ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATANNama : STGL: 17 Mei 2001

Umur: 7 TahunRuang: Perawatan Bedah

Jenis Kelamin: Laki-lakiDiagnosa Media: Fraktur Crusis 1/3 s tengah terbuka

NoDIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONALIMPLEMENTASIEVALUASI

1.Nyeri (akut) berhubungan dengan gerakan fragmen tulang dan cedera jaringan ditandai dengan :DS :

Nyeri pada kaki kiri

Kaki tidak dapat digerakkan

Ditabrak mobil

DO :

Ekspresi wajah menahan sakit

TD : 100/70 mmHg

ND : 92 x/mnt

Tungkai bawah kiri terdapat luka dengan ukuran 8x4 cm

Tampak tulang tengah luka

Bunyi krepitasi (+)

Oedem (+) Klien akan menyatakan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria : Keluhan nyeri tidak ada

Ekspresi wajah rileks

Tidak ada peningkatan tanda-tanda vital

Penyembuhan luka1. Pertahankan tirah baring/ imobilisasi bagian yang sakit dengan gips, fraksi atau pembebat.2. Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena.

3. Hindari penggunaan sprei / bantal plastik dibawah ekstremitas yang di gips4. Berikan alternatif tindakan kenyamanan misalnya : pijatan dan perubahan posisi5. Gunakan teknik manajemen stres, contoh : relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi visual. Sentugan terapeutik.Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang/ tegangan jaringan yang cedera.Meningkatkan aliran balik vena, menurunkan edema dan menurunkan nyeri.

Dapat meningkatkan ketidaknyamanan karena peningkatan produksi panas dalam gips yang kering

Meningkatkan sirkulasi umum : menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot.

Fokus perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan dapat meningkatkan kemampuan koping dalam manajemen nyeri, yang mungkin menetap untuk periode lamaTgl. 17 Mei 2001Jam : 08.05

Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena dengan bantal yang dialasi kain : klien merasa nyaman.

Memberikan obat Paracetamol 1 tab; klien minum obat.

Jam 08.15

Melakukan masage ringan pada bagian paha kiri klien. Anjurkan klien untuk merubah posisi menurut kenyamanan yang dirasakan.

Jam : 08.30

Mengevaluasi lokasi nyeri yang dirasakan klien : nyeri pada daerah luka.Jam : 13.45S = Nyeri berkurang

O =ND : 80 x/ mnt Ekspresi wajah tenang

A =Masalah sebagian teratasi

P =Lanjutkan intervensi No. 7 dan 8

6. Beri kompres dinging 24-48 jam pertama dan sesuai keperluan.

7. Evaluasi keluhan nyeri, baik lokasi, karakteristik intensitas dan respon serta tanda vital.

8. Berikan obat sesuai dengan indikasi (kolaborasi) yakni ParacetamolMenurunkan edema / pembentuk hematoma dan menurunkan sensasi nyeri.

Pengawasan yang efektif untuk menilai keadaan umum dan keberhasilan intervensi

Menurunkan nyeri Anjurkan klien untuk mempertahankan posisi bila sakit.

Jam 12.00

Mengevaluasi keluhan nyeri dan mengukur tanda vital

ND : 80 x/mnt

2.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler dan nyeri ditandai dengan :

DS : Kaki kiri terasa nyeri

DO :

Gerakan hati-hati

Pergerakan terbatas di tempat tidur

RO fraktur Cruris (s) 1/3 tengah terbuka

Tampak fraktur terbukaKlien menunjukkan toleransi imobilitas maksimal dan tidak adanya komplikasi akibat imobilitas dengan kriteria : Dapat mempertahan kan posisi kelelahan otot dan kekakuan sendi tidak tampak

Penyambungan tulang pada evaluasi RO1. Kaji derajat imobilitas akibat cedera/ pengobatan dan perhatian persepsi klien dan keluarga.2. Bantu pasien dalam rentang gerak pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit.3. Berikan papan kaki, bebat pergelangan dan gulungan trokanter

4. Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk/ napas.Sebagai data menentukan intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan Meningkatkan aliran darah ke otak dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi : mencegah kontrakstur dan resorpsi kalium karena tidak digunakan

Mempertahankan posisi fungsional ekstremitas dan mencegah kontraktur

Mencegah komplikasi dekubitus/ PneumoniaJam : 09.00

Mengkaji derajat imobilitas, klien bergerak dengan hati-hati karena rasa nyeriJam : 09.05

Bantu pasien dalam latihan gerakan pada tungkai yang tidak sakit

Mengubah posisi secara periodik, klien miring kiri

Memberikan bebat dengan perban elastik pada tungkai kiri.Jam : 13.30S =-

O =gerakan hati-hati

A =masalah belum teratasi

P =Lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5

3.Kerusakan integritas jaringan / kulit berhubungan dengan cedera fraktur terbuka ditandai dengan :DS :

Rasa nyeri pada kaki kiri

Tidak dapat digerakkan

Kulit daerah gips gatal

DO :

Tungkai bawah kiri terdapat luka dengan ukuran 8 x 4 cm

Tampak tulang pada tengah luka

Tepi luka tidak teratur dan kotor

Terpasang gipsKlien akan menunjukkan penyembuhan kerusakan integritas jaringan kulit dengan kriteria : Menunjukkan perilaku/ teknik untuk mencegah kerusakan kulit atau memudahkan penyembuhan.

Terjadi penyembuhan luka

Penyambungan tulang1. Kaji keadaan kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, pendarahan warna kulit2. Pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan. Tempatkan bantal pada area tubuh yang menonjol.3. Perawatan kulit/ luka secara kontinue

4. Beri perawatan pada daerah kulit yang di gips

5. Memberikan obat antibiotik Ampisilin sesuai hasil kolaborasi 3 x 250 mg.Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit yang mungkin dapat disebabkan oleh alat/ pemasangan gips sehingga membutuhkan intervensi lanjut.Menurunkan tekanan pada area yang menonjol yang peka terhadap kerusakan kulit.

Mencegah infeksi dan mempercepat proses penyembuhan

Mencegah kerusakan jaringan dan infeksi kontaminasi.

Mempercepat penyembuhan lukaJam 09.30 Mengkaji keadaan kulit sekitar gips dan luka, menganjurkan kepada keluarga/ ibu klien untuk menjaga agar tempat tidur tetap kering

Merawat luka dengan cuci NaCl dan Betadine, luka bersih

Memberikan berdak pada daerah kulit yang di gips

Jam : 12.00

Memberikan obat Ampisilin 1 tabJam : 13.35S =Rasa nyeri pada kaki kiri

O =Luka bersih

A =Masalah belum teratasi

P =Lanjutkan intervensi No.2,3,4,5

4.Defisit perawatan diri berhubungan dengan : cedera / trauma jaringan dan gips pada ekstremitas ditandai dengan :DS :

Minta diambilkan minum dan makan

Rasa sakit bila kaki digerakkan

Tidak dapat BAB / BAKKlien akan mendemonstrasikan tidak ada defisit perawatan diri dengan kriteria : Tidak ada bau badan

Mulut bersih

Kulit bersih

Lingkgan tempat tidur bersih1. Berikan bantuan dengan mengajarkan ibu dan keluarga klien untuk memenuhi kebutuhannya dan latih serta ajarkan klien untuk merawat diri sesuai kemampuannya.Sebagai mekanisme koping klien dan keluarga memenuhi kebutuhannyaJam : 11.00 Mengajarkan pada ibu tentang teknik perawatan diri klien antara lain dengan melap badan klien tiap pagi

Mengajarkan klien untuk menyisir rambut sendiriJam : 13.55S =mengerti tentang kebersihan diri

O =dibantu keluarga saat makan dan minum

A =belum teratasi

DO :

Mulut koor ada karies pada gigi geraham

Terbaring pada tempat tidur

Terpasang gips2. Anjurkan pada keluarga dan ibu klien untuk tempatkan kantong plastik diatas ekstremitas yang sakit/ yang di gips agar tetap kering saat mandi3. Bantu dan dorong dalam perawatan diri; mandi, makan dan lain-lain

4. Beri penyuluhan tentang Healt Education pada klien dan keluarga

Meningkatkan kemandirian dalam memenuhi kebutuhannya tanpa komplikasiMemenuhi kebutuhan untuk mempercepat penyembuhan

Kebersihan sangat penting untuk mempercepat penyembuhan dan mengurangi infeksi Nosocomial

Anjurkan pada ibu dan keluarga klien untuk memasang kantong plastik pada ekstremitas yang di gips saat klien mandi atau bab/bakJam : 12.00

Memberikan penyuluhan kepada klien dan keluarga tentang pentingnya menjaga kebersihan diriP =Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4

HARI/TGLNOMOR

DIAGNOSAINTERVENSIEVALUASIPARAF

Jumat

17 Mei 20011Jam : 08.00

Mengevaluasi keluhan nyeri dan mengukur tanda vital

TD = 100/70 mmHg

ND = 80 x/mnt

Memberikan Paracetamol 1 tabJam : 13.30

S =nyeri berkurang

O =ND : 80 x/mnt

A =masalah sebagian teratasi

P =lanjutkan intervensi No. 7 dan 8

2Jam : 08.07

Membantu klien dalam latihan gerakan pada tungkai yang tidak sakit

Memperbaiki bebat pada kaki (perban elastik) yang longgar

Mengubah posisi dengan membantu klien untuk duduk; klien dapat duduk

Membantu mobilisasi klien ke kamar mandi

Jam : 13.35

S =-

O =dapat mempertahankan posisi

Gerakan hati-hati dan kaku

A =masalah sebagian teratasi

P =lanjutkan intervensi No. 2,4,5

3Jam : 09.30

Mempertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan dengan mengganti laken yang kotor

Merawat luka, mengganti balutan cuci NaCl dan kompres Betadine dan Has NaCl

Luka tampak bersih

Jaringan nekrotik

Memberikan perawatan pada daerah kulit yang di gips dengan di lap kulit yang berkeringat kemudian diberi bedak

- Rasa gatal berkurang

Jam : 12.00

Memberikan obat Ampisilin 1 tab

Jam : 13.35

S =- rasa nyeri berkurang

- rasa gatal berkurang

O =- luka tampak bersih

- gerakan hati-hati dan kaku

A =masalah sebagian teratasi

P =lanjutkan intervensi No. 2,3,4,5