TERMINOLOGI

1. Gastrektomi : pengangkatan sebagian atau seluruh lambung melalui pembedahan.2. Ulkus Peptikum adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan luka yang terasa nyeri atau ulkus pada lapisan lambung yang berada di duodenum pertama (bagian teratas dari usus). Suatu ulkus terjadi ketika lapisan dari organ-organ ini terkorosi oleh asam lambung yang disekresikan oleh sel-sel lambung. Penyebab penyakit ulkus yang paling umum adalah bakteri Helicobacter pylori. Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa lambung terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi, walaupun seringkali dianggap juga sebagai tukak.(misalnya tukak karena stress)3. Hematochezia adalah perdarahan dari anus/rectum. Hematochezia (BAB berdarah) adalah keluarnya darah segar dari anus, biasanya dalam atau bercampur dengan kotoran.Hematochezia adalah BAB berdarah yang menyebabkan tinja menjadi berwarna merah terang akibat darah.4. Darm contour = lekukan usus terlihat dari luar. Merupakan bagian dari pemeriksaan fisik inspeksi abdomen. (Gambaran Usus)5. Darm steifung = terlihat gerakan usus dari luar. Merupakan bagian dari pemeriksaan fisik inspeksi abdomen. (Gerakan Usus)6. Air Fluid Level ( Batas cairan ) = Pemeriksaan radiologis7. Reseksi radikal adalah bedah reseksi atau penghapusan organ atau bagian tubuh, yang juga mengambil sistem suplai darah dan sistem getah bening yang memasok organ.

MENENTUKAN MASALAH1. Apa yang mnyebbkan Ny.Mary dibawa keluarganya ke puskesmas dgn keluhan nyeri perut dan BAB berdarah sejak 3 hari yg lalu?2. Apa yg menyebabkan Ny.Mary mngalami mual muntah & tdk ada BAB sejak 2 hari yg lalu?3. Apa yg mnyebabkan Ny.Mary mngalami disfagia, anoreksia, disertai penurunan BB sejak 6 bulan trkhr?4. Apa saja indikasi dari gastrektomi radikal dan komplikasinya?5. Apakah ada hubungan antara gastrektomi tsb dgn keadaan beliau skrg ini?6. Apa kmungkinan penyebab terjadinya ulkus peptikum yg pernah dialami beliau?7. Mengapa dokter memberikan diagnose hematoschezia & tanda ileus tsb pd beliau?8. Bgmn interpretasi dari keadaan Ny.Mery & apa yg menyebabkan hal-hal tsb?9. Apa yg mnybbkan pd beliau dtemukan distensi, darm contour, darm steifung, hepar terasa membesar, serta dijumpai nodus subkutis di region periumbilikalis pd pemeriksaan abdomen nya?10. Apa makna ditemukannya air fluid level pd pemeiksaan radiologis tsb & mngapa bisa terjadi?11. Apa DD utk bu Mery?12. Apa tujuan dilakukan pemeriksaan endoskopi pd beliau?13. Apakah ada pemeriksaan lainnya yg dpt dilakukan pd beliau?14. Bgmn bentuk penatalaksanaan reseksi bedah & kemoterapi pd beliau & apakah ada pengobatan lain?15. Mengapa dokter memberikan prognosis harapan hidup 5 thn tsb utk Ny.Mary dan bgmn hub usia & jenis kelamin pada Ny.Mary?16. Apakah ada hubungan kecelakaan yg pernah tejadi dgn keadaan beliau?17. Bgmn SKDI dokter umum utk kasus tsb?

HIPOTESA1. Kemungkinan beliau mengalami karsinoma pada bagian gastrointestinal, bisa berupa Ca Gaster ataupun Ca Colorectal.a. Nyeri. Pada awalnya kanker biasanya tidak menimbulkan rasa nyeri. Seiring dengan tumbuhya kanker, gejala pertama yang seringkali muncul adalah rasa tidak nyaman yang ringan, yang kemudian semakin memburuk menjadi nyeri yang hebat dengan semakin membesarnya kanker. Nyeri dapat timbul akibat penekanan atau iritasi kanker pada saraf atau jaringan lain di sekitarnya. Namun, tidak semua kanker menimbulkan nyeri yang hebat. Demikian pula, tidak adanya nyeri yang hebat bukan berarti kanker tidak tumbuh atau menyebar. (Jika tumor karsinoid menembus dinding usus dan menyebabkan peradangan lokal, atau perforasi yang kronis membentuk abses lokal, maka rasa nyeri akan terasa pada bagian itu sendiri. Timbul rasa nyeri disertai mual dan muntah saat buang air besar, juga dapat terjadi akibat sumbatan saluran pembuangan kotoran oleh massa tumor yg membesar pd permukaan lumen usus). Khusus juka Ca Gaster, jika tumor mengenai dinding lambung, maka dapat terjadi perlengketan & infiltrasi ke jaringan sekitarnya keluhan nyeri perut.b. Perdarahan. Awalnya kanker dapat menimbulkan sedikit perdarahan karena sel-sel kanker tidak melekat dengan baik satu sama lain dan rapuhnya pembuluh darah. Kemudian dengan semakin besarnya kanker dan adanya invasi ke jaringan di sekitarnya, kanker dapat tumbuh mengenai pembuluh darah di sekitarnya dan menimbulkan perdarahan. Perdarahan yang terjadi dapat ringan dan tidak terdeteksi, atau hanya dapat terdeteksi dengan pemeriksaan. Hal ini seringkali terjadi pada kanker kolon stadium awal. Pada kanker stadium lanjut, perdarahan yang terjadi dapat lebih jelas, bahkan hebat dan dapat mengancam nyawa. Tempat terjadinya kanker menentukan tempat terjadinya perdarahan. Kanker di mana pun di sepanjang saluran cerna dapat menyebabkan perdarahan pada tinja. Kanker di mana pun di sepanjang saluran kemih dapat menyebabkan perdarahan pada urin (air kencing). Kanker di tempat lainnya dapat menimbulkan perdarahan internal di dalam tubuh. Perdarahan yang terjadi pada paru-paru dapat menimbulkan terjadinya batuk darah. Kanker kolorektal dpt menimbulkan perdarahan sebagai bagian dari tumor yg rapuh dan mengalami ulserasi akibat invasi kanker.

2. Timbul mual dan muntah saat buang air besar, juga dapat terjadi akibat sumbatan saluran pembuangan kotoran oleh massa tumor yg membesar pd permukaan lumen usus. Akibat penyumbatan juga dapat menimbulkan konstipasi (gangguan BAB).

3. Disfagia: Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas disfagia mekanik, disfagia motorik, dan disfagia oleh gangguan emosi atau psikogenik. Disfagia adalah keadaan terganggunya peristiwa deglutasi (menelan). Keluhan ini akan timbul bila terdapat gangguan gerakan otot-otot menelan dan gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung . Pada penderita Ca Gaster, kadang kala, karena kanker membentuk masa dalam perut yang menutup saluran pencernaan makanan sehingga pasien mengeluh kesulitan menelan. Muntah kemudian terjadi.

Anorexia dan Penurunan BB: Menurur dr.Vera Uripi, mekanisme anorexia pada penderita kanker masih belum begitu jelas. Beberapa peneliti adayang beranggapan karena factor psikologi, hormonal, ataupun karena penurunan fungsi saluran pencernaan

akibat kanker.

4. Teknik GASTREKTOMI PARSIAL1.   Penderita posisi supine dengan general anestesi.2.   Insisi midline mulai dari xyphoid sampai ke umbilical sampai tembus peritoneum. Lakukan eksplorasi untuk mengetahui posisi tumor, infiltrasi tumor, dan metastase kelenjar ke hepar.3.   Pemisahan omentum mayus dari colon transversum. Arteri gastroepiploica dextra diligasi.4.   Diseksi omentum minus dan arteri gastrica dextra diligasi.5.   Duodenum dibebaskan dari perlekatan dengan pankreas dan struktur disekitarnya.6.   Reseksi dengan jarak >2 cm dari pylorus. Stump duodenum kemudian ditutup dengan jahitan simpul tunggal dengan sutera.7.   Diseksi arteri hepatica komunis, vena gastrica sinistra diidentifikasi dan diligasi.Arteri gastroepiploica sinistra diligasi. Gaster kemudian diangkat sehingga dapat meng-expose arteri gastrica sinistra dari bawah.8.   Arteri gastrica sinistra diligasi.9.   Setelah itu dilakukan pemisahan gaster dari jaringan sekitarnya baik pada sisi kurvatura mayor maupun kurvatura minor, kemudian dilakukan transeksi gaster sesuai dengan lokasi tumor.9.   Reanastomosis gastro jejunostomi end to side antekolik isoperistaltik.10. Luka operasi ditutup.Indikasi operasi· karsinoma lambung· gastric ulcerKomplikasi yang dapat terjadi pada operasi ini adalah perdarahan,kebocoran pada anastomosis, infeksi luka operasi, gangguan respirasi, dan prolem yang berkaitan dengan balans cairan dan elektrolit.

5. Ada, a/l:a. Salah satu faktor resiko yang dapat meningkatkan resiko kanker lambung (salah satu kemungkinan diagnosa) adalah riwayat operasi lambung sebelumnya Riwayat Gastrektomi Parsial pada Ny.Mery. (Kemungkinan bisa saja terjadi kanker lambung beberapa lama setelah operasi tersebut, dimana metastase kankernya juga bisa mencapai kolon menimbulkan gejala-gejala karsinoma pada kolon).

b. Dari segi operasi yang dilakukan, Adesi (perlengketan abnormal serat kolagen dengan struktur sekitarnya selama imobilisasi pasca trauma atau sebagai komplikasi dari operasi yang membatasi elastisitas normal dari struktur yang terlibat) yang berhubungan dengan pembedahan abdomen atau peritonitis sering meningkatkan frekuensi ileus obstruktif (tanda ileus). Adesi mudah lengket pada lumen usus dan menyebabkan luka yang berlokasi dimana-mana. Adesi ini dapat menghalangi peristaltik usus halus dan menyebabkan angulasi secara akut dan kekusutan pada usus, sering terjadi beberapa tahun setelah prosedur awal dilakukan.

6. Ulkus peptikum terjadi ketika asam yang membantu pencernaan makanan merusak dinding lambung atau duodenum. Penyebab paling umum adalah infeksi bakteri yang disebut Helicobacter pylori. Penyebab lainnya adalah penggunaan jangka panjang obat anti-inflamasi obat (NSAID) seperti aspirin dan ibuprofen. Stres dan makanan pedas tidak menyebabkan ulkus, tetapi dapat memperburuk kondisinya.

7. a. Hematemesis merupakan perdarahan yang berasal dari saluran cerna atas dengan batas di atas ligamentum Treitz. Melena lebih kurang 90% berasal dari saluran cerna atas terutama usus halus dan kolon proksimal, hematochezia yang merupakan perdarahan saluran cerna yang berasal dari kolon, rektum atau anus/saluran cerna bawah atau bisa juga dari saluran cerna atas dengan perdarahan yang banyak dengan waktu singgah usus yang cepat, sedangkan darah samar feses merupakan kehilangan darah melalui feses yang secara makroskopis tidak terlihat umumnya perdarahaan berasal usus halus atau saluran cerna atas. Dokter mendiagnosa hematoskezia perdarahan yang keluar dari anus (BAB berdarah).b. Ileus obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Di Eropa, istilah ileus diartikan sebagai suatu kelainan obstruksi mekanik dan atonia usus yang berhubungan dengan pembedahan perut (laparatomi) atau peritonitis. Penyempitan lumen usus dapat disebabkan oleh beberapa etiologi a/l:1. Isi Lumen : Benda asing, skibala, ascariasis.2. Dinding Usus : stenosis (radang kronik), keganasan.3. Ekstra lumen : Tumor intraabdomen.· Adhesi· Invaginasi· Volvulus· Tumor· Malformasi Usus Dokter menduga adanya penyumbatan pada saluran cerna terjadi gerakan anti peristaltic (muntah-muntah) dan tidak BAB.

8. KU lemah : Memiliki minimal 2 (dua) poin di bawah,terdiri dari - Kesadaran penuh s/d samnolent- Tanda-tanda vital (TTV) tidak stabil- Memakai alat bantu organ vital - Memerlukan tindakan pengobatan & perawatan yang intensif- Memerlukan observasi yang ketat- Pemenuhan kebutuhan di bantu seluruhnya

Kompos mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya : pasien belum mengalami dehidrasi yang berat.TD rendah: Perdarahan, Dehidrasi, Inflamasi (Peradangan) & Kurangnya nutrisi (Anorexia, Disfagia) TD menurun.Denyut nadi: Untuk mengetahui kekuatan denyut jantung maksimal yaitu dengan rumus:Nadi Max = 80% x (220 – umur )Misalkan anda sekarang berusia 40 tahun maka kekuatan maksimal jantung anda adalah 80 % X 180 = 144 kali/menit (Denyut nadi maksimal Ny.Mery=136x/menit). Tapi jika dalam keadaan istirahat (seperti Ny.Mery), denyut jantung normal untuk usia 50-an adalah 76-83x/menit pada pria (pada dewasa 60-100) (Ny/Mery : 118x/menitabnormal) : Palpitasi adalah istilah medis untuk denyut jantung tidak teratur, terlalu kuat atau memiliki kecepatan abnormal. Ketika tubuh mengalami kekurangan oksigen, factor psikologi, atau anemia, denyut jantung meningkat. Hal ini menyebabkan jantung berdebar tidak teratur dan cepat.Frekuensi pernapasan: Normal dewasa: 12-20x/menit (Takipneu>24) (MeningkatFaktor psikologik,dsb)

9. Salah satu Etiologi Tanda Ileus/ Ileus Obstruktif adalah Tumor sekunder, khususnya colonic dan karsinoma lambung, kanker ovarium, dan melano maligna, adakalanya akan bersatu pada lumen usus halus.a. Distensi : Obstruksi parsial pada saluran pencernaan (kolon) pada kanker kolorektal distensi. Banyak kondisi yang dapat menimbulkan abdomen akut (timbul apabila telah terjadi perforasi). Secara garis besar, keadaan tersebut dapat dikelompokkan dalam lima hal, yaitu :1. proses peradangan bakterial – kimiawi;2. obstruksi mekanis : seperti pada volvulus, hernia, atau perlengketan;3. neoplasma/tumor : karsinoma, polipus, atau kehamilan ektopik;4. kelainan vaskuler : emboli, tromboemboli, perforasi, dan fibrosis;5. kelainan kongenital.Dalam beberapa kasus tumor bisa besar cukup untuk mengisi seluruh lumen dan dalam hal ini dapat menyebabkan distensi perut – pembesaran terlihat dari perut.b. Darm Steifung dan Darm Contour: darm contur : tampak bentukan-bentukan usus pada dinding abdomen          darm steifung : tampak gerakan peristaltik usus pada dinding abdomen.   Tanda Ileus.

Merupakan bagian dari pemeriksaan fisik inspeksi abdomen Inspeksi : Terlihat distensi, tampak gambaran usus (darm contour), tampak gerakan usus (darm steifung), terutama pada penderita kurus.c. Hepatomegali: Akibat dari metastasis ke berbagai organ melalui pembuluh darah,misalnya hati.Ketika kanker mulai menyebar, pertama kali kanker bisa menyebar ke kelenjar getah bening di sekitarnya dan menimbulkan pembengkakan. Kelenjar getah bening yang membengkak bisa tidak terasa nyeri dan dapat teraba keras atau kenyal. Kelenjar getah bening yang membesar ini dapat digerakkan dengan mudah, tetapi jika kanker telah mencapai stadium lanjut maka kelenjar getah bening ini akan melekat pada kulit di atasnya, pada jaringan dibawahnya, atau pada keduanya sehingga sulit untuk digerakkan. Metastase sering ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dan tulang.d. Nodus subkutis:

10. Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level” pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon.Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran “step ladder dan air fluid level” terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi.Pengumpulan cairan dengan gambaran khas air-fluid level. Pada obstruksi yang cukup lama, beberapa air fluid level memberikan gambaran huruf U terbalik.(Foto polos abdomen dengan posisi terlentang dan tegak (lateral dekubitus) memperlihatkan dilatasi lengkung usus halus disertai adanya batas antara air dan udara atau gas (air-fluid level) yang membentuk pola bagaikan tangga.)

11. Karsinoma Gaster/ Karsinoma Kolon, Tumor Gaster/Kolon, Ileus Obstruktif

12. Untuk menguatkan diagnose pada kasus Gastrointestinal. Pada kasus kanker kolon, kolonoskopi merupakan cara pemeriksaan mukosa kolon yang sangat akurat dan dapat sekaligus dilakukan biopsy pada lesi yang mencurigakan. Begitu juga dengan kasus kanker Gaster, Gatroskopi sangat banyak membantu dalam diagnosis untuk melihat adanya tumor gaster, bahkan pada pemeriksaan yang dilakukan Okuda (1969), ditemukan 94% pasien dengan tumor ganas gaster dengan endoskopi, sedangkan pada sitology lavase hanya didapatkan 50%.

13. Pemeriksaan Endoskopi Ultrasound, Pemeriksaan laboratorium (Pemeriksaan tes BenzidinPemeriksaan darah samar pada tinja), Pemeriksaan Sitologi Papanicolau dari cairan lambung (perlu dilengkapi dengan gatroskopi dan biopsy), Pemeriksaan Histo PA.

14. a. Pembedahan : Tindakan yang dapat dilakukan adalah pembedahan (perhatikan juga apakah masih operable atau tidak), walaupun masih terdapat daerah sebar, pembedahan msh dpt dilakukan sbg tindakan paliatif. Reseksi kuratif akan berhasil bila tidak ada tanda metastasis ke tempat lain dan tidak ada sisa kanker pada irisan lambung.b. Kemoterapi : dapat dilakukan pemberian obat tunggal atau kombinasi kemoterapi. Regimen FAM (5FU, doksorubisin, mitomisin C) merupakan kombinasi tersering digunakan. Kombinasi lainnya adalah EAP (etoposid, doksorubisin, siplatin)c. Radiasi : Kurang berhasil. Dapat diberikan 40-50 Gy.

15. Secara studi epidemiologi, prognosis tumor gaster sangat jelek apabila diagnostiknya sudah dalam keadaan lanjut, misalnya di Amerika (angka harapan hidupnya hanya 5 tahun), sedangkan di Jepang prognosisnya lebih baik dengan tindakan diagnosis lebih dini.Faktor resiko tumor gaster : Sex (PR > WN, 2x); umur (50-70, jrg pd 40 tahun); alcohol, operasi lambung sebelumnya, polip lambung, sindrom kanker familial’ infeksi’ makanan’ merokok.

16. Kemungkinan tidak ada (Ulkus peptikum etiloginya infeksi, makanan, psikologis, merokok, obat-obatan).

17. Neoplasma Gastrointestinal : 2 (Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakittersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan). Ulkus Peptikum: 3A (Bukan gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan).