net , penisilin

21
Reaksi Tipe III atau Kompleks I m u n Reaksi kompelks antigen dan antibodi yang akan mengaktifkan komplemen dan memberikan respom inflamasi melalui infiltrasi masif neutrofil.Dalam keadaan normal kompleks imun dalam sirkulasi akan diikat dan diangkur eritrosit ke hati, limpa, dan di sana dimusnahkan oleh sel fagosit mononuclear, terutama di hati, limpa, dan paru tanpa bantuan komplemen.Gangguan fungsi fagosit merupakan salah satu penyebab mengapa komplesk imun sulit dimusnahkan. Meski kompleks imun berada di dalam sirkulasi untuk jangka waktulama, biasanya tidak berbahaya, tetapi akan bermasalah jika kompleks tersebut mengendap di jaringan. 1.Kompleks Imun Mengendap di Dinding P e m b u l u h D a r a h Infeksi dapat disertai antigen dalam jumlah yang berlebihan, tetapi tanpa ada respon antibody yang efektif. Makrofag yg diaktifkan kadang belum dapat menyingkirkan kompleks imun sehingga makrofag dirangsang terus menerus untuk melepas berbagai bahan yang merusak jaringan.Kompleks imun diendapkan di membrane basal vascular dan membrane basal ginjal yang menimbulkan agregrasi trombosit, aktivasi makrofag, perubahan permeabilitas vascular, aktivasi sel mast, produksi dan pengelepasan mediator inflamasi dan bahan kemotaktik serta influx neutrofil, Bahan toksik yang dilepas neutrofil menimbulkan kerusakan jaringan setempat. 2.Kompleks Imun Mengendap di J a r i n g a n Hal ini dimungkinkan karena ukuran kompleks yang kecil dan permeabilitas vaskular yang meningkat, a/l karena histamin yang dilepas oleh sel mast. Reaksi Lokal (Fenomena A r t h u s ) Ketika arthus menyuntikan serum anti kuda ke dalam kelinci secara intradermal secara berula kali ditempat yang sama menimbulkan reaksi yang makin menghebat di tempat suntikan. Mula-mula terjadi eritema ringan dan edem dalam 2-4 jam sesudahsuntikan, yang kemudian akan menghilang keesokan harinya. Penyuntikan selanjutnya menimbulkan edem yang lebih

Upload: fannykinasih

Post on 15-Jan-2016

62 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

NEt

TRANSCRIPT

Page 1: NET , Penisilin

R e a k s i T i p e I I I a t a u K o m p l e k s I m u n Reaksi kompelks antigen dan antibodi yang akan mengaktifkan komplemen dan memberikan respom inflamasi melalui infiltrasi masif neutrofil.Dalam keadaan normal kompleks imun dalam sirkulasi akan diikat dan diangkur eritrosit ke hati, limpa, dan di sana dimusnahkan oleh sel fagosit mononuclear, terutama di hati, limpa, dan paru tanpa bantuan komplemen.Gangguan fungsi fagosit merupakan salah satu penyebab mengapa komplesk imun sulit dimusnahkan. Meski kompleks imun berada di dalam sirkulasi untuk jangka waktulama, biasanya tidak berbahaya, tetapi akan bermasalah jika kompleks tersebut mengendap di jaringan.

1 . K o m p l e k s I m u n M e n g e n d a p d i D i n d i n g P e m b u l u h D a r a h Infeksi dapat disertai antigen dalam jumlah yang berlebihan, tetapi tanpa ada respon antibody yang efektif. Makrofag yg diaktifkan kadang belum dapat menyingkirkan kompleks imun sehingga makrofag dirangsang terus menerus untuk melepas berbagai bahan yang merusak jaringan.Kompleks imun diendapkan di membrane basal vascular dan membrane basal ginjal yang menimbulkan agregrasi trombosit, aktivasi makrofag, perubahan permeabilitas vascular, aktivasi sel mast, produksi dan pengelepasan mediator inflamasi dan bahan kemotaktik serta influx neutrofil, Bahan toksik yang dilepas neutrofil menimbulkan kerusakan jaringan setempat.

2 . K o m p l e k s I m u n M e n g e n d a p d i J a r i n g a n Hal ini dimungkinkan karena ukuran kompleks yang kecil dan permeabilitas vaskular yang meningkat, a/l karena histamin yang dilepas oleh sel mast.

R e a k s i L o k a l ( F e n o m e n a A r t h u s ) Ketika arthus menyuntikan serum anti kuda ke dalam kelinci secara intradermal secara berula kali ditempat yang sama menimbulkan reaksi yang makin menghebat di tempat suntikan. Mula-mula terjadi eritema ringan dan edem dalam 2-4 jam sesudahsuntikan, yang kemudian akan menghilang keesokan harinya. Penyuntikan selanjutnya menimbulkan edem yang lebih besar. Dan pada suntikan ke 5-6 menimbulkan pendarahan dan nekrosis yang sulit sembuh.Pada pemeriksaan mikroskopik, terlihat neutrofil menempel pada endotel vaskulardan bermigrai ke jaringan tempat kompleks imun diendapkan. Reaksi yang timbul berupa kerusakan jaringan lokal dan vaskular akibat akumulasi cairan (edem) dan SDM (eritema) sampai nekrosi. Reaksi tipe Arthus dapat terjadi pada intra pulmoneryang diinduksi kuman, spora jamur, atau protein fekal kering yang dapat menimbulkan pneumonitis atau alveolitis atau Farmerâs lung.Terbentuknya aktivasi komplemen C3a dan C5a (anafilatoksin), meningkatkan permeabilitas pembuluh darah yang dapat menimbulkan edem. C3a dan C5a juga berfungsi sebagai faktor kemotaktik. Neutrofil dan trombosit mulai dikerahkan di tempat reaksi dan menimbulkan statis dan obstruksi total aliran darah. Sasaran anafilatoksin adalah pembuluh darah kecil. Sel mast, otot polos, dan leukosit perifer yangmenimbulkan kontraksi otot polos, degranulasi sel mast, peningkatan permeabilitas vaskular dan respon tripel terhadap kulit. Neutrofil yang diaktifkan memakan kompleks imun dan bersama dengan trombosit yang digumpalkan melepas berbagai bahan seperti protease, kolagenase, dan bahan vasoaktif. Akhirnya terjadi perdarahanyang disertai nekrosis setempat. Reaksi Arthus di dalam klinik dapat berupa vaskulitis.4 . R e a k s i S i s t e m i k - s e r u m

Page 2: NET , Penisilin

s i c k n e s s Reasi sistemik ini sering terlihat pada pemberian antitoksin yang mengandung serum asing seperti antitetanus atau antidifteri asal kuda.Antibodi yang sering berperan biasanya jenis IgM dan IgG. Komplemen yang diaktifkan melepas anafilatoksin (C3a dan C5a) yang memacu sel mast dan basofil melepashistamin. Mediator lainnya dan MCF (Macrophage Chemotactic Factor) (C3a, C5a, C5, C6, C7) mengerahkan polimorf yang melepas enzim proteolitik dan protein plikationik. Kompleks imun lebih mudah untuk diendapkan di tempat dengan tekana daraha yang meninggi dan disertai putaran arus, misalnya di kapiler glomerolus, bifurkasi pembuluh darah, pleksus koroid, dan korpus siler mata. Pada LES, ginjal merupakan tempat endapan kompleks imun. Pada RA. Sel plasma dalam sinovium membentuk anti-IgG (FR berupa IgM) dan membentuk kompleks imun di sendi.Komplemen menimbulkan agregasi trombosit yang membentuk mikrotombin dan melepasamin vasoaktif. Bahan vasoaktif yang dilepas menimbulkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas vaskular, dan inflamasi. Neutrofil dikerahkan dan menyingkirkankompleks imun. Neutrofil t=yang terkepung di jaringan akan sulit menangkap danmemakan kompleks, tetapi akan melepas granulnya (angry cell) yang akan menimbulkan banyak kerusakan jaringan. Makrofag melepaskan berbagai mediator a/l enzim-enzim yang dapat merusak jaringan. Dalam beberapa hari/minggu setelah pelepasan serum asing, terlihat manifestasi panas, gatal, bengkak-bengkak, kemerahan, dan rasa sakit di beberapa bagian tubuh, sendi, dan KGB yang dapat berupa vaskulitis sistemik (arteritis), glomerulonefritis dan artritis. Reeaksi tersebut disebut reaksi Priquet dan Schick.Reaksi Herxheimer adalah serum sickness yang terjadi sesudah pemberian pengobatan terhadap penyakit infeksi kronis (sifilis, tripanosomiasis, dan bruselosis). Bila mikroorganisme dihancurkan dalam jumlah besar juga melepaskan berbagai antigen yang bereaksi dengan antibodi yang sudah ada dalam sirkulasi.Contoh dari reaksi ini adalah :⢠D e m a m r e u m a Infeksi streptococ golongan A dapat menimbulkan inflamasi dan kerusakan jantung,sendi, dan ginjal. Berbagai antigen dalam membran streptococ bereaksi silang dengan antigen dari otot jantung, tulang rawan, dan membran glomerulus. Diduga antibodi terhadap streptococ mengikat antigen jaringan normal tersebut dan mengakibatkan inflamasi.⢠. A r t r i t i s r h e u m a t o i d Kompleks yang dibentuk dari ikatan antara faktor rheumatoid (anti IgG yang berupa IgM) dengan Fc dari IgG akan menimbulkan inflamasi di sendi dan kerusakan yangkhas

Page 3: NET , Penisilin
Page 4: NET , Penisilin

Epidemiologi

Di Amerika Serikat, frekuensi tahunan SEPULUH dilaporkan 0,22-1,23 kasus per 100.000 penduduk. Pada populasi HIV-positif, kejadian SEPULUH meningkat menjadi 1 kasus per seribu per tahun. [17]

Seluruh dunia, kejadian tahunan rata-rata 0,4-1,3 SEPULUH adalah kasus per juta penduduk. [18] Pada tahun 1992, kejadian kumulatif dari SEPULUH dan SJS di Jerman adalah 1,9 kasus per juta penduduk. Sebuah survei Perancis dermatologists dan fasilitas perawatan kesehatan melaporkan kejadian tahunan 1 kasus per juta penduduk.

Ras-, seks, dan demografi yang berkaitan dengan usia

Sebuah kecenderungan genetik ke arah karbamazepin-diinduksi SEPULUH telah diamati pada HLA-B * 1502-positif China Han pasien. [19] US Food and Drug Administration merekomendasikan skrining untuk alel HLA-B * 1502 sebelum memulai karbamazepin pada pasien keturunan Asia . [20]

Untuk alasan jelas, SEPULUH tampaknya memiliki kecenderungan untuk perempuan. Rasio perempuan-ke-laki-laki adalah 1,5:1. [21]

SEPULUH dapat terjadi pada semua kelompok umur, namun usia rata-rata pasien dengan SEPULUH dilaporkan antara 46 dan 63 tahun. Infeksi lebih sering terlibat sebagai etiologi pada anak-anak, sedangkan paparan obat adalah lebih umum pada orang dewasa. Orang tua mungkin berada pada risiko lebih besar karena kecenderungan mereka untuk menggunakan beberapa obat.

Etiologi

SEPULUH dapat diinduksi oleh obat atau infeksi atau dapat idiopatik. Obat adalah penyebab pencetus utama. Sejumlah obat telah terlibat, [13] termasuk antibiotik, obat antiepilepsi, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), ampisilin, allopurinol, kortikosteroid (topikal dan sistemik), dan obat antiretroviral nevirapine dan abacavir.

Obat antibakteri terkait dengan SEPULUH meliputi:

Sulfonamida (4,5 kasus per juta pengguna per minggu) Kloramfenikol Makrolid (misalnya, eritromisin) Penisilin Kuinolon (misalnya, siprofloksasin, [14] trovafloxacin [15] )

Antikonvulsan berhubungan dengan SEPULUH meliputi:

Page 5: NET , Penisilin

Fenobarbital Fenitoin [16] Carbamazepine Asam valproik Lamotrigin

SEPULUH pada pasien yang memakai antikonvulsan telah paling sering dilaporkan dalam waktu 2 bulan setelah mulai obat. Namun, beberapa kasus terkait dengan penggunaan jangka panjang telah dilaporkan.

NSAID berhubungan dengan SEPULUH meliputi:

Fenilbutazon dan oxybutazone - ini turut paling sering, meskipun mereka tidak lagi tersedia di Amerika Serikat

Oxicams (misalnya, piroksikam, tenoxicam) - ini turut lebih sering daripada NSAID lainnya

Ibuprofen Indomethacin Sulindac Tolmetin

Dengan allopurinol, risiko tidak konstan dari waktu ke waktu. Pasien memiliki risiko 5,5 relatif. Namun, selama 2 bulan pertama terapi, risiko relatif adalah 52, dan risiko terapi jangka panjang adalah 0,5.

Ada tes laboratorium dapat mengkonfirmasi etiologi obat tertentu. Sebuah link kausal disarankan ketika SEPULUH terjadi selama 4 minggu pertama terapi obat, biasanya antara 1 dan 3 minggu. Obat dengan lagi setengah-hidup dan mereka dengan beredar metabolit aktif dapat mengakibatkan penyakit fulminan lebih.

Agen infeksius (misalnya, Mycoplasma pneumoniae, virus herpes, hepatitis A), imunisasi, dan sumsum tulang atau transplantasi organ padat juga telah dikaitkan dengan SEPULUH.

Page 6: NET , Penisilin

Patofisiologi & Genetika

Sebagaimana dijelaskan sebelumnya, obat merupakan faktor etiologi dalam mayoritas SJS / TEN kasus. Namun, masih belum diketahui, bagaimana obat tertentu sebenarnya dapat menyebabkan nekrosis epidermal. Sel T, terutama limfosit CD8 +, telah diidentifikasi untuk memainkan peran penting dalam proses yang kemungkinan besar dimediasi oleh sitokin. CD8 + sel T dari cairan blister pasien dengan SEPULUH diinduksi oleh kotrimoksasol diuji untuk fungsi sitotoksik mereka dan bereaksi tanpa restimulation terhadap obat induk (kotri dan sulfametoksazol), tetapi tidak terhadap metabolit. Temuan ini menantang hipotesis bahwa mungkin metabolit secara langsung terlibat dalam proses kematian sel epidermis. Selain itu, T-sel sitotoksik membunuh limfosit autologous dan keratinosit dalam jalur obat-spesifik, perforin / granzim-dimediasi dibatasi untuk MHC kelas I. [19] Kemudian, granulysin protein cytolytic, yang dihasilkan oleh obat-spesifik CD8 + sel T dan natural killer (NK) sel, telah diidentifikasi sebagai faktor yang paling penting bagi kehancuran epidermis. Konsentrasi dalam cairan melepuh dari SJS / TEN pasien 03:58 lipat lebih tinggi daripada protein sitotoksik lainnya seperti perforin, granzim B atau ligan Fas larut, dan menghabiskan granulysin mengurangi sitotoksisitas tersebut. Selanjutnya, konsentrasi granulysin dalam cairan melepuh berkorelasi positif dengan tingkat keparahan klinis penyakit (yaitu lebih tinggi di SEPULUH dibandingkan dengan SJS). [20]

Baru-baru ini, fungsional aktif + sel CD94/NKG2C terdeteksi dalam cairan melepuh tetapi juga dalam darah perifer pasien dengan SJS / TEN. Hal ini mengaktifkan reseptor mungkin terlibat dalam memicu sel T sitotoksik dalam tahap akut penyakit ini. [21]

Aktivasi sel T oleh antigen obat memerlukan interaksi dari reseptor sel T (TCR) dengan MHC pada sel antigen-presenting. Dengan demikian, obat dapat berikatan dengan molekul MHC, yang diakui oleh TCR menyebabkan aktivasi TCR tertentu, atau obat bisa mengikat pertama ke TCR tertentu yang kemudian berinteraksi dengan MHC tersebut. Kedua cara yang mungkin, tetapi obat-obatan dengan asosiasi yang kuat untuk alel HLA spesifik lebih sugestif untuk berinteraksi terutama dengan molekul HLA. [22]

Sebuah predisposisi genetik untuk SJS / TEN telah lama dibahas. Setelah data awal dari Eropa telah menyarankan hubungan dengan tipe HLA tertentu lebih dari 20 tahun yang lalu, sebuah kelompok riset dari Taiwan adalah yang pertama untuk menunjukkan bahwa 100% dari etnis Han Tiongkok pasien dengan SJS / TEN karena penggunaan karbamazepin yang positif untuk alel HLA-B * 1502. [23] Temuan ini tidak bisa dikonfirmasi di Eropa menunjukkan etnisitas yang lebih penting daripada yang diperkirakan sebelumnya dalam konteks ini. [24] Untuk allopurinol-diinduksi kasus SJS / TEN hubungan 100% dengan HLA- B * 5801 dapat dibuktikan dalam populasi Han Cina, sedangkan pada populasi Eropa asosiasi hadir dalam waktu tidak lebih dari 55%. [25,26] asosiasi yang kuat seperti yang di Han-Cina menunjukkan bahwa alel ini harus terlibat dalam penyajian antigen obat tertentu dalam cara yang lebih baik daripada alel HLA lainnya. [22] Dengan demikian, risiko SJS / TEN tidak hanya terkait dengan paparan dengan risiko tinggi obat, tetapi juga untuk predisposisi genetik. Dalam lebih kelompok etnis homogen dengan prevalensi tinggi reaksi terhadap obat yang diberikan asosiasi genetik yang kuat mungkin lebih mudah untuk dideteksi. [27]

Page 7: NET , Penisilin

http://www.medscape.org/viewarticle/751622_4http://dermatology.cdlib.org/DOJvol8num1/reviews/drugrxn/ghislain.html

nsiden & Data Demografi

Selama beberapa dekade terutama laporan kasus dan seri kasus reaksi kulit yang parah telah diterbitkan. Setelah berskala besar pertama studi retrospektif dilakukan di Perancis dan Jerman pada 1980-an, sebuah registri berbasis populasi pada SJS, dan EMM TEN dimulai di Jerman pada tahun 1990. Ini telah beroperasi sejak saat itu dan, berdasarkan tingkat cakupan tinggi 80-90%, mampu memberikan tingkat insiden kuat untuk SJS, dan tumpang tindih TEN mereka 1-2 kasus per 1 juta penduduk per tahun. [10]

Untuk SJS dan TEN distribusi gender hampir sama (betina sedikit lebih) dan dominan perempuan sekitar 65% dapat diamati pada SJS / TEN-tumpang tindih, sedangkan laki-laki lebih atau anak laki-laki mengembangkan EMM (hampir 70%).

Angka kematian hampir 10% untuk pasien dengan SJS, sekitar 30% untuk pasien dengan SJS / TEN-tumpang tindih dan hampir 50% untuk pasien dengan SEPULUH. Untuk SJS, SJS / TEN-tumpang tindih dan TEN bersama-sama tingkat kematian hampir 25%. [11] Dalam rangka untuk mengevaluasi kematian karena SJS / TEN, waktu kematian dalam kaitannya dengan timbulnya reaksi, umur pasien , penyakit yang mendasari dan jumlah detasemen kulit harus dipertimbangkan. Sebaliknya, hampir tidak ada pasien dengan EMM mati sebagai konsekuensi dari kondisi ini.

Di Eropa, sekitar 5% dari pasien dengan SJS / TEN terinfeksi HIV, namun jumlah tersebut tampaknya telah menurun dalam dekade terakhir. Seperti yang diharapkan, distribusi usia dan jenis kelamin berbeda antara pasien yang terinfeksi HIV dan non-terinfeksi HIV dengan SJS / TEN, sementara angka kematian dan hasil yang sebanding. [12]

Etiologi & Risiko Estimasi

Sindrom Stevens-Johnson dan TEN sangat jarang terjadi tanpa penggunaan narkoba. Namun, terkadang sejarah obat hanya mengungkapkan pengobatan jangka panjang, yang tidak dapat dianggap sebagai penyebab reaksi yang merugikan. Infeksi virus dan infeksi Mycoplasma pneumonia juga dilaporkan sebagai penyebab potensial. [13] Hal ini sering sulit untuk memutuskan apakah gejala seperti nyeri oronasal, injeksi konjungtiva atau demam adalah tanda-tanda infeksi akut atau awal SJS / TEN. Berbagai obat sering diambil untuk mengobati gejala seperti itu, termasuk analgesik dan antipiretik. Untuk saat ini, tidak interaksi kemungkinan infeksi dan obat atau interaksi obat yang berbeda dapat diklarifikasi, dan handal dalam in vitro atau di tes vivo untuk menentukan hubungan antara obat tertentu dan SJS / TEN dalam kasus individu belum tersedia . Tes provokasi oral dengan obat diduga tidak dapat direkomendasikan untuk alasan keamanan, meskipun reaksi tidak mungkin terjadi lagi,

Page 8: NET , Penisilin

sebagai studi yang dilakukan di Finlandia pada 1970-an bisa menunjukkan. [11] tes patch telah sering memberikan hasil negatif atau negatif-palsu dan tidak dari setiap bantuan selama waktu sakit akut. Dengan demikian, deteksi obat pelakunya terutama bergantung pada interval waktu antara diperkenalkannya obat dan onset reaksi kulit. Baru-baru ini, sebuah algoritma untuk penilaian kausalitas narkoba di SJS dan nekrolisis epidermal toksik (Alden) telah diterbitkan, yang menyediakan bantuan terstruktur untuk mengidentifikasi obat yang bertanggung jawab. [14] Ini termasuk temuan dari studi epidemiologi yang dapat memberikan perkiraan risiko obat merangsang SJS / TEN dan didasarkan pada kriteria sebagai berikut: waktu latensi antara awal penggunaan narkoba dan indeks-hari (yaitu, terjadinya reaksi yang merugikan), ada obat dalam tubuh sebelum indeks-hari (memperhitungkan setengah obat -hidup, serta hati pasien dan fungsi ginjal), informasi tentang prechallenge / rechallenge dan dechallenge (jika tersedia), jenis obat penyebab / ketenaran (berdasarkan daftar obat yang memerlukan pembaruan rutin) dan alternatif. Skor nilai numerik menyebabkan penilaian kausalitas untuk masing-masing obat pasien terkena, mencapai dari 'sangat tidak mungkin', 'tidak mungkin', 'mungkin', 'kemungkinan' untuk 'sangat mungkin'. [14]

Namun, obat tersebut dapat diidentifikasi sebagai penyebab SJS / TEN dalam waktu tidak lebih dari 75% kasus dalam studi ini, sementara di setidaknya 25% dari kasus tidak menyebabkan obat dapat ditentukan. Beberapa bagian dari yang terakhir mungkin disebabkan oleh infeksi, beberapa bagian masih belum diketahui sejauh ini.

Selain penilaian kausalitas dalam kasus individu, risiko obat tertentu harus diperkirakan pada populasi yang lebih besar. Dalam rangka untuk mendapatkan ide tentang bagaimana sering SJS / TEN mungkin disebabkan oleh obat tertentu, tidak cukup untuk mengandalkan jumlah mutlak kasus terpapar bahwa obat sebelum terjadinya reaksi. Selanjutnya, perbandingan jumlah mutlak kasus dan semua orang yang telah mengambil obat itu dalam periode waktu tertentu (misalnya, 1 tahun) diperlukan. Karena jumlah orang yang mengambil obat tertentu tidak diketahui, data resep dalam dosis harian didefinisikan bermanfaat sebagai referensi untuk penggunaan narkoba. Karena fakta bahwa SJS dan TEN biasanya terjadi selama kursus pertama dari asupan obat (tanpa sensitisasi sebelumnya), asumsi-asumsi lebih lanjut perlu dilakukan untuk estimasi risiko. Ini dilakukan untuk evaluasi risiko obat antiepilepsi. Lebih dari 90% dari SJS / TEN kasus terjadi pada 63 hari pertama penggunaan narkoba. Di berbagai asumsi tentang frekuensi penggunaan insiden, perkiraan risiko bervariasi antara 1 dan 10 per 10.000 pengguna baru untuk sejumlah obat antiepilepsi (karbamazepin, lamotrigin, fenobarbital dan fenitoin) kecuali asam valproik, estimasi risiko yang lebih rendah yang dihitung. [15]

Pilihan lain untuk evaluasi risiko obat adalah desain studi kasus-kontrol. Dua besar studi kasus-kontrol dilakukan di Eropa dalam 20 tahun terakhir: pertama, studi kasus-kontrol internasional SCAR (juga disebut studi SCAR) dilaksanakan di beberapa negara Eropa antara tahun 1989 dan 1995. Dalam hal obat biasanya diambil untuk waktu yang singkat, risiko meningkat untuk kotrimoksazol dan lainnya anti-infektif sulfonamida, aminopenicillins, kuinolon, cephalosporines dan chlormezanone. Untuk obat dengan penggunaan jangka panjang, seperti carbamazepine, fenobarbital, fenitoin oxicam-NSAID dan allopurinol, risiko relatif mentah meningkat. Untuk obat ini, risiko tampaknya lebih tinggi selama 2 bulan pertama dari asupan. [16] Kedua, Eropa sedang berlangsung kasus-kontrol pengawasan SCAR (EuroSCAR-studi) direkrut kasus dan kontrol di sebagian sama dan beberapa negara Eropa tambahan antara tahun 1997 dan 2001, terdiri dari data yang lebih baru pada risiko obat untuk SJS / TEN. Sebanyak kasus 'komunitas' 379 dari SJS dan TEN (yaitu, pasien yang mengembangkan reaksi yang merugikan di luar rumah sakit dan yang dirawat karena gejala

Page 9: NET , Penisilin

SCAR) dibandingkan dengan 1505 kontrol dalam hal penggunaan obat. Di antara obat dengan peringatan sebelumnya, dua yang sangat terkait dengan SJS / TEN: nevirapine dan lamotrigin. Keduanya berbagi pola keseluruhan 'yang sangat dicurigai' obat (onset penggunaan dan comedication jarang terjadi dengan obat lain yang sangat dicurigai). [17] Meskipun indikasi dari agen-agen benar-benar berbeda - lamotrigin adalah suatu antiepilepsi, nevirapine merupakan obat anti-HIV -. produsen telah mengusulkan bahwa reaksi yang merugikan dapat dihindari baik dengan titrasi dosis yang lambat (memimpin-dalam periode), tapi jelas ini tidak bekerja untuk reaksi kulit yang parah seperti SJS / TEN [12,17]

Sebuah risiko tinggi dapat dikonfirmasi untuk semua obat yang diduga sebelumnya, seperti allopurinol, anti infeksi sulfonamida (terutama kotrimoksazol), carbamazepine, phenytoin, phenobarbital dan oxicam-NSAID. Risiko perkiraan untuk allopurinol benar-benar meningkat, mengubahnya menjadi penyebab utama SJS / TEN di Eropa dan Israel. [17,18]

Waktu latency median antara awal penggunaan dan onset SJS / TEN (juga disebut indeks-hari) kurang dari 4 minggu untuk obat yang paling (15 hari untuk karbamazepin, 24 hari untuk fenitoin, 17 hari untuk hari fenobarbital dan 20 untuk allopurinol ), sedangkan itu lebih lama lagi untuk obat tanpa risiko terkait (di atas 30 minggu untuk asam valproik). Secara umum, tidak ada risiko yang signifikan bertahan setelah 8 minggu penggunaan. Penisilin, yang sering dituduh sebagai penyebab SJS / TEN, tidak menunjukkan peningkatan risiko, sedangkan risiko relatif dari kelompok antibiotik lain seperti cephalosporines, makrolid, kuinolon dan tetrasiklin adalah moderat. Besarnya resiko yang sama dihitung untuk NSAID seperti asam asetat diklofenak. Banyak obat yang umum digunakan, seperti β-blocker, ACE inhibitor, calcium channel blockers, sulfonamida-diuretik dan obat antidiabetik terkait sulfonilurea, insulin dan asam propionat NSAID seperti ibuprofen tidak terkait dengan risiko terdeteksi untuk menginduksi SJS / TEN ( Kotak 1

Page 10: NET , Penisilin

Pengobatan

Awal manajemen

Pengelolaan pasien harus prompt; diagnosis dini dengan pengenalan awal dan penarikan semua obat causitive potensial adalah penting untuk hasil yang menguntungkan. Morbiditas dan meningkatkan angka kematian jika obat pelakunya ditarik terlambat. Kami mengamati bahwa tingkat kematian lebih rendah bila obat penyebab dengan kehidupan setengah-eliminasi pendek ditarik selambat-lambatnya pada hari ketika lepuh atau erosi pertama terjadi. Tidak ada perbedaan terlihat untuk obat dengan panjang separuh kehidupan. [ 6 ]

Kedua, penggantian cairan intravena harus dimulai dengan menggunakan makromolekul atau larutan saline.

Ketiga, pasien harus dipindahkan ke unit perawatan intensif atau pusat terbakar. Rujukan Prompt mengurangi risiko tingkat infeksi, kematian dan rawat inap panjang [. 7 , 8 , 9 ]

Pengobatan simtomatik

Prinsip umum:

Jenis utama dari pengobatan simtomatik adalah sama seperti untuk luka bakar, dan pengalaman dari unit luka bakar sangat membantu untuk pengobatan SEPULUH: kontrol suhu lingkungan, penanganan hati-hati dan aseptis, penciptaan lapangan steril, menghindari dari berbagai bahan perekat, pemeliharaan vena perifer akses jauh dari daerah yang terkena (tidak ada garis pusat bila mungkin), inisiasi gizi lisan oleh tabung nasogastrik, antikoagulan, pencegahan ulkus stres, dan administrasi pengobatan untuk nyeri dan kontrol kecemasan semua penting.

Namun, SEPULUH dan dibakar pasien tidak identik: luka bakar terjadi dalam jangka waktu yang sangat singkat (beberapa detik) dan tidak menyebar sesudahnya; kemajuan SEPULUH-SJS terjadi selama beberapa hari, termasuk setelah masuk rumah sakit. Nekrosis kulit lebih bervariasi dan sering lebih dalam luka bakar daripada di SEPULUH.

Perbedaan-perbedaan ini mendorong beberapa kekhususan manajemen penting. Edema subkutan adalah fitur yang sangat jarang dari SEPULUH, berbeda dengan luka bakar, mungkin karena cedera ringan pada pembuluh darah. Oleh karena itu kebutuhan cairan SEPULUH pasien biasanya dua pertiga hingga tiga perempat dari mereka pasien dengan luka bakar meliputi wilayah yang sama. Karena lesi dibatasi untuk epidermis dan biasanya cadang folikel rambut, pertumbuhan kembali epidermis cepat pada pasien dengan SJS-TEN. Ini mendukung pendekatan yang berbeda dari pengobatan topikal.

Page 11: NET , Penisilin

Sistemik manajemen:

Perawatan paru termasuk aerosol, aspirasi bronkus dan terapi fisik. Jika trakea dan bronkus yang terlibat, intubasi dan ventilasi mekanik hampir selalu diperlukan. Nutrisi enteral dini dan terus menerus menurunkan risiko ulkus stres, mengurangi translokasi bakteri dan infeksi enterogenic, dan memungkinkan penghentian lebih awal dari garis vena [. 10 ] Fosfor tingkat harus diukur dan diperbaiki, jika perlu. Hypophosphoremia mendalam sering terjadi dan dapat berkontribusi pada regulasi yang berubah glikemia dan disfungsi otot. Kebanyakan penulis tidak menggunakan antibiotik profilaksis. Kateter yang diubah dan berbudaya secara teratur. Sampel bakteri dari lesi kulit dilakukan hari pertama dan setiap 48 jam. Indikasi untuk pengobatan antibiotik termasuk peningkatan jumlah bakteri kultur dari kulit dengan pemilihan strain tunggal, penurunan suhu yang mendadak, dan penurunan kondisi pasien. S. aureus adalah bakteri utama hadir selama hari pertama, dan gram negatif strain muncul kemudian.

Suhu lingkungan dinaikkan 30 sampai 32 derajat, C. Hal ini mengurangi kerugian kalori melalui kulit dan menggigil resultan dan stres. Kehilangan panas juga dapat dibatasi dengan menaikkan suhu mandi antiseptik untuk '35V ke 38 (C dan dengan menggunakan perisai panas, lampu inframerah, dan udara-terfluidisasi tempat tidur.

Beberapa obat yang diperlukan. Tromboemboli merupakan penyebab penting morbiditas dan kematian; antikoagulasi yang efektif dengan heparin direkomendasikan untuk durasi rawat inap [. 11 ] Meskipun hasil ini dalam perdarahan meningkat dari kulit, biasanya terbatas dalam jumlah dan tidak memerlukan transfusi tambahan. Antasida mengurangi insiden perdarahan lambung. Dukungan emosional dan kejiwaan tidak boleh dilupakan. Obat penenang seperti diazepam dan analgesik morphinic dapat digunakan bebas jika memungkinkan kondisi pernafasan.

Insulin diberikan bila hiperglikemia menyebabkan glikosuria terbuka atau osmolaritas meningkat.

Banyak ulasan telah diterbitkan tentang suplemen intravena dan oral pada perawatan luka bakar: oksandrolon dan faktor pertumbuhan manusia yang efektif untuk mengurangi hilangnya nitrogen hypercatabolism dan bersih; [ 12 , 13 ] ornithine alfa-ketoglutarat suplementasi makanan enteral efektif untuk mengurangi waktu penyembuhan luka; [ 14 ] dosis tinggi asam askorbat (66 mg / kg per jam) diberikan selama 24 jam pertama mengurangi kebutuhan volume cairan. [ 15 ] Kegunaan dari perawatan ini tidak didirikan di SEPULUH / SJS dan mungkin lebih rendah daripada untuk luka bakar karena durasi yang lebih singkat dari pelepasan kulit.

Topikal manajemen:

Tidak ada konsensus tentang perawatan topikal. Pendekatan yang mungkin adalah konservatif atau lebih agresif (operasi besar debridement). Menurut pendapat kami, perawatan konservatif adalah lebih baik daripada metode bedah. Meskipun kami tidak melakukan penelitian apapun, telah pengalaman kami bahwa daerah-daerah dengan Nikolski positif, berpotensi terpisah oleh trauma setiap sembuh jauh lebih cepat mana epidermis tinggal di situs dari pada daerah-daerah serupa di mana epidermis telah terpisah. Kami

Page 12: NET , Penisilin

meninggalkan di tempat itu terlibat "dilepas" epidermis dan dressing hanya menggunakan untuk melindunginya. Antiseptik topikal (0,5% perak nitrat atau klorheksidin 0,05%) digunakan untuk melukis, mandi, atau pakaian pasien. Dressing dapat gauzes dengan petrolatum, perak nitrat, polyvidoneiodine, atau hidrogel. Beberapa penulis menggunakan kulit epidermis biologis mencakup setelah pengupasan (Allografts kadaver, alogenik manusia berbudaya atau lembaran epidermis autologous). Dressing baru sedang diselidiki: Apligraft (r), Biobrane (r), TransCyte (r) (fibroblast bayi manusia berbudaya pada nilon mesh dari Biobranee). Pada luka bakar, topikal sapi rekombinan faktor pertumbuhan fibroblast dasar memungkinkan pembentukan jaringan granulasi lebih cepat dan regenerasi epidermis daripada plasebo. [ 16 ]

Pencegahan gejala sisa okular memerlukan pemeriksaan setiap hari oleh dokter mata suatu. Tetes mata, garam fisiologis, atau antibiotik jika diperlukan, yang ditanamkan setiap 2 jam dan sinekia berkembang terganggu oleh benda tumpul. Disarankan bahwa memakai gas-permeable lensa kontak scleral mengurangi fotofobia dan ketidaknyamanan; lensa ini meningkatkan ketajaman visual dan menyembuhkan cacat epitel kornea pada setengah dari pasien [. 17 ]

Kerak oral dan hidung dihapus, dan mulut adalah disemprot dengan antiseptik beberapa kali sehari.

Pengobatan spesifik

Kortikosteroid

Penggunaan kortikosteroid sangat diperdebatkan. Obat ini menjadi andalan di beberapa unit, peneliti bur lain mempertimbangkan kortikosteroid sistemik untuk memprovokasi penyembuhan luka lama, peningkatan risiko infeksi, masking tanda-tanda awal sepsis, perdarahan gastrointestinal yang parah dan kematian meningkat. Sebuah tinjauan literatur hanya menunjukkan seri pasien dan tidak ada uji klinis acak. Beberapa artikel melaporkan manfaat kortikosteroid: Tegelberg digunakan 400 atau 200 mg prednison / hari, secara bertahap berkurang selama periode 4 sampai 6 minggu, dan mengamati kematian tunggal di antara delapan pasien [ 18 ]. Lain mengklaim seri juga hasil yang sangat baik tetapi diagnosis SJS-TEN yang diperdebatkan untuk sebagian besar kasus. [ 19 , 20 , 21 , 22 , 23 ] Dalam dua studi retrospektif, ada perbedaan dalam tingkat kematian atau komplikasi infeksi tercatat pada pasien yang menerima steroid sebelum atau setelah dirujuk [. 24 , 25 ]

Sebaliknya, penelitian lain menyatakan bahwa penggunaan kortikosteroid adalah merugikan. Tiga puluh pasien dengan SJS atau TEN dimasukkan dalam studi prospektif yang tidak terkendali. 15 pertama pasien menerima kortikosteroid dan tingkat kematian adalah 66%. Oleh karena itu, 15 selanjutnya pasien diobati tanpa corticoids dan tingkat kematian adalah 33% [. 26 ] Kedua kelompok adalah serupa dalam aspek dijelaskan lainnya. Namun, 11 dari 15 pasien "tanpa kortikosteroid" telah menerima kortikosteroid sebelum rujukan. Jadi tidak ada kesimpulan dapat dibuat tentang administrasi awal eksklusif kortikosteroid. Dalam sebuah penelitian retrospektif, analisis multivariat faktor prognostik menunjukkan bahwa terapi kortikosteroid merupakan faktor independen untuk kematian meningkat [. 7 ] seri lain memberikan kesimpulan yang sama. [ 27 ]

Page 13: NET , Penisilin

Selain itu, banyak SEPULUH kasus terjadi selama pengobatan dengan kortikosteroid dosis tinggi untuk penyakit yang sudah ada sebelumnya. [ 4 , 28 , 29 ]

Kesimpulannya, hari ini, menurut sebagian besar penulis, kortikosteroid sistemik manfaat terbukti dalam bentuk awal dan jelas merusak dalam bentuk lanjutan dari SEPULUH / SJS.

Imunoglobulin intravena (IVIG)

Satu percobaan klinis terkontrol menunjuk usefullness kemungkinan IVIG. Hal ini didasarkan pada in vitro dalam demonstrasi yang imunoglobulin intravena dapat menghambat Fas-Fas ligan apoptosis dimediasi. Sepuluh pasien berturut-turut dengan SEPULUH keparahan moderat diobati dengan dosis berbeda dari IVIG (0.2 hingga 0,75 g / kg berat badan per hari selama empat hari berturut-turut); semua selamat [ 30 ]. Namun, tidak ada uji klinis acak yang diterbitkan pada ini, dan penulis lainnya belum memperoleh hasil yang sama. Rasional evaluasi manfaat perawatan ini saat ini tidak dapat dilakukan.

Agen imunomodulasi

Beberapa laporan kasus menyatakan manfaat dari plasmaferesis untuk pengobatan SEPULUH / SJS. Namun, menurut sebuah sidang terbuka (8 pasien berturut-turut dengan kontrol historis), pertukaran plasma tidak menghasilkan perbedaan yang signifikan dalam mortalitas, lama tinggal di rumah sakit, atau waktu untuk re-epitelisasi [. 31 ] Siklofosfamid juga diusulkan. Delapan pasien dengan SEPULUH dirawat oleh hanya (dosis awal: 300 mg per hari) siklofosfamid; semua selamat [. 32 ] seri lain tidak ditafsirkan, pada rekening terapi bersamaan dengan cyclophosphamide dan kortikosteroid. Anekdot, beberapa kasus siklofosfamid-diinduksi SEPULUH dilaporkan; satu mencakup tes rechallenge positif.

Dalam sebuah studi komparatif retrospektif, siklosporin aman dan dikaitkan dengan tingkat re-epitelisasi lebih cepat dan tingkat kematian yang lebih rendah (0 / 11 vs 3 / 6) dibandingkan pengobatan dengan cyclophosphamide dan kortikosteroid [ 33 ]. Cyclosporin juga telah menerima perhatian sebagai obat yang berguna untuk pengobatan SEPULUH, Namun, penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi nilai riil siklosporin.

N-acetylcysteine

NAC meningkatkan pembersihan beberapa obat dan metabolitnya dan in vitro menghambat produksi TNF-oc dan IL-aku P. Kami tidak menemukan bukti efektivitas klinis di SEPULUH. Sebuah uji coba secara acak telah menunjukkan kurangnya efektivitas NAC dalam pencegahan reaksi hipersensitivitas terhadap trimetoprim-sulfametoksazol pada pasien dengan infeksi HIV [. 34 ] Selain itu, dosis tinggi dapat menon-aktifkan NAC bukan hanya obat pelakunya, tetapi juga obat lain, potensial berguna untuk pasien.

Page 14: NET , Penisilin

Obat-obat lain

Kami menemukan laporan kasus saja, tetapi tidak ada bukti yang baik pada penggunaan faktor koloni granulosit merangsang, heparin, antibodi monoklonal terhadap sitokin dan pentoxifylline.

Thalidomide

Thalidomide telah diusulkan sebagai pengobatan SEPULUH karena merupakan inhibitor poten TNF-α tindakan. Obat ini diuji dalam uji klinis acak-satunya yang pernah diterbitkan di SEPULUH. Ini adalah double-blind, acak, placebo-controlled studi; rejimen adalah kursus 5-hari thalidomide 400 mg sehari. Penelitian ini dihentikan setelah masuknya hanya 22 pasien karena ada kelebihan signifikan dijelaskan kematian pada kelompok thalidomide (10 dari 12 pasien meninggal, dibandingkan dengan 3 dari 10 di kelompok plasebo). [ 35 ] Berdasarkan percobaan yang unik, thalidomide tampaknya merugikan dalam SEPULUH.

Sebagai kesimpulan, kami percaya bahwa tidak ada perawatan spesifik telah terbukti bermanfaat untuk SEPULUH / SJS, yang merupakan penyakit self-terbatas. Bagi kami, sampai saat ini, manajemen terbaik adalah mendukung perawatan saja.

Follow-up

Gejala sisa

Paparan sinar matahari harus dihindari selama beberapa bulan karena UV dapat memperburuk gejala sisa hiperpigmentasi. Sunblocks direkomendasikan.

Ophthalmologic tindak lanjut adalah wajib mencari sindrom sicca, keratitis dan lesi kornea. Jika diperlukan, air mata buatan dan pelumas yang diresepkan. Lesi yang paling parah kornea inflamasi dapat berlangsung selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun dan mengakibatkan kerusakan parah visi. Tetes mata kortikosteroid tidak efektif dalam mencegah aktivitas lesi kornea. Banyak dokter mata penggunaan topikal siklosporin, tetapi tidak ada bukti kuat untuk keberhasilan pengobatan ini. Pencangkokan autologous sel dari limbus, seharusnya mengandung sel induk merupakan pendekatan yang menjanjikan. [ 36 ]

Sinekia di mulut atau alat kelamin mungkin memerlukan pembedahan. Glycemia harus ditindaklanjuti karena diabetes dapat berkembang setelah SJS-TEN.

Pencegahan kekambuhan

Koran SEPULUH / SJS tidak harus kembali terkena agen menyinggung diduga (s) atau untuk senyawa terkait. Sebagai contoh, reaksi silang telah dilaporkan antara agen antikonvulsan yang berbeda atau non-steroid anti-inflammatory, seperti oxicams. Obat dari kelas

Page 15: NET , Penisilin

farmakologis yang sama dapat digunakan asalkan mereka secara struktural berbeda dari obat pelakunya. Karena faktor genetik diduga dalam obat-induced gangguan terik, diduga obat tidak boleh digunakan dalam keluarga darah pasien.

Tidak ada statistik tertentu pada risiko penggunaan ulang obat pelakunya atau pada kemungkinan desensitisasi pada pasien dengan SEPULUH. Beberapa data yang tersedia untuk pencegahan atau untuk desensitisasi dalam reaksi obat kulit jinak yang merugikan, terutama di AIDS. [ 37 , 38 , 39 ]