D. RENCANA KEPERAWATANNODIAGNOSATUJUANINTERVENSIRASIONALISASI

1Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret pada saluran nafas.

Data Subyektif : Klien mengeluh batuk tapi tidak bisa mengeluakan dahak

Data Objektif : Auskultasi ronchi RR = 30 x/menit

Setelah dilakukan perawatan selama 2 hari, diharapkan bersihan jalan napas kembali efektif.

Kriteria Hasil : Bunyi napas vesikuler Secret berkurang Secret berwarna putih

1. Monitor frekwensi atau kedalaman pernapasan dan auskultasi bunyi napas setiap 2 jam. Selidiki kegelisahan, dispnea, dan sianosis. 2. Tinggikan kepala 30-45 derajat.

3. Dorong menelan bila pasien mampu.

4. Dorong batuk efektif dan napas dalam.

5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat pengencer dahak

1. Perubahan pada pernapasan, adanya ronki,mengi,diduga adanya retensi sekret.

2. Memudahkan drainase sekret, kerja pernapasan dan ekspansi paru.3. Mencegah pengumpulan sekret oral menurunkan resiko aspirasi4. Memobilisasi sekret untuk membersihkan jalan napas5. Pengencer dahak akan membuat dahak lebih encer dan mudah dikeluarkan.

2Resiko tinggi Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveolusData Subyektif :-Data Obyektif : pH = 7,473 PCO2 = 36,1 PO2 = 110,6 HCO3 = 27,0 TCO2 = 28,1 Base excess = 2,9 Saturasi O2 = 97,9

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 hari pertukaran gas adekuat.Kriteria hasil: Sianosis tidak ada, vital sign dalam batas normal, akral hangat, oksimetri dalam rentang normal. AGD dalam batas normal.

1. Berikan oksigen sesuai indikasi.

2. Auskultasi bunyi nafas, catat krekels, mengii.

3. Anjurkan pasien batuk efektif, nafas dalam.4. Pertahankan posisi semifowler, sokong tangan dengan bantal.5. Pantau GDA (kolaborasi tim medis), nadi oksimetri.

1. Meningkatkan konsentrasi oksigen pada bagian paru yaitu pada bagian alveolar, yang dapat memperbaiki/menurunkan hipoksemia jaringan.2. Menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut.3. Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen.4. Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.5. Untuk mengetahui keseimbangan asam basa dan tekanan O2 dan CO2

3Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inkontinuitas jaringan dan kulitData Subyektif : Klien mengeluh nyeri hilang terus-menerus pada dadanya.

Data Objektif : Nyeri pada skala 4 Terpasang MVR Luka pada thorax 20 cm x 0,1 cm

Setelah diberikan perawatan selama 2 hari, diharapkan nyeri hilang / berkurang.

Kriteria Hasil : Klien mengatakan nyeri hilang / berkurang Nyeri pada skala 2 3.1. Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring,

2. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri latihan napas dalam,

3. Lanjutkan pemberian morphin IV (syringe pump) sesuai pesanan dokter

4. Evaluasi keluhan nyeri (skala, petunjuk verbal dan non verval, perubahan tanda-tanda vital)

1. Mengurangi nyeri dan mencegah malformasi.

2. Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang mungkin berlangsung lama.

3. Menurunkan nyeri melalui mekanisme penghambatan rangsang nyeri baik secara sentral maupun perifer.4. Menilai perkembangan masalah klien.

4 Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi jantungData Objektif :

Data Subyektif : CRT = 3 detik HR 82 x/ menit. TD 114/76 mmHg. Nadi lemah dan teratur.1. Pantau tekanan darah pada posisi baring, duduk dan berdiri jika memungkinkan. Perhatikan besarnya tekanan nadi.

2. Pantau CVP jika pasien menggunakannya.

3. Periksa/teliti kemungkinan adanya nyeri dada atau angina yang dikeluhkan pasien.4. Kaji nadi atau denyut jantung saat pasien tidur.

5. Auskultasi suara jantung, perhatikan adanya bunyi jantung tambahan, adanya irama gallop dan murmur sistolik.

6. Pantau EKG, catat dan perhatikan kecepatan atau irama jnatung dan adanya disritmia.

7. Auskultasi suara nafas, perhatikan adanya suara yang tidak normal.

8. Pantau suhu, berikan lingkungan yang sejuk, batasi penggunaan linen/pakaian, kompres dengan air hangat.

9. Observasi tanda dan gejala haus yang hebat, mukosa membran kering, nadi lemah, pengisisan kapiler lambat, penurunan produksi urine dan hipotensi.10. Catat masukan dan keluaran, catat berat jenis urine.

11. Timbang berat badan setiap hari, sarankan untuk tirah baring, batasi aktivitas yang tidak perlu.

12. Catat adanya riwayat asma/bronkokontriksi, kehamilan, sinus bradikardia/blok jantung yang berlanjut menjadi gagal jantung13. Observasi efek samping dari antagois adrenergik, misalnya penurunan nadi dan tekanan darah yang drastis, tanda tanda adanya kongesti vaskular/CHF, atau henti jantung.14. Berikan cairan iv sesuai indikasi.

15. Berikan O2 sesuai indikasi

1. Hipotensi umum atau ortostatik dapat terjadi sebagai akibat vasodilatasi perifer yang berlebihan dan penurunan volume sirkulasi. Besarnya tekanan nadi merupakan refleksi kompensasi dari peningkatan isi sekuncup dan penurunan tahanan sistem pembuluh darah.2. Memberikan ukuran volume sirkuasi yang langsung dan lebih akurat dan mengukur fungsi jantung secara langsung.3. Merupakan tanda adanya peningkatan kebutuhan oksigen oleh otot jantung atau iskemia.4. Memberikan hasil pengkajian yang lebih akurat terhadap adanya takikardia.5. S1 dan murmur yang menonjol berhubungan dengan curah jantung meningkat pada keadaan hipermetabolik, adanya S3 sebagai tanda adanya kemungkinan gagal jantung.6. Takikardia merupakan cerminan langsung stimulasi otot jantung oleh hormon tiroid, dsiritmia seringkali terjadi dan dapt membahayakan fungsi antung atau curah jantung7. Tanda awal terjadinya kongesti paru yang berhubungan dengan timbulnya gagal jantung8. Demam terjadi sebagai akibat kadar hormon yang berlebihan dan dapat meningkatkan diuresis/dehidrasi dan menyebabkan peningkatan vasodilatasi perifer, penumpukan vena dan hipotensi.9. Dehidrasi yang cepat dapat terjadi yang akan menurunkan volume sirkulasi dan menurunkan curah jantung10. Kehilangan cairan yang banyak (melalui muntah, dare, diuresis, diaforesis) dapat menimbulkan dehidrasi berat, urine pekat dan berat badan menurun11. Aktivitas akan meningkatkan kebutuhan metabolik/sirkulasi yang berpotensi menimbulkan gagal jantung.12. Kondisi ini mempengaruhi pilihan terapi (misal penggunaan penyekat beta-adrenergik merupakan kontraindikasi).13. Satu indikasi untuk menurunkan atau menghentikan terapi

14. Pemberian cairan melalui iv dengan cepat perlu untuk memperbaiki volume sirkulasi tetapi harus diimbangi dengan perhatian terhadap tanda gagal jantung/kebutuhan terhadap pemberian zat inotropik.15. Mungkin juga diperlukan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolisme/kebutuhan terhadap oksigen tersebut.

5Resiko infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan dan kulitData Subyektif :

Data Objektif : Luka pada thorax 20 cm x 0,1 cm Leukosit = Kondisi luka kering, tidak terdapat kemerahan, bengkak tidak ada, nyeri tidak ada, keluaran cairan/pus tidak ada.

Setelah dilakukan perawatan selama 2 hari diharapkan infeksi tidak terjadiKriteria hasil : Leukosit normal = 440013100 / mm3 Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi seperti : keluar cairan pus, luka berbau16. Lakukan perawatan luka steril

17. Lanjutkan pemberian antibiotika sesuai pesanan dokter

18. Analisa hasil pemeriksaan laboratorium (Hitung darah lengkap, LED, Kultur dan sensitivitas luka/serum/)

19. Observasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda infeksi (hipertermia, keluar cairan/pus dan berbau dari luka

16. Mencegah infeksi sekunder dan mempercepat penyembuhan luka.17. Antibiotika spektrum luas atau spesifik dapat digunakan secara profilaksis, mencegah atau mengatasi infeksi. 18. Leukositosis biasanya terjadi pada proses infeksi, anemia Kultur untuk mengidentifikasi organisme penyebab infeksi.

19. Mengevaluasi perkembangan masalah klien.

6Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisikData Subyektif : Klien mengatakan setelah di operasi hanya terbaring di kasur.

Data Objektif : Perawatan total care Aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat

Setelah diberikan perawatan selama 3 hari, diharapkan aktivitas secara maksimal

Kriteria Hasil : Aktivitas dapat dilakukan dengan bantuan keluarga minimal1. Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi terapeutik (radio, koran, kunjungan teman/keluarga) sesuai keadaan klien.2. Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang sehat sesuai keadaan klien.

3. Bantu dan dorong perawatan diri (kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan klien.4. Lanjutkan pemberian diet sesuai pesanan ahli gizi

5. Evaluasi kemampuan mobilisasi klien dan program imobilisasi.

1. Memfokuskan perhatian, meningkatakan rasa kontrol diri/harga diri, membantu menurunkan isolasi sosial.2. Meningkatkan sirkulasi darah muskuloskeletal, mempertahankan tonus otot, mempertahakan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi.3. Meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan diri sesuai kondisi keterbatasan klien.4. Kalori dan protein yang cukup diperlukan untuk proses penyembuhan dan mempertahankan fungsi fisiologis tubuh.5. Menilai perkembangan masalah klien.