SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRIRUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

OBSERVASI KHUSUS CAIRAN

BB Pasien : ……. KgTANGGAL/ Bulan/ Tahun /: ……… Pasien menggunakan :

DC/Drain/NGT/Diappers

Jam

INTAKE / CAIRAN MASUK OUTPUT/ CAIRAN KELUAR

Perawat KETERANGANMinum Sonde Infus Transfusi Muntah CMS Perdarahan BAK BAB DRAIN

07.00Makan Pagi :

08.00Makan Siang:

09.00Intake : … cc

10.00

Output : ….. cc

11.00

12.00

13.00Balance : ….. cc

14.00

15.00 Makan Sore :

16.00Intake : …… cc

17.00

Outut : …. cc

18.00

Balance : ….. cc

19.00

20.00

21.00

22.00

23.00Intake : …… cc

24.00

Output: ….. cc

01.00

Balance : …… cc

02.00

03.00

04.00TOTAL BALANE / 24 JAM Intake : …… cc

05.00Output: ….. cc

IWL: ….

06.00Balance : …… cc

Keterangan :

CMS : Cairan Maag Slang

IWL : Incisible Wter Loss

# : Sisa Infus

Rumus Menghitung Balance Cairan = Intake – ( Output + IML)

SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRIRUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

DAFTAR CEK PENERIMAAN PASIEN BARU

NO Daftar Cek Pasien Baru Ya Tidak Keterangan

1 Orientasi

Nurse call / bell

Kamar mandi / WC

Lampu tidur / baca / dinding

Telepon / TV

Jam tamu / Jam kunjungan

Jadwal pasien :

Jam mandi

Bagi obat

Jam makan

Jam dokter visite / dokter jaga

2 Observasi

Tekanan darah

Temperatur / Suhu

Nadi

Pernafasan / respirasi

Berat Badan

Tinggi

Lingkar Perut

3 Perlengkapan Pasien

Gelas untuk minum / tea set

Gelang pasien

4 Kartu Tunggu

5 Formulir Hak dan Kewajiban Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ka Tim Perawat :

Perawat yang menerim pasien

(……………………………………………)

Pihak pasien / keluarga

( ………………………………………………)