BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Blok neoplasma mempelajari tentang pertumbuhan jaringan abnormal

dalam tubuh. Dalam daftar penyakit standar kompetensi dokter Indonesia,

tingkat kemampuan dokter umum berkenaan dengan neoplasma berada di

angka 2 yang berarti seluruh lulusan dokter umum dari berbagai universitas di

Indonesia harus mampu menetapkan diagnosis, menentukan rujukan yang

paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya dan menindaklanjuti sesudah

kembali dari rujukan. Dalam mendiagnosis, seorang dokter harus mengetahui

ciri–ciri klinis, makroskopis dan mikroskopis suatu neoplasma. Untuk

menentukan rujukan yang tepat, seorang dokter harus mampu mengenali jenis

dan tata nama neoplasma sehingga rujukan dapat ditujukan dengan tepat ke

dokter spesialis yang terkait. Setelah menetukan rujukan, dokter umum wajib

memberikan edukasi yang sesuai kepada pasien, edukasi tersebut mencakup

penyebab utama, faktor resiko dan mekanisme singkat terjadinya neoplasma

tersebut agar tidak ada kesalahpahaman di diri pasien atau, lebih luasnya,

masyarakat umum. Edukasi tersebut juga dilakukan sebagai tindakan

rehabilitatif setelah pasien menjalani terapi dari dokter spesialis yang

berwenang.

Dalam laporan ini kami akan membahas kompetensi yang harus dikuasi

dokter umum diatas berdasarkan skenario kedua blok neoplasma yaitu

bagaimana cara kanker mennginfeksi tubuh, cara perkembangan kanker dalam

tubuh dan hal atau bahan apa saja yang dapat menyebabkan kanker.

B. Tujuan Pembahasan

1. Menjelaskan prosedur diagnostik neoplasma

2. Menjelaskan tentang stadium dan grade neoplasma

3. Menjelaskan alur penatalaksanaan pasien dengan neoplasma

4. Menjelaskan pemeriksaan tambahan dalam diagnosis neoplasma

5. Menjelaskan macam-macam terapi neoplasma

6. Menjelaskan prognosis kasus neoplasma

C. Skenario

MENGAPA SAYA HARUS MENJALANI KEMOTERAPI, DOK..?

Seorang perempuan berusia 43 tahun dirujuk ke bagian bedah rumah sakit

karena ada benjolan di payudara kiri. Pada anamnesis didapatkan informasi benjolan

sudah ada sejak 3 tahun yang lalu sebesar kelereng yang membesar dengan cepat

dalam 4 bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan ukuran diameter

6 cm di kuadran lateral atas mammae sinistra, kenyal, terfiksir, papilla mammae

retraksi. Pada axilla sinistra juga didapatkan benjolan berdiameter 2 cm, kenyal dan

mobile.

Oleh dokter bedahpasien dirujuk ke bagian radiologi untuk pemeriksaan

USG, foto thorax dan mammografi serta bagian patologi anatomi (PA) untuk

pemeriksaan biopsy jarum halus. Hasil USG dan mammografi menunjukkan massa

yang mencurigakan keganasan, hasil biopsy jarum ditemukan sel ganas pada massa

mammae dan axilla sinistra. Foto thorax tidak menunjukkan adanya metastasis dan

kelainan jantung paru. Dokter memutuskan untuk melakukan modified radical

mastectomy sinistra, dan mengirim jaringan hasil operasi ke bagian PA untuk

pemeriksaan histopatologi dan status reseptor (estrogen reseptor (ER), progesterone

reseptor (PR), dan HER2 reseptor). Didapatkan hasil karsinoma duktal invasive

dengan ER(+), PR(+), dan HER2 (+++). Pasien kemudain menjalani radioterapi,

kemoterapi termasuk penggunaan molecular targeted therapy.

D. Rumusan Masalah

1. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan status reseptor?

2. Mengapa masih perlu dilakukan radioterapi dan kemoterapi setelah

operasi?

3. Apa saja macam-macam mastektomi?

4. Bagaimana mekanisme Molecular Targeted therapy?

5. Apa saja tatalaksana selain kemoterapi dan radioterapi?

6. Apa saja pemeriksaan penunjang selain USG, foto thorax dan

mammografi?

7. Apa kelebihan dan kekurangan masing-masing jenis pemeriksaan?

8. Bagaimana alur tatalaksana dan penegakkan diagnosis?

9. Apa saja tumor operable dan non operable?

10. Jenis-jenis radioterapi dan kemoterapi?

11. Bagaimana grading dan staging pada kasus dalam scenario? Dan

bagaimana tatalaksananya berdasarkan stadium dan gradenya?

12. Berdasarkan status reseptornya, mengapa tidak dilakukan terapi

hormone?

E. Hipotesis

BAB II

PEMBAHASAN

Berikut adalah kerangka berpikir skenario tiga :

Dan yang perlu dijelaskan disini adalah membahas sesuai bagan.

Diagnosis

Hal pertama yang dilakukan apabila mendapat kasus seperti dalam skenario

adalah mendiagnosis. Ada beberapa tahapan dalam mendiagnosis :

1. Anamnesis

Hal-hal yang penting ditanyakan dalam anamnesis adalah

Sejak kapan benjolan pertama kali muncul?

Bagaimana ukuran, konsistensi dan batas dari benjolan?

Apakah benjolannya membesar atau tidak?

Apakah benjolan disertai keluarnya nanah, masuknya kulit kedalam,

warna kemerahan ?

Apakah terdapat benjolan lain disekitar axilla?

Apakah ada keluhan lain seperti perut sebah, dada sesak/batuk tanpa

sebab, sakit tulang belakang dan lain-lain?

2. Pemeriksaan fisik

Inspeksi : keadaan payudara saat tangan relaks disamping tubuh, saat

tangan diangkat, saat membungkuk, saat tangan berada di pinggang, dan

lain-lain.

Palpasi

3. Pemeriksaan Gold Standar

Meliputi pemeriksaan biopsy jarum halus( Fine Needle Aspiration

Biopsy) yaitu pengambilan jaringan menggunakan jarum berukuran sangat

kecil untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi/patologi anatomi(PA).

Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah sample tersebut termasuk

neoplasma ganas atau jinak. Pemeriksaan gold standar lain yaitu dengan Pap

Smear.

4. Pemeriksaan Penunjang

a) USG, b)mammografi, , c)foto thorax dan lain-lain beserta KELEMAHAN DAN

KELEBIHAN sarah, rahmah, azka

d. MRI

Karena tumor mammae memiliki densitas mikrovaskuler ( microvascular

density) yang abnormal maka MRI dengan kontras memiliki sensitifitas dan

spesifitas yang tinggi dalam diagnosis Ca mammae stadium dini.

e. Pet Scan

Pada PET scan, digunakan suatu bentuk gula (glukosa) yang mengandung

radioaktif. Sejumlah kecil zat radioaktif disuntikkan ke alam pembuluh vena

lengan. Setelah glukosa tersebut dimasukkan ke dalam tubuh, kemudian pasien

masuk ke dalam mesin PET yang memiliki kamera khusus yang dapat mendeteksi

radioaktif. Karena kanker payudara memakai energi dalam jumlah yang

besar,maka daerah kanker akan menyerap glukosa radioaktif dalam jumlah besar.

PET scan tidak direkomendasikan untuk pasien kanker payudara, tetapi dapat

digunakan untuk mengevaluasi pasien secara dini pada pasien dengan metastase

atau kanker payudara rekuren (berulang).

Grading dan Staging

Setelah mendiagnosis dan didapatkan hasilnya maka langkah selanjutnya adalah

menentukan stage dan grade dari neoplasma tersebut. Tujuannya untuk menentukan

jenis terapi yang sesuai dengan derajat keganasan neoplasmanya.

Grading merupakan penilaian terhadap seberapa besar perkembangan

(diferensiasi) dari tumor atau neoplasma, jumlah mitosis di dalam tumor, serta derajat

perbedaan antara sel kanker dan sel normal. Grading (disimbolkan G) membagi

diferensiasi sel kanker sebagai berikut:

G-X Tidak bisa dinilai

G-1 Grade rendah Diferensiasi baik

G-2 Grade menengah Diferensiasi menengah

G-3 Grade tinggi Diferensasi buruk

G-4 Anaplastik Anaplastik

Staging menjelaskan klasifikasi kanker berdasarkan klinis seperti ukuran

tumor, metastasis tumor dan dimana saja tempat metastasis tumor.

Staging Anggit dan dammar

Terapi yang dilakukan berdasarkan staging Ca mammae adalah sebagai berikut :

1. Stadium 0

Kondisi kanker payudara pada stadium ini masih dalam tahap DCIS sehingga

terapi yang diberikan adalah lumpectomy kemusian diikuti dengan radiation

therapy. Beberapa kasus ditangani dengan mastectomy. Pasien dengan kanker

pada stadium 0 juga diberi tamoxifen untuk menurunkan risiko kanker

berkembang menjadi invasive.

2. Stadium 1, 2, 3a, beberapa 3b

Terapi kanker untuk stadium 1, 2, 3a, dan beberapa 3b adalah terapi

kombinasi.

- Stadium 1 dan 2, diterapi dengan lumpectomy dan radiation therapy

- Stadium 2 dan 3a, diterapi dengan mastectomy hingga nodus limfa di

axilla diikuti dengan kemoterapi

- Beberapa stadium 3b, ditambah dengan adjuvant therapy yaitu hormone

therapy, chemotherapy, dan targeted therapy

3. Stadium 3b dan beberapa 3c

Kanker stadium 3b dan beberapa 3c, diawali dengan kemoterapi dilanjutkan

dengan targeted therapy.

4. Stadium 4

Kanker payudara stadium 4 diberi terapi kombinasi berupa hormone therapy,

chemotherapy, dan targeted therapy. Selain itu, kanker pada stadium ini juga diberi

anti-cancer treatment untuk memperlambat progresivitas kanker dan mengurangi

gejala yang muncul.

Penatalaksanaan

Langkah selanjutnya setelah mengetahui grade dan stage dari Ca Mammae

adalah penatalaksanaan. Penatalaksanaan Ca Mammae bisa dalam bentuk Operable

dan Non Operable.

a. Operable

1. Mastektomi Preventif (Preventive Mastectomy)

Wanita yang memiliki faktor genetik atau risiko keturunan kanker

payudara yang tinggi dapat memilih pembedahan mastektomi preventif.

Mastektomi preventif disebut juga prophylactic mastectomy. Operasi ini

dapat berupa total mastektomi dengan mengangkat seluruh payudara dan

puting. Atau berupa subcutaneous mastectomy, dimana seluruh payudara

diangkat namun puting tetap dipertahankan.

Penelitian menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan kanker payudara

dapat dikurangi hingga 90% atau lebih setelah mastektomi preventif pada

wanita dengan risiko tinggi. Kadang wanita pengidap kanker payudara di

salah satu payudaranya akan memutuskan untuk menjalani mastektomi

preventif untuk mengangkat payudara satunya. Hal ini mampu mengurangi

peluang kembalinya (kambuhnya) kanker payudara. Pada beberapa kasus

kedua payudara diangkat. Pengangkatan kedua payudara ini disebut double

mastectomy.

Rekonstruksi (pengembalian kondisi dan penampilan) payudara dapat

dialkukan pada saat dilakukan mastectomy preventif. Rekonstruksi ini

disebuat sebagai immediate reconstruction (rekonstrusi segera). Dapat juga

dijadwalkan sesudah beberapa waktu kemudian. Rekonstruksi ini

disebutdelayed reconstruction (rekonstruksi tertunda). Dokter biasanya

menggunakan implant sintetis atau jaringan pengganti yang diambil dari

bagian tubuh yang lain.

2.  Mastektomi Sederhana atau Total (Simple or Total Mastectomy)

Mastektomi dengan mengangkat payudara berikut kulit dan putingnya,

namun simpul limfe masih dipertahankan. Pada beberapa kasus, sentinel

node biopsy terpisah dilakukan untuk membuang satu sampai tiga simpul

limfe pertama.

3. Mastektomi Radikal Termodifikasi (Modified Radical Mastectomy)

Terdapat prosedur yang disebut modified radical mastectomy (MRM)-

mastektomi radikal termodifikasi. MRM memberikan trauma yang lebih

ringan daripada mastektomi radikal, dan ssat ini banyak dilakukan di

Amerika.

Dengan MRM, seluruh payudara akan diangkat beserta simpul limfe

di bawah ketiak, tetapi otot pectoral (mayor dan minor) – otot penggantung

payudara – masih tetap dipertahankan. Kulit dada dapat diangkat dapat pula

dipertahankan, Prosedur ini akan diikuti dengan rekonstruksi payudara yang

akan dilakukan oleh dokter bedah plastik.

4.  Mastektomi Radikal (Radical Mastectomy)

Mastektomi radikal merupakan pengangkatan payudara ‘komplit’,

termasuk puting. Dokter juga akan mengangkat seluruh kulit payudara, otot

dibawah payudara, serta simpul limfe (getah bening). Karena mastektomi

radikal ini tidak lebih efektif namun merupakan bentuk mastektomi yang

lebih ‘ekstrim’ , saat ini jarang dilakukan.

Selama melakukan mastektomi dan mengangkat tumor, dokter akan

menentukan apakah kanker telah menyebar. Prosedur ini disebut pentahapan

(staging). Setelah tahapan kanker ditentukan, dokter akan menentukan

penanganan lanjutan yang harus dilakukan pasien, termasuk terapi radiasi,

kemoterapi, dan atau pengobatan.

Beberapa wanita memilih untuk melakukan bedah rekonstruksi

payudara segera setelah mastektomi. Namun demikian, ini membawa risiko

tersendiri sehingga harus berkonsultasi dengan dokter.

4. Mastektomi Parsial atau Segmental (Partial or Segmental Mastectomy)

Dokter dapat melakukan mastektomi parsial kepada wanita dengan

kanker payudara stadium I dan II. Mastektomi parsial merupakan breast-

conserving therapy- terapi penyelamatan payudara yang akan mengangkat

bagian payudara dimana tumor bersarang. Prosedur ini biasanya akan diikuti

dengan terapi radiasi untuk mematikan sel kanker pada jaringan payudara

yang tersisa. Sinar X berkekuatan penuh akan ditembakkan pada beberapa

bagian jaringan payudara. Radiasi akan membunuh kanker dan mencegahnya

menyebar ke bagian tubuh yang lain.

Pada beberapa kasus, akan lebih banyak pembedahan dilakukan

setelah mastektomi parsial. Kadang, jika sel kanker masih ada dalam jaringan

payudara, dokter akan mengangkat seluruh payudara.

5. Quandrantectomy

Tipe lain dari mastektomi parsial disebut quadrantectomy. Pada

prosedur ini, dokter akan mengangkat tumor dan lebih banyak jaringan

payudara dibandingkan dengan lumpektomi.

Mastektomi tipe ini akan mengangkat seperempat bagian payudara,

termasuk kulit dan jaringan konektif (breast fascia). Dokter juga akan

melakukan prosedur terpisah untuk mengangkat beberapa atau seluruh

simpul limfe, dengan  axillary node dissection atau sentinel node biopsy.

Cairan berwarna biru disuntikkan untuk mengidentifikasi simpul limfe

yang mengandung sel kanker.

6. Lumpectomy atau sayatan lebar,

Merupakan pembedahan untuk mengangkat tumor payudara dan

sedikit jaringan normal di sekitarnya.  Lumpektomi (lumpectomy) hanya

mengangkat tumor dan sedikit area bebas kanker di jaringan payudara di

sekitar tumor. Jika sel kanker ditemukan di kemudian hari, dokter akan

mengangkat lebih banyak jaringan. Prosedur ini disebuat re-excision

(terjemahan : pengirisan/penyayatan kembali).

Lumpectomy

7. Excisional Biopsy

Biopsi dengan sayatan juga mengangkat tumor payudara dan sedikit

jaringan normal di sekitarnya. Kadang, pembedahan lanjutan tidak

diperlukan jika biopsy dengan sayatan ini berhasil mengangkat seluruh

tumor.

TINDAKAN OPERABLE LAINNYA Axillary limph node, mengangkat titik-titik kelenjar getah bening ketiak,

kemudian sel kankernya diteliti oleh ahli patology.

Sentinel lymp node biopsy, prosedur dimana ahli bedah akan mencari

dan kemudian mengangkat kelenjar getah bening utama pad ketiak

( sentinel lymph node ) yang langsung berhubungan dengan payudara.

Ahli patology kemudian akan meneliti sel-sel kankernya. Untuk

mengidentifikasi sentinel lymp node ahli bedah akan menyuntikkan

suatu cairan dan / atau radioactive tracer kedalam area sekitar puting

payudara. Cairan atau tracer tadi akan mengalir ketitik-titik kelenjar

getah bening, yang pertama akan sampai ke sentinel lymp node. Ahli

bedah akan menemukan titik-titik pada KGB ( kelenjar Getah Bening )

yang warnanya berbeda ( apabila digunakan cairan ) atau pancaran

radiasi ( bila menggunakan tracer ). Cara ini biasanya mempunyai resiko

rendah akan terjadinya lymphedema ( pembengkakan pada lengan )

daripada axillary lymp node dissection. Bila ternyata hasilnya sentinel

node bebas dari penyebaran kanker, maka tidak ada operasi lanjutan

untuk KGB. Apabila sebaliknya, maka dilanjutkan operasi pengangkatan

KGB.

b. Non Operable

Terapi Non Operable bisa dilakukan antara lain dengan radioterapi dan

terapi gen.

1. Radioterapi blm ada yg ngirim

2. Terapi Gen

Adalah memasukkan gen fungsi normal ke dalam sel target untuk

memperbaiki/mengoreksi defek akibat gen patogenik. Terapi gen terdiri dari

beberapa strategi :

- Terapi gen supresor tumor.

Contoh : Memasukkan gen p53 ke dalam sel tumor sehingga sel kanker

terjadi apoptosis.

- Terapi ‘gen bunuh diri’

Gen tertentu pada virus dan bakteri memiliki fungsi unik. Produk dari gen

tersebut berefek mengubah obat yang semula nontoksik menjadi toksik

sehingga membawa kematian sel. Gen bunuh diri itu dimasukkan ke

dalam sel tumo agar memetabolisme menghasilkan obat toksik yang

mematikan sel tumor itu sendiri. Terapi jenis ini juga memiliki ‘bystander

effect’ yang menyebabkan sel disekitarnya ikut mati walaupun belum

kemasukan obat. Contoh : gen bunuh diri HSV-TK (Herpes Simplex

Virus-Tyrosine Kinase) yang dimasukkan kedalam sel tumor akan dapat

mengubah obat Gansiklovir menjadi metabolit yang mematikan sel.

- Terapi gen antisense

Menggunakan prinsip perpasangan basa. Terapi ini menggunakan fragmen

ribonukleotida rantai pendek yang komplementer DNA/RNA target

sehingga menyekat ekspresi gen abnormal ditingkat transkripsi dan

translasi lalu memutus transmisi sinyal abnormal dan mengakibatkan sel

tumor kembali ke jalur normal atau apoptosis.

- Terapi gen gabungan

Terdapat 3 jenis terapi gen gabungan, antara lain: 1) Gabungan antara gen

imunitas (makrofag,limfosit) dan gen bunuh diri. 2) Gabungan tumor

supresor gen (p53, B7-1) dan gen imunitas (GM-SCF,IL2). 3) Terapi

antara gen imunitas. Contoh IL-2 dan TNF alfa untuk prevensi terhadap

rrekurensi dan metastasis tumor.