surat pernyataan bersedia mengabdi kembali

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASINDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BANDAR AGUNG P. 16PUSKESMAS BANDAR AGUNG P. 16Alamat : Jl. Desa Desa Bandar Agung RT. 5 Dusun II P-16 B Karang Agung Tengah

Telp. 087897635002, 081373810810

SURAT KETERANGAN Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELIANUS GEA, SKM. M.Kes.

NIP : 19691123 1991003 1 004

Jabatan : Kepala Puskesmas Bandar Agung

Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung

Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : NOVA RIANA KURNIA SARI, Am.Keb.

NIP : 19890302 201001 2 003

Jabatan : Bidan Puskesmas Bandar Agung



Untuk mengikuti pendidikan Program D4 Kebidanan Universitas Kader Bangsa

Palembang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai salah

satu syarat untuk permohonan izin belajar.

Bandar Agung, Maret 2013

Kepala Puskesmas Bandar Agung

ELIANUS GEA, SKM. M.Kes.

NIP. 19691123 199103 1 004

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI KEMBALI



NIP : 19890302 201001 2 003

Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.c




Dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya selesai mengikuti pendidikan

Program Studi D4 Kebidanan Universitas Kader Bangsa Palembang, bersedia dan

siap mengabdi kembali pada Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin minimal 2

(dua) tahun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi syarat dan

konsekuensi diterbitkannya Surat Izin Belajar.


Yang Membuat Pernyataan

NOVA RIANA KURNIA SARI, Am.Keb.NIP. 19890302 201001 2 003

SURAT PERNYATAAN BIAYA SENDIRI



NIP : 19890302 201001 2 003

Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.c




Dengan ini menyatakan benar sedang mengikuti pendidikan Program Studi D4

Kebidanan Universitas Kader Bangsa Palembang dengan biaya ditanggung sendiri.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai salah satu syarat untuk

permohonan izin belajar.






Telp. 087897635002, 081373810810




NIP : 19691123 1991003 1 004





Nama : SRI EKAWATI

NIP : 19750716 200604 2 018

Jabatan : Bidan Desa Agung Jaya



Untuk mengikuti pendidikan Program D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah

Palembang.






NIP. 19691123 199103 1 004



Nama : SRI EKAWATI

NIP : 19750716 200604 2 018

Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.a





Program Studi D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang, bersedia dan siap

mengabdi kembali pada Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin minimal 2 (dua)

tahun.



Agung Jaya, Maret 2013


Sri EkawatiNIP. 19750716 200604 2 018



Nama : SRI EKAWATI

NIP : 19750716 200604 2 018






Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang dengan biaya ditanggung sendiri.





Sri EkawatiNIP. 19750716 200604 2 018



Telp. 087897635002, 081373810810




NIP : 19691123 1991003 1 004





Nama : ARITA

NIP : 19691110 200604 2 006

Jabatan : Bidan Desa Mandala Sari




Palembang.






NIP. 19691123 199103 1 004



Nama : ARITA

NIP : 19691110 200604 2 006








tahun.



Mandala Sari, Maret 2013


Arita

NIP. 19691110 200604 2 006



Nama : ARITA

NIP : 19691110 200604 2 006











Arita

NIP. 19691110 200604 2 006



Telp. 087897635002, 081373810810




NIP : 19691123 1991003 1 004





Nama : ERLITA KRISTINA

NIP : 19750321 200604 2 012

Jabatan : Bidan Desa Bandar Agung




Palembang.






NIP. 19691123 199103 1 004




NIP : 19750321 200604 2 012








tahun.





Erlita Kristina

NIP. 19750321 200604 2 012




NIP : 19750321 200604 2 012











Erlita Kristina

NIP. 19750321 200604 2 012


Kepada Yth.

Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Musi Banyuasin

Perihal : Permohonan Izin Belajar Di –

Sekayu


Nama / NIP : ERLITA KRISTINA / 19750321 200604 2 012


Unit kerja : Puskesmas Bandar Agung


Alamat : Desa Bandar Agung RT. 015 Dusun IV


Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan

Program Studi D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang. Sebagai bahan

pertimbangan berkas dilampirkan :

1. Fotocopy SK CPNS

2. Fotocopy SK PNS

3. DP3 2 (dua) tahun terakhir

4. Surat Keterangan Kuliah / Jadwal Kuliah

5. Surat Pernyataan Biaya Sendiri

6. Surat Rekomendasi dari pimpinan unit kerja

7. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas

8. Surat Pernyataan bersedia mengabdi kembali ke Kabupaten MUBA

Demikian Surat Permohonan ini, atas izin Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya, Pemohon

Erlita Kristina

NIP. 19750321 200604 2 012


Kepada Yth.


Kab. Musi Banyuasin


Sekayu


Nama / NIP : ARITA / 19691110 200604 2 006




Alamat : Desa Mandala Sari RT. 015 Dusun IV





1. Fotocopy SK CPNS

2. Fotocopy SK PNS








Hormat Saya, Pemohon

Arita

NIP. 19691110 200604 2 006


Kepada Yth.


Kab. Musi Banyuasin


Sekayu


Nama / NIP : Sri Ekawati / 19750716 200604 2 018




Alamat : Desa Agung Jaya RT. 011 Dusun III





1. Fotocopy SK CPNS

2. Fotocopy SK PNS








Hormat Saya,

Pemohon

Sri Ekawati

NIP. 19750716 200604 2 018


Kepada Yth.


Kab. Musi Banyuasin


Sekayu



NIP. : 19890302 201001 2 003




Alamat : Desa Bandar Agung RT. 015 Dusun IV



Program Studi D4 Kebidanan Universitas Kader Bangsa Palembang. Sebagai bahan


1. Fotocopy SK CPNS

2. Fotocopy SK PNS








Hormat Saya,

Pemohon



PUSKESMAS BANPUSKESMAS BANDAR AGUNG P. 16DAR AGUNG P. 16Alamat : Jl. Desa Desa Bandar Agung RT. 5 Dusun II P-16 B Karang Agung Tengah

Telp. 087897635002, 081373810810

SURAT KETERANGAN SEHATNomor : / PKM - BA / III / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Bandar Agung Kecamatan

Lalan, menerangkan bahwa :

Nama : ....................................................................

Umur : Tahun

J K : Laki-Laki / Perempuan

Pekerjaan : ....................................................................

Alamat : ....................................................................

....................................................................

Dan berpendapat yang diperiksa dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat ini digunakan untuk : ..............................................................................

Demikian Surat Keterangan Sehat ini kami buat dengan sebenarnya dan agar

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan :

TD : .................. mmHg

TB : .................. cm

BB : .................. kg

Gol : A / B / AB / O


Dokter Puskesmas Bandar Agung

dr. UCU KHOSYI’AH

NIP. 19821202 201001 2 003

surat pernyataan bersedia mengabdi kembali

Government & Nonprofit