Morning Report07 April 2015 (DM Diana dan DM Ory

Konsulen : dr. Alex Saudale,Sp.PD

IDENTITAS

•Nama : Ny. Salomy Nenogasu

•Jenis Kelamin : perempuan•Umur : 42 Tahun•Agama : Kristen Protestan•Pekerjaan : Petani•Status pekawinan : Sudah Menikah•Alamat : Nunleu•MRS : 06 April 2015

•Pasien MRS Di IGD RSUD Prof. W.Z. Johannes pada tanggal 05 April 2015 pukul 17.33 dan di pindahkan ke ruangan teratai pada tanggal 06 April 2015 pukul 17.00

Anamnesis

•Keluhan Utama : Sesak napas sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit sekarang :Pasien mengeluhkan sesak napas sejak 1 hari SMRS. Sesak terus menerus. Sesak berkurang ketika pasien duduk, dan minum air hangat. Memberat ketika pasien berdiri . Sesak nafas timbul terutama bila pasien kelelahan sehabis bekerja. Nyeri dada (-).Pasien bekerja sebagai petani, bila pasien bekerja terlalu berat maka sesak nafasnya timbul. Pasien sudah sering mengalami sesak sejak kecil. Sesak menjadi ringan setelah menghirup obat pelega pernapasan. Sebelumnya serangan 1-2x/ bulan. Pasien juga mendapat pengobatan dexametason, salbutamol dan aminopilin namun sejak february 2015 pasien menggunakan tabung inhaler, pada hari jumat tanggal 3 April 2015 isi tabung inhaler habis. Riwayat alergi terhadap obat-obatan dan cuaca (-).Pasien juga mengeluhkan batuk yang timbul setiap kali bila pasien mengalami sesak. Batuk timbul bersamaan dengan sesak. Batuk berdahak, berwarna kuning kental, tidak disertai darah. Tidak dikeluhkan adanya mual maupun muntah. BAB dan BAK lancar.

Riwayat penyakit dahulu : • Sejak kecil pasien sudah mengalami sesak

nafas hingga berusia 10 tahun kemudian sesak nafas menghilang lalu pada tahun 2005 pasien mengalami sesak nafas hingga sekarang.• Riwayat HT tidak diketahui• Riwayat DM tidak diketahui

Riwayat penyakit keluarga : • Riwayat asma dalam keluarga (-), • Riwayat sakit jantung tidak diketahui• riwayat HT dan DM tidak diketahui

Riwayat ekonomi/sosial/kesehatan :• Pasien menggunakan BPJS

Riwayat kebiasaan : • merokok (-), konsumsi alkohol (-).

Riwayat pengobatan :• Konsumsi obat Dexamethason , salbutamol,

aminopilin.• Sekarang menggunakan tabung inhaler berisi

berotec

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis (E4 V5 M6)

TD = 130/70 mmHg N = 72x/m, reguler, kuat angkat,

isi cukup S = 36,5 ºC RR = 25x/mnt

Pemeriksaan Fisik• Kulit

▫Warna Kulit Sawo Matang , Kelainan Kulit (-)• Kepala

▫Rambut: hitam, tebal, tidak mudah rontok▫Mata :

Konjungtiva : Anemis (-/-)Sklera : Ikterik (-/-)Pupil : Isokor Refleks Cahaya Langsung +/+ Refleks Cahaya Tidak Langsung +/+

Hidung : Septum Deviasi (-) Sekret -/-

LeherKGB tidak teraba Trakea Letak Di Tengah. JVP = 5 + 0 cmH2O

Jantung▫Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat▫Palpasi : Ictus cordis tidak teraba▫Perkusi :Batas jantung kanan : ICS 4 parasternal

DBatas jantung kiri : ICS 3-5

midklavikula sinistra▫Auskultasi : S1 – S2 reguler, tunggal,

murmur(-), gallop (-)

• PULMO▫Anterior

Inspeksi: simetris saat statis dan dinamis, pelebaran vena (-), retraksi dinding dada (+)

Palpasi: Taktil Fremitus (D=S) Perkusi: sonor (+/+) Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi basah kasar (+/-) di

bagian basal paru, wheezing (-/-)▫Posterior

Inspeksi: simetris saat statis dan dinamis, pelebaran vena (-),

Palpasi: Taktil Fremitus (D=S) Perkusi: sonor (+/+) Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi basah kasar (+/-) di

bagian basal paru, wheezing (-/-)

ABDOMEN Inspeksi : datar, pelebaran vena (-) Auskultasi : bising usus (+) terdengar

normal 7x/menit Palpasi:

supel Nyeri tekan (+) pada regio suprapubik

Hepar dan lien tidak teraba Ballotement (-)

Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen.

Nyeri ketok CVA -/-

• Extremitas :–Akral hangat.–Edema

–Kekuatan motorik

5 5

5 5

- -

- -

Pemeriksaan Lab

Lab Darah (06-04-2015)

• WBC : 10,49 x 103/uL• Mono: 1.8%• Lymfosit : 9,5%• Eo : 0.0 %• Baso : 0.2%• Neut : 88,5%• RBC : 4,40 x 106/uL• HGB : 13,1 g/dl• HCT : 38,9 %• MCV : 88,4 fl• MCH : 29,8 pg• PLT : 350.000/uL

Pembahasan Teori

• Etiologi:▫ Alergen▫ Polusi udara▫ Infeksi saluran nafas▫ Kelelahan▫ Perubahan cuaca▫ Makanan ▫ Obat▫ Stres ▫ Penyebab lain yg mungkin:

rinitis, sinusitis bakterial, poliposis, mentruasi, Refluks gastro esofageal & kehamilan.

• Triger inflamasi saluran nafas , bronkonspasme atau keduanya.

16

CUE & CLUE Problem list

DD Planning Dx PLANNING TERAPI

Planning monitor

Planning education

Wanita 41 tahun,Sesak sejak 1 hari SMRS. Tiba-tibaSaat aktivitas, lelah, Riwayat Alergi(+), Asma sejak umur kecilSesak selaludiawali batuk.Ringan saat menggunakan tabung inhaler, dan minum air hangatTTV: TD: 130/70 N: 72/m RR: 25x/m, S;36,50CPulmo Vesicular+/+., Wh-/- Rh basah kasar +/- di bagian basal paru

dyspneu e.c Asma intermitteserangan berateksaserbasi akut

PPOKBronkitis akut

• EKG • Spirometri• Analisa

Gas darah• Sputum• Foto PA

Nebul Combivent 1 amp + NaCl 2ccJika belum berespon, ulangi 2x lagi dengan jarak 20 menit.

IVFD Nacl+drip 1 amp aminofilin 20 tts/mnitNebul combiven/ 8 jamMetilprednisolon 2x 62,5 mg iv

KeluhanTTVEfek samping Obat :Corticosteroid

Jangan Terlalu kecapean bekerja

Menghindari debu dan asap/ bahan alergen lainnya

20

Terapi IGD

•IVFD NaCL 0,9% 500 cc + Drip Aminopilin

•Nebu Combiven 1 Ampul/8jam•Inj. Dexametason 3x1 Ampul/iv•Inj. Ranitidin 2x1 Ampul/iv

Muchasgracias