5/20/2018 Nilai LFG

1/11

Evaluasi fungsi ginjal secara laboratorik(Laboratoric evaluation on renal function)

Mohammad Sjaifullah NoerLab - SMF Ilmu esehatan !nak F "N!I#

#S" $r% Soetomo Suraba&a

ABSTRAK

Ginjal normal mempunyai 3 fungsi pokok yaitu: ultrafiltrasi oleh glomerulus,reabsorbsi air dan solut yang difiltrasi dalam tubulus, serta sekresi ion-ion organik dannonorganik tubulus. Dalam menangani penderita penyakit ginjal diperlukan bantuanpemeriksaan laboratorium. Disamping untuk menetapkan diagnosis penyakitnya,pemeriksaan laboratorium juga berperan untuk memantau fungsi ginjal. Pemeriksaanlaboratorium fungsi ginjal mempunyai arti penting agar dokter tidak hanya mampu mengatasipenyakitnya, tetapi juga untuk mengevaluasi fungsi ginjal penderita tidak bertambah parah.

Dalam makalah ini dibicarakan secara ringkas beberapa pemeriksaan laboratorium

yang perlu dilakukan untuk menunjang diagnosis, terapi dan prognosis penyakit.

ABSTRACTealthy kidney has three important functions i.e ultrafiltration by glomerulus,

reabsorption of !ater and solute filtered in tubulus, and secretion of organic and non-organicion in tubules.

"n handling patients !ith renal disease, laboratoric e#amination is needed to establishthe diagnosis and evaluate the renal function. $aboratoric evaluation on renal function has animportant role to help medical practicians in treating the renal disease and to keep the renalfunction under good surveillance.

%his paper presents some important laboratoric e#aminations to aid the diagnosis,prognosis, and monitoring of patients !ith kidney disease.

PENDAHULUAN

Ginjal adalah organ ber vaskularisasi tinggi yang menerima kurang lebih &' ( darahcardiac output. )asing-masing ginjal mengandung * juta nefron, yang berkembang dalamfetus sejak usia 3' minggu kehamilan.*)asing-masing nefron terbentuk atas & bagian yaituglomerulus yang terdiri dari bundel kapiler berdinding tipis yang berfungsi sebagai filter, dansebuah tubulus yang berfungsi untuk mengalirkan cairan ultrafiltrat dari glomerulus. +ungsiginjal normal ditandai dengan 3 hal pokok yaitu: ultrafiltrasi glomerulus, reabsorpsi air dansolut yang difiltrasi dalam tubulus, serta sekresi ion-ion organik dan nonorganik tubulus. *,&

5/20/2018 Nilai LFG

2/11

'ambar % 'injal dan nefron

STRUKTUR GLOMERULUS

Glomerulus terdiri dari kapiler yang memperoleh supply dari arteriole afferent dandialirkan keluar melalui arteriole efferent. ltrafiltrasi berlangsung melintasi kapiler glomerulusmasuk kedalam ruang o!man ruang kemih/ dan ultrafiltrat kemudian dialirkan melaluitubulus proksimal. Dinding kapiler glomerulus terdiri 3 lapisan yang unik yaitu sel epitel,

membran basal glomerulus dan sel endotel. 0el endotel merupakan lapisan dalam dindingkapiler glomerulus. 0el-sel ini melapisi membran basal glomerulus dan selalu berhubunganlangsung dengan darah yang mengalir dalam lumen kapiler. 0itoplasma sel endotelmempunyai banyak bukaan opening/ yang disebut endothelial fenestrations, yangmempunyai diameter antara dari '11 sampai *111 .*,&

)embran basal glomerulus adalah lapisan tengah dinding kapiler glomerulus. %erdiridari suatu lapisan berinti padat disebut lamina densa, yang dibungkus oleh lapisan yangkurang padat dibagian dalam oleh lamina rara interna dan dibagian luar oleh lamina raraeksterna. +ungsi membran basal glomerulus adalah sebagai membran yang permeableselektif. $apisan luar barier filtrasi glomerulus terdiri dari sel-sel epitel, yang melekat padamembran basal glomerulus melalui ekstensi-ekstensi sitoplasma yang dikenal sebagaipodosit atau foot processes. 2uang diantara & podosit yang berdampingan disebut epithelialslit pores. Pori-pori ini dibungkus oleh membran yang disebut slit diaphragm. )embran basal

glomerulus bermuatan negatif berkat adanya glycosaminoglycans.*,&

ULTRAFILTRASI GLOMERULUS

Pada de!asa setiap harinya kedua ginjal mengeluarkan *,' - &,' liter kemih. 0alahsatu fungsi ginjal yang paling penting adalah mengendalikan ekskresi air dan garam a4l/.5urang lebih 66( garam yang telah difiltrasi oleh glomerulus akan diabsorbsi kembalidireabsorbsi/ oleh tubulus. 7utput garam dikendalikan untuk mempertahankan kadar garamyang normal dan konstan dalam tubuh. %ubulus renal juga mereabsorbsi 8at-8at terlarutseperti misalnya glukosa dan asam amino. Ginjal juga berperan untuk mengatasi kelebihan

asam dan kalium.

5/20/2018 Nilai LFG

3/11

%erdapat sejumlah kecil 8at limbah metabolisme protein terlarut yang harusdikeluarkan melalui ginjal setiap harinya, yaitu gugusan nitrogen, terutama urea. 9at tersebutberacun dan akan tetap berada dalam tubuh bila ginjal gagal menjalankan fungsinya.

+ungsi ginjal adalah membuat kemih yang memba!a bahan-bahan limbah hasilproses metabolisme tubuh. Dengan mengendalikan kecepatan filtrasi dari 8at-8at yangdiekskresi ginjal mampu menjaga lingkungan internal millieu interieur/.

Proses filtrasi plasma menembus barier filtrasi glomerulus dikendalikan oleh hukum0tarling dimana tekanan hidrostatik kapiler glomerulus merupakan faktor utama yangmemungkinkan terjadinya ultrafiltrasi plasma dari lumen kapiler ke dalam ruang kemih.%ekanan onkotik plasma dalam lumen kapiler glomerulus dan tekanan hidrostatik dalamkapsul o!man menahan dan mela!an ultrafiltrasi glomerulus.*,3

EVALUASI KLINIK FUNGSI GINJAL

+ungsi ginjal dapat dievaluasi dengan berbagai uji laboratorium secara mudah.$angkah a!al dimulai dengan pemeriksaan urinalisis lengkap, termasuk pemeriksaan

sedimen kemih. erbagai informasi penting mengenai status fungsi ginjal dapat diperoleh dariurinalisis. Pengukuran kadar nitrogen urea darah / dan kreatinin serum berguna untukevaluasi gambaran fungsi ginjal secara umum. Dalam keterbatasannya kedua uji tersebutmampu membuat estimasi laju filtrasi glomerulus $+G/ yang akurat. ntuk menetapkan $+Gyang lebih tepat dapat dilakukan pengukuran dengan klirens kreatinin atau klirens inulin ataupenetapan $+G secara kedokteran nuklir. valuasi fungsi tubulus diukur melalui pengukuranmetabolisme air dan mineral serta keseimbangan asam basa.

abel % "ji laboratorik &ang umum di*akai dalam evaluasi fungsi ginjal *ada anak

Fungsi

glomerulus Fungsi tubulus Fungsi hormon

5reatinin serum5lirens kreatinin5lirens inulin

)etabolisme air erat jenis kemih 7smolalitas kemih 5apasitas pemekatan kemih maksimal)etabolisme asam basa p kemih kskresi asam kemih kskresi amonium kemih P47&darah-kemih kskresi fraksional dari: bikarbonat

kadar bikarbonat serum

ritropoietin ematokrit itung retikulosit;itamin D 5adar *,&'7/&D3serum 5adar kalsium serum

Dari: 5her 55: valuation of renal function. "n: 5her 55, )akker 0P, editors. 4linical Pediatric ephrology. e!

5/20/2018 Nilai LFG

4/11

mencerminkan kecepatan eliminasi ginjal. 7leh karena itu kenaikan kadar kreatinin serummenunjukkan menurunnya klirens kreatinin dan penurunan $+G. ahkan pada fungsi ginjalnormal, kadang-kadang terlihat kenaikan kadar kreatinin serum, apabila terjadi pelepasankreatinin dari muskulus dalam jumlah banyak, seperti misalnya crush injury ataurhabdomyolysis. "ntake daging matang !ell-cooked/ dalam jumlah banyak akanmeningkatkan kadar kreatinin serum karena terjadi penambahan kreatinin eksogen. 0etiap *

gram daging yang dimakan akan menghasilkan 3.' sampai '.1 mg kreatin. Proses cookingmerubah sekitar ='( kreatin menjadi kreatinin, yang akan diabsorbsi dari saluran cerna. >

0ebailknya kadar kreatinin serum akan turun pada pasien yang masa ototnya berkurang,akibat malnutrisi atau panyakit otot lanjut. 7bat-obat tertentu seperti misalnya cimetidine,trimethoprim, dan probenecid, dapat meningkatkan kadar kreatinin serum melalui proseskompetitif dalam transport kreatinine tubular ginjal.

Dalam keadaan stabil steady state/, penurunan $+G sebesar '1( akanmelipatduakan kadar kreatinin. 0eperti tampak dalam Gambar &, korelasi antara kreatininserum dan $+G tidaklah linear.'5enaikan kreatinin serum & kali lipat dari nilai dasar padaporsi a!al dari kurva tersebut menunjukkan penurunan $+G yang lebih besar dibandingkandengan peningkatan yang sama dari kadar kreatinin absolut bila $+G menurun menjadiderajat sedang atau berat. )isal kenaikan doubling/ kreatinin serum dari *.1 mg?d$ menjadi&.1 mg?d$ mencerminkan penurunan $+G sebesar '1(, sementara kenaikan kreatinin serum

dalam jumlah yang sama misal *.1 mg?d$/, dari '.1 mg?d$ menjadi =.1 mg?d$, hanyamenurunkan $+G sebesar '(.

'ambar +% orelasi kreatinin dan laju filtrasi glomerulus%Dari: 0hemesh 7, Golbet8 , 5ris @P, et al. $imitation of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients.5idney "nt *6A'B &A: A31/

5/20/2018 Nilai LFG

5/11

Kreatinin serum nrma!

5adar kreatinin serum rendah pada saat lahir dan meningkat sejalan denganbertambahnya masa otot anak Gambar 3/.=+akta tersebut harus dipahami agar tidak terjadikesalahan dalam menghitung $+G yang memakai dasar penghitungan kadar kreatinin serum.0ebagai contoh kadar 1.A mg?d$ dianggap normal pada anak yang berusia >-' tahun, akan

berarti penurunan '1( fungsi ginjal pada bayi baru lahir, dimana kadar kreatinin serumnormalnya adalah 1.> mg?d$. 5adar kreatinin serum normal untuk pria dan !anita yangberusia dari * sampai &1 tahun terlihat pada %abel &.C

'ambar ,% Mean serum creatinine (mgdL) *ada anak berdasarkan umur%dari: 0ch!art8 G@, aycock G, 0pit8er . Plasma creatinine and urea concentration in children: ormal values for

age and se#. @ Pediatr *6C=B AA: A&A/

Pre"i#si LFG "ari #reatinin serum

5reatinin serum dapat menggambarkan estimasi $+G, namun gambaran yang lebihtepat didapat dengan memakai salah satu dari beberapa formula dan nomogram. 0ebagianbesar formula tersebut didasari pada korelasi antara $+G m$?min?*.C3m&/ dengan kadarkreatinin serum yang dapat diperoleh dari rumus 0ch!art8Csebagai berikut:

k E $$+G F ----------

Pcr

$ F tinggi badan dalam sentimeter.

k F konstatanta proporsional, yang dihubungkan dengan ekskresi kreatinin per unit ukurantubuh.

ayi aterm - * tahun : k F 1.>'* tahun - *3 tahun : k F 1.''2emaja *3 - &* tahun/

$aki-laki : k F 1.C1anita : k F 1.'C

Pcr F kreatinin plasma

0ch!art8 et. al.Cdalam penelitiannya menemukan bah!a nilai k bergantung pada usia yangberhubungan dengan perubahan masa otot yang terjadi selama masa kanak-kanak. Darirumus tersebut dibuatlah nomogram untuk memudahkan pemakaian di klinik Gambar >/.

5/20/2018 Nilai LFG

6/11

abel +% adar kreatinin serum normal (mgdL)*ada anak dari berbagai usia

murtahun/

anita Pria

* 1.3' 1.1' 1.>* 1.*1

& 1.>' 1.1C 1.>3 1.*&

3 1.>& 1.1A 1.>= 1.**

> 1.>C 1.*& 1.>' 1.**

' 1.>= 1.** 1.'1 1.**

= 1.>A 1.** 1.'& 1.*&

C 1.'3 1.*& 1.'> 1.*>

A 1.'3 1.** 1.'C 1.*=

6 1.'' 1.** 1.'6 1.*=

*1 1.'' 1.*3 1.=* 1.&&

** 1.=1 1.*3 1.=& 1.*>

*& 1.'6 1.*3 1.=' 1.*=

*3 1.=& 1.*> 1.=A 1.&*

*> 1.=' 1.*3 1.C& 1.&>

*' 1.=C 1.&& 1.C= 1.&&

*= 1.=' 1.*' 1.C> 1.&3

*C 1.C1 1.&1 1.A1 1.*A

*A-&1 1.C& 1.*6 1.6* 1.*Cdari: 0ch!art8 G@, aycock G, 0pit8er . Plasma creatinine andurea concentration in children: ormal values for age and se#. @Pediatr *6C=B AA: A&A

5/20/2018 Nilai LFG

7/11

Gam$ar %& Nm'ram untu# (en')itun'an #!irens #reatinin (a"a ana# $erusia *+*,tahun

dikutip dari: 5her 55: valuation of renal function. "n: 5her 55, )akker 0P, editors. 4linical Pediatric ephrology.e!

5/20/2018 Nilai LFG

8/11

# ;$+G F -----------

P

0ehingga, bila volume kemih ;/ diukur selama masa uji dan kadar marker dalamplasma P/ dan kemih / diketahui, maka $+G dapat dihitung dengan mudah.

Mar#er untu# estimasi LFG

)arker yang ideal untuk pengukuran $+G adalah marker yang nontoksik, dapatmencapai kadar plasma yang stabil dalam keadaan keseimbangan, tidak terikat pada proteinplasma, difiltrasi bebas oleh glomerulus, tidak disekresi dan direabsorbsi oleh tubulus ginjal.*

5lirens inulin"nulin merupakan marker yang ideal karena memenuhi semua persyaratan tersebut,

sehingga klirens inulin dipakai sebagai baku emas dalam penghitungan $+G baik padade!asa maupun pada anak-anak. Pengukuran $+G dengan klirens inulin hanya dipakaidalam riset, karena klirens inulin sulit dilakukan dalam praktek sehari-hari. Prosedurpemeriksaan adalah dengan cara infus inulin selama 3 jam agar diperoleh kadar yang stabildalam cairan ekstraseluler. Dibutuhkan intake cairan yang banyak.

5lirens kreatinin

5reatinin endogen paling sering dipakai untuk menentukan $+G. )eskipun kreatininbebas filtrasi dalam glomerulus, terdapat sejumlah kecil kreatinin disekresi dalam tubulus.Perlu pengumpulan kemih &> jam. $+G berhubungan terbalik dengan kadar kreatinin plasma.

Prse"ur (e!a#sanaan u-i #!irens #reatinin

)etode klirens kreatinin untuk penentuan $+G membutuhkan pengumpulan kemihyang akurat. )eskipun pengumpulan kemih &> jam dipakai sebagai metode standard dalampengukuran klirens kreatinin, pengumpulan kemih jangka pendek *-& jam/ juga dapatdilakukan. Prosedur pelaksanaannya adalah sebagai berikut. nak diminta untuk miksi danmengosongkan buli pada pukul C pagi 5emih tersebut dibuang, dan saat itu dicatat sebagai!aktu mulainya pengumpulan kemih. 0emua kemih yang dikeluarkan dalam &> jam

berikutnya ditampung dan disimpan dalam kulkas atau termos dingin. Pada akhir dari &> jampengumpulan pukul C pagi keesokan harinya/, anak diminta kencing dan mengosongkanbulinya dan kemih ditampung. ;olume kemih tampung dicatat dengan seksama lalu kirim kelaoratorium untuk estimasi kadar kreatinin. Darah untuk estimasi kreatinin sebaiknya diambilpada midpoint dari pengumpulan kemih lebih kurang *& jam/B apabila pengambilan darahtersebut tidak memungkinan, darah dapat diambil pada akhir dari pengumplan kemih. 5lirenskreatinin dihitung dengan memakai rumus:

# ;$+G F -----------

P

ntuk menyeragamkan satuan pengukuran $+G, hasilnya diinterpolasikan terhadapluas permukaan tubuh m$?)in?*.C3 m&/ sehingga didapatkan rumus sebagai berikut:

cr mg?d$/ # ; m$/ # *.C34cr m$?min?*.C3m&/ F -------------------------------------------

Pcr mg?d$/ # *>>1 # 0 m&/

4cr F klirens kreatinincr F kadar kreatinin; F volume kemih yang dikumpulkan dalam &> jamPcr F kreatinin plasma0 F luas permukaan tubuh*>>1 F jumlah !aktu dalam menit dimana kemih ditampung

jumlah menit dimana kemih ditampung &> jam # =1 menit F *>>1 menit/.

5/20/2018 Nilai LFG

9/11

Penentuan LFG "en'an ra"inu/!i"e s/ans

Penentuan $+G dengan memakai isotop radioaktif semakin sering digunakan padaanak-anak. )etode penentuan $+G ini terutama digunakan untuk bayi baru lahir dan anak-anak kecil, bila mengalami kesulitan dalam melakukan penampungan kemih yang akurat.eberapa radioisotop yang dapat dipakai sebagai marker untuk estimasi $+G dalam klinik,

antara lain %c-diethylenetriaminepentacetic acid %c-D%P/, "-iothalate, dan 4r-ethylenediaminetetraacetic acid 4r-D%/.

Har'a nrma! LFG (a"a ana#

$+G lebih rendah pada neonatus dibandingkan de!asa, berkisar antara &1-&'m$?min?*.C3m& &1( dari $+G de!asa/. ayi prematur bahkan mempunyai $+G yang lebihrendah lagi pada saat lahir dibanding bayi aterm. Peningkatan $+G secara cepat terjadidalam & minggu pertama kehidupanB biasanya meningkat dua kali lipat dalam masa itu. $+Gmenjadi sebanding dengan $+G de!asa tercapai pada akhir dari tahun kedua kehidupanGambar '/.

'ambar /% 0erubahan harga normal LF' dari ba&i sam*ai akhir masa kanak-kanak%

U-i La-u Fitrasi G!meru!us mema#ai mar#er /0statin C&

khir-akhir ini telah dikembangkan sebuah marker baru dalam mengevaluasi lajufitrasi glomerulus yaitu dengan mengukur kadar cystatin 4 dalam serum. 4ystatin 4 adalahprotein berbasis nonglycosylate yang diproduksi secara konstan oleh semua sel berinti.4ystatin 4 bebas filtrasi dalam glomerulus dan dikatabolik dalam tubulus renal sehingga tidakdisekresi maupun direabsorbsi sebagai suatu molekul utuh. 7leh karena kadar cystatin 4serum tidak bergantung umur, jenis kelamin dan masa otot maka cystatin 4 dapat dipakaisebagai marker yang lebih baik dibandingkan dengan kadar kreatinin serum dalam mengukur

laju fitrasi glomerulus.4oll et al.6 melaporkan bah!a kadar cystatin 4 serum lebih sensitif 63.>(/

dibandingkan kadar creatinin serum A=.A(/ dalam menentukan laju filtrasi glomerulus pada

5/20/2018 Nilai LFG

10/11

fungsi ginjal normal. 4ystatin 4 serum juga meningkat labih tinggi *11(/ dibandingkankreatinin serum 6&.*'(/ dalam menentukan laju filtrasi glomerulus pada penurunan fungsiginjal dimana kadar cystatin 4 serum telah menunjukkan peningkatan pada laju filtrasiglomerulus sebesar AA m$?min?*.C3m&, sedangkan kadar kreatinin serum baru meningkatsetelah laju filtrasi glomerulus C' m$?min?*.C3m&. Dapat disimpulkan bah!a cystatin serumsangat bermanfaat untuk mendeteksi secara dini adanya penurunan fungsi ginjal. Dalam

penelitiannya

5/20/2018 Nilai LFG

11/11

seperti misalnya kemampuan pemekatan kemih maksimal dan ekskresi amonium dantitratable acid, membutuhkan pemeriksaan yang lebih detail.

PUSTAKA ACUAN

*. 5her 55: valuation of renal function. "n: 5her 55, )akker 0P, editors. 4linical Pediatricephrology. e!