Bevacizumab Sebagai Terapi Adjuvant untuk Glaukoma Neovascular

Tujuan : Kami bertujuan untuk mengevaluasi efek jangka panjang dari suntikan bevacizumab (Avastin) Intraokular sebagai pengobatan adjuvant pada pasien dengan glaukoma neovascular.Metode: Dua puluh mata pada 18 pasien dengan glaukoma neovascular sekunder yang disebabkan oleh retinopati diabetik proliferatif (n = 7), iskemik oklusi vena retina sentral (n = 7), ophthalmopathy iskemik (n = 2) dan iskemia retina akibat ablasi persisten (n = 2) diobati dengan suntikan bevacizumab intraokular (1,25 mg / ml 0,05) sebagai tambahan pengobatan lain. Penilaian hasil utama dilihat dari perubahan dalam derajat rubeosis iris. Hasil sekunder termasuk tekanan intraokular (TIO), koreksi terbaik ketajaman visual (BCVA) dan jumlah intervensi tambahan atau obat antiglaucoma diberikan setelah injeksi.Hasil: Rerata ( standar deviasi) follow up adalah 67,7 13,8 minggu (kisaran 50-93 minggu). Pada terakhir follow up, regresi lengkap rubeosis yang terdeteksi di lima mata (20%), regresi tidak lengkap dalam tujuh (35%), stabilisasi dalam enam (30%), dan peningkatan pada dua mata (10%). Rerata TIO adalah 26,0 8,9 mmHg pada awal dan secara signifikan menurun menjadi 14,75 5,3 mmHg pada pemeriksaan follow-up terakhir (p = 0,000005). Rerata awal BCVA (logMAR [logaritma dari sudut minimum resolusi] 1.43 0.89) stabil selama periode follow-up (1,5 0,98 logMAR). Pasien menerima rata-rata 2,75 suntikan. Perawatan tambahan adalah laser photocoagulation pada 13 mata (65%), prosedur cyclodestructive di 14 (70%), cryopexy dalam enam (30%), prosedur drainase pada dua (10%), dan vitrectomy pada lima mata (25%).Kesimpulan: Bevacizumab mungkin bermanfaat sebagai pengobatan adjuvant dalam glaukoma neovascular karena sifat anti-angiogenik nya dan kemampuannya untuk mencegah pembentukan atau perkembangan obstruksi angular. Penyakit kausatif yang mendorong proses angiogenik membutuhkan perawatan dalam semua kasus. Pengobatan antiglaukoma diperlukan dalam kasus TIO tinggi yang persisten.Kata kunci: bevacizumab - iris rubeosis - retinopati iskemik - neovascular glaukoma VEGF

LATAR BELAKANGRetinopati iskemik proliferatif dengan peningkatan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) menyebabkan pertumbuhan pembuluh darah abnormal pada iris yang disebut rubeosis. Dalam tahap progresif, membran fibrovascular mungkin berkembang, menutup jalan sudut ruang anterior dan menghambat aliran humor aquos, yang dapat terjadi pada neovascular glaukoma. Modalitas pengobatan yang telah dilakukan termasuk photocoagulation panretinal untuk mengikis sumber VEGF tinggi, dan prosedur cyclodestructive atau drainase untuk melawan obstruksi angular dan mengurangi tekanan intraokular (TIO). Sebuah pilihan terapi baru yang diusulkan adalah penghambatan tambahan kaskade angiogenik dengan penyuntikan bevacizumab secara intraocular (Avastin, Genentech, Inc, South San Francisco, CA, USA). Sebelumnya laporan kasus jangka pendek telah menjelaskan efek akut didasarkan pada pengurangan kebocoran pembuluh darah dan regresi neovaskularisasi segmen anterior (Avery 2006; Davidorf et al. 2006; Grisanti et al. 2006; Iliev et al. 2006; Kahook et al. 2006, Mason et al. 2006; Silva Paula et al. 2006). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melaporkan hasil jangka panjang setelah pemberian bevacizumab ajuvan intraokular pada pasien dengan glaukoma neovascular dan menganalisis peran bevacizumab dalam rejimen pengobatan holistik.

METODEKami mereview secara retrospektif 52 mata dari 50 pasien dengan glaukoma neovascular yang menerima pengobatan di University Eye Hospital Tubingen antara Oktober 2005 dan September 2006. Kriteria inklusi adalah neovascular glaukoma, rubeosis, follow-up data selama 12 bulan, informed consent tertulis dan ketajaman visual (VA) dari persepsi cahaya atau lebih baik. Dalam kasus hipertensi tidak terkontrol, atau dalam kasus dengan riwayat kejadian tromboemboli termasuk infark miokard, dan serebral insult dan penyakit ginjal, tidak ada penggunaan off-label Avastin intravitreal yang ditawarkan. Tiga puluh dua mata 32 pasien dieksklusi (Gambar 1). Kriteria inklusi dan eksklusi ditunjukkan dalam Tabel 1. Informed consent diperoleh setelah informasi rinci tentang efek off-label suntikan bevacizumab intraocular, dan potensi risiko dari ablasi endophthalmitis dan retina, serta pengulangan potensi pengobatan. Mayoritas mata (16 dari 20) telah menerima setidaknya satu pengobatan untuk glaukoma neovascular pada awal penelitian (Tabel 2). Riwayat laser photocoagulation sebelumnya, prosedur cyclodestructive dan cryopexy ada masing-masing. untuk 14 (70%), sembilan (45%) dan enam mata (30%), Pars plana vitrectomy telah sebelumnya dilakukan di delapan mata (40%) pada awal penelitian. Tiga (15%) pasien telah menerima suntikan triamcinolone acetonide sebelumnya. Pada awal penelitian, semua pasien menggunakan setidaknya satu obat topikal antiglaucoma (2,8 1,01). Selain itu, 10 (50%) pasien menggunakan acetazolamide sistemik. Karakteristik dasar pasien dirangkum pada Tabel 2.Pemeriksaan mata lengkap telah dilakukan pada awal dan di follow-up selama 2 minggu pertama (9,7 4,7 hari, kisaran 2-18 hari), setelah 1-2 bulan (43,5 20,7 hari, kisaran 29-119 hari), setelah 6 bulan (24,9 1,9 minggu, 21-19 minggu) dan setelah 12 bulan (54,6 5,0 minggu, kisaran 48-70 minggu). Ini termasuk ketajaman visual terbaik terkoreksi (BCVA), pemeriksaan slit-lamp, dan pengukuran TIO dengan tonometer applanation Goldmann dan gonioscopy. Iris fluorescein angiography (FA) diperoleh pada kebanyakan kasus (n = 15). Grading dari iris FA dilakukan sesuai dengan klasifikasi Ehrenberg et al. (1984) (Tabel 3). Dalam lima kasus yang tersisa, rubeosis terlihat di pemeriksaan slit-lamp dinilai sesuai dengan pedoman yang sama. VA koreksi terbaik diukur dengan grafik ETDRS pada 4 m.Re-injeksi dilakukan dengan pertimbangan para peneliti. Secara umum, suntikan bevacizumab diulang jika rubeosis persisten terdeteksi oleh iris FA atau pemeriksaan slit-lamp dan peningkatan TIO terlihat jelas. Injeksi dikombinasikan dengan photocoagulation laser tergantung pada derajat iskemia menurut FA dan penyebab iskemia (DiabeticRetinopathy Study 1978, Eggleston et al 1980;. Vein Occlusion Central Study Group 1995) atau dengan cryopexy retina perifer. Dalam kasus TIO tidak terkendali, kombinasi dengan prosedur cyclodestructive (cyclophotocoagulation, cyclocryocoagulation) dipilih untuk mencapai kontrol TIO yang cepat dan berkepanjangan.Suntikan dilakukan di ruang operasi dalam kondisi steril. Untuk desinfeksi, povidone iodine diaplikasikan langsung ke margin kelopak mata, bulu mata dan permukaan konjungtiva. Anestesi topikal diaplikasikan dan tutup spekulum dimasukkan, setelah pasien menerima suntikan intravitreal atau intracameral dari volume 0,5 ml yang mengandung 1,25 mg bevacizumab (Avastin, Genentech Inc). Ukuran hasil utama adalah perubahan dalam derajat rubeosis pada 12 bulan follow-up. Hasil sekunder termasuk TIO, BCVA, jumlah intervensi tambahan atau obat antiglaucoma setelah injeksi.Protokol penelitian berpegang pada pedoman dari Deklarasi Helsinki yang telah direvisi di Tokyo dan Venesia. Untuk analisis statistik, digunakan Versi 6.0 (MICROCALSoftware, Inc, Northampton, MA, USA). Signifikansi dihitung dengan Student t-test dan p 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

RESULTS

Secara total, kami menilai 20 mata pada 18 pasien berturut-turut yang menerima bevacizumab untuk neovascular glaukoma yang disebabkan oleh retinopati diabetik proliferatif (n = 7), iskemik oklusi vena retina sentral (n = 7), ophthalmopathy iskemik (n = 2), dan iskemia retina yang disebabkan oleh ablasi (n = 2). Dari dua pasien terakhir, satu dipaprkan setelah operasi cerclage dengan persisting ablasi retina lokal anterior ke cerclage (pasien 13). Yang lain memiliki ablasi retina tractional yang lama (pasien 18). Lima belas dari 18 pasien (20 mata) adalah laki-laki dan tiga perempuan . Lamanya follow up adalah 67,7 13,8 minggu (kisaran 50-93 minggu). Usia rata-rata adalah 68,9 tahun (kisaran 55-90 tahun). 20 mata menerima rata-rata 2,75 suntikan masing-masing (11 intracameral, 44 intravitreal). Suntikan berulang dilakukan dalam delapan (40%) mata. Karakteristik pasien ditunjukkan pada Tabel 2.

Pada awal penelitian, iris FA (dilakukan pada 15 mata) menunjukkan grade rubeosis 1 dan 2 dalam satu (7%). Lima (33%) memiliki mata rubeosis grade 3 dan delapan (53%) mata dihadapkan dengan grade rubeosis 4. Pada follow up terakhir, rubeosis tidak ada terdeteksi di lima (20%) mata. Regresi terlihat di tujuh (35%) mata. Tingkat yang tidak berubah dari rubeosis terlihat pada enam (30%) mata dan peningkatan rubeosis dalam dua (10%). Evaluasi oleh iris FA menunjukkan regresi lengkap rubeosis dalam dua (13%) mata setelah injeksi bevacizumab. Grade 1 rubeosis terdeteksi pada dua (13%) mata. Lima (33%) pasien dihadapkan dengan grade rubeosis 2. Kelas 3 dan 4 terlihat jelas dalam tiga (20%) pasien. Keterlibatan sudut bilik mata depan dievaluasi oleh gonioscopy pada 10 pasien (Tabel 4).Rata-rata TIO pada awal adalah 26,0 8,9 mmHg (kisaran 10-43 mmHg), 95% confidence interval [CI] 22,8-31,0 mmHg) dan menurun menjadi 19,1 9,3 mmHg (kisaran 8-36 mmHg) selama 2 minggu pertama, untuk 19,0 9,3 mmHg (kisaran 8-36 mmHg) setelah 2 bulan, dan 16,47 5,1 mmHg (kisaran 10-31 mmHg) pada 6 bulan. Pada 12 bulan setelah injeksi pertama, TIO adalah 14,75 5,3 mmHg (kisaran 6-28 mmHg, 95% CI 12,3-17,2 mmHg). Pengurangan TIO signifikan selama 2 minggu pertama (p = 0,006), pada bulan 2 (p = 0.0095), bulan 6 (p = 0,00014) dan bulan 12 setelah injeksi pertama (p = 0,0000005) (Gambar 2, Tabel 5).

Pada awal penelitian rata - rata VA adalah 10/250 (1,43 0,89 logMAR). Dua minggu dan 2 bulan setelah suntikan bevacizumab awal, rata - rata VA adalah 10/330 (1,47 0,92 logMAR) dan 10/250 (1.41 1.01). Setelah 6 dan 12 bulan, BCVA adalah 10/200 (1,28 0,9 logMAR) dan 10/330 (1,5 0,98 logMAR). Ketajaman visual tetap stabil dengan sedikit penurunan selama periode follow-up (Fig. 3). Tidak ada perubahan signifikan dalam VA yang jelas selama 2 minggu pertama (p = 0.889), 1-2 bulan (p = 0,963), 6 bulan (p = 0,628) dan 12 bulan (p = 0.737) (Fig. 3, Tabel 5 ). Pada 13 mata, terapi kombinasi dilakukan dan prosedur kedua dilakukan dalam waktu 1 minggu setelah injeksi bevacizumab. Kasus representatif ditunjukkan pada Gambar. 4. Sembilan dari mata ini (69%) menunjukkan penurunan TIO hingga