A. IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. Z Usia: 73 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pendidikan: SD Alamat: Temperak 4/1 Sarang Rembang Nomor RM: 353303 Masuk RS: 30 Mei 2014 Pemeriksaan: 31 Mei 2014

B. DATA DASARAnamnesis secara auto dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 31 Mei 2014 di ruang Cempaka.1. Keluhan Utama : Nyeri perut bagian tengah bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian tengah bawah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut bagian tengah bawah dikatakan seperti ditusuk-tusuk dan terus-menerus dirasakan oleh pasien sepanjang hari. Keluhan nyeri perut ini Keluhan ini dikatakan tidak membaik ataupun memburuk dengan makanan. Keluhan nyeri perut tersebut dirasakan semakin hari semakin memberat dan mengganggu aktivitas. Untuk keluhan nyeri perut ini pasien belum periksakan ke dokter tetapi hanya meminum obat yang dibeli di warung tetapi keluhan tersebut tidak kunjung membaik sehingga pasien memutuskan untuk ke rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan badan lemas, pusing berputar dan berkunang-kunang jika bergerak dari posisi baring ke posisi duduk atau berdiri. Badan tidak demam dan mata pasien dikatakan tidak menguning. Tidak ada keluhan mual, muntah, rasa sebah maupun perut kembung pada pasien. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada maupun sesak nafas tetapi pasien terkadang batuk disertai dahak encer berwarna putih. Pasien juga mengeluhkan beraknya berwarna hitam dam lembek seperti petis. Pada hari tersebut berak hitam sebanyak 1 kali dan disertai rasa nyeri di dubur saat berak. Pasien belum pernah periksa ke dokter dan belum meminum obat apa pun untuk keluhan berak hitamnya tersebut.

3. Anamnesis Sistem :Kulit: Kering (-), pucat (-), gatal (-), kebiruan (-), kuning (-), hiperpigmentasi (-)Kepala: Pusing (+), nggliyer (+), luka (-), muka bengkak (-)Mata: Sklera ikterik (-), konjungktiva anemis (+), penglihatan dobel (-), berkunang-kunang (+), kelopak mata bengkak (-)Hidung: Mimisan (-), tersumbat (-), cairan (-), darah (-)Telinga : Pendengaran berkurang (-), cairan (-), darah (-)Mulut: Sariawan (-), gusi berdarah (-)Leher : Benjolan (-), kaku/tegang (-)Tenggorokan: Sakit (-), nyeri telan (-), serak (-), gatal (-)Respirasi : Sesak nafas (-), batuk berdahak (+), batuk darah (-), mengi (-)Kardiovaskuler: Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), sesak nafas saat aktivitas (-)Gastrointestinal: Nyeri perut bagian tengah bawah (+), mual (-), muntah (-), perut membesar (-), sebah (-), nafsu makan menurun (+), riwayat muntah darah (-), diare (-), BAB warna hitam (+), BAB warna putih seperti dempul (-), BAB darah lendir (-)Genitourinaria: BAK tidak lancar (-), BAK warna merah (-), nyeri saat BAK (-), BAK seperti teh (-), sering kencing (-), BAK keluar batu (-), nyeri pinggang (-)Muskuloskeletal: Lemas (+), kaku sendi (-), nyeri seluruh tulang (-), bengkak sendi (-), panas (-), akral dingin (-), palmar eritem (+), bengkak (-), luka (-),

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan serupa (-) Riwayat sakit hipertensi (-) Riwayat sakit diabetes militus (-) Riwayat batu ginjal (-) Riwayat sakit kuning (-) Riwayat sakit batuk lama (-)

5. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan serupa (-)

6. Kebiasaan : Konsumsi air minum (putih) cukup, 8 gelas perhari Makan 3 kali perhari Sering minum jamu-jamu pegel linu yang dibeli di warung.

C. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 31 Mei 2014 Keadaan Umum: Pasien tampak sakit sedang, kompos mentis Status Gizi: TB: 150 cm BB: 45 kg IMT: 17,78 kg/m2 Kesan: underweight Tanda VitalTekanan Darah : 90/50 mmHgNadi: 83 kali/menit, isi dan tegangan cukup, irama regulerFrekuensi Respirasi: 20 kali/menitSuhu: 37,0 0C (per axiller) Kulit: Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), spider nevi (-), turgor baik (-), Kepala: Bentuk mesocephal, muka bengkak (-), rambut mudah dicabut (-) Mata: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), eksoftalmus (-/-), arcus sinilis (+/+) Hidung: Nafas cuping hidung (-), fungsi penghidu (baik/baik), discharge (-/-) Mulut: Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), stomatitis (-), papil lidah atrofi (-) Telinga : Sekret (-), darah (-) Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil hipertrofi (-) Leher: JVP tidak meningkat Thoraks: Simetris, pernafasan thoraco-abdominal, retraksi (-), spider nevi (-) Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis teraba di SIC V LMCS Perkusi: Batas jantung kanan: SIC IV linea sternalis dextra Batas jantung kiri: SIC VI linea sternalis sinistraBatas jantung atas: SIC II linea sternalis sinistraPinggang jantung: SIC III linea parasternalis sinistra Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, intensitas normal, reguler, bising (-) ParuDepan Inspeksi: Simetris dinding kanan dan kiri, sikatrik (-), retraksi dinding dada (-), massa (-) Palpasi: Pengembangan paru simetris, ketertinggalan gerak (-) Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru. Auskultasi: Suara dasar : vesikuler (+/+) Suara tambahan: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Belakang Inspeksi: Simetris dinding kanan dan kiri, sikatrik (-), retraksi dinding dada (-), massa (-) Palpasi: Pengembangan paru simetris, ketertinggalan gerak (-) Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi: Suara dasar : vesikuler (+/+) Suara tambahan: ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi: Dinding perut sejajar dinding dada, sikatrik (-), spider nevi (-), distensi (-), massa (-) Auskultasi: Peristaltik usus (+) normal. Perkusi: Timpani, asites (-), pekak alih (-), nyeri ketok kostovertebra kanan (-) kiri (-) Palpasi: Nyeri tekan suprapubik, supel (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tanda Rovsing (-), tanda Psoas (-), tanda obturator (-), murphys sign (-) Genitelia: RT: feses hitam (+), lembek (+), hemoroid (+) Ekstremitas: Palmar eritem (+), akral dingin (-), sianosis (-), oedem (-), jari tabuh (-)

D. PEMERIKSAAN TAMBAHANHasil Laboratorium (tanggal 30/05/2014)Jenis PemeriksaanHasilSatuan Nilai NormalKeterangan

Darah Lengkap

Hemoglobin 6,4g/dl11,7-15,5Rendah

Leukosit7,1Ribu/mm33,6-11,0Normal

Eosinofil -%1-3-

Basofil -%0-1-

Neutrofil segmen81,7%50-70Tinggi

Limfosit 14,0%25-40Rendah

Monosit 4,3%2-8Normal

MCV72mikro m380-100Rendah

MCH26,2Pg26-34Normal

MCHC36,3g/dl32-36Tinggi

Hematokrit 17,6%35-47Rendah

Trombosit 369ribu/mm3150-440Normal

Eritrosit 2juta/mm33,8-5,8Rendah

RDW18,3%11,5-14,5Tinggi

MPV6mikro m36,8-10Rendah

Hasil Laboratorium (tanggal 31/05/2014)Jenis PemeriksaanHasil

Apusan Darah Tepi

EritrositAnisositosis ringan (mikrositik, normositik)Poikilositosis sedang (pear shape, ovalosit, eliptosit)

Leukosit Estimasi jumlah normla

Trombosit Estimasi jumlah normalBentuk normal

Kesan Anemia mikrositikSuspek defisiensi besi

Hasil Laboratorium (tanggal 01/06/2014)Jenis PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalKeterangan

Hematologi

Hemoglobin 9,7g/dl11,7-15,5Rendah

Kimia Darah

Cholesterol137mg/dl