NEFROPATI DIABETIK

Pendahuluan.2

Diabetes mellitus ditandai oleh hiperglikemia serta gangguan-gangguan metabolisme

karbohidrat,lemak dan protein yang berkaitan dengan defesiensi absolut atau relatif

aktivitas dan atau sekresi insulin.karena itu,meskipun diabetes asalnya merupakan penyakit

endokrin,manifestasi pokoknya adalah penyakit metabolik.gejala-gejala yang khas adalah

rasa haus yang berlebihan,poliuri,pruritus,serta penurunan berat badan yang tak

terjelaskan.diabetes melitus tipe 2 dapat tanpa gejala, sehingga diagnosis sering dibuat

berdasarkan ketidaknormalan hasil pemeriksaan darah rutin atau uji glukosa dalam

urin.walaupun penyebab dan patogenitas diabetes yang lazim kini telah dimengerti dengan

lebih baik,sampai sejauh mana keheterogenan terjadi pada jenis-jenis ini masih belum jelas.

Pada pasien DM, berbagai gangguan pada ginjal dapat terjadi, seperti terjadinya batu

saluran kemih, infeksi saluran kemih, pielonefritis akut maupun kronik, dan juga berbagai

bentuk glomerulonefritis, yang selalu disebut sebagai penyakit ginjal non diabetic pada

pasien diabetes. Akan tetapi yang terbanyak dan terkait secara patogenesis dengan

diabetesnya adalah PGD, yang secara klasik patologinya diuraikan oleh Kimmelstistiehl-

Wilson pada tahun 1936, berupa glomerulosklerosis yang noduler dan difus.

Pada umumnya nefropati diabetik di definisikan sebagai sindrom klinis pada pasien

diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap ( >300 mg/24jam atau >200

mg/menit ) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan.

Di Amerika dan Eropa, nefropati diabetik merupakan penyebab utama gagal ginjal

terminal. Angka kejadian nefropati diabetik pada diabetes melitus tipe 1 dan 2 sebanding,

tetapi insidens pada tipe 2 sering lebih besar daripada tipe 1. Di Amerika, nefropati diabetik

merupakan salah satu penyebab kematian tertinggi di antara semua komplikasi diabetes

melitus, dan penyebab kematian tersering adalah karena komplikasi kardiovaskular.

Secara epidemiologis, ditemukan perbedaan terhadap kerentanan untuk timbulnya nefropati

diabetik, yang antara lain dipengaruhi oleh etnis, jenis kelamin serta umur saat diabetes

timbul.

Klasifikasi diabetes melitus dan kategori intolerensi glukosa menurut WHO 1985

A. golongan klinis

diabetes melitus

diabetes melitus tergantung insulin (tipe 1 )

diabetes melitus tidak tergantung insulin ( tipe 2 )

a. non obesitas

b. obesitas

diabetes melitus berkaitan malnutrisi

diabetes melitus tipe lain yang berkaitan dengan kondisi atau sindrom

tertentu : 1.penyakit pankreas

2. hormonal

3. bahan kimia atau obat

4. abnormalitas insulin atau reseptornya

5. sindrom genetik tertentu

6. lain-lain

gangguan toleransi glukosa

a. non obesitas

b. obesitas

c. berkaitan dengan kondisi atau sundrom tertentu

diabetes melitus kehamilan

B. golongan resiko statistik

- toleransi glukosa pernah abnormal

- toleransi glukosa potensial abnormal2

Nefropati diabetik merupakan komplikasi mikrovaskular diabetes mellitus. Pada sebagian

penderita komplikasi ini berlanjut menjadi gagal ginjal terminal yang memerlukan

pengobatan cuci darah atau transplantasi ginjal.di dalam laporan perhimpunan nefrologi

Indonesia ( PERNEFRI ) tahun 1995,disebutkan bahwa nefropati diabetik menduduki

urutan nomer tiga ( 16,1% ) setelah glomerulonefritis kronik ( 30,1% ) dan pielonefrotis

kronik ( 18,51 % ) sebagai penyebab paling sering gagal ginjal terminal yang memerlukan

cuci darah di Indonesia.tingginya prevalensi nefropati diabetik sebagai penyebab gagal

ginjal terminal juga menjadi masalah dinegara lain. Dewasa ini, 35 % penderita gagal ginjal

terminal yang menjalani cuci darah di amerika disebabkan oleh nefropati diabetik. Laporan

di eropa menyebutkan prevalensi sebesar 15%.prevalensi di singapura pada tahun 1992

adalah 25%. Perbedaan prevalensi dari berbagai ini selain disebabkan adanya perbedaan

kriteria dignosis, mungkin juga disebabkan oleh perbedaan ras, genetik, geografi, atau

faktor-faktor lain yang belum diketahui.mengingat mahalnya pengobatan cuci darah dan

cangkok ginjal, berbagai upaya dilakukan untuk dapat menegakkan diagnosis nefropati

diabetik sedini mungkin, sehingga progrefitasnya menjadi gagal ginjal terminal dapat

dicegah atau sedikitnya diperlambat1.

Definisi1

Diagnosis stadium klinis nefropati diabetik secara klasik adalah dengan ditemukannya

Proteinuria > 0,5 gr/hari.telah dibuat konsensus bahwa diagnosis klinis nefropati diabetik

sudah dapat ditegakkan bila didapatkan makroalbuminuria persisten (albuminuria >300

mg/24 jam atau 200 g/mnt). Disebut persisten bila 2 dari 3 kali pemeriksaan, yang

dilakukan dalam kurun waktu 6 bulan memberi hasil positif.sebaiknya digunakan urin

pertama pagi hari1. Nefropati diabetik dapat di bagi menjadi beberapa tingkatan yaitu :

Nefropati subklinis (mikroalbuminuria 30-300 mg/24 jam )

Nefropati klinis (makroalbuminuria >300 mg/24 jam )

Nefropati yang parah (penurunan GFR yang bermakna dan timbul gejala uremia

).

Penyakit ginjal tingkat akhir (memerlukan dialysis atau transplantasi ginjal )2

Perjalanan penyakit1

Nefropati diabetik dapat merupakan komplikasi DM tipe 1 maupun DM tipe 2. meskipun

demikian awal timbulnya penyakit pada DM tipe 1 lebih jelas sehingga perjalanan

penyakitnya mudah diikuti dan hanya sekitar 3-16% penyandang DM tipe 2 penyakitnya

akan berlanjut menjadi nefropati diabetik. Semula diduga bahwa perjalanan penyakit

nefropati diabetik pada DM tipe 2 mempunyai tahapan-tahapan yang tidak berbeda dengan

DM tipe 1, tetapi bebrapa fakta yang didapat belakangan ini mempertanyakan hal tersebut.

Ternyata sulit untuk menentukan tahap-tahap nefropati diabetik pada DM tipe 2 secara

runut.pada DM tipe 2 hipertensi bisa ditemukan bersamaan dengan saat diagnosis diabetes

ditegakkan malahan bisa sebelumnya. Pada DM tipe 2 juga dapat ditemukan adanya

mikroalbuminuria pada awal diagnosis.

Patogenesis1

Patogenesis terjadinya kelainan ginjal pada diabetes tidak dapat diterangkan dengan

pasti.gangguan awal pada jaringan ginjal sebagai dasar terjadinya nefropati adalah

terjadinya proses hiperfiltrasi-hiperperfusi membran basal glomeruli. Peningkatan glukosa

menahun pada penderita yang mempunyai faktor-faktor yang utama yang menimbulkan

nefropati.glukotoksistas terhadap basal membran dapat melalui 2 jalur, yaitu :

1. alur metabolik

glukosa dapat bereaksi secara proses non enzimatik dengan asam amino bebas

menghasilkan AGE’s ( advance glycosylation end-products ) yang dapat

menimbulkan kerusakan pada glomerulus ginjal.

2. alur poliol

glukosa darah dirubah menjadi sorbitol oleh enzim aldose reduktase yang

mengakibatkan berkurangnya kadar mioinositol yang menyebabkan gangguan

osmolaritas basal membran

penderita-penderita yang mempunyai predisposisi kelainan nefropati dapat ditandai dengan

kadar natrium-lithium counter transport pada eritrositnya faktor lain yang sangat

mempengaruhi terjadinya komplikasi nefropati diabetik adalah terjadi gangguan

hemodinamik sistemik dan renal pada penyandang diabetes. Peran hipertensi dalam

patogenitas nefropati diabetik masih kontroversial, terutama pada DM tipe 2 dimana

hipertensi dapat dijumpai pada awal malahan sebelum diagnosis diabetes ditegakkan.

Diagnosis1

Untuk menegakkan diagnosis komplikasi nefropati diabetik akibat DM tipe 1 atau tipe 2

harus dicari manifestasi klinis maupun laboratorium yang menunjang penyakit dasarnya

maupun komplikasi yang ditimbulkannya.

Manifestasi klinis

Gejala uremia : badan lemah ,anoreksia,mual, muntah.

Anemia, overhidrasi,asidosis,hipertensi,kejang-kejang sampai koma

uremik.neuropati, retinopati, dan gangguan serebrovaskular atau gangguan

profil lemak.

Manifestasi laboratorium.

Kadar glukosa darah meningkat ( GDN 126 mg%, GDPP 200 mg% ,

proteinuria ( mikroalbuminuria 30- 300 mg/24 jam atau makroalbiminuria

300 mg/24 jam ),profil lipid ( kolesterol total,LDL,trigliserida meningkat

dan HDL menurun )

Diagnosis dini

mikroalbuminuria

Penanda paling dini adanya nefropati diabetik adalah adanya

mikroalbuminuria ( 30-300 mg/24 jam ) dan juga penanda terjadinya

gangguan membran basal yang menjadi petunjuk progresivitas penyakit

kearah terjadinya nefropati klinis.

Enzim tubular

Enzim-enzim tubuli yang telah diteliti dan dilaporkan dapat merupakan

penanda kelainan tubuli, antara lain yaitu n-aceyl-glucosamidase

(NAG),gamma-glutamyl-transferase dan lain-lain, dan NAG merupakan

enzim yang paling sensitif untuk mendeteksi kelainan tubuli.

Pencegahan dan pengobatan1

- usaha untuk mencegah terjadinya mikroalbuminuria

- usaha mencegah berlanjutnya komplikasi mikroalbuminuria menjadi

makroalbuminuria.

Suatu pedoman untuk melakukan seleksi terhadap penderita yang diduga

mempunyai faktor resiko nefropati diabetik klinis telah disusun sebagai deklarasi Vincent

(1994 ):

semua penyandang DM tipe 1 berusia >12 tahun yang penyakitnya telah

berlangsung selama 1 tahun dan semua penyandang DM tipe 2 harus

menjalani pemeriksaan mikroalbumin, minimal 1 x/thn, dilakukan dengan

urin pagi hari, bila positif harus dilanjutkan dengan urin 12 atau 24 jam.

Mikroalbumuria harus diantisipasi dengan rendah glukosa darah yang

ketat.pada DM tipe 1 sebaiknya diberikan terapi insulin yang intensif.

Pemberian insulin harus juga dipertimbangkan pada DM tipe 2 yang tidak

terkendali baik dengan obat hipoglikemik oral.

Tekanan darah yang dianggap normal adalah < 140/90 mmhg untuk usia <

60 tahun dan <160/90 mmhg untuk usia > 60 tahun. Obat antihipertensi

yang dianjurkan adalah ACE inhibitor dan diuretik yang dianjurkan adalah

loop diuretic.

Tahapan pengobatan hipertensi pada DM

Langkah 1: penghambat ACE atau antagonis kalsium

- dosis dinaikan secara bertahap

- bila respon kurang ditambahkan

Langkah 2: diuretik

- bila respon kurang baik ditambahkan

atau diganti dengan

Langkah 3 : penyekat atau , penghambat adrenergik.

Bila perlu

Langkah 4 : vasodilator

Diet rendah protein,dosis yang disarankan adalah 0,8-1 gr/kg BB/hr,

diutamakan protein hewani.bila telah ada nefropati diabetik klinis

diturunkan menjadi 0,6-0,7 gr/kg BB/hr.

Bila ada hiperlipidemia harus diobati dan dilarang merokok.

Bila pasien sudah memasuki tahap gagal ginjal biasanya akan terus berlanjut menjadi

gagal ginjal terminal. Bila terapi konservatif tidak dapat mencegah meningkatnya uremia,

harus dilakukan terapi ginjal pengganti berupa cuci darah atau trasplantasi ginjal dan

dilakukan secara individual disesuaikan dengan indikasi,fasilitas serta biaya.

Perencanaan makan pada DM3

Kebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal.

Komposisi energi :

- 60 – 70 % dari karbohidrat

- 10 – 15 % dari protein

- 20 – 25 % dari lemak

- < 300 mg/hr kolesterol

- 25 gr/hr serat

Beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang yang diabetes

1. Memperhitungkan berdasarkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25 – 30

kalori/kgBB ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa faktor yaitu jenis

kelamin, umur, aktivitas, kehamilan/laktasi, adanya komplikasi dan berat badan.

2.

DewasaKalori/kgBB Ideal

Kerja santai Sedang Berat

Gemuk

Normal

Kurus

25

30

35

30

35

40

35

40

40 – 50

3. Dengan pegangan kasar yaitu :

- Kurus : 2300 – 2500 kalori

- Normal : 1700 – 2100 kalori

- Gemuk : 1300 – 1500 kalori

Menghitung kebutuhan kalori3

Perhitungan menurut Brocca :

BBI = 90 % x (TB dalam cm – 100) x 1 kg

Untuk laki – laki TB < 160 cm atau wanita TB < 150 cm, rumusnya :

BBI = (TB dalam cm – 100) x 1 kg

Jumlah kalori yang diperlukan dihitung dari BB Idaman dikalikan kebutuhan kalori basal

(30 kal/kgBB untuk laki – laki dan 25 kal/kg BB untuk wanita), tetapi ditambah kalori

berdasarkan presentasi kalori basal.

- Kerja ringan, ditambah 10 % dari kalori basal

- Kerja sedang, ditambah 20 % dari kalori basal

- Kerja berat, ditambah 40 – 100 % dari kalori basal

- Pasien kurus, masih tumbuh – kembang, terdapat infeksi, sedang hamil atau menyusui,

ditambah 20 – 30 % dari kalori basal.

Faktor – faktor yang menentukan kebutuhan kalori :

1. Jenis kelamin

2. Umur

3. Aktivitas fisik dan pekerjaan

4. Kehamilan, infeksi

5. Adanya komplikasi

6. Berat badan

Pengobatan Insulin3

Insulin harus digunakan pada keadaan ketoasidosis atau koma hiperosmolar non

ketotik.pada keadaan penyakit akut,infeksi dan stress, keadaan diabetes tidak akan

terkendali sehingga harus digunakan insulin.pada DM tipe 2 kadang –kadang terjadi

hiperglikemia selama operasi anestesia sehingga harus juga dipakai insulin. DM tipe 1

merupakan indikasi klasik penggunanan insulin. Pasien diabetes yang kurus memerlukan

insulin, demikian juga yang berat badannya makin lama makin turun,walaupun makanan

cukup dan kadar glukosa mendekati normal.insulin juga harus diberikan pada wanita hamil

dan bila pengobatan dengan obat hipoglikemik oral mengalami kegagalan. Terdapat variasi

yang besar menyangkut lama kerja insulin untuk setiap pasien.

Pengobatan dengan NPH/insulatard atau monotard sebaiknya dimulai dosis tunggal. Dosis

permulaan insulatard atau monotard adalah 8 unit,setelah 3-4 hari dapat disesuaikan secara

bertahap kira-kira 20% dari dosis sebelumnya.responterhadap insulin ini berbeda-beda.pada

umumnya terdapat 3 respon yaitu ;

a. Tipe 1 (normal ) mempunyai respon klinik yang baik selama 24 jam.

b. Tipe 2 (delayed ) di mana terdapat efek kerja dan lama kerja yang

lambat sehingga pada siang hari terjadi hiperglikemia dan malam hari

hipoglikemia.

c. Tipe 3 (transient ) justru sebaliknya, terjadi hipoglikemia pada siang

hari dan hiperglikemia pada malam hari.

Jenis Insulin Dan Sediaannya4

Jenis insulin Mula kerja

(jam)

Puncak

efek

(jam)

Lama

kerja

(jam)

Nama

sediaan

Kekuatan

Kerja singkat 0,5

0,5

1-3

0,5

8

6-8

Actravid

HM

Actraavid

HM Penfill

40 U/ml

100 U/ml

Kerja

sedang(NPH)

1-2 6-12 18-24

Kerja Sedang

mula kerja

singkat

0,5

2,5

4-12

7-15

24

24

Insulatard

HM

Insulatard

HM Penfill

Monotard

HM

40 U/ml

100 U dan

40 U/ml

100 U/ml

Kerja Lama 4-6 14-20 24-36 Protamin

zinc sulfat

Sediaan

campuran

0,5

0,5

0,5

1,5-8

1-8

1-8

14-16

14-15

14-15

Humulin

20/80

Humulin

30/70

Humulin

40/60

Mixtard

30/70

40 U/ml

100 U/ml

40 U/ml

Daftar Pustaka

1. Rully Roesli,Endang Susalit,Jusman Djafar. Nefropati Diabetik. Dalam : Slamet

Suyono,dkk.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II,Edisi 3, Jakarta, BP FKUI,2001

p.356-363

2. Joko Suyono.Editor. Pencegahan Diabetes Mellitus Laporan Kelompok Studi WHO,Alih

bahasa,Arisman,Jakarta,Hipokrates 1999, p.11-12 ; p.59

3. Slamet Suyono. Diet Pada Diabetes.Dalam : M. Sjaifoellah Noer,dkk.Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid I,Edisi 3, Jakarta, BP FKUI,1996. p.632-635 ; p. 659

4. Iwan Darmansjah.Editor .Informatorium Obat Nasional Indonesia 2000,DepKes RI

DirJen POM,Jakarta,Sagung Seto,2000. p 264.