kasus:Seorang wanita 58 tahun ditemuan tewas , dan diduga disebabkan akibat jatuh dari ketinggian 3 m. hematom ditemukan pada kedua daerah orbital , dan darah juga ditemukan pada kedua daerah telinga dan hidungnya . penyidik dari kepolisin memintadilakukannya otopsi untuk mengungkapkan penyebab keatian dari korban tersebut

Tanda Temuan pada Kasusa.Hematom Kacamata, Pendarahan pada Telinga dan Hidung

brill hemotom

Hematoma kacamata pada pasien ini disebabkan adanyafraktur basis kraniiyang menyebabkan pecahnya arteri oftalmika yang menyebabkan darah masuk kedalam kedua rongga orbita melalui fisura orbita. Akibatnya darah tidak dapat menjalar lanjut karena dibatasi septum orbita kelopak maka terbentuk gambaran hitam kemerahan pada kelopak seperti seseorang yang memakai kacamata. Karena pada kedua mata terjadi pembengkakan palpebra superior dan inferior mata menjadi berat dan susah untuk dibuka (ptosis).Konjungtiva palpebra merupakan membrane mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permuksaan posterior kelopak mata. System vascular dari konjungtiva palpebra berasal dari arteri palpebralis yang apabila pada palpebra mengalami trauma pada mata, pembuluh darah dapat pecah kemudian terjadi edema konjungtiva (kemosis konjungtiva). Selain itu arteri palpebralis juga merupakan salah satu cabang arteri oftalmika, yang apabila terjadi fraktur basis kranii dapat pula pecah dan menjadi edema konjungtiva (kemosis konjungtiva). Bila edema ini besar atau banyak menyebabkan mata tidak bisa tertutup (lagoftalmus) dan konjungtiva dapat terpapar dengan udara luar yang bisa menimbulkan infeksi.

Fracture Basis Cranii

Fractur basis craniimerupakan salah satu pembagian dari trauma kapitis, sedangkan trauma kapitissendiriadalah ruda paksa tumpul/tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara.bisa mengenai fossa anterior, fossa media dan fossa posterior. Gejala yang timbul tergantung pada letak atau fossa mana yang terkena.Fraktur padafossa anteriormenimbulkan gejala:Hematom kacamata tanpa disertai subkonjungtival bleedingEpistaksisRhinorrhoeFraktur padafossa mediamenimbulkan gejala:Hematom retroaurikuler, OttorhoePerdarahan dari telingaDiagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan X-foto basis kranii. Komplikasi :Gangguan pendengaranParese N.VII periferMeningitis purulenta akibat robeknya duramater

b. Petekie KonjunctivaPetekie konjunctiva atauTardieus spot (Petechial hemorrages)merupakan salah satu tanda Kardinal(tanda klasik)Asfiksia.Asfiksia adalah kumpulan dari pelbagai keadaan dimana terjadi gangguan dalam pertukaran udara pernapasan yang normal. Gangguan tersebut dapat disebabkan karena adanya obstruksi pada saluran pernapasan dan gangguan yang diakibatkan karena terhentinya sirkulasi. Kedua gangguan tersebut akan menimbulkan suatu keadaan dimana oksigen dalam darah berkurang yang disertai dengan peningkatan kadar karbon-dioksida.(pedoman ilmu kedokteran forensik edisi pertama : dr. Abdul Munin Idries)

Fase Asfiksia Pada orang yang mengalami asfiksia akan timbul gejala yang dapat dibedakan dalam 4 fase, yaitu:1.Fase dispnea.Penurunan kadar oksigen sel darah merah dan penimbunan CO2dalam plasma akan merangsang pusat pernapasan di medulla oblongata, sehingga amplitude dan frekuensi pernapasan akan meningkat, nadi cepat, tekanan darah meninggi dan mulai tampak tanda-tanda sianosis terutama pada muka dan tangan.2.Fase konvulsi.Akibat kadar CO2yang naik maka akan timbul rangsangan terhadap susunan saraf pusat sehingga terjadi konvulsi (kejang), yang mula-mula berupa kejang klonik tetapi kemudian menjadi kejang tonik, dan akhirnya timbul spasme opistotonik. Pupil mengalami dilatasi, denyut jantung menurun, tekanan darah juga menurun. Efek ini berkaitan dengan paralisis pusat yang lebih tinggi dalam otak, akibat kekurangan O2.3.Fase apnea.Depresi pusat pernapasan menjadi lebih hebat, pernapasan melemah dan dapat berhenti. Kesadaran menurun dan akibat relaksasi sfingter dapat terjadi pengeluaran cairan sperma, urin dan tinja.4.Fase akhir.Terjadi paralisis pusat pernapasan yang lengkap. Pernapasan berhenti setelah kontraksi otomatis otot pernapasan kecil pada leher. Jantung masih berdenyut beberapa saat setelah pernapasan berhenti.

Tanda Kardinal Asfiksia

Selama beberapa tahun dilakukan autopsi untuk mendiagnosis kematian akibat asfiksia, telah ditetapkan beberapa tanda klasik (Knight, 1996), yaitu:a.Tardieus spot (Petechial hemorrages)Tardieus spot terjadi karena peningkatan tekanan vena secara akut yangmenyebabkan overdistensi dan rupturnya dinding perifer vena, terutama pada jaringan longgar, seperti kelopak mata, dibawah kulit dahi, kulit dibagian belakang telinga, circumoral skin, konjungtiva dan sklera mata. Selain itu juga bisa terdapat dipermukaan jantung, paru dan otak. Bisa juga terdapat pada lapisan viseral dari pleura, perikardium, peritoneum, timus, mukosa laring dan faring, jarang pada mesentrium dan intestinum.

b. Kongesti dan OedemaIni merupakan tanda yang lebih tidak spesifik dibandingkan dengan ptekie. Kongesti adalah terbendungnya pembuluh darah, sehingga terjadi akumulasi darah dalam organ yang diakibatkan adanya gangguan sirkulasi npada pembuluh darah. Pada kondisi vena yang terbendung, terjadi peningkatan tekanan hidrostatik intravaskular (tekanan yang mendorong darah mengalir di dalam vaskular oleh kerja pompa jantung) menimbulkan perembesan cairan plasma ke dalam ruang interstitium. Cairan plasma ini akan mengisi pada sela-sela jaringan ikat longgar dan rongga badan (terjadi oedema).

c. SianosisMerupakan warna kebiru-biruan yang terdapat pada kulit dan selaput lendir yang terjadi akibat peningkatan jumlah absolut Hb tereduksi (Hb yang tidak berikatan dengan O2). Ini tidak dapat dinyatakan sebagai anemia, harus ada minimal 5 gram hemoglobin per 100 ml darah yang berkurang sebelum sianosis menjadi bukti, terlepas dari jumlah total hemoglobin. Pada kebanyakan kasus forensik dengan konstriksi leher, sianosis hampir selalu diikuti dengan kongesti pada wajah, seperti darah vena yang kandungan hemoglobinnya berkurang setelah perfusi kepala dan leher dibendung kembali dan menjadi lebih biru karena akumulasi darah.

d. Tetap cairnya darahTerjadi karena peningkatan fibrinolisin paska kematian. Gambaran tentang tetap cairnya darah yang dapat terlihat pada saat autopsi pada kematian akibat asfiksia adalah bagian dari mitologi forensik. Pembekuan yang terdapat pada jantung dan sistem vena setelah kematian adalah sebuah proses yang tidak pasti, seperti akhirnya pencairan bekuan tersebut diakibatkan oleh enzim fibrinolitik. Hal ini tidak relevan dalam diagnosis asfiksia

d. pendarahan subarachnoid1 DefinisiPerdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak (rongga subaraknoid).diantara lapisan dalam (pia mater) dan lapisan tengah (arachnoid mater) para jaringan yang melindungan otak (meninges).Subarachnoid hemorrhage adalah gangguan yang mengancam nyawa yang bisa cepat menghasilkan cacat permanen yang serius. Hal ini adalah satu-satunya jenis stroke yang lebih umum diantara wanita.2. AnatomiOtak dibungkus oleh selubung mesodermal, meninges. Lapisan luarnya adalah pachymeninx atau duramater dan lapisan dalamnya, leptomeninx, dibagi menjadi arachnoidea dan piamaterDuramaterDura kranialis atau pachymeninx adalah suatu struktur fibrosa yang kuat dengan suatu lapisan dalam (meningeal) dan lapisan luar (periostal). Kedua lapisan dural yang melapisi otak umumnya bersatu, kecuali di tempat di tempat dimana keduanya berpisah untuk menyediakan ruang bagi sinus venosus (sebagian besar sinus venosus terletak di antara lapisan-lapisan dural), dan di tempat dimana lapisan dalam membentuk sekat di antara bagian-bagian otak.ArachnoideaMembrana arachnoidea melekat erat pada permukaan dalam dura dan hanya terpisah dengannya oleh suatu ruang potensial, yaitu spatium subdural. Ia menutupi spatium subarachnoideum yang menjadi liquor cerebrospinalis, cavum subarachnoidalis dan dihubungkan ke piamater oleh trabekulae dan septa-septa yang membentuk suatu anyaman padat yang menjadi system rongga-rongga yang saling berhubungan.Cavum subaracnoidea adalah rongga di antara arachnoid dan piamater yang secara relative sempit dan terletak di atas permukaan hemisfer cerebrum, namun rongga tersebut menjadi jauh bertambah lebar di daerah-daerah pada dasar otak. Pelebaran rongga ini disebut cisterna arachnoidea, seringkali diberi nama menurut struktur otak yang berdekatan. Cisterna ini berhubungan secara bebas dengan cisterna yang berbatasan dengan rongga sub arachnoid umum.PiamaterPiamater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang menutupi permukaan otak dan membentang ke dalam sulcus,fissure dan sekitar pembuluh darah di seluruh otak. Piamater juga membentang ke dalam fissure transversalis di abwah corpus callosum. Di tempat ini pia membentuk tela choroidea dari ventrikel tertius dan lateralis, dan bergabung dengan ependim dan pembuluh-pembuluh darah choroideus untuk membentuk pleksus choroideus dari ventrikel-ventrikel ini. Pia dan ependim berjalan di atas atap dari ventrikel keempat dan membentuk tela choroidea di tempat itu.3 EtiologiPerdarahan subarachnoid secara spontan sering berkaitan dengan pecahnya aneurisma (85%), kerusakan dinding arteri pada otak. Dalam banyak kasus PSA merupakan kaitan dari pendarahan aneurisma. Penelitian membuktikan aneurisma yang lebih besar kemungkinannya bisa pecah. Selanjunya 10% kasus dikaitkan dengan non aneurisma perimesencephalic hemoragik, dimana darah dibatasi pada daerah otak tengah. Aneurisma tidak ditemukan secara umum. 5% berikutnya berkaitan dengan kerusakan rongga arteri, gangguan lain yang mempengaruhi vessels, gangguan pembuluh darah pada sum-sum tulang belakang dan perdarahan berbagai jenis tumor.PSA primer dapat muncul dari ruptur tipe kesatuan patologis berikut ini (2 yang pertama adalah yang tersering):Aneurisma sakularMAVRuptur aneurisma mikotikAngiomaNeoplasmaTrombosis kortikalPSA dapat mencerminkan diseksi sekunder darah dari hematom intraparenkim (misal perdarahan dari hipertensi atau neoplasma)2/3 kasus PSA non-traumatik disebabkan ruptur aneurisma sakularPenyebab kongenital mungkin bertanggung jawab untuk PSAoKejadian familial sesekalioFrekuensi aneurisma multipeloHubungan aneurisma dengan penyakit sistemik tertentu termasuk sindroma Ehlers-Danlos, sindroma Marfan, coarctatio aorta, dan penyakit ginjal polikistikFaktor lingkungan yang dihubungkan dengan defek dinding pembuluh darah dapatan termasuk usia, hipertensi, merokok dan artrosklerosis.4 PatofisiologiAneurisma merupakan luka yang yang disebabkan karena tekanan hemodinamic pada dinding arteri percabangan dan perlekukan. Saccular atau biji aneurisma dispesifikasikan untuk arteri intracranial karena dindingnya kehilangan suatu selaput tipis bagian luar dan mengandung faktor adventitia yang membantu pembentukan aneurisma. Suatu bagian tambahan yang tidak didukung dalam ruang subarachnoid.Aneurisma kebanyakan dihasilkan dari terminal pembagi dalam arteri karotid bagian dalam dan dari cabang utama bagian anterior pembagi dari lingkaran wilis. Selama 25 tahun John Hopkins mempelajari otopsi terhadap 125 pasien bahwa pecah atau tidaknya aneurisma dihubungkan dengan hipertensi, cerebral atheroclerosis, bentuk saluran pada lingkaran wilis, sakit kepala, hipertensi pada kehamilan, kebiasaan menggunakan obat pereda nyeri, dan riwayat stroke dalam keluarga yang semua memiliki hubungan dengan bentuk aneurisma sakular.5 GejalaSebelum pecah aneurysm biasanya tidak menyebabkan gejala-gejala sampai menekan saraf atau bocornya darah dalam jumlah sedikit, biasanya sebelum pecahnya besar (yang menyebabkan sakit kepala). Kemudian menghasilkan tanda bahaya, seperti berikut di bawah ini :oSakit kapala, yang bisa tiba-tiba tidak seperti biasanya dan berat (kadangkala disebut sakit kepala thunderclap).oNyeri muka atau mata.oPenglihatan ganda.oKehilangan penglihatan sekelilingnya.Tanda bahaya bisa terjadi hitungan menit sampai mingguan sebelum pecah. Orang harus melaporkan segala sakit kepala yang tidak biasa kepada dokter dengan segera. Pecahnya bisa terjadi karena hal yang tiba-tiba, sakit kepala hebat yang memuncak dalam hitungan detik. Hal ini seringkali diikuti dengan kehilangan kesadaran yang singkat. Hampir separuh orang yang terkena meninggal sebelum sampai di rumah sakit. Beberapa orang tetap dalam koma atau tidak sadar. Yang lainnya tersadar, merasa pusing dan mengantuk. Mereka bisa merasa gelisah. Dalam hitungan jam atau bahkan menit, orang bisa kembali menjadi mengantuk dan bingung. Mereka bisa menjadi tidak bereaksi dan sulit untuk bangun. Dalam waktu 24 jam, darah dan cairan cerebrospinal disekitar otak melukai lapisan pada jaringan yang melindungi otak (meninges), menyebabkan leher kaku sama seperti sakit kepala berkelanjutan, sering muntah, pusing, dan rasa sakit di punggung bawah. Frekwensi naik turun pada detak jantung dan bernafas seringkali terjadi, kadangkala disertai kejang.Sekitar 25% orang mengalami gejala-gejala yang mengindikasikan kerusakan pada bagian spesifik pada otak, seperti berikut di bawah ini :oKelelahan atau lumpuh pada salah satu bagian tubuh (paling sering terjadi).oKehilangan perasa pada salah satu bagian tubuh.oKesulitan memahami dan menggunakan bahasa (aphasia).Gangguan hebat bisa terjadi dan menjadi permanen dalam hitungan menit atau jam. Demam adalah hal yang biasa selama 5 sampai 10 hari pertama.

Mekanisme Kematian

MCOD (multiple cause of death) dengan menggunakan pendekatan proximus mortis adalah gagal pernapasan.Dari kasus yang ada terjadinya kematian pada korban disebabkan terjadinya gagal pernapasan akibat penekanan pusat pernapasan pada batang otak.hal ini disebabkan karena adanya cidera kepala akibat benda tumpul yang mengakibatkan perdarahan subarachnoid.perdarahan ini menyebabkan edema dan meningkatkan tekan intra cranial sehingga terjadi herniasi batang otak .herniasi ini menyebabkan tertekannya pusat pernapasan yang berada di batang otak, sehingga pasien meninggal akibat asfiksia yang disebabkan oleh gagal pernapasanDari kasus yang adanya hematom oculi , perdarahan pada hidung dan telinga diakibatkan karena trauma pada basis crania fossa anterior dan mediaMCODIa: gagal pernapasanIb: herniasi batang otakIc : perdarahan subarachnoidId: trauma tumpul