Lia Retno Sari, S.Kep.Ns

MEKANISME NYERI

PENDAHULUAN • Pada jaman dulu : nyeri dikaitkan dengan

hukuman, setan, atau Magic, penghilangan nyeri merupakan tanggung-jawab dari pendeta, dukun, atau pengusir setan, menggunakan tanaman, atau ritual dan upacara tertentu

• Pain : peone (Yunani) hukuman • Teori pertama tentang nyeri datang dari Yunani

dan Romawi yang menyatakan bahwa otak dan sistem saraf berperan dalam menghasilkan persepsi nyeri

• Tahun 1664 : seorang filsuf Perancis René Descartes menggambarkan apa yang sekarang disebut sebagai jalur nyeri (pain pathway).

Definisi Nyeri• Nyeri diartikan gangguan rasa nyaman • Nyeri merupakan sensasi yang rumit,

unik, universal dan bersifat individual.• International Association for study of pain

(1979), nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang bersifat aktual atau potensial yang dirasakan di mana terjadi kerusakan.

Lanjutan defenisi • McCaffery (1980), nyeri adalah segala

sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat hal hal tersebut diungkapkan.

• Secara umum, nyeri diartikan sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari dalam serabut saraf dalam tubuh keotak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis, maupun emosional.

Karakteristik Nyeria. Nyeri berdasarkan sifatnya b. Nyeri berdasarkan tempatnya c. Nyeri berdasarkan durasinya d. Nyeri berdasarkan tipenya

a. Nyeri berdasarkan sifatnya 1. Incidental Pain, yaitu nyeri yang timbul

sewaktu-waktu lalu menghilang.2. Steady Pain, yaitu nyeri yang timbul dan

menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama.

3. Paroximal Pain, nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali.

Nyeri tersebut biasanya menetap ± 10-15 menit lalu menghilang kemudian timbul lagi

b. Nyeri berdasarkan tempatnya 1). Pheriperal Pain, yaitu nyeri yang terasa pada

permukaan tubuh misalnya pada kulit, mukosa.2). Deep Pain, nyeri yang terasa pada

permukaan tubuh yang lebih dalam atau organ-organ tubuh viseral

3). Refered Pain, nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.

4). Central Pain, nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus.

c. Nyeri berdasarkan durasinya1. Nyeri Akut

bersifat terbatas atau akan sembuh dalam beberapa hari atau minggu

contoh: nyeri pasca trauma, paska operasi dan nyeri obstetrik seperti halnya nyeri yang diasosiasikan dengan kondisi medis kritis yang akut seperti miokard infark, pancreatitis dan calculi renal.

2. Nyeri Kronis

menetap dialami lebih 3 bulan atau 6 bulan dari akibat abnormal penyembuhannya atau karena pengobatan yang tidak adekuat,

contoh : kanker

d. Nyeri berdasarkan tipe 1. Nyeri somatik

Nyeri somatik dideskripsikan sebagai sakit, menggerogoti, dan tajam dalam hal kualitas. Dapat dilokalisasi dan diinisiasi oleh aktivasi nosiseptor di jaringan kulit dan jaringan dalam. Contoh nyeri somatic termasuk nyeri akut pasca operasi dan patah tulang.

2. Nyeri visceralNyeri visceral juga diasosiasikan dengan kerusakan jaringan, khususnya infiltrasi, kompresi dan distensi dari organ dalam. Nyeri yang tumpul dan sukar dilokalisasi dan bisa menyebar ke tempat lain. Misalnya nyeri perut yang disebabkan oleh konstipasi.

3. Nyeri neuropatikNyeri neuropati dihasilkan dari kerusakan terhadap sistem saraf baik pusat maupun periferl. Tertembak, sengatan listrik, ataupun luka bakar sering bersamaan dengan latar belakang timbulnya sensasi nyeri dan terbakar. Contohnya, neuropati diabetik dan neuralgia post herpetic.  

Mekanisme NyeriAda 4 tahap dalam proses terjadinya nyeri

(pathways nyeri), yaitu:Transduksi Transmisi Modulasi Persepsi

Next …. 1. Transduksi merupakan proses perubahan rangsang

nyeri menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Rangsang ini dapat berupa stimulasi fisik, kimia, ataupun panas. Dan dapat terjadi di seluruh jalur nyeri.

2. Transmisi adalah proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi sepanjang jalur nyeri, dimana molekul molekul di celah sinaptik mentransmisi informasi dari satu neuron ke neuron berikutnya

3. Modulasi adalah proses modifikasi terhadap rangsang. Modifikasi ini dapat terjadi pada sepanjang titik dari sejak transmisi pertama sampai ke korteks serebri. Modifikasi ini dapat berupa augmentasi (peningkatan) ataupun inhibisi (penghambatan).

4. Persepsi adalah proses terakhir saat stimulasi tersebut sudah mencapai korteks sehingga mencapai tingkat kesadaran, selanjutnya diterjemahkan dan ditindaklanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri tlersebut.

TEORI – TEORI NYERI

• 1. Teori pola (pattern theory) adalah rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal medulla spinalis dan rangsangan aktifitas sel T.

• 2. Teori pemisahan (specificity theory) menurut teori ini rangsangan sakit masuk ke spinal cord melalui dorsalis yang bersinaps di daerah posterior kemudian naik ke traktus hemifer dan menyilang ke garis media ke sisi lainnya dan berakhir di korteks serebri.

• 3. Teori pengendalian gerbang (gate control theory), teori ini rangsangan atau impuls nyeri yang disampaikan oleh syaraf perifer aferen ke korda spinalis dapat dimodifikasikan sebelum transmisi ke otak.

• 4. Teori transmisi dan inhibisi. Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-impuls pada serabut besar yang memblok impuls pada serabut lamban dan endogen opiate sistem supresif.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI NYERI • Usia

usia merupakan yariabel yang penting dalam mempengaruhi nyeri pada individu.

• Jenis kelamin secara umum pria

dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam berespons terhadap nyeri.

• Kebudayaan • Makna nyeri

Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara beradaptasi terhadap nyeri.

Lokasi dan tingkat keparahan nyeri

Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam berintensitas dan tingkat keparahan pada masing-masing individu.

Perhatian

Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri.

Ansietas

ansietas yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri akan tetapi nyeri juga dapat menimbulkan perasaan ansietas.

Next ….Keletihan

keletihan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu

Pengalaman sebelumnya

setiap individu belajar dari pengalaman nyeri.

Dukungan keluarga dan sosial

dukungan dari keluarga atau teman dekat akan meminimalkan kesepian dan ketakutan.

Intensitas NyeriNyeri dinilai berdasarkan tingkah laku manusia,

yang secara kultur mempengaruhi, sehingga latar belakang mempengaruhi ekspresi dan pemahaman terhadap nyeri.

Penilaian skala nyeri dapat dibagi atas :A.Pasien yang memiliki kemampuan verbal dan

dapat melaporkan sendiri rasa sakitnya (self reported)

B.Pasien dengan ketidakmampuan verbal baik karena terganggu kognitifnya, dalam keadaan tersedasi, ataupun berada dalam mesin ventilator.

A. Skala Nyeri Verbal (Self Reported) 1. VERBAL RATING SCALE0 = Tidak ada nyeri atau perasaan tidak enak

ketika ditanya 1 = Nyeri yang ringan yang dilaporkan pasien

ketika ditanya 2 = Nyeri sedang yang dilaporkan pasien ketika

ditanya 3 = Nyeri dihubungkan dengan respon suara,

tangan atau lengan tangan, wajah merintih atau menangis

Untuk pasien yang memiliki gangguan kognitif, skala nyeri verbal ini sulit digunakan.

Next ….2. Visual Analogue Scale Cara lain untuk menilai intensitas nyeri

yaitu dengan menggunakan Visual Analog Scale (VAS).

Skala berupa suatu garis lurus yang panjangnya biasaya 10 cm (atau 100 mm), denganpenggambaran verbal pada masing-masing ujungnya, seperti angka 0 (tanpa nyeri) sampai angka 10 (nyeri terberat). Nilai VAS 0 - <4 = nyeri ringan, 4 - <7 = nyeri sedang dan 7-10 = nyeri berat.

B. Skala Nyeri Non Verbal Biasanya digunakan untuk pasien yang mengalami limitasi verbal baik karena usia, kognitif, maupun karena berada dibawah pengaruh obat sedasi dan di dalam mesin ventilator. Berdasarkan guidelines yang dikeluarkan AHCPR tahun 1992 menyatakan penggunaan baik fisiologis dan respon tingkah laku terhadap nyeri untuk dilakukan penilaian ketika self-report tidak bisa dilakukan.

1. Wong Baker Faces Pain Scale Banyak digunakan pada pasien pediatrik

dengan kesulitan atau keterbatasan verbal. Dijelaskan kepada pasien mengenai perubahan mimik wajah sesuai rasa nyeri dan pasien memilih sesuai rasa nyeri yang dirasakannya.

2. Skala FLACC

Skala ini merupakan skala perilaku yang telah dicoba pada anak usia 3-7 tahun. Setiap kategori (Faces, Legs,Activity, Cry, dan Consolability) diberi nilai 0-2 dan dijumlahkan untuk mendapatkan total 0-10

3. Behavioral Pain Scale Penggunaan indikator tingkah laku dan fisiologis untuk menilai

nyeri pada pasien dewasa yang tidak responsive, tidak komunikatif telah dikemukakan oleh Payen pada tahun 2001.

Payen membandingkan prospektif 30 pasien yang berada dalam mekanikal ventilator yang mendapat sedasi dan analgesi.

BPS digunakan untuk menilai rasa nyeri yang dialami pasien pada prosedur yang menyakitkan seperti tracheal suctioning ataupun mobilisasi tubuh. Skala ini sudah divalidasi. BPS terdiri dari tiga penilaian, yaitu ekspresi wajah, pergerakan ekstremitas, dan komplians dengan mesin ventilator. Setiap subskala diskoring dari 1 (tidak ada respon) hingga 4 (respon penuh). Karena itu skor berkisar dari 3 (tidak nyeri) hingga 12 (nyeri maksimal).

Skor BPS sama dengan 6 atau lebih dipertimbangkan sebagai nyeri yang tidak dapat diterima (unacceptable pain).

The Behavioral Pain Scale ITEM DESCRIPTION

 SCORE  

Facial expression Relaxed Partially tightened Fully tightened Grimacing

1 2 3 4

Upper Limbs No movement Partially bent Fully bent with finger flexion Permanently retracted

1 2 3 4

Compliance with ventilation

Tolerating movement Coughing but tolerating ventilation for most of the time Fighting ventilator Unable to control ventilation

1 2    3 4

4. Colorado Behavioral Numerical Pain Scale (CBNPS) CBNPS dikembangkan dari skala BPS oleh Salmore

tahun 2002 untuk menilai nyeri pada pasien yang tersedasi yang menjalani pemeriksaan saluran cerna, baik endoskopi maupun kolonoskopi.

Rasa nyeri pasien dinilai dengan skala yang lebih mudah, tanpa harus menggunakan ekspresi verbal.Skala CBNPS dibentuk berdasarkan keadaan yang dinilai sesuai dengan penilaian nyeri oleh Agency of Health Care (USA) tahun 1992. 39 CBNPS menilai tingkah laku yang dideskripsikan dengan skala 0-5, yang berkorelasi dengan peningkatan nyeri.

Pada penelitian Salmore juga dikemukakan persamaan skor dalam numerik, dengan nilai 0 tidak ada nyeri hingga 5 yaitu nyeri hebat.

Colorado Behavioral Numerical Pain Scale (CBNPS)

SKOR TINGKAH LAKU

0 1 2 3 4 5

Rileks, tidak ada ekspresi wajah Mengeluh, mengerutkan dahi,

gelisah/tidak tenang Wajah meringis, memproteksi posisi

tubuh Menangis, Resistif

Menjerit, melempar sesuatu Melawan

Pengkajian Respon Nyeri• Penentuan ada

tidaknya nyeri • Karakteristik nyeri

(metode P Q R S T)• Respon fisiologis • Respon perilaku • Respon afektif • Pengaruh nyeri

terhadap kehidupan klien

• Persepsi klien tentang nyeri

• Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri.

• Tujuan Penatalaksanaan Nyeri

• Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri

• Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut menjadi gejala nyeri kronis yang persisten

• Mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan akibat nyeri

• Meminimalkan reaksi tak diinginkan atau intoleransi terhadap terapi nyeri

• Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengoptimalkan kemampuan pasien untuk menjalankan aktivitas sehari-hari

NEXT ….• Strategi terapi • Terapi non-farmakologi

1. Intervensi psikologis: Relaksasi, hipnosis, dll.2. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) untuk nyeri bedah, traumatik, dan oral-facial

• Terapi farmakologi (Analgesik : non-opiat dan opiat)