UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)

Nama Dokter Muda S. Dewi Ardiana Tanda TanganNIM 10711156

Tanggal UjianRumah sakit RSUD dr. Soediran MS.

Gelombang Periode

I. IDENTITAS

Nama : Panji A. Nama ayah : Supono

Umur : 7 tahun Umur : 46 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki Pendidikan : SMA

Alamat : Wonoboyo Pekerjaan : Swasta

Nama ibu : Sri Hastuti

Masuk RS : 31 - 10 - 2014 Umur : 45 tahun

No. CM : 47-98-59 Pendidikan : SMA

Tgl. Diperiksa : 1 – 11 - 2014 Pekerjaan : Ibu RT

II. ANAMNESIS

(Dilakukan aloanamnesis terhadap anak dan orang tua).

A. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama : bintik – bintik kemerahan pada kulit

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan bintik – bintik kemerahan pada kulit sejak 3

hari yang lalu, pertama kali muncul sejak 3 hari yang lalu. Bintik – bintik

muncul pada seluruh tubuh, termasuk di dalam mulut, pantat dan

kemaluan tetapi pada telapak tangan bintik – bintik tidak muncul. Awalnya

bintik kemerahan muncul berupa bintil – bintil berisi cairan yang di

sekitarnya berwarna kemerahan, kemudian cairan di dalamnya berubah

1

warna menjadi keruh dan akan pecah sendiri kemudian mengering. Bintik

– bintik merah ini semakin lama akan semakin banyak dan menjalar ke

seluruh tubuh. Pasien tidak mengeluhkan gatal maupun panas pada

bintik – bintik merah, tetapi pasien merasa nyeri pada daerah yang

terkena. Bintik – bintik juga terdapat di dalam mulut, sehingga saat

menelan pasien merasa sakit. Pasien tidak mengeluh demam, mual,

muntah, diare,batuk, pilek maupun pusing. Tidak terdapat keluhan BAB

maupun BAK pada pasien.

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

Ѵ Kakak dan ayah pasien mengalami gejala serupa dengan pasien ( 2

minggu yang lalu )

Ѵ Tidak ada riwayat alergi maupun asma pada pasien maupun anggota

keluarga

Kesan:

Terdapat kemungkinan kalau kejadian yang dialami pasien berkaitan

dengan penyakit yang diderita oleh kakak dan ayah pasien

4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

2

Kesan:

Pasien berasal dari keluarga yang tidak terlalu besar. Dengan komposisi

kakek nenek, dan 1 orang kakak. Pasien tinggal bersama dengan kakek

neneknya.

5. Riwayat Pribadi

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat kehamilan :

- Pasien adalah anak kedua, sebelumnya ibu pasien tidak ada

riwayat keguguran.

- Selama hamil, ibu pasien tidak pernah mengeluhkan sakit.

Muntah pada saat hamil hanya pada awal akan hamil.

- Ibu pasien rutin mengunjungi bidan setempat,kurang lebih 8 kali

selama kehamilan.

- Selama hamil, pasien rajin mengkonsumsi susu ibu hamil dan

mendapatkan suplemen tablet tambah darah dari bidan

Riwayat persalinan :

- Pasien lahir lewat jalan lahir ( pervaginam ) secara spontan

- Ibu pasien tidak mengalami kelainan dalam maupun setelah

persalinan

Riwayat pasca lahir :

- Pasien lahir dengan berat 3200 gram, langsung menangis kuat.

3

KETERANGAN :

= LAKI-LAKI

= PEREMPUAN

= ORANG SAKIT

= GEJALA SERUPA

Kesan:

Ibu pasien cukup perhatian dan siap dalam mempersiapkan kelahiran

anak keduanya, pasien lahir dengan BBLR ( berat badan lahir rendah

< 2.500 gram ) dan langsung menangis kuat

6. Riwayat Makanan

Sehari – hari pasien makan 3 kali dengan menu nasi, sayuran dan

lauk – pauk. Pasien suka makan buah – buahan. Tidak ada alergi

terhadap makanan tertentu. Ibu pasien juga memberikan susu setiap hari

pada pasien.

Kesan:

Tidak terdapat hambatan dalam pemberian makanan pada pasien,

sehingga pasien mendapatkan gizi dan nutrisi yang cukup. Selain itu ibu

pasien juga cukup perhatian terhadap anaknya, dengan memberikan susu

formula.

7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:

a. Pertumbuhan

Dari data anamnesis yang diperoleh, pertumbuhan pasien saat lahir

sampai sekarang normal.

b. Perkembangan Psikomotor

Motorik kasar Motorik halus

- -

Bicara Sosial

- -

4

c. Mental/intelegensia

Pasien saat ini duduk di kelas 1 SD dan mampu untuk mengikuti

pelajaran

yang diberikan guru.

d. Emosi dan perilaku

Pasien sehari – hari berinteraksi dengan teman – temannya saat di

sekolah, selain itu juga pasien mudah bergaul dengan orang yang baru

dikenal

Kesan:

Perkembangan mental / intelegensi dan emosi perilaku pasien normal

8. Imunisasi

Dari keterangan ibu pasien didapatkan keterangan bahwa pasien

sudah mendapatkan imunisasi lengkap sesuai dengan usianya. Hal

tersebut diketahui dari jadwal imunisasi pada kartu KMS yang sudah

lengkap.

Simpulan :

Pasien sudh mendapatkan imnusasi lengkap, sehingga kemungkinan

untuk menderita gejala yang lebih berat saat terkena penyakit dapat

dikurangi.

9. Riwayat Penyakit Dahulu

I. Penyakit

a. Diare : 1 X (usia 7 bulan) e. Hepatitis : -

b. Campak : - f. Demam tifoid : -

c. ISPA : - g. Malaria : -

d. Parotitis : - h. Demam berdarah: -

5

II. Riwayat Mondok

Pasien pernah mondok di RS karena diare saat usia 7 bulan

III. Riwayat Operasi

Pasien belum pernah operasi

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi :

Saat ini pasien tinggal 1 rumah dengan kedua orang tua dan juga

kakaknya. Pasien hidup berkecukupan karena kedua orang tua

pasien bekerja.

Lingkungan :

Pasien tinggal di rumah bersama dengan kedua orang tua dan

kakaknya, sehari – hari pasien bersekolah di SD dan bergaul

dengan teman – temannya. Lingkungan sekitar rumah bersih dan

dekat dengan lingkungan perumahan.

Kesan:

Dari segi sosial dan ekonomi, pasien bisa dibilang dari keluarga

yang berkecukupan dan bergaul bersama teman – teman

sebayanya.

11. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : pusing ( - ) demam ( - ) penurunan

kesadaran ( - )

Sistem kardiovaskular : nyeri dada ( - )

Sistem pernapasan : batuk ( - ) pilek ( - )

Sistem gastrointestinal : mual ( - ) muntah ( - ), diare ( - ),

Sistem urogenital : terdapat bintik kemerahan pada

kemaluan

dan lipatan paha, warna urin normal

Sistem integumentum : bintik – bintik kemerahan pada seluruh

6

permukaan kulit, telapak tangan dan

kaki. Bintik - bintik berwarna merah

dan terasa sakit, ada yang berupa

bintik berisi cairan dan ada yang sudah

mengering berwarna merah

kecoklatan.

Sistem muskuloskeletal : kelemahan gerak (-), akral hangat (+),

terasa linu pada tulang ( - )

III. PEMERIKSAAN JASMANI

A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal: 1 November 2014

Jam: 09.00 )

1. Kesan umum : keadaan umum pasien tampak sadar penuh

2. Tanda utama

Nadi : 84 X/menit

Pernapasan : 28 X/menit

Tekanan darah : -

Suhu : 35,80 C

3. Status gizi:

Berat badan : 17,5 kg

Panjang badan : 110 cm

Lingkar kepala : 49 cm

Lingkar lengan atas : 16 cm

Simpulan:

Status gizi anak baik

4. Kulit : tampak ujud kelainan kulit berupa makula, papul,

vesikel dan krusta

7

5. Kelenjar limfe : tidak terdapat pembesaran pada kelanjar limfe

cervical

6. Otot : tidak terdapat nyeri otot

7. Tulang : tidak terdapat deformitas tulang

8. Sendi : tidak terdapat keterbatasan gerak

B. Pemeriksaan Khusus:

1. Leher : Pembesaran kelenjar limfe cervical (-).

2. Dada : Bentuk dada simetris, hiperinflasi (+), tidak ada ketinggalan

gerak nafas.

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC-6 linea mid-clavicularis

sinistra

Perkusi : tidak dilakukan

Palpasi : Tidak teraba adanya thrill pada seluruh katup jantung

Auskultasi : Tidak terdengar bising.

Simpulan :

Ditinjau dari pemeriksaan fisik, pasien memiliki jantung yang berfungsi

normal.

Paru-paru :

Inspeksi : Bentuk dada simetris, kesan hiperinflasi (-), retraksi dinding

dada (-)

Palpasi : Tidak ada lateralisasi suara fremitus ke salah satu lapang

paru

Perkusi : Dominasi Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikular normal

Simpulan :

Ditinjau dari pemeriksaan fisik didapatkan fungsi paru normal

3. Perut

Inspeksi : Tidak ada distensi, tidak tampak bekas luka.

Auskultasi : Peristaltik usus (+)

8

Palpasi : Tidak teraba massa abnormal (-),

Hati : Hepatomegali (-)

Limpa : Tidak teraba adanya pembesaran limpa.

Perkusi : dominan timpani

Simpulan :

Kondisi perut pasien dalam batas normal.

4. Anogenital:

a. Anus : Lubang anus pada tempatnya, Tidak tampak kemerahan di

sekitar anus.

b. Genital : Tampak adanya bintik – bintik merah pada skrotum.

Simpulan :

Terdapat bintik – bintik merah pada skrotum

5. Anggota Gerak

- Tonus otot normal

- Tampak adanya ruam kemerahan

- Akral hangat (CRT < 2detik)

- Refleks Fisiologis-Patologis, Test Sensibilitas tidak dilakukan

- Meningeal Sign (Kaku Kuduk) (-)

Simpulan :

Terdapat ruam kemerahan pada ke 4 ekstremitas

6. Kepala

Bentuk : Bulat normal

Lingkar kepala : 49 cm

Rambut : Hitam tidak mudah rontok

Ubun-ubun : Telah menutup sempurna

Mata : Anemis (-), ikterik (-), hiperemis (-), pupil isokhor

Hidung : nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-), ingus (-)

Telinga : Bentuk pinna normal, rekoil segera, sekret (-)

9

Mulut : Tampak vesikel pada palatum molle

Gigi : Tampak karies pada gigi depan, perdarahan gusi (-)

Simpulan:

Tampak adanya vesikel pada palatum molle dan adanya karies pada

barisan gigi depan

V. RINGKASAN DATA DASAR:

A. ANAMNESIS

Pasien mengeluhkan bintik – bintik kemerahan pada kulit sejak 3 hari

yang lalu, pertama kali muncul sejak 3 hari yang lalu. Bintik – bintik

muncul pada seluruh tubuh, termasuk di dalam mulut, pantat dan

kemaluan tetapi pada telapak tangan bintik – bintik tidak muncul. Awalnya

bintik kemerahan muncul berupa bintil – bintil berisi cairan yang di

sekitarnya berwarna kemerahan, kemudian cairan di dalamnya berubah

warna menjadi keruh dan akan pecah sendiri kemudian mengering. Bintik

– bintik merah ini semakin lama akan semakin banyak dan menjalar ke

seluruh tubuh. Pasien tidak mengeluhkan gatal maupun panas pada

bintik – bintik merah, tetapi pasien merasa nyeri pada daerah yang

terkena. Bintik – bintik juga terdapat di dalam mulut, sehingga saat

menelan pasien merasa sakit. Pasien tidak mengeluh demam, mual,

muntah, diare,batuk, pilek maupun pusing. Tidak terdapat keluhan BAB

maupun BAK pada pasien.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum pasien tampak sadar penuh. Terdapat papul, makula dan

vesikel multiple dengan dasar eritem yang tersebar merata pada seluruh

badan. Selain itu juga tampak adanya krusta.

VI. DAFTAR PERMASALAHAN

Masalah aktif:

Bintik – bintik merah pada kulit

10

Nyeri saat menelan

Masalah inaktif:

-

VII. PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDING

Varicella

Herpes

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis:

- Pemeriksaan Darah Lengkap

Dilakukan pemeriksaan darah untuk menilai apakah ada tanda-tanda

infeksi aktif pada pasien. Serta untuk memprediksi jenis organisme

penyebab. Valla ricedisebabkan oleh infeksi virus sehingga hasil

laboraturium yang diharapkan adalah adanya peningkatan jumlah sel

leukosit serta adanya dominasi ke arah sel limfosit.

- Tzanck smear

Dilakukan untuk melihat adanya sel datia berinti banyak yang dapat

mendukung diagnosis varicella. Pemeriksaan ini sensivitasnya 84 %.

B. Rencana terapi:

1. Pada anak yang imunokompeten umumnya tidak diperlukan terapi yang

spesifik, terapi yang diberikan berupa simptomatis.

- Lesi yang masih berbentuk vesikel dapat diberikan bedak agar tidak

mudah

pecah

- Vesikel yang sudah pecah atau berbentuk krusta dapat diebrikan salep

antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder

- Dapat diberikan analgesik untuk mengurangi rasa nyeri

- Kuku jari tangan sebaiknya dipotong untuk mencegah infeksi sekunder

akibat garukan

2. Obat antivirus

11

- Pemberian antivirus dapat mengurangi lama sakit, keparahan dan waktu

penyembuhan juga lebih singkat

- Pemberian antivirus sebaiknya 48 – 72 jam setelah erupsi kulit pertama

muncul

- Golongan antivirus yang dapat diberikan yaitu asiklovir

- Dosis asiklovir ( oral ) 4 × 20 mg / kgBB/ hari selama 5 hari

C. Rencana perawatan

- Anak dirawat di RS karena ada penurunan napsu makan dan minum

( nyeri

telan ) yang dapat menyebabkan anak mengalami dehidrasi dan

kekurangan asupan energi

- Infus cairan Ka-EN 3A

Kebutuhan cairan rumatan : BB 17,5 kg

10 kg pertama : 10 × 100 = 1000

10 kg kedua : 7,5 × 50 = 375

Jumlah 1.375 ml

Tpm ( infus set makro ) = 19 tpm

D. Rencana diet

Diet yang diberikan adalah diet tinggi kalori tinggi protein

E. Rencana edukasi

- Diberikan edukasi mengenai gambaran penyakit dan lama pengobatan

serta

kemungkinan perburukan yang dapat terjadi

12

- Asupan cairan dan makanan harus cukup

- Lesi kulit tidak boleh digaruk agar tidak menimbulkan bekas dan tidak

terjadi

infeksi sekunder oleh bakteri

- Edukasi mengenai cara penularan penyakit

IX. DIAGNOSIS:

Varicella

Penegakkan diagnosis varisela berdasarkan dari hasil anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Dimana pada varisella penyebaran ruam kulit secara

sentrifugal ke seluruh permukaan kulit dan pada pemeriksaan kulit

didapatkan bentuk ujud kelainan kulit yang polimofm ( papul – makula –

vesikel – krusta ).

X. TERAPI

1. Pada anak yang imunokompeten umumnya tidak diperlukan terapi yang

spesifik, terapi yang diberikan berupa simptomatis.

- Lesi yang masih berbentuk vesikel dapat diberikan bedak agar tidak

mudah

pecah

- Vesikel yang sudah pecah atau berbentuk krusta dapat diebrikan salep

antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder

- Dapat diberikan analgesik untuk mengurangi rasa nyeri

2. Obat antivirus

- Pemberian antivirus dapat mengurangi lama sakit, keparahan dan waktu

penyembuhan juga lebih singkat

- Pemberian antivirus sebaiknya 48 – 72 jam setelah erupsi kulit pertama

muncul

- Golongan antivirus yang dapat diberikan yaitu asiklovir

- Dosis asiklovir ( oral ) 4 × 20 mg / kgBB/ hari selama 5 hari

13

3. Infus cairan maintence

- Infus cairan Ka-EN 3A

Kebutuhan cairan rumatan : BB 17,5 kg

10 kg pertama : 10 × 100 = 1000

10 kg kedua : 7,5 × 50 = 375

Jumlah 1.375 ml

Tpm ( infus set makro ) = 19 tpm

XI. PROGNOSISa. Quo ad vitam : Angka kematian pada anak normal 5,4 – 7,5 dari

10.000 kasus varicellab. Quo ad sanam : Sebenarnya penyakit ini lebih banyak bisa

sembuh dengan baik tanpa ada komplikasi. Namun komplikasi dapat muncul jika terdapat infeksi bakteri yang dapat menyebabkan infeksi sekunder

c. Quo ad fungsionam : Dengan adanya upaya untuk terapi simptomatis

dan etiologi diharapkan dapat meringankan gejala dan memperpendek waktu sakit.

14