Nota TitipanNama Alamat Pekerjaan No Identitas ( KTP/SIM) Banyaknya Tabung Titipan : : : : :

Saya yang bertanda tagan di atas mengakui dan membenarkan telah menerima barang Titipan berupa Tabung Gas 3 kg dari PT Lamapa Jiwa Abadi sebagi Agen penyalur tabung 3 Kg yang diserahkan dan disaksikan oleh Karyawan Lapagan (Kama) PT Lamapa Jiwa Abadi Adapun persyaratan dan perjanjian PT Lamapa Jiwa Abadi yang telah saya spakati antar lain: 1. Saya tidak boleh menukar tabung kosong kepada Agen lain selain PT Lamapa Jiwa Abadi 2. Saya tidak boleh menjual tabung kepada orang lain tanpa Sepengatahuan PT Lamapa Jiwa Abadi 3. Saya tidak boleh menghilankan tabung yang ditipakan oleh PT Lamapa Jiwa Abadi dan bilamana saya menghilankan tabung titipan tersebut, saya bertangun jawab sepenuhnya untuk mengantinya baik berupa nilai uang (sesuai dengan harga tabung) atau mengantinya dengan tabung Saya sebagai yang telah dititpkan tabung tersebut diatas menerima segala ketentuan diatas dan bila mana saya mengikari dan menyelahi aturan diatas maka saya berhak mendapat sanksi, teguran dan dituntut secara hukum yang berlaku.

Watangsopeng ..

(-----------------------------------------)