotik sehingga harus dipertimbangkan untuk mengubah obat. Tetapi jika respon terhadap antibiotik pertama yang digunakan baik, tidak boleh mengubah obat bahkan jika uji sensitivitas menunjukkan mikroorganisme tertentu akan bertahan. Berdasarkan pengalaman, antibiotik untuk pengobatan infeksi oral yang paling baik adalah penisilin. harus pasien sensitif terhadap penisilin, kita ingin menggunakan eritromisin. Perawatan harus dilakukan untuk mencegah dehidrasi, seperti dalam beberapa kasus yang bahkan menelan cairan pun mungkin sulit. anak harus didorong untuk minum air, jus buah, dll. jika hal ini tidak dapat dipenuhi, cairan intravena harus diberikan dan pasien harus dirawat inap. 2) Makanan yang kaya vitamin B dan C dan protein harus diberikan, suplemen vitamin dapat diberikan secara oral atau melalui suntikan.

Gigi Supernumerary Supernumerary gigi primer sangat jarang. gigi permanen supernumerary, di sisi lain, relatif sering. mereka ditemukan paling sering di daerah gigi anterior atas, terutama gigi seri pertama. jika di garis tengah, mereka disebut mesiodens. supernumerary gigi sering menyebabkan keterlambatan dalam erupsi gigi tetap atau anomali posisi seperti diastema atau rotasi. faktor kompleks lainnya adalah perkembangan kista dentigerous, atau jika degenerasi dari organ enamel terjadi sebelum meletakkan setiap email, kista primordial atau folikular. Tekanan ekstra pada gigi gigi yang berdekatan dapat menyebabkan resorpsi akar gigi tersebut dengan diikuti kerusakan pulpa. infeksi pada folikel gigi mungkin terjadi, tetapi jarang dalam beberapa kasus, gigi supernumerary memiliki penampilan gigi normal, beberapa berbentuk rudimentary dan seperti pasak, beberapa menunjukkan dalam formasi dente, yang lain menyerupai formasi akar abnormal.

Dalam beberapa kasus, mahkota gigi supernumerary erupsi setidaknya sebagian melalui gingiva, tetapi tidak jarang mereka ditemukan tinggi di daerah apikal dari gigi seri pertama rahang atas, biasanya bagian lingual. Pada pasien dengan celah langit-langit, gigi supernumerary sering ditemukan baik di premaxilla atau hanya pada bagian distal sumbing. Sebelum penghapusan dicoba, radiograf periapikal, oklusal dan cross section harus diambil untuk membantu dalam lokalisasi gigi Metode clark's

tentang lokalisasi radiografi sangat berguna. di daerah anterior kita seperti melihat penampakan oklusal dan lateral dari anterior rahang atas. yang terakhir dapat diambil dengan menempelkan film oklusal parallel pada pipi pasien. pandangan ini memberitahu kita apakah gigi supernumerary kea ah palatal atau labial gigi permanen, dan ketinggian masing-masing. Pertimbangan lain sebelum

mengeluarkan sebuah gigi supernumerary adalah kondisi apeks pada gigi yang berdekatan. Apakah masih terbentuk penuh atau tidak? pemindahan gigi supernumerary yang terletak di dekat Apeks terbuka harus ditunda sampai penutupan kanal ini terjadi, kecuali gigi supernumerary mencegah erupsi gigi ini atau menyebabkan rotasi ekstrim gigi permanen radiografi harus dipelajari sangat hati-hati untuk menentukan gigi mana yang merepresentasikan struktur supernumerary dan kemudian dikeluarkan. flaps besar harus dilakukan untuk menjamin akses dan pandangan yang baik. apakah untuk beroperasi dari aspek labial atau lingual tergantung pada lokalisasi radiografi gigi dan posisi dari mahkota, yang merupakan bagian terluas gigi dan harus terbuka terlebih dahulu. sedapat mungkin, hindari penghapusan kedua pelat lingual dan labial, karena regenerasi tulang sangat lambat dalam kasus tersebut. folikel gigi harus dihapus secara keseluruhan untuk mencegah perkembangan dari kista atau ameloblastoma. Jika ada gigi tetap yang tidak erupsi dimana erupsi tertunda oleh gigi supernumerary, penghapusan tulang di atas mahkota gigi tersebut permanen sering akan membantu dalam erupsi. ruangan di mana gigi tersebut akan erupsi harus dijaga. kemajuan dari letusan pada gigi tetap harus diikuti dengan pemeriksaan radiografi.

Impaksi Impaksi yang paling sering ditemui pada anak-anak adalah pada cuspids permanen rahang atas. berikutnya adalah impaksi dari premolar kedua rahang bawah dan premolar kedua rahang atas. banyak gigi impaksi atau tidak erupsi ditemukan pada anak-anak yang memiliki dysostosis cleidocranial. Impaksi dari cuspids rahang atas adalah 18 sampai 20 kali lebih sering dari impaksi dari cuspids rahang bawah, dan lebih besar terjadi pada anak perempuan daripada anak laki-laki. posisi yang paling sering adalah di langit-langit. sekitar 85 persen sisanya berada pada bukal dan beberapa kasus kecil diantara lingual dan labial flare. Impaksi kaninus rahang bawah jarang dan biasanya pada labial. Frekuensi terjadinya impaksi kaninus rahang atas dapat dijelaskan sesuai dengan teori

dewel dengan cara sebagai berikut: 1. Bagian Lingual kaninus yang dipindahkan harus menempuh jarak jauh melalui tulang palatal padat. akar biasanya lebih lengkap terbentuk daripada gigi permanen lainnya yang siap erupsi. akar dari kaninus primer sangat sering mengalami resopsi yang tertunda, yang dapat menyebabkan defleksi penggantian permanen. resorpsi tertunda mungkin disebabkan oleh kesalahan posisi dari tunas gigi permanen, yang tidak menyebabkan resorpsi dalam arah paralel apikal ke tulang dan di sumbu panjang kaninus primer. 2. Kaninus permanen erupsi setelah gigi insisivus lateral. dengan kedua gigi premolar dan molar permanen pertama sudah di oklusi, setiap penyimpangan gigi tetangga akan mencabut kaninus permanen yang ruang sebelumnya ditempati oleh kaninus primer, gigi yang jauh lebih kecil daripada diameter mesiodistal nya. molar kedua, yang erupsi bersamaan dengan kaninus permanen, tekanannya ke arah mesial dan dapat membuat situasi yang sulit ini lebih buruk

PEMBEDAHAN TERBUKA PADA IMPAKSI GIGI KANINUS Pada kasus impaksi gigi kaninus atas anak-anak, keputusan untuk pembedahan harus dilihat apakah gigi harus dibedah sehingga perawatan ortodontik dapat dilakukan atau harus dicabut.

Keputusan untuk pembedahan didasarkan pada penilaian operator dan biasanya terjadi pada konsultasi perawatan ortodontik. Pembedahan dengan electrosurgery untuk pembukaan gigi impaksi merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan kerusakan tulang dengan waktu penyembuhan yang panjang serta ketidaknyamanan pasien. Dua metode yang digunakan pada pembedahan terbuka untuk impaksi gigi kaninus yang terletak di bagian palatal: 1. Apabila mahkota gigi kaninus atau perpanjangannya teraba. Eksisi bagian atas mukoperiosteum, kemudian buang tulang disekitar mahkota dengan bor secara hati-hati agar tidak merusak gigi kaninus permanen (figure 18-12). Setelah mahkota terbuka, bagian pericoronal diperluas sampai ke cemento-enamel junction menggunakan scaler periodontal sekitar 2mm. 2. Apabila posisi gigi kaninus yang impaksi tidak diketahui pasti.Harus dibuat flap yang cukup luas. Setelah shell dibuat,diadaptasikan dan disemen, flap direposisi dan dibuka, kemudian flap dijahit kembali seperti semula. Biasanya ditemukan kasus yang terjadi bersamaan dengan perawatan ortodonti juga, setelah mahkota terbuka. Para orang tua harus diingatkan tentang hal ini sebalum operasi terhadap gigi impaksi dilakukan. Apabila pada pembukaan mahkota ditemukan posisi yang menyulitkan dimana shell tidak dapat diselipkan diatas mahkota, kita harus menyelipkan kawat stainless dan melilitkannya disekitar leher mahkota yang terbuka. Tidak mudah untuk menggunakan kawat disekitar mahkota. Kita dapat menggunakan jahitan halus yang dapat menembus antara bonjol gigi kaninus dan diantara akar-akar giginya. Jahitan lembut ini harus

digunakan ganda dengan demikian kawat dapat ditarik ke rongga kosong dengan membengkokkan ujung-ujung yang tajam.

PENGANGKATAN GIGI IMPAKSI CANINUS RAHANG ATAS Walaupun teknik pencabutan pada gigi kaninus atas anak-anak tidak jauh berbeda pada dewasa, namun teknik ini hanya digunakan pada anak -anak umur 12-16 tahun sehingga kita harus lebih memperhatikan hasil radiografi nya.

Anestesi dapat dilakukan dengan infiltrasi pada mukobukal fold, mulai dari insisiv central sampai regio distal premolar kedua atau bisa juga sampai molar pertama. Canalis insisivus di blok dan untuk bagian palatal, penyuntikan dilakukan sedikit anterior dari foramen palatina. Apabila rasa sakit terjadi selama operasi berlangsung hal ini mungkin berasal dari jaringan saraf yang masuk ke palatum keras dari kavitas nasal. Untuk menanggulanginya, semprotkan pontocaine 5 % kedalam lubang hidung, kemudian diikuti dengan pengaplikasian dua cotton roll yang sudah direndam dengan larutan yang sama ke dalam meatus inferior kurang lebih selama 5 menit, metode ini pada umumnya akan menghasilkan efek yang diinginkan.

IMPAKSI PALATAL Pada impaksi palatal, insisi dilakukan sepanjang margin gingival, dimulai dari bagian palatal pada lateral gigi insisif sisi yang berlawanan, kemudian dilanjutkan ke molar permanen pertama pada sisi yang impaksi (figure 18 -13). Pada kedua sisi yang mengalami impaksi, insisi diperluas dari molar pertama kanan hingga molar pertama kiri. Periosteum ditinggikan dengan hati-hati dari

palatum keras dan struktur canal insisif, nervus, arteri dan vena dapat dipotong bila memungkinkan. Perdarahan yang terjadi pada daerah ini biasanya berhenti dengan kompresi atau dengan bone wax. Tidak ada gangguan sensorik permanen yang terjadi pada saat pemotongan nervus nasopalatinal. Bor merupakan alat terbaik untuk menghilangkan tulang, namun tulang juga dapat dihilangkan dengan menggunakan mallet dan chisel. Tulang yang dihilangkan minimal 3mm diantara mahkota dan akar untuk memungkinkan mahkota terdorong keluar. Setelah mahkota dihilangkan, akar dihilangkan dengan menggunakan finepointed elevators. Apabila akar tidak dapat dikeluarkan dengan mudah, dapat digunakan curvature untuk menghilangkan tulang palatal. Setelah seluruh akar dan debrimen diangkat, flap palatal dikembalikan lagi seperti semula dan dijahit menyusuri rongga interdental ke labial gusi. Prosedur ini dapat disederhanakan dengan penjahitan menyusuri flap palatal pada daerah papilla, ujung jahitan diletakkan pada bagian mesial dan distal gigi. Ujung jahitan ini diulangi untuk setiap gigi. Setelah perawatan selesai, biasanya terjadi nyeri dan pembengkakan pada derajat minor. Jahitan dapat dibuka setelah 5 hari.

Impaksi labial Pengambilan gigi kaninus rahang atas yang impaksi sangatlah mudah, tonjolan dipermukaan lempeng alveolar dapat teraba. Flap sebaiknya sedikit dinaikkan karena akan menutup soket setelah pengambilan kaninus (gambar 18 -

14); kemudian tulang tipis diambil menggunakan chisel tajam dan gigi diambil menggunakan tang. Setelah pengambilan gigi, flap dikembalikan ke tempat semula dan diberi beberapa jahitan. Kaninus yang impaksi diatas akar premolar sulit dilakukan dan sebaiknya dikerjakan oleh ahli bedah mulut. Umumnya sebagian dari akar gigi kaninus bicuspid, dan jika ingin dilakukan pengambilan, kemungkinan gigi premolar akan di devitalisasi. Gambar 18-14 Gambar 18-15

Pengambilan Gigi Molar Kedua yang Malerupsi atau Impaksi Gigi ini umumnya terletak diantara premolar pertama dan molar dewasa pertama, dan mahkotanya mengarah ke lingual (gambar 18-15). Sering kali gigi premolar hanya erupsi sebagian, dan mahkotanya terselip diantara dua gigi tetangganya. Pada beberapa kasus elevasi yang diakibatkan oleh erupsi mahkota gigi,penyebab elevasi dapat diraba didaerah lingual. Gigi tersebut mungkin saja terletak dibawah akar kedua gigi yang bersebelahan, dimana pengambilan akan lebih sulit dilakukan. Radiografi oklusal sangat membantu untuk menemukan lokasi gigi ini (gambar 18-16). Jika mahkota sudah sedikit erupsi, gigi tersebut dapat diambil menggunakan tang narrow beak. Tang bayonet digunakan dengan satu paruh di lingual dan satu paruh di ruang segitiga yang terbentuk dari tiga gigi yang berdekatan (gambar 18-17a). Terkadang aplikasi mesiodistal dapat digunakan (gambar 18-17b). Sedikit pergeseran dengan elevator kecil di daerah lingual akan membantu membuat ruang untuk paruh labial dari tang. Gigi premolar pertama yang mendampingi harus didorong kearah soket dengan jari tangan kiri. Jahitan atau perban tidak diperlukan untuk kasus seperti ini. Apabila gigi masih dikelilingi mukoperiosteum dan sebagai buktinya terdapat tonjolan, insisi kecil dilakukan pada perlekatan gusi lingual dari molar satu sampai kaninus. Salah satunya mungkin akan melepas perlekatan dan meretraksi flap, berhati-hati jangan sampai jaringan sublingual berpenetrasi dengan retractor.

Gigi dibuka dengan bur dan diambil dengan tang. Jika mahkota terletak di sebelah lingual tetapi tertanam didalam tulang, sebaiknya dibuka, kemudian buatlah insisi dipermukaan buccal, temukan dan buka akar, lalu dengan menggunakan instrumen tumpul dan palu, ambil akar secara hati-hati dari arah lingual. Saraf mentalis dapat dihindari dengan membuat insisi di regio kaninus dan molar pertama; pendekatan ini membuat pembukaan yang lebih baik dan melindungi foramen mentale (gambar 18-18). Flap mucoperiosteal

dikombinasikan dengan silk No. 000. dalam prosedur ini dibutuhkan anestesi umum dikarenakan pasien yang kurang kooperatif, benang yang mudah terserap seperti cat gut disarankan untuk digunakan.

Gambar 18-17. Pengambilan gigi kaninus rahang bawah yang impaksi di arah lingual. A, aplikasi buccolingual pada tang. B, Aplikasi mesiodistal dari tang.

Gambar 18-18 insisi yang dilakukan untuk mengambil gigi impaksi dibawah gigi premolar dan kaninus rahang bawah. Flap dilakukan jika gigi diambil melalui bagian buccal.

KISTA KISTA PADA JARINGAN LUNAK RONGGA MULUT Kista mukosa Kista mukosa terjadi di daerah bibir dan pipi, biasanya di garis oklusi dan juga dapat terjadi di palatum keras dan palatum lunak, kista terjadi akibat obstruksi saluran yang terluka. Kista ini umumnya berwarna kebiruan, dan permukaannya vesikular. Memiliki konsistensi lunak dan kolaps ketika di drainase namun akan terisi kembali setelah penyembuhan insisi (gambar 18-19). Kista yang sama namun ukurannya lebish besar terjadi di bagian bawah lidah, berasal dari kelenjar Nuhn dan Blandin. Perawatan kista mukosa yang kecil adalah dengan eksisi in to Ketika to. sudah diangkat kista akan muncul kembali.

Kista Ranula dan Dermoid Kista didasar mulut, disebut ranula, dapat menjadi besar dan berada di superfisial, berdinding tipis, biru kemerahan, vesikular, menonjol di daerah

anterior dasar rongga mulut (gambar 18-20). Jika kista terbentuk di daerah yang lebih dalam, pembengkakan submental bisa dipalpasi; jika tumbuh ke arah posterior, akan teraba di daerah submaksilaris. Kista dermoid terjadi di regio yang sama dan harus dipertimbangkan sebagai differential diagnosis. Kista dermoid, walaupun kongenital, umumnya baru akan disadari pada saat lahir. Pada intra oral mereka tidak berbentuk sebagai vesikel. Berwarna kekuningan, dan pada saat dipalpasi konsistensinya terasa seperti karet. Ranula mengandung cairan kental, kista dermoid adalah material berwarna kekuningan, terkadang disertai dengan rambut. Ranula yang dirawat dengan enucleation dapat rekuren. Metode yang lebih disarankan adalah marsupialization, mengangkat kantong kista sebagai satu bagian dari rongga mulut, termasuk mukosa yang melapisinya. Kelenjar Wharton tidak boleh terpotong atau terkena jahitan. Probe lakrimal di kelenjar wharton mengidentifikasi struktur dari kista ini. Probe harus tetap pada posisinya selama proses operasi. Jahitan dilakuakn untuk menghubungkan kantong kista yang tersisa dan mukosa rongga mulut yang terpotong, merubah kista menjadi aksesoris kavitas dari rongga mulut. Selama proses penyembuhan pembukaan bedah harus tetap dipacking menggunakan stent atau gauze. Harus diingat bahwa ada kemungkinan lebih dari satu kista di ranula. Pengambilan seluruh kista. Eksisi yang melibatkan kelenjar, diindikasikan terdapat di kista deep-seated. Terutama bila mereka terbuat lebih dari satu kavitas. Pembedahan ini membutuhkan pengalaman. Kista dikelenjar ludah besar, jarang terjadi pada anak-anak.

Gambar 18-19. kista mukous pada bibir bawah Gambar 18-20. Ranula

Kista pada tulang Kista di rahang cukup sering terjadi pada anak-anak. Kista ini mungkin berasal dari l odontogenik atau nonodontogenick. atau mungkin juga rongga kistaseperti pada tulang, dan tidak dibatasi oleh jaringan epitel (traumatik, berdarah, kista ekstravasasi). Dalam setiap kista terpadapt gambaran radilussen pada tulang, seperti yang dihasilkan oleh ameloblastoma, cental fibroma, giant sel , hipertiroidisme, displasia fibrous monostotic, hand dissease chuler-Christan, dan granuloma eosinofilik. Diagnosis pembanding harus dilakukan dengan pemeriksaan

radiografi, klinis dan histopathlogic secara hati-hati. Dalam banyak kasus uji laboratorium tertentu, ditandai dengan penentuan kalsium, fosfor dan fosfatase alkali. Kerusakan dan masalah pada gigi tetangga dalam kontak dengan daerah patologis sangat penting dalam memilih teknik bedah yang tepat. Estetika dan fungsi harus dipertimbangkan karena bisa melukai dengan prosedur radikal. Enukleasi adalah metode pilihan dengan bedah mulut harus digunakan pada kista yang tidak melibatkan akar gigi.bagian vital atau marsupialization adalah, lebih baik untuk enukleasi total kista besar di dekat gigi karena membantu untuk menjaga vitalitas gigi ini. beberapa dokter merasa bahwa ameloblastoma atau kambuhnya kista didapatkan dari membran kista yang tertinggal dalam operasi dan kemungkinan ini harus diingat agar tidak tertinggal kista sewaktu pembedahan. Solusi dari masalah mungkin untuk dikompromikan dengan menggunakan prosedur dua tahap Waldron, yang merekomendasikan, bahwa pertama kali adalah mendrainase dari kista tersebut dan selanjutnya akan terbentuk tulang di sekitar akar gigi sekitarnya. Supaya tidak terjadi enuklasi kista berikutnya. Ketika Operasi dilakukan bagian bagian dari kista harus dihilangkan untuk pemeriksaan histopatologik. Bagian kista yang besar dari bagian lainya diawetkan, dan dimasukan kedalam botol serta diberi label. Diagram akan menunjukan lokasi yang sebenarnya dari spesimen yang diberikan pada patologis dan akan disimpan. Kita telah melihat beberapa kasus dari satu haru

bagian kista dan akan menunjukan karakteristik dari kista tersebut. Ketika bagian lain menunjukan ameloblastoma. Kista dentigerous harus segera dihilangkan dari gigi yang kavitasnya telah terkontaminasi. Tapi ini tidak selalu menjadi pilihan dari prosedur. Survey menunjukan penyembuhan dari dentigeruos kista ini terlihat sembuh hilang kistanya dari kavitas lebih cepat ketika gigi posisinya berada di sebelah kiri. Selain dari fakta ini layak disebut banyak gigi yang terkontaminasi dari kavitas kista dapat tumbuh secara normal apabila ada ruang untuk gigi terebut dalam lengkung gigi.

Kista traumatik Traumatik atau kista hemoragik adalah kista yang bukan sebenarnya karena kista tersebut bukan berdasarkan kista jaringan epitel, kista traumatik kebanyakan terjadi pada usia muda. Dan biasanya kebanyakan berasala dari daerah traumatik yang telah dihilangkan. Penjelasan dari kejadiannya adalah terjadi hemoraghi pada bagian rongga tulang. Dan biasanya tanpa gejala , kista ini terdeteksi dari perawatan radiografi rutin. Pada eksplorasi bedah kista traumatik ini, kebanyakan ditemukan rongga yang besar tidak terisi jaringan. Tapi ada juga yang terlihat seprrti sarang laba laba di bagian dasar rongga. Jika operator memprediksikan bahwa itu kista traumatik maka itu tidak disarankan unduk dilakuakan tindakan bedah kareana kista kebanyakan selesai secara bertahap dan terisi tulang. Namun pada

observasi gambaran radiolussens yang besar. Diperlukan pemeriksaan lebih lanjut kapada patologis unutk memproses apakah ini tumor, kista odontogenik, dan lain lain.

Test vitalitas Tes vital harus dilakukan pada gigi yang berdekatan dengan kista sebelum operasi dilakukan. Tes vital harus diulangi seminggu setelah operasi dan dalam interval selama tiga bulan. Beberapa gigi tidak akan merespon kista trsebut telah tertutup tapi akan meresponnya dalam beberapa bulan. Apabila gigi terdapat respon non vital tapi tidak normal pada inspeksi dan trans luminansi maka itu

harus dihilangkan.jangan bingung dengan gigi yang vital dan non vital pulpanya tidak akan bereaksi karena inerupsi dari impuls saraf pada prosedur pembedahan. Tanggapan ini adalah, metode terbaik pada tes vital gigi, misalanya dengan mengunakan bor atau dril pada gigi, untuk tes panas dan dingin. Tes elektik pada pulpamerupakan metoda pilihan lainnya. Sangat penting untuk menyadari bahwa pada kista yang besar dari kista membran karies pada ruang dan saraf pulpa. Hilangnya sensasi setelah operasi merupakan fakta anatomis. Khususnya pada rahang ata. Saraf mencapai daerah apikal pada gigi daripada daerah lainnya. Karena itu maka operasi harus dihentikan. Karena eksistensi dari kebanyakan jalur anastosom dan kolateral harus tetap utuh kecuali ada kerusakan jaringan, atau kista pada tulang menutup bagian akar. Pada beberapa kasus gigi yang terinfeksi akan terselamatkan dengan perawatan endodontik. Dengan atau tanpa pemotongan pulpa. seperti yang ditunjukkan oleh keadaan

Abnormalitas frenulum Frenulum lidah yang abnormal kadang-kadang kita mengamati pada anak suatu frenulum lingual normal pendek yang mengikat lidah ke lantai mulut sehingga tidak dapat diproyeksikan ke depan dan ke atas dari ronnga mulut untuk melakukan kontak dengan palatale keras. Fungsi bicara dan deglutition mungkin akan terhambat dan frenulum

mungkin terluka oleh kontak dengan gigi seri yang lebih rendah dan ulserasi pada bagian tersubut mungkin terjadi. Faktanya harus selalu dilakukan perbaikan pada fungsi bicara anak mengikuti anatomis frenulum.

Perawatan Dibawah anestesi infiltrasi dilakukan insisi secara horizontal pada frenulum. Lidah akan bergerak ke bagian atas ketika frenulum membentang . margin di belah dengan munggunakan scalpel( pisau bedah) dan disatukan

kembali secara vertikal dari kiri ke kanan seperti pada gambar 18-25

Metode lain

yang lebih sederhana yaitu menerapkan hemostat kecil lurus

menunjuk ke frenulum hanya di bawah permukaan lidah, dan hemosta lainnya melengkung ke dasar mulut. Hati hati dengan saluran air ludah jangan sampai ter tusuk oleh hemostat. Potongan berbentuk segitiga diantara dua hemostat dipotong dengan gunting dan margin disatukan kembali dan ditutup dengan jahitan.

FRENUM LABIAL BIBIR ATAS Frenum abnormal yang besar pada bibir atas yang disebabkan oleh diastema antara gigi permanen insisif pertama atau erupsi gigi insisif pertama sering ditemukan pada anak-anak. Adanya suatu ruang antara gigi insisif pertama atas adalah hal yang biasa dan normal, karena pertumbuhan rahang atas anterior serta tidak begitu memerlukan perhatian. Sebagai tambahan, pemisahan akibat erupsi gigi permanen insisif pertama adalah normal jika erupsi terjadi sebelum gigi insisif lateral atas dan kaninus bererupsi. Pada anak yang baru lahir, frenum melekat pada krista dari linggir alveolar dan saat tulang alveolar tumbuh ke bawah dan gigi sulung erupsi, perlekatan frenum akan bergerak ke arah atas namun pada beberapa kasus perlekatan tidak bergerak, sehingga frenum yang terlihat abnormal pada umur 4 tahun dapat menjadi normal pada saat anak berumur 8 tahun. Dorongan erupsi dari gigi permanen insisif lateral dan kaninus biasanya akan menyebabkan penutupan ruang tanpa menggunakan perawatan ortodontik atau bedah.

Perawatan Jika frenum labial akan dibuang, penutupan ruang sebaiknya dilakukan secepat mungkin untuk mencegah pembentukan jaringan parut antara dua gigi insisif yang akan menyebabkan penutupan ruang menjadi lebih sulit. Frenektomi sebaiknya diputuskan melalui diskusi dengan pedodontist atau orthodontist. Frenektomi biasanya dapat dilakukan di bawah anestesi lokal melalui infiltrasi frenum pada permukaan labial tulang alveolar, kemudian jarum digeser melalui papil interdental ke arah papil insisif. Setelah 2 atau 3 menit berlalu, beberapa tetesan anestesi dimasukkan ke foramen insisif. Kemudian dibuat sebuah

insisi triangular, dari dasar anterior sampai papil insisif dan apeks ruang interproksimal antara dua gigi insisif pertama. Pemotongan sebaiknya tidak mencapai perlekatan gusi pada permukaan mesial gigi insisif pertama. Insisi sebaiknya dilakukan ke bawah ke arah tulang dan elevasi jaringan dengan dengan alat pengangkat periosteal sebaiknya dimulai dari anterior sampai papil insisif dan diteruskan sampai jarak interdental antara dua gigi insisif pertama, ke depan sejauh permukaan labial dari krista linggir alveolar. Kemudian bibir ditarik ke depan dan ke atas untuk menekan frenum dan insisi dilanjutkan pada sisi frenum ke arah bibir naik sampai lipatan mukolabial. Jaringan yang telah diangkat harus ditahan dengan sebuah hemostat dan semuanya dipotong bebas sampai ke lipatan. Periosteum pada sisi labial tulang alveolar tidak boleh terluka. Sebuah hemostat diaplikasikan pada frenum yang tersisa pada permukaan dalam bibir dan bagian yang ditahan oleh hemostat dipotong dengan scalpel tajam. Hanya sedikit silk 3-0 atau catgut sutures yang dibutuhkan terutama di dalam bibir. Bagian yang terbuka pada palatum keras dan ruang interdental dapat ditutup dengan surgical pack. Beberapa orang memilih untuk memotong bagian yang dioperasi dengan pisau electrosurgical. Metode ini membutuhkan pengalaman lebih. Tangan yang tidak berpengalaman dapat menyebabkan kerusakan sampai tulang dan gigi di sekitarnya. Metode ini hampir tidak memiliki keuntungan.

Gambar Operasi Frenum Labial

DIAGNOSA TUMOR Pada masa kanak-kanak pun, mulut dan daerah sekitarnya dapat menjadi subjek tumor baik itu tumor jinak maupun ganas dan pada beberapa contoh, sebuah pemeriksaan klinis yang teliti pun tidak mengidentifikasi lesi oral sebagai inflamasi, degenerasi, atau neoplasma. Biopsi yang diikuti oleh pemeriksaan histopatologis adalah satu-satunya cara untuk mendiagnosa lesi dalam mulut. Prinsip dari teknik biopsi relatif sederhana dan biasanya baik dalam batasan pedodontist. Pertanyaan mengenai apakah biopsi dapat mempercepat pertumbuhan atau diseminasi sebuah tumor masih diperdebatkan, kecuali pada kasus melanoma malignan. Jika ada suspek melanoma malignan, maka tindakan manipulasi untuk tumor sebaiknya dihindari dan pasien secepatnya dirujuk pada dokter bedah berkualifikasi untuk dilakukan pengangkatan tumor secara radikal tanpa biopsi sebelumnya, karena diseminasi melanoma setelah biopsi sering terjadi. Pada lesi yang lain dokter gigi sebaiknya melakukan usaha untuk mendapatkan laporan hasil biopsi secepat mungkin, dan jika keganasan telah ditemukan, pasien harus segera dirujuk untuk merawat lesi.

JENIS-JENIS BIOPSI

1. Biopsi Eksisi Jika lesi kecil, sebaiknya dilakukan eksisi total. Eksisi harus cukup luas dan dalam untuk menyertakan batas jaringan sehat sepanjang permukaan yang terpotong, sehingga tidak diperlukan tindakan bedah lebih jauh jika laporan patologis menunjukkan tumor jinak. Di sisi lain, jika ditemukan malignansi, segera lakukan rujukan kepada dokter bedah yang berkompeten.

Gambar Biopsi Eksisi

2. Biopsi Insisi Digunakan jika lesi tidak dapat dilakukan eksisi lengkap, namun spesimen yang dapat merepresentasikan lesi harus didapatkan. a. Yang dipilih adalah bagian lesi yang memberi demonstrasi seluruh perubahan patologis secara klinis. Jika tidak memungkinkan hanya dengan satu bagian jaringan maka dilakukan dengan beberapa bagian. b. Membuang jaringan yang sempit dan dalam lebih baik daripada jaringan yang luas dan dangkal, karena potongan permukaan jaringan yang kecil hanya menunjukkan tidak lebih dari degenerasi, inflamasi atau perubahan nekrosis. Jangan pernah melakukan biopsi hanya pada pusat lesi karena hanya akan menunjukkan nekrosis dan tidak menyediakan cukup rincian mengenai sel untuk membuat diagnosa. c. Pemotongan harus menyertakan jaringan pada dan di luar margin lateral dan dasar lesi. Dengan ini, dapat dilihat transisi jaringan sehat ke jaringan yang menunjukkan perubahan patologis (misalnya ekspansi atau infiltrasi tumor).

Gambar Biopsi Insisi

3. Biopsi Aspirasi Dilakukan untuk lesi yang dalam seperti tumor kelenjar ludah. Metode ini tidak terlalu efektif dan telah dimodifikasi oleh Silverman yang menggunakan jarum yang memungkinkan operator untuk membuang bagian besar dari jaringan utuh. Cara ini sebaiknya tidak digunakan oleh pedodontist tetapi oleh operator yang telah dilatih dengan cara ini.

4. Biopsi dengan Eksplorasi Dilakukan untuk lesi yang dalam khususnya dalam tulang, sebuah flap dinaikkan dan sati bagian lesi diangkat. Sering kuretase diperlukan untuk memperoleh bahan dari kavitas tulang dan sinus tracts. Sebagai tambahan, satu bagian plat padat dan tulang cancellous di daerah tumor sebaiknya diangkat dan dibiopsi. Pemakaian trephine berguna untuk memperoleh sebuah biopsi dari lesi sentral dalam tulang.

5. Biopsi Punch Biopsi ini memiliki kegunaan yang terbatas dalam mulut. Biopsi lebih aplikatif dalam pengangkatan spesimen kecil jaringan dalam daerah yang tidak dapat diakses, seperti sinus maksilaris dan lateral atau dinding posterior faring. Biopsi cenderung mengahancurkan jaringan sehingga pembuatan diagnosa

menjadi lebih sulit. Di sisi lain, biopsi ini membantu dalam pengendalian pendarahan. Jika biopsi dilakukan di rumah sakit, dapat diperoleh potongan beku yang memungkinkan operator (asalkan operator memenuhi syarat) untuk

melanjutkan tindakan dengan pengangkatan lengkap lesi pada saat bersamaan operasi jika diperlukan. Potongan beku sering tidak menunjukkan rincian yang penting untuk diagnosis akurat, dan operasi terakhir akan ditunda sampai patologis memiliki kesempatan untuk memeriksa rutin potongan.

Gambar Biopsi Punch Teknik Biopsi 1. Anestesi Biopsi biasanya dilakukan menggunakan anestesi local. Pada saat preparasi, lenih baik tidak menggunakan antiseptic yang kuat karena cenderung dapat merubah jaringan dan mempengaruhi perubahan kualitas warna. Anestesi seharusnya tidak disuntikan pada tumor, karena infiltrasi dengan anestesi cenderung menggembungkan jaringan dan megubah bentuknya, dan jika lesi ganas dapat menyebabkan penyebaran. 2. Insisi Jika hanya potongan kecil jaringan yang harus diangkat, scalpel lebih disukai daripada high frequency cutting current, karena alat yang dahulu cenderung membekukan specimen dan menghancurkan karakteristiknya. Sebaliknya, jika bagiannya cukup besar, high frequency cutting current

mungkin dapat menguntungkan, khususnya pada tumor vascular. Jika dicurigai ganas, mungkin menjadi prosedur yang baik saat menggunakan scalpel untuk membekukan permukaan potongan setelah itu menggunakan high frequency cutting current, untuk menutup perdarahan yang parah dan pembuluh limfe ruang antar jaringan dan untuk mencegah kemungkinan penyebaran sel tumor. Electrocoagulation juga membentu mengontrol perdarahan. 3. Pengangkatan Spesimen Saat pengangkatan specimen, perawatan yang ekstreme harus dilakukan untuk tidak menghancurkan atau memotong jaringan. Hal ini dapat dihindari dengan tidak mengunakan hemostat, gunting jaringan, atau instrument yang mirip untuk memegang jaringan, kecuali bagian yang dipotong besar, jadi hanya sebagian kecil saja yang rusak. Kait atau eksplorer sangat lebih menguntungkan untuk hal ini. 4. Penjahitan Luka harus ditutup dengan jahitan saat memungkinkan. Pada tumor yang dibakar kesulitan akan terjadi pada saat penjahitan, dan hal ini harus dilakukan melalui sekeliling jaringan yang normal.

Penanganan Spesimen Jaringan 1. Spesimen harus ditaruh pada fixing solution sesegera setelah didapatkan. Penundaan dapat mengakibatkan kehilangan selular detail dan mencegah ahli patologi mengubah diagnosis. 10 % formalin adalah zat fiksatif yang sering digunakan. Volume zat tersebut harus tepat 20 kali dari volume specimen jaringan. Jika ahli patologi menyerahkan specimen biopsy kepada orang lain lebih baik menggunakan zat fiksatif lain, lebih baik selalu menyiapkan beberapa botol kecil yang mengandung zat fiksatif ini. Solution harus selalu fresh, karena zat ini cenderung membusuk. Jika specimen terlalu tebal, hanya bagian pinggir dari jaringan yang akan menyerap dan fix, sementara daerah tengah akan mengalami perubahan yang

buruk. Oleh karena itu, specimen yang besar harus dipotong menjadi beberapa bagian sebelum dicelupkan. 2. Botol specimen harus diberi nama dengan benar untuk menunjukan apakah specimen jaringan adalah jaringan lunak atau mengandung tulang. Akan sangat baik untuk membedakan specimen jaringan lunak dan tulang pada botol bertanda yang berbeda jika memungkinkan. Jika tumor besar atau kista besar telah dilepaskan, specimen harus dipotong menjadi beberapa bagian, bagian tersebut di masukkan pada beberapa botol dan diagram dibuat untuk lesi dan diberi nama yang sesuai, untuk beberapa kista atau tumor mungkin menunjukan macam macam karakteristik pada beberapa bagian. 3. Uraian mengenai specimen harus menyertai specimen. Hal ini meliputi nama, umur, dan jenis kelamin pasien, lokasi dan berat lesi, durasi, tingkat pertumbuhan atau perubahan dalam tingkat pertumbuhan, dan metode yang digunakan saat mendapatkan specimen. Laporan mengenai jaringan lunak biasanya akan bisa didapat 2-4 hari. Specimen tulang membutuhkan 1-3 minggu, tergantung pada derajat kalsifikasi.

Prosedur Rumah Sakit untuk Pasien Gigi Tidak jarang dokter gigi dipanggil untuk melakukan baik operasi maupun pembedahan pada rumah sakit. Hingga beberapa tahun yang lalu, sedikit instruksi yang diberikan pada sekolah kedokteran gigi mengenai hubungan dokter gigi dengan rumah sakit dan hak istimewa dan kewajiban dalam rumah sakit. Berikut akan dijelaskan mengenai masalah yang mungkin menarik bagi dokter gigi saat memberikan pasiennya ke rumah sakit atau dipanggil sebagai konsultan.

Prosedur Penerimaan Tanggung Jawab saat Penerimaan 1. Jika dokter gigi adalah member dari staf rumah sakit dan menginginkan untuk mengopname seorang pasien, dia harus menelpon kantor penerimaan dan

meminta kasur/ ruangan. Jika tidak, dia harus menghubungi dokter keluarga pasien yang akan bertanggung jawab dalam penerimaan. 2. Jika dokter gigi dipanggil untuk konsultasi, dokter umum akan bertanggung jawab untuk penerimaan.

Instruksi Penerimaan Instruksi penerimaan rutin diberikan dalam bentuk tulisan dengan prosedur sederhana termasuk: 1. Complete Blood Count (CBC) yang biasanya mengandung : a. Hemoglobin b. Hematokrit c. WBC (White Blood Count) dengan perbedaan 2. Urinalysis 3. Antibiotik 4. Analgesik 5. Sedatif 6. Makanan yang biasa dikonsumsi

Level Hemoglobin Sebagian besar rumah sakit mempunyai peraturanbahwa hemoglobin harus 70% sebelum anestesi umum dilakukan. Transfusi mungkin dibutuhkan. Hal ini salah satu tanggung jawab dari dokter atau dokter gigi untuk melakukan pembedahan. Saat ragu ragu hubungi dokter penyakit dalam, ahli darah atau ahli anestesi.

Catatan penerimaan Keluhan Utama Gejala utama yang ditimbulkan penyakit dengan saat setiap perkembangan penyakit. Gejala harus diurutdan dengan bahasa pasien. Penyakit Saat Ini Gunakan kalimat pembuka untuk merangkum riwayat penyakit sebelumnya, umur, jenis kelamin, pekerjaan, waktu, dan beratnya penyakit.

Dilanjutkan dengan penyakit saat ini untuk melengkapi kesulitan pasien, termasuk kejadian lalu yang mungkin atau pasti berhubungan denagn penyakit saat ini. Penyakit sebelumnya Sejarah lengkap harus dimasukkan kalimat yang diberikan orangtua pasien secara umum sebelum penyakit saat ini, ditambah sejarah infeksi atau penyakit infeksi, imunisasi, keanehan dengan obat, pernah masuk rumah sakit atau tidak sebelumnya, dan luka. Pemeriksaan Fisik Hal ini harus termasuk pemeriksaan intraoral dan ekstraoral. Impression Catat Penyakit yang mungkin besar ada saat ini.

Medical Check-Up Hal ini merupakan peraturan rumah sakit agar dokter dapat memeriksa pasien sebelum anestesi umum.

Instruksi Preoperasi Perubahan jumlah dengan ukuran, umur, dan kesehatan pasien, tetapi instruksi preoperasi yang rutin untuk kesehatan anak anak sebelum dilakukan pembedahan pada pukul 7 pagi adalah: a. Nothing per os (NPO) setelah tengah malam b. Phenobarbital 30-100 mg saat waktu tidur menurut umur c. Demerol, Atropin, Scopolamine ialah sedative yang sering diberikan semalam sebelum dan tidak makan selama tepat 6 jam sebelum operasi. Jika waktu operasi tidak pasti, tinggalkan instruksi medikasi preoperasi dan mengikuti : On Call to Surgery

RUANG OPERASI 1. Pasien harus diperiksa sebelum dilakukan operasi untuk menentukan apakah semuanya dalam keadaan baik dan tidak ad komplikasi yang serius.

Teknik Scrub 2. Setelah mengganti pakaian, tutup kepala dan masker, tangan dan lengan sampai siku , benar-benar dicuci dan di gosok selama 10 menit, lebih baik menggunakan Septisol. Masing-masing permukaan jari-jari tangan sebaiknya di gosok satu persatu dan dibilas, kemudian air dilalirkan sampai ke siku. Ketika memasuki ruang operasi perawat akan memberikan anda handuk untuk mengeringkan tangan. Tangan harus dikeringkan terlebih dahulu dan kemudian barulah lengan sampai siku.

Jubah dan sarung tangan 3. Setiap rumah sakit berbeda dalam hal prosedur ruang operasi, tetapi untuk ekstraksi gigi seringnya tidak menggunakan jubah. Sarung tangan harus dipakai ketika berada di ruang operasi. Tangan sebaiknya selalu berada di atas meja operasi, daerah yang berada dibawah meja dianggap sebagai area kontaminasi.

Tirai 4. Banyak cara yang dianjurkan. Teknik yang sederhana yaitu dengan menempatkan empat handuk mengellingi mulut, masing-masing handuk ditahan dengan menggunakan clip. Sandaran pasien dan meja ditutupi dengan lapisan tirai.

Prosedur 5. Perbedaan utama pada ekstraksi gigi dibawah anestesi umum adalah kehilangan refleks dan benda asing dapat masuk dengan mudah ke dalam oral pharynx dan diaspirasi. Sehingga oropharyngeal pack diperlukan. JIka pasien diintubated (penempatan tabung ke dalam trakea melalui mulut atau hidung dengan anestesi), pack tenggorokan dapat digunakan. Ini dapat diletakkan dengan ibujari atau telunjuk.Pack ditempatkan pertama kali pada satu sisi dan kemudian pada sisi lawannya dan pack dimasukkan dengan baik ke dalam fossa tonsilar anterior ke lengkung

pharyngopalatinal pada dasar lidah. Jika pasien tidak di intubate, dua spons besar mungkin diikat bersama dan ditempatkan antaralidah dan palatum lunak. Lidah harus ditarik ke depan untuk mencegah obstruksi jalan nafas. Dokter bedah harus kooperatif dengan anestesist dan mencegah obstruksi jalan nafas vital. Adanya pembengkakan yang besarmengelilingi jalan nafas, anestesi umum untuk insisi dan drainase abses adalah kontraindikasi kecuali jikapasien diintubate atau tracheotomy dilakukan. Pecahnya abses intra oral sering terjadi dan dapat mengakibatkan aspirasi

TABLE 18-2 NILAI NORMAL SECARA KLINIS DAN LABORATORIS. Nadi Umur 6 - 12 bulan 2 6 tahun 7 10 tahun Pulse Rate Per Minute 115 105 105 90 90 80 Tekanan Darah (mm. Hg) Age 4 5 tahun 6 8 tahun 9 11 tahun Systolic 58 104 74 110 75 120 Diastol 40 74 42 74 44 76

11 11 tahun Hemoglobin Umur 1 3 tahun 4 7 tahun 8 12 tahun

80 75

12 14 tahun

82 126

48 86

Hemoglobin (Gm. %) 12,2 13,1 13,1 13,3 13,6 14,1

Hematocrit RBC/100cc) 39 39 40 41 42

(Vol.

Of

Packed

Complete Blood Count Retikulosit Umur (thn) 13 47 per RBC 0,5 1,0 0,5 1,0 8.500 10.000 8.000 8.000 40 55 60 62 65 1 3 menit 50 40 30 58 58 58 100 WBC Granulosit Limfosit Monosit Platelet per cu. mm 200.000 300.000 200.000 300.000 200.000 300.000

8 12 0,5 1,0 Bleeding time Coagulation time Capilary tube Lee dan White Clot retraction time Prothrombin time

2 6 menit 5 10 menit 1 jam 12 15 detik

Nilai komposisi darah dalam nilai diagnosis penyakit tulang Dewasa Anak - anak units, 1,5

Bodansky units, 1,5 5,0/100cc. Bodansky Serum alkalin posfatase King-Armstong 17,5/100cc Serum posforus Total serum kalsium inorganic 2,5 4,0mg/100cc 10,0 11,5 mg/100cc units, 5,0

5,0/100cc. (tergantung tingkat pertumbuhan) 4,0 6,0mg/100cc lebih tinggi pada bayi 11,0 12,5 mg/100cc

INSTRUKSI POST OPERASI Pada kebanyakan rumah sakit, ketika pasien selesai dari operasi tindakan penyembuhan yang lengkap penting. Kemudian, kita harus mengulangi tindakan preoperasi jika kita ingin berlanjut, sebaik tindakan post operasi. Contohnya: 1. Memeriksa dan mencatat tekanan darah, nadi, respirasi, setiap 15 menit selama 1 jam, kemudian 30 menit sampai pasien bereaksi dan stabil 2. Suction samping tempat tidur. KEtika penting 3. Posisi semi-fowler 4. Antibiotik (jika perlu) 5. Analgesik (jika perlu) 6. Sedatif (jika perlu) 7. Diet (cairan setelah rasa mual hilang)

PERAWATAN POST OPERASI Biasanya setelah prosedur singkat penyembuhan pasien, dia mungkin akan selesai hari berikutnya. Jika prosedurnya lama, sangat penting untuk

mengingatkan pasien setiap jam sehabis operasi untuk membuatnya mengeluarkan sekresi. Itu dapat ditulis di pada lembaran tindakan sebagai salah satu tindakan postoperasi. Jika ragu, kerja sama bagian anestesi harus dilakukan. Setelah pasien kembali ke ruangannya, operator harus mengunjunginya untuk memastikan bahwa semua tindakan di observasi dan pasien dalam kondisi baik.

NILAI NORMAL Seringkali dokter gigi menemukannya untuk mengevaluasi riwayat kasus pasien. Oleh karena itu, mengetahui nilai normal hasil pemeriksaan secara klinis dan laboratories sangat penting. Tabel 18-2 menunjukan rata-rata nilai normal hasil pemeriksaan pada anak-anak berbagai usia. Untuk mengevaluasi nilai abnormal pembaca mengacu pada textbook diagnosis gigi dan mulut, hematologi, anak-anak, dan patologi.

MAKALAH SEMINAR PEDODONSIABEDAH MULUT UNTUK ANAK(ORAL SURGERY FOR CHILDREN)

KELOMPOK VI

UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI BANDUNG 2011