SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :Nama: Rizma Alfiani RachmiNo KTP: 6472036706940001Alamat sesuai KTP: JL.P.Antasari Gg HJ.Kumala RT 002 Air Putih Samarinda Ulu

Alamat Sekarang: Jl.Adisucipto Perum.Blulukan Regency II Blok B23Colomadu,Solo,Jawa TengahPerguruan Tinggi: Universitas Muhammadiyah SurakartaJenjang Pendidikan: Program Pendidikan DokterSemester: KOASJurusan: KedokteranProgram Studi: Pendidikan DokterNo. HP: 082225611175

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia mengabdi di Kalimantan Timur setelah menyelesaikan pendidikan .Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau paksaan dari pihak manapun.Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.Surakarta, 14 Juni 2015

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( Rizma Alfiani Rachmi )