KUESIONER KESEHATAN KELUARGA BERENCANA

Ditanyakan pada wanita dengan status menikah dan dalam usia produktif (belum menopause)

A. Identitas Responden

1 No. Responden2 Tanggal kunjungan :3 Nama :4 Alamat / no. rumah :5 Umur 6 Jumlah anak :

a. 1 orangb. 2 orangc. lebih dari 2 orang

7 Pendidikan terakhir:a. tidak sekolahb. SD atau sederajatc. SMP atau sederajatd. SMA atau sederajate. Akademi f . Universitas g. Lain – lain ...........

8 Pekerjaan : a. Tidak bekerja b. Pensiun c. Buruh d. Petani e. Wirausaha f. PNS g. TNI/POLRI h. lainnya (sebutkan........................)

9 Penghasilan 1. < Rp 1.000.000,00/bulan

2. Rp 1.000.000,00- Rp 2.000.000/bulan

3. > Rp.2.000.000,00/bulan

10 Pengeluaran perbulan 1. > Rp.2.000.000,00/bulan

2. Rp 1.000.000,00- Rp 2.000.000/bulan

3. < Rp 1.000.000,00/bulan

11 Jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah

1. Dekat

2. Jauh (>5km)

12 Sumber pembiayaan persalinan 1. tanggungan pribadi/keluarga

2. ASKES

3. Asuransi kesehatan pribadi

4. JAMKESMAS

5. JAMKESDA

6. JAMSOSTEK

7. Lain-lain ……………………………….

Pengetahuan tentang KB

No Pertanyaan Jawaban Skor1 Apakah ibu mengetahui apa

yang dimaksud dengan KB/kontrasepsi?

0. Tidak1 Ya, jelaskan:...............................................

2 Apakah ibu mengetahui tempat pelayanan KB/kontrasepsi?

0. Tidak1. Ya, sebutkan:...............................................

3 Apakah ibu mengetahui macam-macam alat kontrasepsi?

0. Tidak1. Ya, sebutkan:...............................................

4 Apakah ibu mengetahui efek samping penggunaan kontrasepsi?

0. Tidak1. Ya, Jelaskan................................................

5 Darimana ibu mengetahui inforrmasi tentang KB/kontrasepsi?

1. Tidak pemah2. Kerabat/tetangga3. Media massa4. Dokter/Bidan/Perawat99. Lainnya, sebutkan.......................................

A. Perilaku Ibu tentang KBNo Pertanyaan Jawaban Skor1 Apakah saat ini ibu

menggunakan alat kontrasepsi?

2. Ya (lanjut ke nomor 5)1. Pernah, namun sekarang tidak menggunakan KB lagi (lanjut ke nomor 2-4)0. Tidak pernah sama sekali (lanjut ke nomor 9-10)

2 Jika jawaban nomor 1 tidak ,Apakah ibu pemah menggunakan Kontrasepsi/KB?

0. Tidak, alasan...............................................1. Ya

3 Jika jawaban nomor 1 tidak,Apakah jenis kontrasepsi yang pernah digunakan

1. Tidak pernah menggunakan kontrasepsi 2. Alami (kalender, coitus interuptus) 3. Pil KB4. Kondom, Diafragma, dll 5. KB suntik 6. Susuk/implant 7. IUD 8. Sterilisasi

4 Jika jawaban nomor 1 tidak,Apakah alasan ibu menghentikan penggunaan KB/Kontrasepsi? (ditanyakan jika ibu sudah berhenti menggunakan KB)

1. Alasan yang berkaitan dengan kesuburan:- Tidak berhubungan seks- Hubungan seks tidak teratur- Histerektomi- Amenore post partum- Menyusui

2. Menolak menggunakan:- Responden menolak

- Suami menolak- Larangan agama- Lainnya, (spesiflk)

3. Kurangnya pengetahuan:- Tidak mengetahui metode kontrasepsi- Tidak mengetahui tempat untuk mendapatkan kontrasepsi

4. Alasan yang berkaitan dengan metode;- Alasan kesehatan- Takut terhadap efek samping- Tempat menggunakan kontrasepsi terlalu jauh- Terlalu mahal- Tidak nyaman digunakan- Menambah/ menurunkan berat badan99. Lainnya,

5 Jika jawaban nomor 1 YA, Apakah jenis kontrasepsi yang sedang digunakan?

1. Kontrasepsi 2. Alami (kalender, coitus interuptus) 3. Pil KB 4. Kondom, Diafragma, dll 5. KB suntik 6. Susuk/implant 7. IUD 8. Sterilisasi (vasektomi/tubektomi)Alasan memilih....................................

6 Apakah keputusan menggunakan kontrasepsi ini lebih merupakan keputusan bersama ibu dan suami?

0. Tidak1. Ya

7 Apakah ibu pernah mengunjungi fasilitas kesehatan atau dokter atau semacamnya untuk mendapatkan pelayanan atau informasi mengenai KB/kontrasepsi?

0. Tidak1. Ya

8 Dimana ibu mendapatkan kontrasepsi ini?

1. Sektor pemerintah - Rumah sakit - Yankes

- Klinik- Petugas KB lapangan- Lainnya

(spesifik)……..Sektor swasta

- Rumah sakit- Klinik- Dokter

- Perawat/bidan- Bidan desa- Apotek/toko obat

Lainnya (spesifik)………..

9 Apakah suami Ibu menerima jika ibu menggunakan kontrasepsi/KB?

2. Ya1. Tidak0. Tidak tahu

10 Apakah ada keluhan setelah menggunakankontrasepsi/KB?

0. Tidak1. Ya, jelaskan:

11 Jika ada keluhan, apa yang Ibu lakukan?

1. Dibiarkan saja2. Pengobatan sendiri, sebutkan: ........................................................ (contoh: jamu, obat2an herbal, dll)3. Memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan,

sebutkan:..................... (contoh : RS, klinik, puskesmas, dll)

99. Lainnya, sebutkan : …......................

12 Pertanyaan jika ibu tidak pernah sama sekali menggunakan kontrasepsi.

Apakah alasan utama ibu tidak menggunakan kontrasepsi /KB?

1. Alasan yang berkaitan dengan kesuburan- Tidak berhubungan seks- Hubungati seks tidak teratur- Histerektomi

Amenore postpartumMenyusui

2. Menolak menggunakanResponden menolakSuami menolakLarangan agamaLainnya (spesifik)3. Kurangnya pengetahuanTidak mengetahui metode kontrasepsi Tidak mengetahui tempat untuk mendapatkan kontrasepsi4. Alasan yang berkaitan dengan metode- Alas an kesehatan- Takut terhadap efek samping

Tempat menggunakan kontrasepsiterlalujauh

- Terlalu mahalTidak nyaman digunakan- Menambah/' menurunkan berat badan99. Lainnya………….

C. PERENCANAAN KEHAMILAN

1. Berapa jumlah anak ibu saat ini (termasuk yang sedang dikandung) ?

2. ≤21. >2

2. Apakah Ibu ingin memiliki anak lagi?

0. Tidak tahu 1. Ya, walaupun anak sudah 22. Ya, karena anak masih 13. Tidak

3. Bila ya, berapa lamakah dari sekarang Ibu ingin memiliki anak (lagi)?

0. Tidak tahu 1. <2 tahun setelah kelahiran anak terakhir 2. ≥ 2 tahun setelah kelahiran anak terakhir

4. Apakah kedepannya berencana akan menggunakan kontrasepsi atau KB untuk menunda atau menghindari kehamilan?

0. Tidak tahu1. Tidak2. Ya

5. Bila tidak akan/tidak ingin menggunaakan kontrasepsi apakah alasan utamanya*?*CATAT SETIAP JAWABAN YANG DISEBUTKANJANGAN MEMBACAKAN JAWABAN

JIKA TIDAK KOOPERATIF, PANCING DENGAN PERTANYAAN INI :

.................................................................

................................................................

................................................................ .................................................................

a. ALASAN YANG BERKAITAN DENGAN KESUBURAN- Tidak berhubungan seks- Hubungan seks tidak teratur- Menopause- Subfertil/infertil- Histerektomi

- Amenore postpartum- Menyusui

b. MENOLAK MENGGUNAKAN- Responden menolak- Suami menolak- Lainnya, sebutkan: __________ - Larangan agama

c. KURANGNYA PENGETAHUAN- Tidak mengetahui kegunaan kontrasepsi - Tidak mengetahui metode kontrasepsi- Tidak mengetahui tempat untuk

mendapatkan kontrasepsid. ALASAN YANG BERKAITAN

DENGAN METODE- Alasan kesehatan- Takut terhadap efek samping- Tempat menggunakan kontrasespsi terlalu jauh

- Terlalu mahal- Tidak nyaman digunakan- Menambah/ menurunkan berat badan

e. TIDAK TAHU, tidak ada alasan6. Bila ingin menggunakan, metode kontrasepsi atau KB apakah yang ingin digunakan?

1. Sterilisasi wanita2. Sterilisasi pria3. Pil4. IUD/Spiral5. Suntik6. Susuk7. kondom

8. Intravagina/diafrgama9. Abstinensia10. Metode kalender11. Senggama terputus/coitus interuptus99. Lainnya ___________0. Tidak yakin/tidak tahu

D. PERAN TENAGA KESEHATAN

Ya (2) Tidak (1)1. Apakah dokter/perawat/bidan/kader menjelaskan kepada ibu tentang :

a. KB/kontrasepsi?b. Infeksi menular seksual?c. Risiko – risiko tentang kehamilan?*

(*kehamilan dibawah 20 th, kehamilan diatas 35 th, jarak kehamilan yang berdekatan < 2 th, dan jumlah anak yang >3)

2. Apakah ibu merasa cukup nyaman untuk bertanya tentang kontrasepsi atau kehamilan kepada dokter atau petugas kesehatan atau kader?

3. Apakah pertanyaan yang ibu tanyakan selama ke dokter/perawat/bidan/kader terjawab dengan memuaskan?

B. Peran serta suami terhadap keikutsertaan KB

1. Apakah suami anda setuju dengan keputusan anda mengikuti KBa. Yab. Tidak

2. Apakah suami anda mendukung penuh keputusan anda mengikuti KB?

a. Yab. Tidak

3. Apakah suami anda sering mengeluh tentang efek samping dari kontrasepsi yang digunakana. Seringb. Tidak pernah

4. Apakah suami turut serta dalam pemilihan metode kontrasepsia. Yab. Tidak

5. Apakah suami anda selalu mengingatkan anda dalam melakukan jadwal kontrol?a. Yab. Tidak

6. Apakah suami anda mencari alternatif kontrasepsi lain jika kontrasepsi lain jika kontrasepsi yang digunakan tidak memuaskan

a. Yab. Tidak

7. Apakah suami anda selalu ikut dalam konsultasi pada tenaga kesehatan tentang kontrasepsi yang digunakan

a. Yab. Tidak

8. Apakah suami anda ada pemaksaan dalam pemilihan kontrasepsi tertentua. Yab. Tidak