OsteomielitisDr Henry Knipe ◉ dan Assoc Prof Frank Gaillard ◉ dkk.Osteomielitis mengacu radang tulang yang hampir selalu karena infeksi, biasanya bakteri. Artikel ini terutama berkaitan dengan osteomyelitis piogenik, yang dapat bersifat akut atau kronis.

Penyebab non-piogenik lainnya osteomielitis dibahas secara terpisah:

osteomyelitis TBsifilis skeletalosteomyelitis jamurEpidemiologi

Osteomielitis dapat terjadi pada semua usia. Pada mereka yang tidak faktor risiko tertentu, itu adalah sangat umum antara usia 2-12 tahun dan lebih sering terjadi pada laki-laki (M: F dari 3: 1) 6.

Patologi

Dalam kebanyakan kasus, hasil osteomyelitis dari penyebaran hematogen, meskipun perpanjangan langsung dari trauma dan / atau borok juga relatif umum (terutama di kaki pasien diabetes).

Pada tahap awal infeksi, bakteri berkembang biak menyiapkan reaksi inflamasi lokal dan mengakibatkan kematian sel lokal. Dengan waktu, infeksi menjadi dibatasi oleh tepi jaringan granulasi dan deposisi tulang baru.

Meskipun tidak ada organisme pulih pada sampai dengan 50% dari kasus 1, ketika seseorang terisolasi Staphylococcus aureus adalah jauh agen yang paling umum. Organisme yang berbeda lebih sering terjadi pada spesifik skenario klinis 1,4:

Staphylococcus aureus: 80-90% dari semua infeksiEscherichia coli: IVDU (pengguna narkoba suntik) dan infeksi saluran urogenitalPseudomonas spp: IVDU dan infeksi saluran urogenitalKlebsiella spp: IVDU dan infeksi saluran urogenitalSalmonella spp: penyakit sel sabitHaemophilus influenzae: neonatusKelompok B streptococci: neonatusTempat

Lokasi osteomyelitis dalam tulang bervariasi dengan usia, karena mengubah suplai darah 1,4:

neonatus: metafisis dan / atau epiphysisanak: metafisisdewasa: epifisis dan wilayah subchondralVarian

osteomyelitis emphysematousFitur radiografi

Dalam beberapa kasus, fitur radiografi khusus untuk daerah atau jenis tertentu dari infeksi, misalnya:

abses subperiostealAbses BrodieTumor bengkak Pottsclerosing osteomyelitis dari GarreDi bawah ini adalah fitur umum osteomyelitis.

Film Plain

Perubahan paling awal terlihat pada jaringan lunak yang berdekatan +/- otot menguraikan dengan pembengkakan dan hilangnya atau kabur pesawat lemak normal. Efusi dapat dilihat di sendi yang berdekatan.

Secara umum, osteomyelitis harus memperpanjang setidaknya 1 cm dan berkompromi 30 sampai 50% dari kandungan mineral tulang untuk menghasilkan perubahan nyata dalam radiografi polos. Temuan awal mungkin halus, dan perubahan mungkin tidak jelas sampai 5 sampai 7 hari pada anak-anak dan 10 sampai 14 hari pada orang dewasa. Setelah waktu ini sejumlah perubahan dapat dicatat:

osteopaenia daerahreaksi periosteal / penebalan (periostitis): variabel, dan mungkin muncul termasuk pembentukan agresif dari Codman itu segitiga 6focal tulang lisis atau kerugian kortikalendosteal scalloping 8hilangnya arsitektur trabekuler tulangaposisi tulang baruakhirnya sclerosis periferDalam kasus-kasus kronis atau tidak diobati pembentukan akhirnya dari sequestrum, involucrum atau kloaka dapat dilihat.

CT

CT lebih unggul baik MRI dan film biasa dalam menggambarkan margin tulang dan mengidentifikasi sequestrum atau involucrum. Penampilan sebaliknya mirip dengan polos films.The sensitivitas secara keseluruhan dan spesifisitas CT bahkan dalam pengaturan osteomyelitis kronis rendah dan menurut satu studi adalah 67% dan 50% 17.

MRI

MRI adalah yang paling sensitif dan spesifik dan mampu mengidentifikasi jaringan lunak / komplikasi sendi 5,14.

T1menengah untuk komponen utama sinyal rendah (cairan)sekitar sumsum tulang dari sinyal yang lebih rendah dari normal karena edemakerusakan tulang kortikalT2tulang sumsum edemasinyal tinggi pusat (cairan)T1c +peningkatan kontras jabatan sumsum tulang, margin abses, periosteum dan jaringan lunak yang berdekatan koleksiUSG

Meskipun USG unggul sebagai pemeriksaan cepat dan murah dari jaringan lunak, dan memungkinkan koleksi jaringan lunak yang akan dikeringkan memiliki peran langsung kecil dalam penilaian osteomyelitis, karena tidak dapat memvisualisasikan dalam tulang.

Memang, bagaimanapun, memiliki peran untuk bermain dalam penilaian jaringan lunak dan sendi yang berdekatan dengan tulang terinfeksi, mampu memvisualisasikan abses jaringan lunak, selulitis, koleksi subperiosteal dan efusi sendi.

USG juga berguna dalam menilai komponen tambahan-tulang dari instrumentasi ortopedi karena tidak terpengaruh oleh logam artefak 3.

Pengobatan nuklir

Sejumlah teknik dapat digunakan untuk mendeteksi fokus osteomielitis. Ini termasuk 2:

Tulang skintigrafi (Tc99m)

Peningkatan hasil kegiatan osteoblastik dalam peningkatan tingkat serapan radiotracer di sekitar tulang biasanya baik di kolam renang darah dan dilihat tertunda. Hal ini sangat sensitif tapi tidak terlalu spesifik.

In111 berlabel WBC dan Gallium67 scintigraphy

Mungkin berguna dalam:

osteomyelitis diabetes, terutama dikombinasikan dengan Tc99m-fosfonat pencitraan. 2,7 Namun MRI sekarang umumnya digunakan dalam hubungannya dengan film polos 14,15implan ortopediosteomielitis vertebral (Ga67 yang terbaik) 2ulkus pada pasien terbaring di tempat tidur dengan potensi osteomyelitis mendasari (In111 dengan Tc99m-fosfonat)Gallium67 scintigraphy

radiogallium menempel transferin, yang bocor dari aliran darah ke daerah peradangan menunjukkan peningkatan serapan isotop infeksi, kondisi peradangan steril, dan keganasan.pencitraan biasanya dilakukan 18-72 jam setelah injeksi dan sering dilakukan bersamaan dengan pencitraan tulang radionuklida.satu kesulitan dengan gallium adalah bahwa hal itu tidak menunjukkan detil tulang sangat baik dan mungkin tidak membedakan baik antara tulang dan peradangan jaringan lunak di dekatnya.Gallium scan dapat mengungkapkan akumulasi abnormal pada pasien yang memiliki osteomielitis aktif saat teknesium scan mengungkapkan penurunan aktivitas ("dingin" lesi) atau mungkin aktivitas normal.Akumulasi Gallium dapat berkorelasi lebih dekat dengan aktivitas dalam kasus osteomyelitis daripada serapan technetiumLainnya

FDG-CT / PET

PET-CT sistem teknik yang relatif baru yang sedang diterapkan. FDG-PET mungkin memiliki akurasi diagnostik tertinggi untuk mengkonfirmasi atau tidak termasuk osteomyelitis kronis dibandingkan dengan skintigrafi tulang, MRI, atau leukosit scintigraphy. Hal ini juga dianggap unggul leukosit scintigraphy dalam mendeteksi osteomyelitis kronis pada kerangka aksial 9.

Pengobatan dan prognosis

Pengobatan biasanya dengan antibiotik intravena, biasanya untuk waktu yang lama. Jika koleksi, sequestrum atau involucrum hadir maka drainase dan / atau debridement sering diperlukan.

Komplikasi meliputi 1:

pembentukan sinus track dengan sesekali ditumpangkan karsinoma sel skuamosa (Marjolin ulkus)sarcoma sekunder (misalnya osteosarkoma): jarangfraktur patologisamiloidosis sekunderPerbedaan diagnosa

Pertimbangan pencitraan diferensial umum meliputi:

Charcot bersamametastasisneoplasma tulang primerEwing sarcomaosteosarcomalimfomamultiple myelomaSel Langerhans histiocytosis (LCH)

OsteomyelitisDr Henry Knipe ◉ and Assoc Prof Frank Gaillard ◉ et al.Osteomyelitis refers to inflammation of bone that is almost always due to infection, typically bacterial. This article primarily deals with pyogenic osteomyelitis, which may be acute or chronic.

Other non-pyogenic causes of osteomyelitis are discussed separately:

tuberculous osteomyelitisskeletal syphilisfungal osteomyelitisEpidemiology

Osteomyelitis can occur at any age. In those without specific risk factors, it is particularly common between the ages of 2-12 years of age and is more common in males (M:F of 3:1) 6.

Pathology

In most instances, osteomyelitis results from haematogenous spread, although direct extension from trauma and/or ulcers is also relatively common (especially in the feet of diabetic patients).

In the initial stages of infection, bacteria multiply setting up a localised inflammatory reaction and resulting in localised cell death. With time, the infection becomes demarcated by a rim of granulation tissue and new bone deposition.

Although no organisms are recovered in up to 50% of cases 1, when one is isolated Staphylococcus aureus is by far the most common agent. Different organisms are more common in specific clinical scenarios 1,4:

Staphylococcus aureus: 80-90% of all infectionsEscherichia coli: IVDU (intravenous drug users) and genitourinary tract infectionPseudomonas spp: IVDU and genitourinary tract infectionKlebsiella spp: IVDU and genitourinary tract infectionSalmonella spp: sickle cell diseaseHaemophilus influenzae: neonatesgroup B streptococci: neonatesLocation

The location of osteomyelitis within a bone varies with age, on account of changing blood supply 1,4:

neonates: metaphysis and/or epiphysischildren: metaphysisadults: epiphyses and subchondral regionsVariants

emphysematous osteomyelitisRadiographic features

In some instances, radiographic features are specific to a region or a particular type of infection, for example:

subperiosteal abscessBrodie's abscessPott's puffy tumoursclerosing osteomyelitis of GarréBelow are general features of osteomyelitis.

Plain film

The earliest changes are seen in adjacent soft tissues +/- muscle outlines with swelling and loss or blurring of normal fat planes. An effusion may be seen in an adjacent joint.

In general, osteomyelitis must extend at least 1 cm and compromise 30 to 50% of bone mineral content to produce noticeable changes in plain radiographs. Early findings may be subtle, and changes may not be obvious until 5 to 7 days in children and 10 to 14 days in adults. After this time a number of changes may be noted:

regional osteopaeniaperiosteal reaction/thickening (periostitis): variable, and may appear aggressive including formation of a Codman's triangle 6focal bony lysis or cortical lossendosteal scalloping 8loss of bony trabecular architecturenew bone appositioneventual peripheral sclerosisIn chronic or untreated cases eventual formation of a sequestrum, involucrum or cloaca may be seen.

CT

CT is superior to both MRI and plain film in depicting the bony margins and identifying a sequestrum or involucrum. Appearance is otherwise similar to plain films.The overall sensitivity and specificity of CT even in the setting of chronic osteomyelitis is low and according to one study was 67% and 50%17.

MRI

MRI is most sensitive and specific and is able to identify soft-tissue/joint complications 5,14.

T1intermediate to low signal central component (fluid)

surrounding bone marrow of lower signal than normal due to oedemacortical bone destructionT2bone marrow oedemacentral high signal (fluid)T1C+post contrast enhancement of bone marrow, abscess margins, periosteum and adjacent soft tissue collectionsUltrasound

Although ultrasound excels as a fast and cheap examination of the soft tissues, and allows soft tissue collections to be drained it has little direct role in the assessment of osteomyelitis, as it is unable to visualise within bone.

It does, however, have a role to play in the assessment of soft tissues and joints adjacent to infected bone, able to visualise soft tissue abscesses, cellulitis, subperiosteal collections and joint effusion.

Ultrasound also is useful in assessing the extra-osseous components of orthopaedic instrumentation as it is not affected by metal artefact 3.

Nuclear medicine

A number of techniques may be employed to detect foci of osteomyelitis. These include 2:

Bone scintigraphy (Tc99m)

Increased osteoblastic activity results in increased levels of radiotracer uptake in the surrounding bone usually both on blood pool and delayed views. It is highly sensitive but not particularly specific.

In111 labelled WBC and Gallium67 scintigraphy

May be useful in:

diabetic osteomyelitis, especially combined with Tc99m-phosphonate imaging. 2,7 However MRI is now generally used in conjunction with plain films 14,15orthopaedic implantsvertebral osteomyelitis (Ga67 is best) 2ulcers in bedridden patients with potential underlying osteomyelitis (In111 with Tc99m-phosphonate)Gallium67 scintigraphy

radiogallium attaches to transferrin, which leaks from the bloodstream into areas of inflammation showing increased isotope uptake in infection, sterile inflammatory conditions, and malignancy.imaging is usually performed 18 to 72 hours after injection and is often performed in conjunction with radionuclide bone imaging.

one difficulty with gallium is that it does not show bone detail particularly well and may not distinguish well between bone and nearby soft tissue inflammation.Gallium scans may reveal abnormal accumulation in patients who have active osteomyelitis when technetium scans reveal decreased activity (“cold” lesions) or perhaps normal activity.Gallium accumulation may correlate more closely with activity in cases of osteomyelitis than does technetium uptakeOthers

FDG-CT/PET

PET-CT systems are relatively novel techniques that are being applied. FDG-PET may have the highest diagnostic accuracy for confirming or excluding chronic osteomyelitis in comparison with bone scintigraphy, MRI, or leukocyte scintigraphy. It is also considered superior to leukocyte scintigraphy in detecting chronic osteomyelitis in the axial skeleton 9.

Treatment and prognosis

Treatment is typically with intravenous antibiotics, usually for extended periods. If a collection, sequestrum or involucrum is present then drainage and/or surgical debridement is often necessary.

Complications include 1:

sinus track formation with occasional superimposed squamous cell carcinoma (Marjolin ulcer)secondary sarcoma (e.g. osteosarcoma): rarepathological fracturesecondary amyloidosisDifferential diagnosis

General imaging differential considerations include:

Charcot jointmetastasesprimary bone neoplasmEwing sarcomaosteosarcomalymphomamultiple myelomaLangerhans cell histiocytosis (LCH)