mr dr. yonas 01-02-2015

Ny. Nurjanah/ 19th/ Minggu,01-02-2015/ Jam 08.00/ H1MRS/ PKM Mumbulsari/ 064051

Ny. Nurjanah/ 19th/ Minggu,01-02-2015/ Jam 08.00/ H1MRS/ PKM Mumbulsari/ 064051 Ny. Nurjanah/19th/Minggu,01-02-2015/Jam 08.00/H1MRS/PKM Mumbulsari/064051SOAPKU : pasien kenceng-kenceng disertai tensi tinggiRPS : pasien merasa hamil 9 bulan. Pasien mengeluh kenceng-kenceng kemarin (31-01-2015) pada pukul 22.00. Pada pukul 05.00 (01-02-2015) pasien periksa ke bidan, bidan merujuk ke PKM Mumbul sari karena tensi tinggi. Di PKM dikatakan pembukaan 5cm dengan tensi 170/110 cm. Akhirnya pasien dirujuk ke RSD dr.Soebandi.RPO : -RPD : DM (-), HT (-), asma (-)RPK: DM (-), HT (-), asma (-)HPHT : 03-05-2014HPL : 10-02-2015R. menarche : 13 tahunR. menstruasi : 7 hari, teratur, dismenore -R. Marital: 18 tahun 1 kali .R. Obstetri:Hamil saat iniRiwayat anc : Sekali kontrol ke posyandu pada usia kehamilan 7 bulanRiwayat kb: Pil

Status Present:TB : 154cmBB : 56kgKu: cukupKes: compos mentis TD: 160/110 mmHgN: 86x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.5oC

Status Generalis: dbn

AbdomenInspeksi: bekas SC (-)Auskultasi: BU (+) DJJ : 129x/mntPerkusi: redup Palpasi: 2 jari dibawah procesus xyphoideus (30cm); PUKA; kepala ; sudah masuk PAP; His: 3x dalam 10 menit selama 30 detikGenitalia: VT: pembukaan 5 cm eff 50% , ketuban +, kepala hodge IIEkstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [tidak terdapat edema pada keempat]

Protein urine: +3G1P0000 UK 39-40 janin T/H inpartu kala I fase aktif + PEB

TBJ: 2790gram

Planning diagnostik: DL, UL

Planning terapi:-Inf RL-injeksi MgSO4

Planning monitoring:Obs. TTVObs. CHPB

Planning obstetri :Exp. Pervaginam2SOAPPukul 11.00 EvaluasiIbu ingin mengejan

Pukul 11.10Bayi LahirKU: cukup; Kes: kompos mentisTD: 110/90 mmHgN: 88x/menitRR: 24 x/menitTax: 36,5 oCStatus Generalis: dbnStatus Obstetri:2 jari dibawah procesus xyphoideus (30cm); PUKA; kepala ; sudah masuk PAP; His: 3x dalam 10 menit selama 35-40 detikGenitalia: VT pembukaan lengkap, eff 100%, Ketuban (-), Kepala Hodge III

G1P0000 UK 39-40 janin T/H inpartu kala II + PEBTBJ: 2790gram

P1001 Post partum spontan H0Planning diagnostik:

Planning terapi:-Inf RL


Planning obstetri :Pimpin persalinan

Telah lahir secara spontan langsung menangis bayi berjenis kelamin laki-laki pada tanggal 01-02-2015 pukul 11.10 wib, AS: 7-8, BB: 2800 gram, PB: 51 cm, cacat (-), anus (+), caput suksadenum (-), cephal hematom (-).

3Ny. Yunik/ 25th/ Minggu,01-02-2015/ Jam 09.45/ H1MRS/ 064061 Ny. Yunik/25th/Minggu,01-02-2015/Jam 09.45/H1MRS/064061SOAPKU : keluar darah dari vaginaRPS : pasien merasa hamil 9 bulan. Hari jumat (30-01-2015) pikul 23.00 pasien merasa ada cairan yang keluar dari vagina. Satu jam kemudian pasien merasakan caiaran yang keluar bertambah banyak. Kemudian pada pukul 03.00 wib (01-02-2015) pasien periksa ke PKM dan didapatkan pembukaan 2 cm. Lalu dirujuk ke RSD dr.Soebandi karena ketuban sudah pecah.RPO : -RPD : DM (-), HT (-), asma (-)RPK: DM (-), HT (-), asma (-)HPHT : 30-04-2014HPL : 07-02-2015R. menarche : 12 tahunR. menstruasi : 7 hari, teratur, dismenore -R. Marital: 24 tahun 1 kali .R. Obstetri:Hamil saat iniRiwayat anc : Rutin kontrol ke posyandu sejak usia kehamilan 2 bulanRiwayat kb: -

Status Present:TB : 150cmBB : 63kgKu: cukupKes: compos mentis TD: 120/80 mmHgN: 84x/menitRR: 22 x/menitTax: 36.6oC

Status Generalis: dbnAbdomenInspeksi: bekas SC (-)Auskultasi: BU (+) DJJ : 135x/mntPerkusi: redup Palpasi: 3 jari dibawah procesus xyphoideus (31cm); PUKA; Presentasi kepala ; sudah masuk PAP; His: jarangGenitalia: VT: pembukaan 2 cm eff 25% , ketuban +, kepala hodge IEkstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [tidak terdapat edema pada keempat]G1P0000 UK 39-40 janin T/H kala I fase latenTBJ: 3100gram

Planning diagnostik: DL



Planning obstetri :Exp. Pervaginam5SOAPPukul 13.00 Evaluasi

KU: cukup; Kes: kompos mentisTD: 120/80 mmHgN: 80x/menitRR: 22 x/menitTax: 36,5 oCStatus Generalis: dbnStatus Obstetri:3 jari dibawah procesus xyphoideus (31cm); PUKA; Presentasi kepala ; sudah masuk PAP; DJJ: 125x/menit; His: jarang; Genitalia: VT pembukaan 3cm, eff 25%, Ketuban (+), Kepala Hodge I

G1P0000 UK 39-40 janin T/H kala I fase latenTBJ: 3100gram

Planning diagnostik:



Planning obstetri :Exp. Pervaginam

6Ny. yanti/29th/ BPJS PBI/ HMRS minggu,01-02-2015 Jam 11.25/ H1MRS/ 064062BED 3Ny. yanti/29th/HMRS minggu,01-02-2015 Jam 11.25/ H1MRS/ 064062SOAPKU : kenceng-kencengRPS : Pasien merasa kenceng-kenceng sejak pukul 04.00 (01-02-2015). Pasien pergi ke PKM pukul 08.00 (01-02-2015) dan didapatkan pembukaan 2cm. Pukul 08.30 pasien merasa ada cairan yang keluar dari jalan lahir. kemudian pasien dirujuk ke RSD dr. Soebandi karena gawat janin.RPO : -RPD : DM (-), HT (-), asma (-)RPK: DM (-), HT (-), asma (-)HPHT : 20-04-2014HPL : 27-01-2015R. menarche : 12 tahunR. menstruasi : 5hari, teratur, dismenore -R. Marital: 13thR. Obstetri: Laki-laki/10th/dukunAbortus UK 4bulanHamil saat iniRiwayat anc : Rutin kontrol tiap bulan ke posyandu mulai UK 3 bulan.Riwayat kb:suntik terakhir 6 tahun yang lalu

Status Present:TB : 164 cmBB : 92kgKu: cukupKes: compos mentis TD: 110/80 mmHgN: 88x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.2oC

Status Generalis: dbn

AbdomenInspeksi: bekas SC (-)Auskultasi: BU (+) DJJ : 135 x/mntPerkusi: redup Palpasi: 3 jari dibawah procesus xyphoideus (35cm); PUKI; Presentasi kepala ; sudah masuk PAP; His: 4x dalam 10menit selama 40detikGenitalia: VT: pembukaan lengkap eff 100% ketuban , ketuban -, kepala hodge IIIEkstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [tidak edema pada keempat ekstremitas]G3P1011 UK 40-41 minggu janin T/H inpartu kala IITBJ: 3720 gram

Planning diagnostik: DL

Planning terapi:-Inf RL Inj cefotaxim 3x1gramDrip Oksitosin


Planning obstetri :Persalinan pervaginam8SOAPPukul 11.30 EvaluasiIbu ingin mengejan

Pukul 11.45Bayi LahirKU: cukup; Kes: kompos mentisTD: 110/90 mmHgN: 88x/menitRR: 24 x/menitTax: 36,5 oCStatus Generalis: dbnStatus Obstetri:3 jari dibawah procesus xyphoideus (35cm); PUKI; Presentasi kepala ; sudah masuk PAP; His: 4x dalam 10menit selama 40detikGenitalia: VT: pembukaan lengkap eff 100% ketuban , ketuban -, kepala hodge III

G3P1011 UK 40-41 minggu janin T/H inpartu kala IITBJ: 3720 gram

P1001 Post Partum spontan H0Planning diagnostik:



Planning obstetri :Pimpin persalinan

Telah lahir secara spontan langsung menangis bayi berjenis kelamin laki-laki pada tanggal 01-02-2015 pukul 11.45 wib, AS: 8-9, BB: 3000 gram, PB: 48 cm, cacat (-), anus (+), caput suksadenum (-), cephal hematom (-), genital (+).

9

mr dr. yonas 01-02-2015

Documents