PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANGRUMAH SAKIT UMUM DAERAHJalan Rajawali No. 10 Telp (0323) 323956SAMPANG

RESUME MEDIKAL CHEK-UP Nomor:

Nama:Tempat, tanggal lahir:Jenis Kelamin:Pekerjaan:Alamat:I. ANAMNESA:II. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan Umum:Tensi:mmHgNadi:x / menitSuhu:0/celciusTinggi Badan:cmBerat Badan :b. Kepala:c. Leher:d. Thorak:e. Abdomen:f. Genetalia:g. Ekstremitas:III. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Thorak PA:b. Laboratorium:c. Elektro Kardiographi:

Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas maka dapat disimpulkan BAIK KESEHATANNYA/TIDAK BAIK KESEHATANNYA untuk memenuhi persyaratan sebagai PKHI (Petugas Kesehatan Haji Indonesia) tahun Demikian resume ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagai mestinya.Sampang,Dokter yang memeriksa