1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Limfoma adalah sekumpulan keganasan primer pada kelenjar getah bening dan

jaringan limfoid. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu

pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali dan kelainan sumsum

tulang. Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodul yaitu diluar sistem limfatik dan

imunitas antara lain pada traktus digestivus, paru, kulit dan organ lain. Berdasarkan

tipe histologiknya, limfoma dapat dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu

Limfoma Non Hodgkin dan Limfoma Hodgkin. Klasifikasi ini dibuat berdasarkan

perbedaan histopatologis dari kedua penyakit di atas, di mana pada limfoma hodgkin

terdapat suatu gambaran yang khas yaitu adanya sel Reed-Sternberg.

Limfoma Non Hodgkin (LNH) merupakan sekumpulan besar keganasan primer

kelenjar getah bening, yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T, dan terkadang

sel NK. Saat ini terdapat 36 entitas penyakit yang dikategorikan sebagai LNH dalam

klasifikasi WHO. LNH merupakan keadaan klinis yang kompleks dan bervariasi

dalam hal patobiologi maupun perjalanan penyakit. Insidennya berkisar 63.190

kasus pada tahun 2007 di AS dan merupakan penyebab kematian utama pada kanker

pada pria usia 20-39 tahun. Di Indonesia LNH bersama-sama dengan LH dan

leukemia menduduki urutan keenam tersering. Sampai saat ini belum diketahui

sepenuhnya mengapa angka kejadian penyakit ini terus meningkat. Adanya

hubungan yang erat antara penyakit AIDS dan penyakit ini memperkuat dugaan

adanya hubungan antara kejadian limfoma dengan kejadian infeksi sebelumnya.1

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Limfoma non Hodgkin adalah penyakit yang menyerang sel dari sistem limfatik, yang

dikenal sebagai sel darah putih, atau limfosit. Pada limfoma non Hodgkin, limfosit

mulai berperilaku seperti sel kanker dan tumbuh serta berlipat ganda secara tidak

terkontrol, dan tidak mati seperti pada proses yang seharusnya. Karena hal ini,

limfoma non Hodgkin sering disebut sebagai kanker.1

2.2 Etiologi

Penyebab limfoma hodgkin dan non-hodgkin sampai saat ini belum diketahui secara

pasti. Beberapa hal yang diduga berperan sebagai penyebab penyakit ini antara lain:

a. Infeksi (EBV, HTLV-1, HCV, KSHV, dan Helicobacter pylori)

b. Faktor lingkungan seperti pajanan bahan kimia (pestisida, herbisida, bahan kimia

organic).

c. Inflamasi kronis karena penyakit autoimun

d. Faktor genetik.

e. Risiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak

hewani, merokok, dan paparan ultra violet (sinar UV).2

2.3 Klasifikasi

Berdasarkan gambaran histopatologisnya, limfoma dibedakan menjadi dua jenis,

yaitu:3

a. Limfoma Hodgkin (LH)

Limfoma jenis ini memiliki dua tipe. yaitu tipe klasik dan tipe nodular predominan

limfosit, di mana limfoma hodgkin tipe klasik memiliki empat subtipe menurut

Rye, antara lain:

3

•Nodular Sclerosis

•Lymphocyte Predominance

•Lymphocyte Depletion

•Mixed Cellularity

b. Limfoma Non-Hodgkin (LNH)

1. limfoma Non-Hodgkin agressif kadangkala dikenal sebagai limfoma non

hodgkin tumbuh cepat atau level tinggi. Karena sesuai dengan namanya,

limfoma non Hodgkin agressif ini tumbuh dengan cepat, meskipun nama

agresif kedengarannya sangat menakutkan, limfoma ini sering memberikan

respon sangat baik terhadap pengobatan. Meskipun pasien yang penyakitnya

tidak berespon baik terhadap standar pengobatan lini pertama, sering berhasil

baik dengan kemoterapi dan transplantasi sel induk. Pada kenyataannya,

limfoma non Hodgkin agresif lebih mungkin mengalami kesembuhan total

daripada limfoma non Hodgkin indolen.

2. limfoma Non-Hodgkin indolen atau limfoma non Hodgkin tumbuh lambat

Atau level rendah. Secara tipikal ia pada awalnya tidak menimbulkan gejala

dan tidak terdeteksi untuk beberapa saat. Gejala yang paling sering adalah

pembeseran kelenjar getah bening yang kelihatan sebagai benjolan biasanya

di leher, ketiak dan lipatan paha.2

Perbedaan antara LH dengan LNH ditandai dengan adanya sel Reed-Sternberg yang

bercampur dengan infiltrat sel radang yang bervariasi. Sel Reed-Sternberg adalah

suatu sel besar berdiameter 15-45 mm, sering berinti ganda (binucleated), berlobus

dua (bilobed), atau berinti banyak (multinucleated) dengan sitoplasma amfofilik yang

sangat banyak. Tampak jelas di dalam inti sel adanya anak inti yang besar seperti

inklusi dan seperti “mata burung hantu” (owl-eyes), yang biasanya dikelilingi suatu

halo yang bening.

4

(a) (b)

Gambar 1. Gambaran histopatologis (a) Limfoma Hodgkin dengan Sel Reed Sternberg dan (b) Limfoma Non Hodgkin

2.4 Patofisiologi

Ada empat kelompok gen yang menjadi sasaran kerusakan genetik pada sel-sel tubuh

manusia, termasuk sel-sel limfoid, yang dapat menginduksi terjadinya keganasan.

Gen-gen tersebut adalah proto-onkogen, gen supresor tumor, gen yang mengatur

apoptosis, gen yang berperan dalam perbaikan DNA.3

Proto-onkogen merupakan gen seluler normal yang mempengaruhi pertumbuhan dan

diferensiasi, gen ini dapat bermutai menjadi onkogen yang produknya dapat

menyebabkan transformasi neoplastik, sedangkan gen supresor tumor adalah gen

yang dapat menekan proliferasi sel (antionkogen). Normalnya, kedua gen ini bekerja

secara sinergis sehingga proses terjadinya keganasan dapat dicegah. Namun, jika

terjadi aktivasi proto-onkogen menjadi onkogen serta terjadi inaktivasi gen supresor

tumor, maka suatu sel akan terus melakukan proliferasi tanpa henti.

Gen lain yang berperan dalam terjadinya kanker yaitu gen yang mengatur apoptosis

dan gen yang mengatur perbaikan DNA jika terjadi kerusakan. Gen yang mengatur

apoptosis membuat suatu sel mengalami kematian yang terprogram, sehingga sel

tidak dapat melakukan fungsinya lagi termasuk fungsi regenerasi. Jika gen ini

mengalami inaktivasi, maka sel-sel yang sudah tua dan seharusnya sudah mati

menjadi tetap hidup dan tetap bisa melaksanakan fungsi regenerasinya, sehingga

proliferasi sel menjadi berlebihan. Selain itu, gagalnya gen yang mengatur perbaikan

5

DNA dalam memperbaiki kerusakan DNA akan menginduksi terjadinya mutasi sel

normal menjadi sel kanker.

2.5 Gejala Klinis

Gejala awal yang dapat dikenali adalah pembesaran kelenjar getah bening di suatu

tempat (misalnya di leher atau selangkangan) atau di seluruh tubuh. Kelenjar

membesar secara perlahan dan biasanya tidak menyebabkan nyeri.4

Baik tanda maupun gejala limfoma hodgkin dan limfoma non-hodgkin dapat

dilihat pada tabel berikut ini:

Tabel 1. Manifestasi Klinis dari Limfoma

Limfoma Hodgkin Limfoma Non-Hodgkin

Anamnesis

· Asimtomatik limfadenopati

· Gejala sistemik (demam

intermitten, keringat malam,

BB turun)

· Nyeri dada, batuk, napas

pendek

· Pruritus

· Nyeri tulang atau nyeri

punggung

· Asimtomatik limfadenopati

· Gejala sistemik (demam

intermitten, keringat malam,

BB turun)

· Mudah lelah

· Gejala obstruksi GI tract dan

Urinary tract.

Pemeriksaan Fisik

· Teraba pembesaran limonodi

pada satu kelompok kelenjar

(cervix, axilla, inguinal)

· Cincin Waldeyer & kelenjar

mesenterik jarang terkena

· Hepatomegali &

Splenomegali

· Sindrom Vena Cava Superior

· Gejala susunan saraf pusat

(degenerasi serebral dan

neuropati)

· Melibatkan banyak kelenjar

perifer

· Cincin Waldeyer dan kelenjar

mesenterik sering terkena

· Hepatomegali &

Splenomegali

· Massa di abdomen dan testis

6

Selain tanda dan gejala di atas, stadium limfoma maligna secara klinis juga

dapat ditentukan berdasarkan klasifikasi Ann Arbor yang telah dimodifikasi

Costwell.

Tabel 2. Klasifikasi Limfoma Menurut Ann Arbor yang telah dimodifikasi oleh

Costwell

Keterlibatan/Penampakan

Stadium

I Kanker mengenai 1 regio kelenjar getah bening atau 1 organ

ekstralimfatik (IE)

II Kanker mengenai lebih dari 2 regio yang berdekatan atau 2 regio

yang letaknya berjauhan tapi masih dalam sisi diafragma yang

sama (IIE)

III Kanker telah mengenai kelenjar getah bening pada 2 sisi diafragma

ditambah dengan organ ekstralimfatik (IIIE) atau limpa (IIIES)

IV Kanker bersifat difus dan telah mengenai 1 atau lebih organ

ekstralimfatik

Suffix

A Tanpa gejala B

B Terdapat salah satu gejala di bawah ini:

· Penurunan BB lebih dari 10% dalam kurun waktu 6 bulan

sebelum diagnosis ditegakkan yang tidak diketahui

penyebabnya

· Demam intermitten > 38° C

· Berkeringat di malam hari

X Bulky tumor yang merupakan massa tunggal dengan diameter > 10

cm, atau , massa mediastinum dengan ukuran > 1/3 dari diameter

transthoracal maximum pada foto polos dada PA

7

2.6 Penatalaksanaan

a. Pembedahan

Tata laksana dengan pembedahan atau operasi memiliki peranan yang terbatas

dalam pengobatan limfoma. Untuk beberapa jenis limfoma, seperti limfoma

gaster yang terbatas pada bagian perut saja atau jika ada resiko perforasi,

obstruksi, dan perdarahan masif, pembedahan masih menjadi pilihan utama.

Namun, sejauh ini pembedahan hanya dilakukan untuk mendukung proses

penegakan diagnosis melalui surgical biopsy.

b. Radioterapi

Terapi radiasi (radioterapi) menggunakan sinar energi tinggi untuk membunuh

sel-sel NHL. Prosedur ini dapat membantu menyusutkan tumor dan

mengendalikan rasa sakit.

Ada 2 tipe radioterapi yang digunakan untuk mengobati pasien dengan limfoma:

1. Radiasi Eksternal: Mesin penyinar diarahkan pada bagian tubuh dimana

terdapat kumpulan sel limfoma terbesar/terbanyak. Terapi yang terlokalisir ini

hanya berdampak pada sel-sel yang terdapat pada area pengobatan. Umumnya

pasien datang berobat ke rumah sakit atau klinik selama 5 kali dalam

seminggu dan berjalan selama beberapa minggu.

2. Radiasi Sistemik: Beberapa pasien Limfoma menerima suntikan yang berisi

materi radioaktif yang menyebar ke seluruh tubuh. Materi radioaktif tersebut

diikat pada sistem antibodi yang mengincar serta menghancurkan sel-sel

limfoma.

c. Kemoterapi

Kemoterapi menggunakan obat yang disebut cytotoxics. Obat ini membunuh sel

kanker, namun juga dapat membunuh sel-sel normal seperti sel darah. Dengan

demikian komplikasi seperti anemia dan rentan terhadap infeksi mungkin terjadi.

Karena itu, infeksi mendadak dan infeksi yang mengancam keselamatan jiwa saat

tingkat sel darah putih rendah, sangat dikhawatirkan.3

8

2.7 Komplikasi

Ada dua jenis komplikasi yang dapat terjadi pada penderita limfoma maligna, yaitu

komplikasi karena pertumbuhan kanker itu sendiri dan komplikasi karena

penggunaan kemoterapi. Komplikasi karena pertumbuhan kanker itu sendiri dapat

berupa pansitopenia, perdarahan, infeksi, kelainan pada jantung, kelainan pada

paru-paru, sindrom vena cava superior, kompresi pada spinal cord, kelainan

neurologis, obstruksi hingga perdarahan pada traktus gastrointestinal, nyeri, dan

leukositosis jika penyakit sudah memasuki tahap leukemia. Sedangkan komplikasi

akibat penggunaan kemoterapi dapat berupa pansitopenia, mual dan muntah,

infeksi, kelelahan, neuropati, dehidrasi setelah diare atau muntah, toksisitas jantung

akibat penggunaan doksorubisin, kanker sekunder, dan sindrom lisis tumor.5

2.8 Prognosis

Menurut The International Prognostic Score, prognosis limfoma non hodgkin

ditentukan oleh beberapa faktor di bawah ini, antara lain:

• usia (>60 tahun)

• Ann Arbor stage (III-IV)

• hemoglobin (<12 g/dL)

• jumlah area limfonodi yang terkena (>4) and

• serum LDH (meningkat)

yang kemudian dikelompokkan menjadi tiga kelompok resiko, yaitu resiko rendah

(memiliki 0-1 faktor di atas), resiko menengah (memiliki 2 faktor di atas), dan

resiko buruk (memiliki 3 atau lebih faktor di atas).2