mr 3

Summary of data base

Clue and cue Problem list InitialDiagnosis

Planning

Diagnosis Therapy Monitoring Education

IdentitasNama : Sdr.Aji

GumintangUmur : 26 tahunJenis Kelamin : ♂Alamat : Jl.Danau

kenambui C1 B6

Pekerjaan : Pegawai Bank BTN

Agama : IslamSuku : JawaTanggal Pemeriksaan :30 Januari 2013, pukul 12.05 WIB

AnamnesisKU : Perut terasa sebahRPS : Perut terasa sebah 1

minggu, terutama saat bangun tidur, makin siang sedikit berkurang.

♂, 26 tahun Perut terasa

sebah Nausea Vomiting Oedem

anasarka

BAK keruh Disuri (-) Abdominal

pain (-) Nyeri dada

(-) Sesak (-) RPD :

Pernah mengalami keluhan yg sama (-)SMA sering mengalami

Edema anasarka

Proteinuria Hipoalbumi

n Hipertensi Silinder (+)

1.Sindrom Nefrotik - UL

- LDL ,VLDL, HDL

- LFT OT/PT, albumin, globulin

- GDA

-EKG

MRS Tirah baring Pemberian

cairan produksi urine 24 jam + 500 ml

Protein 0,8 – 1 mg/kgBB/hr

Diet garam 1-2 g/hari

Diet tinggi kalori

35kal/kgBB/hari

Infus D5 15 tpmFurosemide 20 mg Captopril 12,5 mgCyclophosphamide

2 mg/kgBB/hr Cifroploxasin

2X200

- Keluhan subyektif pasien

- Vital sign- Obyektif-Urine output-BB

diharapkan turun 0,5-1 kg.

- UL-Kolesterol

- Informasi pada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien.

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pemeriksaan yang akan dilakukan, pengobatan yang akan diberikan, dan prognosis dari penyakit yang diderita.

Nama : Ni Komang Sri Wersita dewiNim : 201020401011185Kelompok : B13



Planning


Nyeri perut (-), Mual (+) terutama jika merasa perut sebah sekali, muntah (+) kadang, Saat bangun tidur seluruh badan bengkak, terutama kelopak mata, tapi bengkak berkurang saat siang hari (saat datang ke UGD yang terlihat adalah bengkak pada kedua kaki). BAK keruh warna kuning agak hijau sedikit. Nyeri saat BAK (-), BAB biasa. Nafsu makan menurun, pasien mengurangi konsumsi air. Sesak (-), nyeri dada (-).

RPD :

radang tenggorokan

Hipertensi Asites Hipoalbumin ↑ Urea dan

kreatinin UL makros

keruh. Leukosituria Proteinuria Hematuria Silinder (+) Epitel (+) Kristal (+)

HematuriaHipertensiEdema proteinuria

Hematuria

2.Sindrom Nefritik

RPGN (Rapidly progressive

-UL

- GDA

-EKG

-Pem. serologi

RFTElektrolitBiopsi Ginjal

MRS Tirah baring Diet garam 1-2

g/hari Diet tinggi

kalori

35kal/kgBB/hari

Infus D5 15 tpmFurosemide 20 mg Captopril 12,5 mgCyclophosphamide


2X200

MRS Tirah baring Diet garam 1-2

Keluhan subyektif pasien

- Vital sign- Obyektif-Urine output-BB

diharapkan turun 0,5-1 kg.

- UL-Kolesterol






Planning


1 tahun yang lalu pernah MRS karena keluhan yang sama ( dokter mengatakan karena kerusakan fungsi ginjal )

Waktu SMA sering radang tenggorokan.

HT (-) DM (-)

RPK : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama. HT (-), DM (-)

RPSos : Pasien kesehariannya

bekerja pegawai bank BTN.

Konsumsi alkohol (-) Jamu-jamuan (-) Obat-obatan (-)

Proteunuria

ProteinuriaHematuriaHipertensi↑ ureum dan kreatinin

glomerulonefritis)

GN KronisULRFT

g/hari Diet tinggi

kalori

35kal/kgBB/hari

Infus D5 15 tp

Metilprednisolon 1 gr/hari iv

MRS Tirah baring Pembatasan

cairan Diet garam 1-2

g/hari Diet tinggi

kalori

35kal/kgBB/hari

Infus D5 15 tpmFurosemide 20 mg

- Vital sign- Obyektif-Urine output - UL


- Vital sign- Obyektif-Urine output - UL





Planning


Pemeriksaan FisikN : 80x/mntRR : 22x/mntS : 36,5oCTD : 140/80 mmHgK/U : ComposmentisGCS : 456

KepalaAn -/-, Ict -/- , Cyan -/-, Dysp (-)

ThoraxInspeksi : simetris, retraksi

intercostal dan supraklavikula -/-, iktus kordis tak tampak, pulsasi epigastrium (-)

Palpasi : dada simetris, sela iga normal, deviasi trakhea

Captopril 12,5 mgCyclophosphamide


2X200





Planning


(-), iktus kuat angkat (-), thrill (-), pulsasi epigastrium (-), JVP dbn,

Perkusi :Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Auskultasi : Suara napas

Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler

Wh -/-, Rh -/-Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) Abdomen :

distended, nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak teraba





Planning


Undulasi test (+), shifting dullness (+)

Mc burny (-), murphy sign (-),

Meteorismus (-), BU (+) menurun

Nyeri ketok pinggang (-/-)

Extremitas :Anemia

- -- -

AKHM+ +

+ +

Edema- -

+ +

Laboratorium :





Planning


28/01/2013 Hb : 16,0 Hct : 43,8 RBC : 5,40 Trombosit : 184 Albumin : 1,8 Urea : 28 Kreatinin : 2,1UL :Makroskopis Warna kuning tua Kejernihan : keruhKimia Berat jenis ; 1.020 pH : 5,0 leukosit esterase : 25 Nitrit : (-) Protein : 500 (+4) Glukosa (-) Keton (-)



Summary of data baseClue and cue Problem list Initial

Diagnosis

Planning


Urobilinogen (-) Bilirubin (-) Darah (150)Sedimen Mikroskopis Eritrosit 5-10 Leukosit 2-5 Silinder 2-3 Epitel (+) Kristal (+)



mr 3

Documents