net

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Nekrolisis epidermal toksik ditemukan pertama kali pada tahun 1956, sebanyak 4

kasus oleh Alana Lyell, penyakit ini biasanya juga disebut sindrom Lyell.

NETditemukan oleh Alana Lyell dengan gambaran berupa erupsi yang menyerupai luka

bakar pada kulit akibat terkena cairan panas (scalding).

Kondisi toksik mengacu pada beredarnya zat toksin dalam peredaran darah, dahulu

kondisi ini dipikirkan sebagai penyebab dari gejala-gejala nekrolisis epidermal toksik.

Lyell menggunakan istilah ‘nekrolisis’ dengan menggabungkan gejala klinis

epidermolisis dengan gambaran histopatologi ‘nekrosis’. Beliau juga menggambarkan

keterlibatan pada membran mukosasebagai bagian dari sindrom, dan ditemukan hanya

terjadi sedikit inflamasi di daerahdermis, sebuah tanda yang kemudian disebut ’dermal

silence.

Nekrolisis epidermal toksik (NET) merupakan reaksi mukokutan akut dan episodik

yang dapat mengancam jiwa. Keadaan umum lebih berat dibandingkan dengan Sindrom

Steven Johnson (SSJ), ditandai epidermolisis generalisata dan kelainan pada selaput

lendir di orifisium dan mata. Insidennya meningkat karena penyebab utamanya alergi

obat dan hampir semua obat dapat dibeli bebas.

Penyebab NET belum jelas, tetapi obat-obatan (sulfonamid dan butazones)

danspesies Staphylococcus merupakan penyebab utama. Akibatnya, istilah-istilah

seperti staphylococcal-induced toxic epidermal necrolysis dan drug-induced scalded

skin syndrome menang selama beberapa dekade, tetapi sekarang dipisahkan karena

terapi dan prognosisnya berbeda. Oleh karena itu nekrolisis epidermal toksik atau NET

merupakan penyakit erupsi kulit yang umumnya timbul akibat obat-obatan dengan lesi

berupa bulla,dengan penampakan kulit seperti terbakar yang menyeluruh.

1 NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 ANATOMI FISIOLOGI DAN HISTOLOGI KULIT

A. Epidermis

Epidermis adalah bagian terluar kulit dan tesusun dari 4 sampai 5 lapisan

epitelia. Tebalnya kira-kira 0,1 mm yang bervariasi dari 0,07 mm pada kulit tipis

sampai 1,4 mm pada kulit yang tebal di telapak tangan dan kaki. Epidermis tidak

berisi pembuluh darah tetapimenerima difusi zat-zat dari dermis untuk mengadakan

pertukaran sisa-sisa metabolisme dbagi nutrisi di dalam darah. Dalam epidermis

terdapat dua sistem :

1. Sistem malpighi, bagian epidermis yang sel – selnya akan mengalami

keratinisasi.

2. Sistem pigmentasi, yang berasal dari crista neuralis dan akan memberikan

melanosit untuk sintesa melanin.

Disamping sel – sel yang termasuk dua sistem tersebut terdapat sel lain,

yaitu sel Langerhans dan sel Markel yang belum jelas fungsinya.


Lapisan-lapisan epidermis:

Stratum basale atau Stratum germinativum

Strarum Basale adalah lapisan tunggal sel yang melekat pada

jaringan ikat dari lapisan kulit di bawahnya dermis. Disebut stratum

basal karena sel-selnya terletak dibagian basal. Lapisan tunggal yang sel-

selnya mampu membelah diri. Lapisan ini terikat pada membran dasar

yang memisahkan epidermis dengan jaringan konektif dari epidermis

yang berdekatan. Bentuknya silindris (tabung) dengan inti yang lonjong.

Di dalamnya terdapat butir-butir yang halus disebut butir melanin

warna.Sel tersebut disusun seperti pagar (palisade) di bagian bawah sel

tersebut terdapat suatu membran yang disebut membran basalis. Sel-sel

basalis dengan membran basalis merupakan batas terbawah dari

epidermis dengan dermis . Permukaan kulit yang tidak terdapat rambut

mengandung sel epitel khusus yang dikenal sebagai sel Merkel. Sel ini

ditemukan di antara sel-sel yang paling dalam yang terdapat pada

stratum germinativum. Sel-sel ini sensitif terhadap rangsangan kimia, sel

Merkel menerima rangsangan kimia yang menstimulasi saraf sensorik.

Stratum spinosum / Stratum akantosum

Stratum spinosum adalah lapisan sel spina atau tanduk karena sel

tersebut disatukan oleh tonjolan yang menyerupai spina (penghubung

intraseluler). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling tebal

dan dapat mencapai 0,2 mm dan terdiri dari 8 sampai 10 sel yang tidak

beraturan bentuknya.


Sel-selnya disebut spinosum karena jika kita lihat dibawah

mikroskop sel-selnya terdiri dari sel-sel yang bentuknya poligonal

(banyak sudut) dan mempunyai tanduk (spina). Disebut akantosum

karena sel-selnya berdiri. Dibentuk dari sel-sel yang sangat erat

dihubungkan oleh desmosoma. Kecil fibril-fibrilnya menghubungkan

sel yang satu dengan yang lainya yang disebut intercelular bridges atau

jembatan interselular.

Stratum granulosum

Stratum granulosum adalah lapisan epidermis ketiga yang terdiri dari

3 sampai 5 baris sel-sel pipih yang berisi granul berwarna gelap yang

disebut keratohialin yang merupakan precursor pembentukan keratin.

Keratin adalah suatu protein kedap air yang didapati pada lapisan

epidermis. Inti sel-sel pada stratum granulosum ada dalam berbagai

tahap degenenerasi. Karena inti ini pecah, sel-sel ini tiadak mampu lagi

melaksanakan metabolisme dan kemudian mati.

Stratum lucidium

Stratum lusidum adalah lapisan jernih seperti suatu pita yang bening

yang batas-batas sel nya sudah tidak terlihat lagi dan tembus cahaya.

Selnya pipih, bedanya dengan stratum granulosum adalah sel-sel sudah

banyak yang kehilangan inti dan butir-butir sel telah menjadi jernih

sekali dan tembus sinar. Lapisan ini hanya terdapat pada telapak tangan

dan telapak kaki.


Stratum corneum

Stratum corneum adalah lapisan epidermis teratas yang dapat

ditemukan pada permukaan kulit yang tebal maupun yang tipis. Stratum

corneum terdiri dari 25 – 35 lapisan datar yang multiple dan sel yang

interlocking. Epithelium mengandung sejumlah besar keratin yang

disebut keratinized atau cornified. Normalnya, stratum corneum ini

merupakan lapisan yang relative kering, yang membuat permukaan tidak

sesuai untuk pertumbuhan mikroorganisme. Proses cornification mencul

di mana saja khuusnya pada permukaan kulit kecuali permukaan

anterior seperti pada mata. Meskipun stratum corneum resisten terhadap

air, stratum corneum tidak tahan air dan air dari cairan interstitial

mempenetrasi permukaan, diuapkan melalui sekeliling udara. Proses ini

disebut juga insensible perspiration.

B. Dermis

Lapisan dermis atau korium merupakan lapisan kedua kulit. Lapisan ini

terdiri daripada tisu penghubung yang berkembang daripada mesoderma yaitu

bahagian tengah daripada 3 lapisan primer embrio. Dermis bertindak untuk

menyokong lapisan epidermis dan mengikatnya pada lapisan dalam, yaitu lapisan

hipodermis. Dermis mempunyai ketebalan kira-kira 0.25 ke 2.55 mm dan lapisan

yang paling tebal terletak di bahagian tapak tangan dan tapak kaki. Lapisan dermis

yang paling tipis pula terletak di bahagian kelopak mata, penis dan skrotum. Bagian

utama kedua dari kulit adalah dermis, yang tersusun dari jaringan ikat yang berisi

serabut kolagen dan elastik. Dermis sangat tebal di telapak tangan dan telapak kaki,

sangat tipis dikelopak mata, penis, dan skrotum.

Dermis terdiri dari dua lapisan : bagian atas, pars papilaris (stratum papilar)

dan bagian bawah, retikularis (stratum retikularis). Baik pars papilaris maupun pars

retikularis terdiri dari jaringan ikat longgar yang tersusun dari serabut-serabut :

serabut kolagen, serabut elastis, dan serabut retikulus. Serabut ini saling

beranyaman dan masing-masing mempunyai tugas yang berbeda. Serabut kolagen,

untuk memberikan kekuatan pada kulit, serabut elastis, memberikan kelenturan


pada kulit, dan retikulus, terdapat terutama di sekitar kelenjar dan folikel rambut

dan memberikan kekuatan pada alat tersebut.

Lapisan Papilar

Merupakan lapisan dermal paling atas, sangat tidak rata, bagian

bawah papilla nampak bergelombang. Lapisan ini mempunyai sel tisu

penghubung seperti fibroblast, sel mast dan mikrofag. Jaringan kapiler

yang banyak pada lapisan papilar menyediakan nutrient untuk lapisan

epidermal dan memungkinkan panas merambat ke permukaan kulit.

Reseptor sentuhan juga terdapat dalam lapisan papilar.


Lapisan reticular

Merupakan lapisan kulit paling dalam, mengandung banyak arteri,

vena, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus, serta reseptor tekanan.

Baik lapisan papilar maupun lapisan reticular mengandung banyak

serabut kolagen dan serabur elastic. Adanya serabut elastic tersebut

memberikan kekuatan, keutuhan, kebolehan untuk merenggangkan,

memberikan kekenyalan pada kulit dan menyebabkan kulit orang muda

lebih elastis, sedangkan kulit orang tua menjadi keriput karena serabut

elastis dan lapisan lemak subkutan menjadi sangat berkurang.

Dermis juga memiliki banyak pembuluh darah, yang berperan untuk

melakukan regulasi suhu tubuh.Bila suhu tubuh meningkat, arteriol dilatasi, dan

kapiler-kapiler dermis menjadi terisi dengan darah yang panas.Dengan demikian,

memungkinkan panas dipancarkan dari permukaan kulit ke udara. Bila suhu

lingkungan dingin, maka panas tubuh harus disimpan, untuk itu arteriol dermal

berkonstriksi sehingga darah tidak banyak menuju permukaan kulit, panas tubuh

yang dipancarkan juga lebih sedikit.

C. Subkutis atau Hipodermis

Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan di antara

gerombolan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis. Sel-sel lemak ini

bentuknya bulat dengan intinya terdesak ke pinggir, sehingga membentuk seperti

cincin. Lapisan lemak ini disebut penikulus adiposus yang tebalnya tidak sama pada

tiap-tiap tempat dan juga pembagian antara laki-laki dan perempuan tidak sama

(berlainan). Guna penikulus adiposus adalah sebagai shock breaker atau pegas bila

tubuh mengalami benturan, isolator panas atau untuk mempertahankan suhu dan

penimbunan kalori. Di bawah subkutis terdapat selaput otot kemudian baru terdapat

otot.


Kelenjar Kulit

Ada tiga macam kelenjar yang berhubungan dengan kulit, yaitu

kelenjar sebasea, kelenjar sudorifera, dan kelenjar seruminosa :

1) Kelenjar sebasea atau kelenjar minyak

Kelenjar sebasea merupakan kelenjar yang melekat pada

folikel rambut dan melepaskan lipid yang dikenal sebagai sebum.

Sebum merupakan suatu campuran lemak, kolesterol, protein, dan

garam-garam anorganik. Sebum menjaga rambut dari kekeringan dan

kerapuhan, membentuk lapisan pelindung. Kelenjar sebasea banyak

terdapat di kulit kepala, wajah, dada depan dan belakang dan mereka

tidak hadir pada telapak tangan dan telapak kaki.

2) Kelenjar seruminosa


Kelenjar seruminosa adalah kelenjar yang berbentuk pipa

dan mensekret minyak lilin disebut seruminus yang dibawa oleh

minyak ke dalam saluran, bersama-sama dengan kelenjar sebaseus.

Di dalam telinga bagian luar lilin dapat menjadi keras dan

menyebabkan tekanan mendesak membran timpani yang

memisahkan bagian luar dan telinga bagian dalam. Kelenjar

seruminosa ini ditemukan juga di bagian periferi kelopak mata

dimana sekresinya meminyaki konjungvita dan kornea mata.

3) Kelenjar keringat

Kelenjar keringat adalah sekresi aktif dari kelenjar keringat di

bawah pengendalian syaraf simpatis. Kelenjar kulit mempunyai

lobulus yang bergulung-gulung dengan saluran keluar lurus

merupakan jalan untuk mengeluarkan berbagai zat dari badan

(kelenjar keringat). Keringat terutama berisi larutan garam dengan

konsentrasi kira-kira 1/3 dari yang ada dalam plasma. Keringat

dibentuk oleh 2-5 juta kelenjar keringat yang berupa saluran

melingkar pada pori-pori permukaan kulit. Kelenjar keringat disusun

oleh sel epitelium yang sangat aktif menghasilkan keringat. Di

antaranya adalah kelenjar ekrin yang disyarafi oleh syaraf simpatis,

melepaskan keringat sebagai reaksi peningkatan suhu lingkungan

dan suhu tubuh.

Pengeluaran keringat pada tangan, kaki, dahi, sebagai reaksi

tubuh terhadap stressdannyeri. Selain itu juga terdapat kelenjar

keringat apokrin disyarafi oleh syaraf-syaraf adrenergik yang

terdapat di ketiak, vulva, puting susu dan anus.


2.2 DEFINISI

N.E.T adalah penyakit berat, gejala kulit yang terpenting adalah epidermiolisis

generalisata, dapat disertai kelainan pada selaput lendir di orificium dan mata.

2.3 EPIDEMIOLOGI

Nekrolisis epidermal toksik merupakan penyakit yang langka. Insiden NET

ditemukan 0,4 ± 1,2 kasus per 1 juta orang per tahun. Berdasarkan data dari

‘Group Health Cooperative of Puget Sound’ Seattle, Washington,yang mencakup

sekitar 260000 individu, dari laporan pasien yang dirawat di rumah sakit dari tahun

1972-1986. Insiden eritema multiformis, SSJ, dan NET sebanyak 1,8 kasus per 1

juta orang per tahun, kasus untuk pasien dengan umur 20-64 tahun. Insiden EM,

SSJ, dan NET untuk pasien yang berumur dibawah 20 tahun dan diatas 65 tahun

meningkat menjadi 7 sampai 9 kasus per 1 juta orang per tahun.

Dibandingkan dengan SSJ penyakit ini lebih jarang ditemukan, dan umumnya

mengenai orang dewasa seperti pada SSJ. NET bisa terjadi pada semua usia, dengan

resiko yang meningkat setelah usia 40-an.

2.4 ETIOLOGI

Etiologinya sama dengan SSJ. Penyebab utama juga alergi obat yang berjumlah

80-95% dari semua pasien. Penyebab utama ialah derivat penisilin (24%), disusul

oleh paracetamol (17%) dan karbamazepin (14%). Penyebab lainnya yaitu antibiotik

golongan fenilbutason dan piroksikan, allopurinol, rifampicin, etambutol, natrium-

diklofenak, ibuprofen, tiebendasol, analgetil dan antipiretik lainnya


2.5 PATOGENESIS

Nekrolisis epidermal toksik adalah bentuk parah dari SSJ. Sebagian kasus-

kasus SSJ berkembang menjadi NET. Kasus ini merupakan reaksi tipe II (sitolitik),

jadi gambaran klinisnya bergantung pada sel sasaran (target cell). Gejala utama

pada NET ialah epidermolisis karena sasarannya ialah epidermis. Pada alergi obat

akan terjadi aktivasi sel T, termasuk CD4 dan CD8, IL-5 meningkat, juga sitokin-

sitokin yang lain. Gejala atau tanda lain yang dapat menyertai NET bergantung pada

sel sasaran yang dikenai, misalnya akan terjadi leukopenia bila sel sasarannya

leukosit, dan dapat terlihat purpura jika trombosit menjadi sel sasaran.

2.6 GEJALA KLINIS

NET merupakan penyakit yang berat dan sering menyebabkan kematian karena

gangguan keseimbangan cairan/elektrolit atau karena sepsis. Gejalanya mirip SSJ

yang lebih berat.

Penyakit mulai secara akut dengan gejala prodormal. Pasien tampak sakit berat

dengan demam tinggi, kesadaran menurun (soporokomatosa). Kelainan kulit mulai

dengan eritema generalisata kemudian timbul banyak vesikel dan bula, dapat pula

disertai purpura. Lesi pada kulit dapat disertai lesi pada bibir dan selput lender

mulut berupa erosi, ekskoriasi, dan perdarahan sehingga terbentuk krusta berwarna


merah hitam pada bibir. Kelainan semacam itu dapat pula terjadi di orifisium

genitalia eksterna. Juga dapat disertai kelainan pada mata seperti pada SSJ.

Pada NET yang terpenting adalah terjadinya epidermolisis, yaitu epidermis

terlepas dari dasarnya yang kemudian menyeluruh. Adanya epidermolisis

menyebabkan tanda Nikolsky positif pada kulit yang eritematosa, yaitu jika kulit

ditekan dan digeser, maka kulit akan terkelupas. Epidermolisis mudah dilihat pada

tempat yang sering terkena tekanan, yakni pada punggung dan bokong karena

biasanya pasien berbaring. Pada sebagian pasien kelainan kulit hanya berupa

epidermolisis dan purpura, tanpa disertai erosi, vesikel, dan bula. Kuku dapat

terlepas (onikolisis). Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan di traktus

gastrointestinal.


Morfologi dari lesi kulit telah dipelajari secara rinci. Pertama, lesi muncul

tampak eritematosa, ‘dusky red’ atau ‘purpuric macules’ dari ukuran dan bentuk

tidak teratur, dan memiliki kecenderungan untuk menyatu. Pada tahap tampak

keterlibatan mukosa yang terasa nyeri, dengan tingkat progresivitas cepat untuk

NET harus benar-benar dicurigai. Jika kerusakan epidermal yang spontan tidak

ditemukan, maka tanda Nikolsky harus dicari dengan mengerahkan tekanan

mekanis tangensial dengan jari pada beberapaarea eritematosa. Pada keterlibatan

epidermis berkembang menjadi nekrosis, dengan ‘dusky red macular lession’ yang

berwarna abu-abu yang khas. Proses ini dapat terjadi sangat cepat, beberapa jam

ataupun hingga beberapa hari. Epidermis yang nekrotik kemudian terlepas dari

dermis yang mendasarinya, dan cairan yang mengisi ruang antara dermis

danepidermis, sehingga menimbulkan bulla.

Bulla mempunyai gambaran khas mudah pecah dan dapat memanjang ke

samping dengan sedikit tekanan dari jempol dari nekrotik epidermis tersebut akan

berpindah ke lateral (Hansen Asboe-sign).Kulit basah menyerupai kertas rokok

seperti ditarik keluar oleh trauma, meliputi daerah yang luas dan perdarahan pada

dermis, yang disebut sebagai ‘scalding’. Oleh karena itu pasien tersebut harus

ditangani dengan sangat hati-hati. Bulla tegang biasanya terlihat pada

permukaan palmo plantar, di mana epidermis lebih tebal sehingga, lebih tahan

terhadap trauma ringan.


2.7 HISTOPATOLOGI

Pada stadium dini tampak vakuolisasi dan nekrosis sel-sel basal sepanjang

perbatasan dermal-epidermal. Sel radang di dermis hanya sedikit terdiri atas

limfohistiosit. Pada lesi yang telah lanjut terdapat nekrosis eosinofilik sel epidermis

dengan pembentukan lepuh subepidermal.

2.8 DIAGNOSA BANDING

1. Sindrom Stevens-Johnson: Keadaan umum biasanya buruk disertai vesikel dan bulla

tanpa epidermolisis.

.


2. Staphylococcus scalded skin syndrome (SSSS): biasanya timbul pada anak-

anak dengan lokalisasi tertentu. Berupa bulla nummular di leher, ketiak, lipat paha

danwajah, kemudian menyeluruh. Setelah beberapa hari akan terjadi deskuamasi.

SSSS jarang mengenai mukosa.

2.9 PENATALAKSANAAN

Obat yang tersangka menyebabkan alergi segera dihentikan. Ada pula cara

pengobatan hanya mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit. Dapat juga dilakukan

pengobatan menggunakan kortikosteroid. Cara pengobatan mirip pengobatan pada SSJ

yang berat. Perbedaannya mengenai dosisnya, NET lebih parah daripada SSJ sehingga

dosis kortikosteroid lebih tinggi, umumnya deksametason 40 mg sehari dosis iv. Bila

setelah dua hari diobati dengan cara tersebut masih juga timbul lesi baru, hendaknya

dipikirkan kemungkinan alergi terhadap obat yang diberikan pada waktu rawat inap.

Obat yang tersering ialah antibiotik, jadi diganti.

Sebagai pengobatan topical dapat digunakan sulfadiazine perak (krim dermazin,

silvadene). Perak dimaksudkan untuk mencegah/mengobati infeksi oleh kuman gram

negatif, gram positif dan candida, sedangkan sulfa untuk kuman gram positif. Efek


samping sulfadiazine oerak ialah neutropenia ringan dan reversible, sehingga tidak

perlu dihentikan. Pengobatan untuk mulut dan bibir sama dengan pengobatan SSJ.

a) Pengobatan Simptomatik

Fluid replacement secepatnya

Suhu ruangan dipertahankan 28-39oC

Early nutritional support: pasang NGT

Konsultasi disiplin ilmu lain: THT, mata, penyakit dalam, gigi, dan mulut.

Matadiperiksa oleh ophthalmologist setiap hari, beri artificial tears, tetes mata

antibiotik,dan vitamin A setiap 2 jam sekali selama fase akut. Mulut berkumur

dengan larutan antiseptik atau antifungal beberapa kali sehari

b) Pengobatan Spesifik

Kortikosteroid dan Intravenous immunoglobulin

Cyclosporine A

Plasmapheresis/hemodialysis

Anti-TNF agents

2.10 KOMPLIKASI

Komplikasi pada ginjal berupa nekrosis tubular akut akibat terjadinya

ketidakseimbangan cairan bersama-sama dengan glomerulonefritis. Komplikasi lain

seperti pada SSJ(2). Apabila kelainan kulit meluas, meliputi 50% - 70% permukaan

kulit, maka prognosisnya buruk.

Jadi luas kulit juga mempengaruhi prognosisnya. Juga bila terdapat purpura

yang luas dan leucopenia. Tingkat prognosis dapat juga diketahui dengan

menggunakan tabel scorten, dimana semakin tinggi skor yang didapat maka resiko

kematian juga semakin tinggi.


2.11 PROGNOSIS

Jika penyebabnya infeksi, maka prognosisnya lebih baik daripada jika

disebabkan alergi terhadap obat. Jika kelainan kulit luas, meliputi 50-70%

permukaan kulit, prognosisnya buruk. Jadi luas kulit yang dikenai mempengaruhi

prognosisnya. Juga bila terdapat purpura yang luas dan leucopenia. Angka kematian

NET 30-35%, jadi lebih tinggi daripada SSJ yang hanya 5 % atau 10-15% pada

bentuk transisional, karena NET lebih berat.


BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Nekrolisis epidermal toksik merupakan penyakit yang langka. N.E.T adalah

penyakit berat, gejala kulit yang terpenting adalah epidermiolisis generalisata, dapat

disertai kelainan pada selaput lendir di orificium dan mata. Penyebab utama juga

alergi obat yang berjumlah 80-95% dari semua pasien, obat-obatan penyebabnya

adalah derivat penisilin (24%), disusul oleh paracetamol (17%) dan karbamazepin

(14%). Jika kelainan kulit luas, meliputi 50-70% permukaan kulit, prognosisnya

buruk. Jadi luas kulit yang dikenai mempengaruhi prognosisnya.


DAFTAR PUSTAKA

1. Duegio, MS, dkk. Vol 35. 2008. Nekrolisis Epidermal Toksik Dengan Pengobatan

Immunoglobulin Intravena. MDVI. Jakarta.

2. Djuanda, A. 2013. Nekrolisis Epidermal Toksik. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.

Edisi keenam. FKUI. Jakarta

3. Wolff, K, et al. Epidermal Necrolysis (Steven-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal

Necrolysis). In: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Seventh edition.

Volume one. McGraw Hill Medical. USA. 2006. Pg: 349-355.

4. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. In: Bolognia JL, Jorizzo

JL,Rapini RP, editors. Dermatology. 2nd ed. London: Mosby; 2008.

5. Daili, E.S.S, dkk. 2005. Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia Sebuah Panduan

Bergambar. PT. Medical Multimedia Indonesia: Jakarta.

6. Siregar, R.S. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi 2. EGC: Jakarta. Buku

Kedokteran; 2004.


net

Documents