Migrain dan risiko stroke perdarahan pada wanita: prospektif kohort studi

ABSTRAK Tujuan Untuk menguji hubungan antara migrain dan migren aura status dengan risiko perdarahan stroke.

Desain studi kohort prospektif. Mengatur Studi Kesehatan Wanita, Amerika Serikat. Peserta 27 860 wanita usia ≥ 45 yang bebas dari stroke atau penyakit utama lainnya pada awal dan memiliki memberikan informasi tentang migrain melaporkan diri, aura status, dan lipid nilai.

Hasil utama mengukur Waktu untuk perdarahan pertama stroke dan subtipe dari stroke perdarahan. Hasil Pada awal, 5130 (18%) perempuan dilaporkan adanya sejarah migrain; dari 3612 dengan migrain aktif (Migrain pada tahun sebelumnya), 1.435 (40%) dijelaskan memiliki aura. Selama rata-rata 13,6 tahun masa tindak lanjut, stroke hemoragik dikonfirmasi setelah peninjauan rekam medis. Dibandingkan dengan perempuan tanpa sejarah migrain, tidak ada peningkatan risiko perdarahan stroke pada mereka yang melaporkan riwayat migrain (Rasio hazard yang disesuaikan 0.98,95% CI 0,56 untuk 1,71, P = 0,93). Sebaliknya, risiko meningkat pada wanita dengan migrain dengan aura aktif (2,25, 1,11 dan 4,54 P = 0,024). Risiko usia meningkat disesuaikan adalah kuat untuk perdarahan intraserebral (2,78, 1,09-7,07, P = 0,032) dan untuk acara fatal (3,56, 1,23-10,31, P = 0,02). Empat tambahan kejadian stroke perdarahan adalah disebabkan migrain dengan aura per 10 000 wanita pertahun. Perempuan yang melaporkan migrain tanpa aura aktif telah ada peningkatan risiko stroke perdarahan. Kesimpulan Migrain dengan aura mungkin, selain kejadian iskemik, juga menjadi faktor risiko untuk perdarahan stroke. Jumlah yang relatif rendah kejadian dan risiko yang timbul harus hati-hati terhadap definitif kesimpulan dan panggilan untuk konfirmasi lebih lanjut dari pengamatan.

PENDAHULUAN Migrain adalah intermiten sering sangat mematikan sakit kepala gangguan yang melibatkan saraf dan pembuluh darah sistem dan memiliki prevalensi sekitar 20% di tengah berusia women.1-3 Sampai dengan sepertiga dari pasien yang terkena pengalaman migren aura, yang ditandai dengan sementara gejala neurologis yang paling sering melibatkan sistem visual. Beberapa rumah sakit dan populasi berdasarkan studies4-10 dan meta-analyses11 12 telah mengaitkan migrain, terutama migrain dengan aura, untuk peningkatan risiko iskemik stroke. Potensi penjelasan untuk asosiasi ini termasuk keterlibatan vaskular langsung sebagai bagian dari migrain patofisiologi, 13 genetik poli morphisms, 14 15 dan faktor risiko bersama, seperti hipertensi, merokok, mengangkat konsentrasi kolesterol, dan penggunaan lisan contraceptives.10 12 16 Selain itu, ada peningkatan bukti patologi dinding kapal di migrain, yang mungkin juga meningkatkan kerentanan untuk kejadian vaskular, termasuk stroke perdarahan. Secara khusus, sel otot polos disfungsi, 17 endotel disfungsi ,18-20 dan keterlibatan genotipe dari angiotensin converting enzyme15 dan endotelin pada receptor21 22 telah diusulkan. Data tentang hubungan antara migrain dan berdarah stroke, bagaimanapun, adalah jarang, terutama karena dari insiden umumnya rendah dari perdarahan stroke. Dua studi kasus-kontrol menyarankan asosiasi, 623 dan sebuah studi berbasis populasi yang besar dengan data asuransi kesehatan menunjukkan asosiasi antara migrain peripartum dan peningkatan risiko intraserebral haemorrhage.24 Sebuah laporan sebelumnya dari Studi Kesehatan Wanita tidak menemukan hubungan antara migrain dan peningkatan risiko perdarahan stroke.7 Setelah asosiasi antara migrain dengan aura dan pembuluh darah iskemik acara menjadi lebih jelas dengan tindak lanjut lagi, Namun, kami kembali

dievaluasi asosiasi migrain dan status migrain dengan aura berdarah stroke setelah rata-rata lebih dari 13 tahun masa tindak lanjut.

METODE Kami menganalisis data dari peserta dalam Perempuan Health Study, uji coba secara acak selesai dirancang untuk menguji manfaat dan risiko dari aspirin dosis rendah dan vitamin E dalam pencegahan primer kardiovaskular penyakit dan kanker di kalangan perempuan yang tampak sehat. Desain, metode, dan hasil telah dijelaskan secara rinci previously.27-29 Secara singkat, total 39 876 perempuan profesional kesehatan berusia ≥ 45 tahun pada awal (1993-6) dan tanpa riwayat penyakit kardiovaskular, kanker, atau penyakit utama lainnya secara acak ditugaskan untuk aspirin aktif (100 mg pada hari alternatif), aktif vitamin E (600 IU pada hari alternatif), baik yang aktif agen, atau keduanya plasebo. Informasi awal adalah diri dilaporkan dan dikumpulkan oleh kuesioner yang diposting ditanya tentang banyak faktor risiko kardiovaskular dan gaya hidup variabel. Dua kali pada tahun pertama dan tahunan sesudahnya peserta dikirim tindak lanjut kuesioner bertanya tentang hasil penelitian dan informasi lainnya selama masa studi. Untuk analisis saat ini, kami termasuk tindak lanjut informasi dari saat pengacakan sampai 2 Maret 2009. Sebelum pengacakan, sampel darah dikumpulkan 345 dari 28 wanita yang berpartisipasi dan disimpan dalam tabung mengandung EDTA. Dari jumlah tersebut, 27 939 sampel bisa diuji untuk profil lipid penuh (Roche Diagnostics, Basel, Swiss). Kami mengeluarkan 79 perempuan untuk siapa kita tidak memiliki informasi mengenai migrain, meninggalkan 27 860 wanita bebas dari diri yang dilaporkan penyakit pembuluh darah pada awal. Penilaian migrain Pada kuesioner awal, peserta bertanya: "Apakah Anda pernah mengalami sakit kepala migrain?" dan "Pada tahun lalu, apakah Anda mengalami sakit kepala migrain?" edistinguished antara perempuan dengan sejarah tidak ada migrain dan mereka yang melaporkan riwayat migrain migrain, aktif (migrain pada tahun sebelumnya kuesioner baseline), atau migrain sebelumnya (Mereka yang melaporkan pernah memiliki telah migrain tetapi tidak ada pada tahun sebelum menyelesaikan kuesioner). Mereka peserta yang melaporkan migrain aktif adalah juga meminta rincian tentang serangan migrain mereka, termasuk lamanya serangan, lokasi unilateral dan berdenyut kualitas nyeri, gangguan aktivitas sehari-hari, kejengkelan dengan mual rutin fisik, aktivitas atau muntah, dan kepekaan terhadap cahaya atau suara. Perempuan yang melaporkan migrain aktif ditanya apakah mereka memiliki aura " atau indikasi migrain akan datang "Kami digunakan. tanggapan untuk mengklasifikasikan wanita yang terkena menjadi aktif migrain dengan aura dan migraine tanpa aura aktif, seperti dalam studies.72530 lain Kami memiliki shown25 sebelumnya bahwa di antara peserta dalam Studi Kesehatan Perempuan yang melaporkan migrain aktif, lebih dari 83% memenuhi semua kecuali satu dari edisi pertama Klasifikasi Internasional Headache Disorders31 kriteria (kode 1,7, gangguan migren) dan sekitar 47% memenuhi semua kriteria (kode 1,1 migrain tanpa aura). Kami juga menunjukkan bahwa pada subsample perempuan dari Studi Kesehatan Wanita, 32 sesuai untuk kedua Klasifikasi Internasional edisi Sakit kepala Gangguan kriteria, dalam 33% 88 dengan diri melaporkan migrain aktif diagnosis adalah migrain tanpa aura (72%) atau mungkin migrain tanpa aura (16%). Stroke Penetapan Kami meminta peserta yang melaporkan stroke pada tindak atas kuesioner izin untuk meninjau mereka rekam medis. Sebuah komite endpoint dari dokter, termasuk seorang ahli saraf bersertifikat papan pembuluh darah, meninjau catatan medis untuk memastikan diagnosa stroke. Stroke non-fatal dikonfirmasi jika peserta memiliki defisit neurologis fokal-baru tiba-tiba atau timbul dari peristiwa serebrovaskular yang cepat onset berlangsung selama lebih dari 24 jam. Kasus stroke fatal didokumentasikan oleh bukti serebrovaskular penyebab kematian yang diperoleh dari semua sumber yang tersedia, termasuk sertifikat kematian dan catatan rumah sakit atau informasi dari keluarga

terdekat. Klinis informasi dan hasil dari pencitraan otak digunakan untuk membedakan antara subtipe stroke berat, dengan perjanjian yang sangat baik antara observers.34 Kasus perdarahan stroke dibagi lagi menjadi pendarahan intraserebral dan pendarahan subarachnoid. Kami melakukan tidak termasuk dalam kasus kami analisis iskemik stroke dengan transformasi hemoragik sekunder ke daerah yang terkena. Tingkat pencitraan positif Hasil untuk diagnosis stroke perdarahan di Studi Kesehatan Wanita adalah 97% .35 Analisis statistik Kami membandingkan baseline karakteristik peserta menurut status migrain. Kami menggunakan analisis kovarians untuk menyesuaikan langkah-langkah yang berkesinambungan dan standarisasi langsung untuk menyesuaikan variabel kategori dan tingkat insiden stroke hemoragik untuk usia. Kami menggunakan Cox proportional hazard model untuk menghitung umur dan rasio hazard multivariabel yang disesuaikan (dengan 95% confidence interval) untuk asosiasi migrain dan status migrain dengan aura berdarah stroke dan subtipe berdarah stroke.Wetested asumsi proporsionalitas model dengan memasukkan istilah interaksi untuk kategori migrain dengan waktu dan tidak menemukan pelanggaran yang signifikan. Karena jumlah kejadian hasil relatif rendah dibandingkan dengan jumlah pembaur potensial, kami menggunakan dua pendekatan untuk penyesuaian multivariabel. Pertama, kami membangun sebuah model yang disertakan hanya seperangkat terbatas pembaur potensial (model pelit). Ini Model termasuk informasi mengenai usia (kontinu), sejarah hipertensi (tekanan darah minimal 140mm Hg sistolik atau 90 mm Hg diastolik, atau diri melaporkan diagnosis dari dokter), merokok (tidak pernah, terakhir, saat ini <15 batang / hari, ≥ 15 batang / hari), tubuh mass index (BMI) (<25, 25-29,9, ≥ 30), konsumsi alkohol (Jarang / tidak pernah, 1-3 minuman / bulan, 1-6 minuman / minggu, konsentrasi ≥ 1 minum / hari), dan total kolesterol(Perempat dari distribusi). Kedua, kami menggunakan kecenderungan score36 metode untuk menyesuaikan perancu. Hal ini memungkinkan kami untuk secara bersamaan menyesuaikan sejumlah besar kovariat, yang dinyatakan tidak akan mungkin terjadi karena umum constraints.37 kecenderungan pemodelan 38 The skor adalah probabilitas perkiraan eksposur (yaitu, Status migrain) diberi satu set kovariat (yaitu, potensi pembaur). Kami membedakan antara kecenderungan-rata, migrain apapun dan kecenderungan rata, migrain dengan aura. Untuk memperkirakan kecenderungan skor, kami menggunakan model regresi logistik yang termasuk usia (seperti sebelumnya), tekanan darah sistolik (increment 10 mm Hg), antihipertensi pengobatan,

PENELITIAN halaman 2 dari 8 BMJ | ONLINE PERTAMA | bmj.com merokok (seperti sebelumnya), BMI (seperti sebelumnya), konsumsi alkohol (Seperti sebelumnya), konsentrasi total kolesterol (Seperti sebelumnya), olahraga (jarang / tidak pernah, kurang dari sekali minggu, sekali untuk tiga kali seminggu, empat kali atau lebih seminggu), status menopause, penggunaan postmenopause dari hormon pengobatan (tidak pernah, terakhir, saat ini), riwayat penggunaan kontrasepsi oral, riwayat diabetes, keluarga riwayat infark miokard sebelum usia 60, rumah tangga tahunan pendapatan (<$ 50 000 (£ 33 000, € 40 000 ), $ 50 000 - <$ 100 000, ≥ $ 100 000), tingkat pendidikan tertinggi (Kurang dari tingkat universitas, gelar universitas, gelar master, atau doktor), penggunaan multivitamin (Tidak pernah, masa lalu, saat ini), etnis (putih dibandingkan lainnya), interaksi istilah untuk usia (<55, ≥ 55) dengan merokok, BMI, dan penggunaan kontrasepsi oral, dan acakpengobatan tugas. Gunakan langkah-langkah lipid lainnya memberikan hasil yang sebanding. Kami tertimbang Cox proporsional bahaya model yang didasarkan pada skor kecenderungan nilai dan estimasi kuat digunakan standar error. Kami menggunakan bobot rasio mortalitas standar, 39 40 yang menetapkan nilai 1 untuk terbuka dan kecenderungan skor peluang untuk tidak terpapar. Kami dimasukkan variabel indikator untuk hilang nilai jika jumlah perempuan

dengan informasi yang kurang (Maksimum 1,9% hilang) pada perancu potensial faktor adalah 100 atau lebih (ini adalah kasus untuk BMI dan keluarga riwayat infark miokard sebelum umur 60) atauditugaskan kembali nilai-nilai dari referensi kelompok atau kelompok pengguna terakhir, sebagaimana berlaku. Dalam analisis eksplorasi, kami mengevaluasi potensi fek modifikasi dari asosiasi antara migrain dengan aura (versus orang lain) dan perdarahan stroke dengan usia (<55, ≥ 55), riwayat hipertensi (Ya, tidak), status merokok (aktif, non-aktif), konsentrasi kolesterol total (<6,2 mmol / l, ≥ 6,2 mmol / l), penggunaan hormon saat menopause (Ya, tidak), diperkirakan 10 tahun risiko penyakit jantung koroner menurut skor resiko Framingham (<5%, ≥ 5%), tugas 41 dan acak terhadap aspirin dan vitamin E. Terakhir, kami berlari model bahaya proporsional Cox yang disesuaikan dengan frekuensi yang berubah terhadap waktu non-steroid obat anti-inflamasi (NSAID) intake dan acak aspirin tugas untuk mengeksplorasi peran obat ini tentang hubungan antara migrain dengan aura dan stroke perdarahan. Semua analisa dilakukan dengan SAS (versi SAS 9.1, Cary, NC). Semua tes dua ekor, dan kita dianggap P <0,05 signifikan.

HASIL Dari 27 wanita yang berpartisipasi 860, 5130 (18%) dilaporkan adanya riwayat migrain, di antaranya 3612 (70%) melaporkan migrain aktif (migrain pada tahun sebelum kuesioner baseline) dan 1518 (30%) menunjukkan sebelumnya migrain. Dari wanita dengan aktif migrain, 1435 (40%) diklasifikasikan sebagai memiliki migrain dengan aura. Tabel 1 merangkum usia disesuaikan baseline karakteristik peserta sesuai

untuk migrain dan status aura. Dibandingkan dengan wanita tanpa riwayat migren, mereka yang aktif migrain dengan aura lebih muda, kurang mungkin memiliki riwayat diabetes, merokok lebih sedikit, dan minum alkohol. Wanita dengan migrain dengan aura juga lebih mungkin untuk menjadi menopause dan menggunakan hormon postmenopause. Selama rata-rata 13,6 tahun masa tindak lanjut (377 711 orang tahun), ada 85 berdarah dikonfirmasi stroke (44 pendarahan intraserebral, 36 subarachnoid pendarahan, dan lima tanpa perbedaan yang jelas). Setelah penyesuaian untuk usia, kejadian stroke perdarahan per 10 000 wanita per tahun adalah untuk mereka yang tanpa migrain, 2,5 bagi mereka dengan sejarah migrain, 6,3 bagi mereka dengan migrain aktif dengan aura, 0,8 bagi mereka dengan migrain aktif tanpa aura, dan 1,3 bagi mereka yang dilaporkan sebelumnya migrain. Dibandingkan dengan perempuan tanpa migrain, setelah penyesuaian untuk usia dan asumsi kausalitas, ada empat stroke perdarahan tambahan acara yang berkaitan dengan migrain dengan aura per 10 000 wanita per tahun. Tabel 2 merangkum usia dan multivariabel disesuaikan bahaya rasio untuk hubungan antara migrain dan risiko stroke hemoragik. Dibandingkan dengan wanita yang tidak melaporkan riwayat migrain, mereka yang melaporkan sejarah pun telah ada peningkatan risiko dari hemoragik stroke (rasio hazard yang disesuaikan usia 1,04, 95% interval kepercayaan 0,59-1,82, P = 0,90). Ketika kami membuat perbedaan berkenaan dengan aura migrain, Namun, hasil berbeda. Setelah penyesuaian untuk usia dan dibandingkan dengan perempuan tanpa sejarah migrain, wanita dengan migrain dengan aura harus aktif

peningkatan risiko stroke perdarahan (2,31, 1,15 untuk 4,64, P = 0,019). Penyesuaian untuk usia, riwayat hipertensi, merokok, IMT, konsumsi alkohol, dan konsentrasi kolesterol total (model pelit) menghasilkan hasil yang sama. Juga, penyesuaian untuk besar jumlah kovariat melalui model regresi tertimbang untuk skor kecenderungan tidak substansial melemahkan temuan (2,25, 1,11 dan 4,54 P = 0,024). Wanita yang melaporkan migrain tanpa aura aktif dan mereka yang melaporkan migrain sebelumnya telah ada peningkatan risiko stroke hemoragik. Angka ini menunjukkan tingkat kejadian yang disesuaikan untuk usia hemoragik stroke untuk wanita tanpa riwayat migrain, wanita dengan migrain aktif dengan aura, dan Tindak lanjut (tahun)

mereka dengan migrain tanpa aura aktif. Dibandingkan dengan wanita yang tidak memiliki riwayat migrain, peningkatan tingkat stroke perdarahan bagi wanita dengan aktif migrain dengan aura lebih jelas terhadap nanti tahun masa tindak lanjut. Untuk mengevaluasi hubungan antara migren dengan aura dengan beberapa subtipe stroke perdarahan (intraserebral perdarahan n = 44; perdarahan subarachnoid n = 36) serta dengan stroke perdarahan yang fatal (N = 28), kami menggabungkan wanita yang tidak melaporkan migrain, melaporkan migrain tanpa aura, dan dilaporkan sebelumnya migrain untuk membentuk referensi kelompok. Hubungan antara migrain aktif dengan aura dan hemoragik stroke kuat untuk intraserebral pendarahan (rasio hazard yang disesuaikan dengan usia 2,78, 1,09-7,07, P = 0,032) dibandingkan pendarahan subarachnoid

(1,73, 0,53-5,65, P = 0,37) dan kuat untuk fatal (3,56, 1,23-10,31, P = 0,02) dibandingkan non-fatal berdarah stroke (1,96, 0,78-4,93, P = 0,15). Berkenaan dengan modifikasi efek potensial dari usia disesuaikan hubungan antara migrain aktif dengan aura dan stroke perdarahan, kami menemukan lebih kuat efek perkiraan untuk usia 55 dan di atas (3,80, 1,61 untuk 8,97), tidak memiliki riwayat hipertensi (3,23, 1,45-7,20), kolesterol konsentrasi <6,2 mmol / l (2,86, 1,36 untuk 6,01), saat ini penggunaan hormon postmenopause (2,84, 1,19-6,76), non-aktif perokok (2,70, 1,29-5,67), Framingham perkiraan skor risiko penyakit jantung koroner dari <randomisasi 5% (2,98, 1,41-6,30), untuk vitamin E (2,87, 1,21-6,80), dan randomisasi terhadap aspirin plasebo (3,27, 1,26-8,49). Kami tidak, bagaimanapun, menemukan setiap perubahan yang signifikan efek (terkecil nilai P 0,19 untuk interaksi dengan usia). Whenwe berlari usia bahaya adjustedCox proporsional model yang dikendalikan untuk frekuensi waktu yang bervariasi NSAID digunakan selama masa percobaan dan acak tugas aspirin, tidak ada pelemahan di rasio hazard untuk stroke perdarahan bagi wanita dengan migrain dengan aura (2,34, 1,17-4,70).

PEMBAHASAN Dalam penelitian prospektif dari tengah berusia dan awalnya wanita yang tampak sehat, kami menemukan asosiasi antara migrain dengan aura dan peningkatan risiko Tabel 1 | Usia karakteristik awal disesuaikan menurut status migrain dalam Studi Kesehatan Perempuan (n = 27 860). Angka yang persentase perempuan * kecuali dinyatakan lain Karakteristik Tidak ada riwayat migrain Aktif migrain Dengan aura Tanpa migren aura Sebelumnya † Tidak ada peserta 22 730 1435 2177 1518 Berarti (SE) usia (tahun) 54,9 (0,05) 53,2 (0,16) 52,6 (0,12) 55,5 (0,19) Mean (SE) kolesterol total (mmol / l) 5,5 (0,01) 5,5 (0,03) 5,5 (0,02) 5,6 (0,03) Mean (SE) BMI 25,9 (0,03) 25,8 (0,13) 26,2 (0,11) 26,1 (0,13) Riwayat hipertensi ‡ 24,6 25,5 26,0 30,4 Anti hipertensi pengobatan 13,0 13,9 14,3 17,2 Riwayat diabetes 2,5 1,8 1,6 2,7 Merokok: Jangan 51,3 52,6 56,3 50,6 Lalu 37,0 37,3 34,5 35,4 Sekarang <15 rokok 4.4 3.9 3.5 5.2 Sekarang ≥ 15 batang rokok 7,3 6,2 5,8 8,9 Konsumsi alkohol: Jarang / tidak pernah 43,5 48,3 47,4 45,1 1-3 minuman / bulan 13,1 13,1 15,5 14,2 1-6 minuman / minggu 32,7 30,3 30,1 30,4 ≥ 1 minum / hari 10,8 8,3 7,1 10,3

Aktivitas fisik: Jarang / tidak pernah 37,0 38,2 39,4 39,1 <1/week 19,2 20,5 21,7 20,1 1-3/week 32,3 30,7 29,2 29,4 ≥ 4/week 11,6 10,6 9,7 11,3 Premenopause 28,1 23,9 26,2 25,0 Hormon postmenopause saat ini menggunakan 41,7 51,0 46,7 43,7 Keluarga riwayat infark miokard sebelum usia 60 12,6 14,3 13,0 13,8 Penggunaan multivitamin 13,1 13,2 11,2 11,5 Acak terhadap aspirin 50,2 49,1 50,5 47,8 Acak untuk vitamin E 50,1 51,5 48,1 50,0 * Proporsi mungkin tidak menambahkan hingga 100% karena pembulatan atau nilai-nilai yang hilang. † Sejarah migrain tapi migrain tidak aktif dalam setahun sebelum menyelesaikan kuesioner awal. ‡ Tekanan darah sistolik ≥ 140 mm Hg, tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg, atau diri melaporkan diagnosis dari dokter.

PENELITIAN hemoragik stroke. Dibandingkan dengan wanita tanpa sejarah migrain dan setelah penyesuaian untuk banyak potensi pembaur melalui skor kecenderungan pembobotan, wanita yang melaporkan migrain aktif dengan aura memiliki lebih dari dua kali risiko stroke perdarahan. Rendahnya jumlah stroke hemoragik dan relatif attributable risk rendah, bagaimanapun, harus hati-hati terhadap kesimpulan yang pasti tentang asosiasi. Perempuan yang melaporkan migrain tanpa aura aktif atau migren di masa lalu yang lebih jauh telah ada peningkatan risiko stroke hemoragik. Temuan kami memperluas pengamatan sebelumnya dari Kesehatan Wanita Studi hubungan antara migrain dengan aura dan peningkatan risiko vaskular iskemik peristiwa, termasuk stroke iskemik, infark infark revaskularisasi koroner, angina, dan kematian akibat kardiovaskular iskemik causes.25 ini besarnya dan pola hubungan antara migrain dengan aura dan stroke perdarahan mirip kepada mereka migrain dengan aura dan pembuluh darah iskemik peristiwa. Berbeda dengan hubungan antara migrain dengan aura dan stroke iskemik, yang merupakan kuat antara individu-individu muda, 7 asosiasi dengan stroke perdarahan tampak lebih jelas dalam tua kelompok umur. Kami tidak, bagaimanapun, menemukan signifikan efek modifikasi. Perbandingan dengan penelitian lain Data kami kontras dengan laporan sebelumnya dari Kesehatan Wanita studi di mana migrain dengan aura tidak dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan stroke setelah rata-rata sembilan tahun masa tindak up.7 ini pola asosiasi menunjukkan bahwa perbedaan ini adalah disebabkan oleh perbedaan panjang tindak lanjut. Itu peningkatan risiko stroke perdarahan di antara wanita dengan migrain dengan aura menjadi jelas setelah lagi tindak lanjut (rata-rata 13,6 tahun di hadir studi), mirip dengan pola diamati untuk iskemik vaskular events. Sementara beberapa studies4-82342 dan dua meta-analyses telah dievaluasi hubungan antara migrain, dan secara khusus migrain dengan aura, dengan stroke iskemik, data pada hubungan antara migrain dan berdarah stroke adalah jarang. Salah satu studi kasus-kontrol menemukan peningkatan risiko stroke perdarahan untuk orang dengan keluarga sejarah migrain (rasio odds 2,30, kepercayaan 95% Interval 1,35-3,90), tetapi pada mereka yang aktif migrain peningkatan risiko lebih jelas bagi orang-orang

dengan migrain tanpa aura (1,84, 0,77-4,39) .Penelitian lain dari 430 wanita berusia 15-44 dengan stroke

digunakan kelompok kontrol (dua tetangga mereka cocok dan rumah sakit kontrol) untuk mengevaluasi

hubungan antara migrain dan berdarah stroke.23 Dibandingkan dengan kelompok kontrol tetangga, wanita dengan migrain yang tidak menggunakan kontrasepsi oral memiliki peningkatan risiko stroke perdarahan (1,8, 1,2 sampai 2,7). Peningkatan risiko tidak jelas ketika rumah sakit kelompok kontrol digunakan sebagai referensi, yang mungkin berhubungan untuk biaseswhen menggunakan populasi kontrol berbasis rumah sakit. Wanita dengan migrain yang tambahan menggunakan kontrasepsi oral memiliki peningkatan risiko yang signifikan dari perdarahan Stroke terlepas dari kelompok kontrol digunakan untuk comparison.23 Informasi tentang aura migrain tidak tersedia dalam penelitian ini. Dalam sampel populasi yang besar berbasis pasien rawat inap, ICD-9 formigraine coding di perinatal periodwas terkait dengan berbagai kejadian vaskular, termasuk perdarahan intraserebral. Potensi mekanisme menghubungkan migrain dengan perdarahan pukulan Selain studi sebelumnya yang telah diidentifikasi migrain dengan aura sebagai penanda pembuluh darah iskemik peristiwa, data kami menunjukkan bahwa juga merupakan penanda peningkatan risiko stroke perdarahan. Potensi mekanisme yang migrain dengan aura bisa dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke hemoragik, bagaimanapun, Saat ini spekulatif. Mungkin ada beberapa potensi link. Pertama, satu link mungkin melibatkan disfungsi atau patologi dinding kapal, yang didukung oleh penelitian melaporkan sel otot polos dysfunction dan disfungsi endotel dalam migraine18 20 serta patologis resistensi pembuluh darah, sudah jelas dalam orang muda dengan migraine.19 ini pada akhirnya bisa meningkatkan risiko perdarahan intraserebral jugasebagai risiko lacunar infarcts.43 Kedua, mungkin ada merupakan efek sinergis antara disfungsi pembuluh darah faktor migrain dan risiko tambahan untuk perdarahan stroke. Hasil sebelumnya telah menyarankan bahwa Tabel 2 | Hazard ratios (interval kepercayaan 95%) untuk stroke hemoragik disesuaikan dengan usia, multivariables, dan skor kecenderungan menurut migrain status dalam Studi Kesehatan Perempuan (n = 27 860) Migrain Tidak ada sejarah (N = 22 730) Setiap sejarah migrain (N = 5130) Aktif migrain Sebelumnya migrain * (N = 1518) Dengan aura (N = 1435) Tanpa aura (N = 2177) Tidak dengan stroke perdarahan (n = 85) 70 15 9 3 3 Usia disesuaikan 1,00 1,04 (0,59-1,82), P = 0,90 2,31 (1,15-4,64), P = 0,019 0,52 (0,16-1,66), P = 0,27 0,63 (0,20-1,99), P = 0,43 Multivariabel disesuaikan (Pelit) model † 1,00 1,03 (0,59-1,81), P = 0,91 2,34 (1,16-4,70), P = 0,017 0,54 (0,17-1,72), P = 0,29 0,59 (0,19-1,88), P = 0,37 Skor kecenderungan disesuaikan ‡ 1,00 0,98 (0,56-1,71), P = 0,93 2,25 (1,11-4,54), P = 0,024 0,49 (0,14-1,70), P = 0,26 0,45 (0,14-1,48), P = 0,19 * Sejarah migrain tapi migrain tidak aktif dalam setahun sebelum menyelesaikan kuesioner awal. † Disesuaikan untuk usia, riwayat hipertensi, merokok, IMT, konsumsi alkohol, dan konsentrasi kolesterol total. ‡ Satu skor kecenderungan dihitung untuk migrain secara keseluruhan dan satu untuk memiliki migrain

dengan aura. Kedua model termasuk informasi mengenai usia, tekanan darah sistolik, penggunaan antihipertensi obat-obatan, merokok, IMT, konsumsi alkohol, olahraga, konsentrasi kolesterol total, status menopause, penggunaan hormon menopause, riwayat kontrasepsi oral, riwayat diabetes, riwayat keluarga infark miokard sebelum usia 60, pendapatan rumah tangga tahunan, tingkat pendidikan, penggunaan multivitamin, etnis, pengobatan secara acak, dan istilah interaksi untuk umur dengan merokok, BMI, dan kontrasepsi oral. Hazard ratio diperkirakan oleh tertimbang model proporsional hazard Cox.

PENELITIAN hubungan antara migrain dengan aura dan iskemik stroke adalah terkuat di antara individu dengan risiko rendah vaskular events30 yang diukur dengan resiko Framingham skor untuk penyakit jantung koroner, sebuah pola yang juga disarankan untuk stroke perdarahan dalam data kami. Ketiga, baik migrain dan perdarahan intraserebral dapat terkait dengan penyebab umum, seperti arteriovenosa malformasi, 44 tapi kelainan tersebut hanya langka penyebab migrain. Keempat, migrain telah terkait dengan disfungsi trombosit, 45 yang dapat mengarah pada peningkatan kerentanan terhadap perdarahan. Kebanyakan penelitian, bagaimanapun, titik menuju aktivasi koagulasi kaskade, 18 46 dan tidak ada bukti umum meningkatkan risiko perdarahan di antara orang dengan migrain. Akhirnya, penggunaan obat nyeri yang menghambat trombosit agregasi, seperti andNSAIDs aspirin, bisa meningkatkan resiko strokeperdarahan antara pasien denganmigrain. Kami percaya ini adalah penjelasan tidak mungkin temuan kami sebagai obat seperti yang digunakan oleh pasien dengan migrain baik dengan dan tanpa aura, di samping itu, asosiasi betweenmigrainewith aura dan berdarah stroke pada studywas kami lebih kuat di antara mereka secara acak ke plasebo aspirin. Selanjutnya, ketika kita disesuaikan dengan waktu yang ervariasi penggunaan NSAID dan acak tugas aspirin hasilnya tidak berubah. Kekuatan dan keterbatasan Penelitian kami memiliki beberapa kekuatan, termasuk yang besar ukuran sampel, kasus stroke perdarahan dikonfirmasi oleh komite endpoint dari dokter dengan perjanjian tinggi antara penilai dalam klasifikasi subtipe utama stroke, 34 dan homogenitas penelitian peserta, yang harus mengurangi erancu.

Selain itu, kami menggunakan teknik skor kecenderungan yang memungkinkan kita untuk engendalikan sejumlah besar potensi pembaur, termasuk sosial ekonomi dan gaya hidup faktor yang mungkin berperan dalam terjadinya dari perdarahan stroke47 48 dan yang juga telah terkait dengan migraine.Beberapa keterbatasan harus, bagaimanapun, dipertimbangkan. Pertama, dan yang paling penting, jumlah kasusstroke perdarahan kecil (n = 85) dan hanya sembilan kasus terjadi pada wanita dengan migrain aktif dengan aura. Dengan demikian, dan meskipun signifikansi statistik, data kami harus diinterpretasikan dengan hati-hati. Kedua, Status migrain diri dilaporkan oleh peserta dan tidak diklasifikasikan menurut International Headache ketat Masyarakat criteria.33 Meskipun sebelumnya laporan dari studi kesehatan wanita telah menunjukkan baik perjanjian klasifikasi migrain dengan dimodifikasi Internasional Masyarakat kriteria Sakit kepala, 25 26 kesalahan klasifikasi adalah mungkin. Sebagai desain studi kami adalah prospektif, Namun, kesalahan klasifikasi tersebut mungkin akan acak dan tidak mungkin untuk menjelaskan hubungan yang diamati antara migrain dengan aura aktif dan berdarah stroke dan, jika ada, mungkin akan menyebabkan sebuah meremehkan efek. Ketiga, kami tidak

lebih lanjut rincian tentang aura migrain pada kohort ini, yang akan memungkinkan kami untuk mengklasifikasikan peserta sesuai dengan kriteria Sakit kepala Masyarakat Internasional untuk aura atau mengambil frekuensi aura ke rekening. Kami prevalensi aura, bagaimanapun, adalah dalam kisaran yang dilaporkan dalam lainnya penduduk menurut studies.351 Keempat, Perempuan Health Study dirancang

sebagai terkontrol secara acak percobaan aspirin dan vitamin E, dan khusus untuk aspirin ada kekhawatiran peningkatan risiko perdarahan stroke. Dalam studi kesehatan wanita, bagaimanapun, tidak aspirin atau tugas vitamin E berhubungan dengan risiko stroke perdarahan, 28 29 acak tugas perlakuan merata di seluruh kelompok migrain, dan kami tidak menemukan signifikan efek modifikasi dari asosiasi antara migrain dengan aura dan stroke perdarahan menurut untuk tugas perawatan acak. Kelima, meskipun penyesuaian untuk pembaur potensial melalui kecenderungan teknik skor, residu dan tidak terukur sisa-sisa pembaur yang mungkin sebagai studi kami adalah observasional. Akhirnya, peserta di Kesehatan Wanita Penelitian adalah profesional kesehatan tengah baya, sebagian besar yang berkulit putih, dan dengan demikian generalisability untuk lainnya populasi perempuan mungkin terbatas.

Klinis implikasi Migrain dengan aura telah secara konsisten dikaitkan dengan suatu peningkatan risiko stroke iskemik dan mungkin juga penanda peningkatan risiko kejadian iskemik lainnya. Hasil kami memperluas temuan sebelumnya dan menyarankan bahwa migrain dengan aura juga bisa menjadi penanda untuk peningkatan risiko stroke perdarahan. Karena relatif rendah disebabkan risiko (empat hemoragik tambahan stroke yang berhubungan dengan migrain dengan aura per 10 000 wanita per tahun), namun, tidak ada segera implikasi bagi dokter atau pasien selain evaluasi kardiovaskular lazim faktor risiko yang dapat mempengaruhi iskemik dan hemoragik vaskular peristiwa. Terjawab pertanyaan dan penelitian di masa depan Ada pertanyaan yang belum terjawab, terutama melibatkan spesifik pada aura migrain dan biologis mekanisme linkingmigraine dengan aura ke peningkatan risiko stroke hemoragik. Risiko yang timbul rendah mungkin berarti bahwa peningkatan risiko perdarahan stroke terbatas pada subkelompok pasien withmigraine dengan aura. Selain studi menargetkan biologis potensial mekanisme, upaya kolaboratif di masa depan yang dibutuhkan untuk belajar spesifik aura migrain apakah atau APA YANG SUDAH DIKENAL DI TOPIK INI Migrain dengan aura dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke iskemik dan lainnya iskemik vaskuler peristiwa Migrain dengan aura juga telah dikaitkan dengan profil risiko yang merugikan jantung dan endotel disfungsi APA STUDI INI ADDS Dalam sebuah studi prospektif besar profesional kesehatan perempuan berusia 45 tahun atau lebih pada studi masuk, migrain dengan aura dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke perdarahan Angka mutlak dan risiko yang timbul adalah rendah, dengan alasan terhadap kesimpulan yang pasti, dan menelepon untuk konfirmasi lebih lanjut dari pengamatan ini PENELITIAN Itu sponsor dari studi ini tidak memainkan peran dalam desain dan pelaksanaan penelitian; pengumpulan, manajemen, analisis, dan interpretasi data, dan persiapan, review, atau persetujuan naskah. Bersaing kepentingan: Semua penulis telah menyelesaikan Bersatu Bersaing Bunga formulir diwww.icmje.org / coi_disclosure.pdf (tersedia berdasarkan permintaan dari penulis yang sesuai) dan menyatakan: TK telah menerima penyidik dimulai dana penelitian dari Riset Nasional Prancis Badan, National Institutes of Health, Merck, dan migrain yang Research Foundation. Dia adalah konsultan untuk Keamanan Obat I3 dan Dunia Kesehatan Konsultan Ilmu Informasi, LLC (www.whiscon.com), dan telah menerima honor dari Genzyme, Merck, dan Pfizer untuk pendidikan kuliah. CK telah menerima honor sebagai konsultan untuk Sanofi-Aventis. MS telah menerima dana penyidik penelitian dimulai dari Yayasan Migrain Penelitian dan honor dari LEK. CT telah menerima dana penyidik penelitian diawali dari Perancis Badan Riset Nasional dan biaya yang diterima dari Sanofi-Synthelabo untuk berpartisipasi dalam papan pemantauan keamanan data dan dari Merck Sharp & Dohme dan perusahaan Servier untuk berpartisipasi dalam ilmiah komite. JEB telah menerima dana penyidik penelitian dimulai dan

dukungan dari National Institutes of Health dan Dow Corning Corporation dan dukungan penelitian untuk pil dan / atau kemasan dari Bayer Heath Perawatan dan Sumber Alam Vitamin E Association. Persetujuan etis: Penelitian ini disetujui oleh Institutional Review Dewan Brigham dan Rumah Sakit Wanita di Boston, MA, dan semua peserta diberikan izin tertulis.