Mekanisme Resistensi M. tuberculosis, Dengan struktur yang unik ini,protein MfpAberguna bagi bakteri M. tuberculosis untuk resisten terhadap fluoroquinolone. Berdasarkan analisa model dengan menggunakan komputer (computer modeling) ditemukan bahwa protein MfpA bisa masuk ke dalam bagian aktif (active site) dari enzim gyrase, seperti halnya DNA. Ini disebabkan karena protein MfpA memiliki struktur yang sama dengan DNA. Akan tetapi berbeda dengan interaksi gyrase dengan DNA, interaksi gyrase dengan MfpA mengakibatkan gyrase tidak bisa berinteraksi dengan fluoroquinolone. Dengan kata lain, kompleks MfpA-gyrase tidak bisa berinterkasi dengan fluoroquinolone, sehingga fluoroquinolone tidak bisa berfungsi sebagaimana mestinya.Interaksi gyrase dan DNA penting dalam proses replikasi bakteri M. tuberculosis. Interaksi protein MfpA dengan gyrase, secara otomatis juga menghambat interaksi gyrase dengan DNA. Dengan kata lain, protein MfpA merupakan inhibitor dari enzim gyrase, yakni menghambat aktivitas enzim gyrase itu sendiri. Hambatan fungsi enzim gyrase ini mengakibatkan proses replikasi M. tuberculosis terganggu. Pada kenyataannya memang demikian. Artinya, perkembangbiakan bakteri M. tuberculosis menurun, akan tetapi hal ini lebih baik bagi bakteri dari pada mati karena obat fluoroquinolone. Dan biasanya bakteri yang resisten terhadap suatu obat bukan secara tiba-tiba, melainkan mulai dari jumlah yang sedikit dan kemudian perlahan-lahan bertambah sesuai dengan perjalanan waktu.

Mekanisme fungsi protein MfpAdalam proses resistensi M. tuberculosis sangat unik. Pada umumnya resistensi disebabkan oleh penguraian obat anti-bakteri oleh enzim atau protein tertentu. Akan tetapi tidak demikian halnya dengan protein MfpA. Protein ini hanya memproteksi interaksi obat dengan targetnya. MfpA adalah protein yang pertama kali dibuktikan mempunyai fungsi demikian.Penemuan yang unik ini sangat berharga bagi penelitian TBC, tidak hanya untuk penelitian dasar (basic science) tetapi juga untuk penelitian aplikatif seperti penelitian untuk pengambangan obat TBC. Dengan penemuan ini paling tidak bisa diprediksi bahwa pengembangan obat yang memiliki stuktur kimia mirip dengan fluoroquinolone memiliki peluang yang besar untuk memicu munculnya bakteri M. tuberculosis yang resisten. Begitu juga halnya dengan pengembangan obat yang menjadikan enzim gyrase sebagai target akan mengakibatkan hal yang sama. Karena itu, akan lebih baik jika kita mengalihkan perhatian kita terhadap enzim lain untuk mencari target dalam pengembangan obat TBC.

Thorax1. Perhatikan terlebih dahulu identitas pasien dan nomer rekam medis apakah sesuai atau tidak.2. Perhatikan tanda R (right) dan L (left) apakah posisi foto rontgen sudah benar.3. Apakah eksposure sinar X-ray cukup atau berlebih atau kurang. Eksposure yang cukup ditandai dengan os vertebralis thorakalis tampak terlihat sampai thorakalis ke-5. Eksposure yang berlebih akan menyebabkan hulangnya gambaran dari paru sehingga tidak bisa terbaca. eksposure yang kurang akan menyebabkan paru tampak putih (radiolusen) sehingga tidak bisa dibaca atau misdiagnosis.4. Perhatikan posisi foto rontgen apakah berdiri atau berbaring. Bisa dilihat dari letak os scapula.Jika os scapula di lateral maka posisi pasien berdiri. Posisi berdiri biasanya dengan proyeksi posterior-anterior (PA). Posisi berbaring dengan proyeksi anterior-posterior (AP)5. Perhatikan apakah foto thorak cukup inspirasi atau tidak. Inspirasi yang cukup bisa dilihat dari batas diafragma di antara sela iga 5 dan 6.5. Perhatikan jalan napas. Trakea tampak sebagai radioopage diantara os vertebralis. Normal berada di tengah os vertebralis.6. Perhatikan tulang-tulang clavicula, scapula, sternum dan iga. Apakah terdapat fraktur. Juga lihat sela iga apakah simetris atau mengalami penyempitan atau pelebaran. sela iga yang menyempit bisa disebabkan ateletaksis. Sela iga yang melebar bisa menggambarkan adanya pneumothorak atau emfisema.7. Lihat posisi diafragma apakah simetris. lihat sudut diafragma dengan sela iga (sudut costophrenicus) kanan dan kiri. Normalnya kedua sudut costophrenicus tampak tajam. Jika tumpul mungkin terdapat efusi pleura.8. Lihat udara di lambung. Normal terdapat di sebelah kiri bawah foto rontgen thorak.9. Perhatikan gambaran paru apakah terdapat radio opaque atau radio lusen. Gambaran radio lusen dengan air fluid level bisa merupakan efusi plura atau kista paru. gambaran radio opaque tanpa gambaran corakan pembuluh darah bisa merupakan pneumothorak. konfirmasi dengan pemeriksaan fisik dan kalau perlu foto thorak lateral atau dekubitus.

Langkah 1 :Pastikan identitas klien (nama, umur, tanggal foto maupun no. registrasi)

Langkah 2 :Pastikan adanya marker (penanda) R untuk kanan & L untuk kiri

Langkah 3 :Tentukan posisi foto apakah PA (Posterior-Anterior) atau AP (Anterior-Posterior).PA : jika tulang skapula tergeser kesamping & klavikula mendatar membentuk huruf TAP : jika tulang skapula ditengah menutupi paru & klavikula tidak mendatar membentuk huruf V

Langkah 4 :Pastikan apakah foto layak baca dengan cara:Rotasi foto :Prosesus spinosus dari vertebra torakal bagian atas berada ditengah ujung medial dari klavikula. Ukur jarak klavikula ke jarak tengah vertebra, jika jarak ujung klavikula kanan dan kiri sama maka rotasi negatif.

Penetrasi foto :Vertebra torakal bawah terlihat, hitung ruas vebtebra torakal sampai 3. Umumya semakin kebawah semakin tidak jelas.Inspirasi cukup :Titik tengah diafragma kanan di costae VI di bagian anterior.

Langkah 5 :Setelah foto layak baca maka mulailah membaca foto toraks. Perhatikan foto toraks secara sistematis untuk memastikan bahwa semua daerah dada tercakup. Untuk membaca foto toraks dapat dimulai dari bagian perifer-sentralnya dulu ataupun sebaliknya.

1. Jaringan Lunak :Perhatikan bagian tepi foto, apakah ada massa tumor, kalsifikasi. Gambaran normalnya jaringan lunakterlihat kulit dan lemak subkutan.

2. Tulang :Perhatikan costae, vertebrae, klavikula dan skapula untuk mengetahui adanya fraktur atau dislokasi maupun deposit sekunder. Keadaan normal, tulang-tulang costae kanan & kiri simetris, trabekulasi tampak baik,bentuk tulang tampak normal,jumlah tulang normal, dan tak ada osteolitik maupun osteoblastik.

3. Trakea :Berada pada garis tengah dengan bifurkasio setinggi T6. Trakea mengalami deviasi sedikit ke kanan setinggi tonjolan aorta.Nilai adanya lesi massa dan pergeseran mediastinum oleh trakea dan bayangan jantung.

4. Diafragma :Diafragma kanan biasanya lebih tinggi dibandingkan sisi kiri, walau kadang-kadang dapat terjadi sebaliknya.Sudut konstrofrenikus harus terlihatjelas, lancip, dan dalam. Sudut yang tumpul mungkin mengindikasikan adanya efusi pleura atau penebalan pleural lama. Permukaan bagian atas harus tegas: ketegasan yang buruk sering menunjukkan adanya kelainan paru basal. Pendataran diafragma menunjukkan adanya hiperinflasi dan penyakit jalan napas obstruksi kronis.

5. Hilus :Secara dominan disebabkan oleh arteri pulmonalis, hilus kiri lebih kecil dan sedikit lebih tinggi dibandingkan hilus kanan.Merupakan tempat yang paling sering untuk limfadenopatri dan karsinoma bronkus: cari peningkatan densitas dan ketidakteraturan seperti pembesaran bayangan hilus.

6. Lapang Paru :Arteri intrapulmonalis menyebar dari hilus pulmonal dan semakin mengecil menuju perifer memberikan sebagian besar gambaran paru, dengan komponen yang lebih kecil dari vena pulmonalis. Paru kanan dibagi menjadi tiga lobus: lobus atas, lobus tengah yang kecil, dan lobus bawah. Paru kiri memiliki dua lobus, bagian atas (termasuk lingula) dan bagian bawah.Lakukan pemindaian pada kedua paru, dimulai dari bagian apeks dan terus ke bawah. Bandingkan penampakan setiap zona dengan sisi lainnya. (Paru dapat dibagi kira-kira menjadi tiga zona: atas, tengah, dan bawah.) Satu-satunya bayangan yang terlihat secara normal, selain fisura, pastilah berasal dari vaskular, sehingga konsentrasilah untuk mencari bayangan homogen pada tiap area atau lesi massa. Mungkin lebih mudah untuk menjelaskan suatu opasitas di dalam suatu zona dan kemudian menentukan lobus paru.

7. Jantung :Atrium kanan terlihat sedikit di sebelah kanan tulang belakang torakal. Batas inferior dibentuk oleh ventrikel kanan dan batas kiri oleh ventrikel kiri.Perhatikan ukuran dan bentuk jantung. Pembesaran ruang jantung tertentu sering sulit diidentifikasi: perhatikan dan berikan tanggapan pada ukuran jantung secara keseluruhan, dapat dihitung dengan CTR untuk kardiomegali.

PATOGENESIS1. Tuberkulosis primerKuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran nafas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu diantara:51. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum)1. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus).1. Menyebar dengan cara:2. Perkontinuitatum2. Bronkogen2. Hematogen dan limfogen1. Tuberkulosis postprimerTB postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah TB primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. TB postprimer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu TB bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena dapat menjadi sumber penularan. TB postprimer dimulai dengan sarang dini, yang umunya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut:1. Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat1. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh berupa perkapuran.1. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (kaseosa).Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti tersebut akan menjadi:2. Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. 2. Memadat dan membungkus diri, disebut tuberkuloma.2. Bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau kavitas yang menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil.

LULUH PARU (DESTROYED LUNG)Luluh paru unilaretal adalah penyebab morbitas dan komplikasi yang sering ditemukan. Tumor paru primer, massa di mediastinum, abnormalitas vaskular, dan infeksi pulmonal destruktif progresif diduga menjadi faktor predominan dari kelainan paru ini. Tuberculosis menjadi 83,3 % penyebab luluh paru.6Perkijuan, liquefaksi, pembentukan kavitas, penghancuran paru progresif, dan fibrosis adalah pertanda khas dari tuberkulosis reinfeksi.Apikal dan sub apikal adalah area yang rentan dimana tuberkel-tuberkel bertahan hidup dan menyebabkan lesi destruktif.6Tuberkulosis apikal terjadi umumnya pada reaktivasi endogen maupun reaktivasi eksogen. Destruksi jaringan tidak hanya terbatas pada lobus atas saja dan destruksi paru masiv unilateral ditemukan terjadi setelah infeksi TB primer maupun infeksi berulang.6Berikut adalah penyebab-penyebab terbanyak luluh paru/destroyed lung:61. Tuberkulosis paru (83,3%)1. Karsinoma bronkogenik (12,1%)1. Tumor mediastinum (3%)1. Aneurisma aortaDestruksi paru tuberkulosis unilateral dapat merupakan infeksi primer atau reinfeksi.Pasien-pasien tersebut dapat dilaporkan pada saat pertama diagnosis atau setelah menyelesaikan pengobatan atau tidak merespon pada pengobatan anti-tuberculosis karena resistensi obat.6TB paru jarang menyebabkan kerusakan paru yang ekstensif dan progresif, baik pada 1 ataupun 2 paru. Luluh paru tuberkulosis dihasilkan dari TB progresif selama bertahun-tahun dan pengobatan yang tidak adekuat, dan biasanya mengarah pada obstruksi bronkus dengan kombinasi kollaps distal, nekrosis dan infeksi sekunder. Destruksi parenkim ekstensif karena TB dan pengurangan volume paru dan jalan napas biasa dijumpai pada pasien dengan luluh paru.6Manifestasi klinisnya adalah dyspnea progresif, hemoptisis, dan penurunan berat badan. Pasien TB dengan luluh paru memiliki manifestasi klinis serupa dengan PPOK tapi berbeda patofisiologinya.6Penyebab kematian pada TB dengan luluh paru adalah hemoptisis masif dan gagal napas pada TB yang tereaktivasi dan/atau superinfeksi bakteri, dan mortalitasnya biasanya tinggi.6Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologik luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologik tersebut.Kehilangan volume paru-paru pada pasien dengan tdl dapat dijelaskan dalam pandangan sifat fibrosing merusak dan menyebabkan overdistention pulmonalis tb paru. Penyakit paru-paru obstruktif mungkin disebabkan oleh TB keterlibatan pohon berhubungan dgn cabang tenggorokan, dengan endobronchial peradangan, bronchiectatic lesi yang disebabkan oleh TB, atau emphysematous parenchymal perubahan traksi karena luas jaringan parut Dalam studi kami, semua 16 pasien dengan TDL benar-benar memiliki paru-paru dengan TB scar dan perubahan fibrotic bukan murni emfisema pada HRCT scan. Selain itu, tingkat respons positif Bronkus yang lebih rendah pada pasien dengan TDL mungkin karena irreversibility anatomi saluran udara penyempitan dalam TDL.7