medikal record

RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

REKAM MEDISPELAYANAN KESEHATAN KLIEN

dengan:________Stroke Hemorargik_______

DEPARTEMEN KESEHATAN RIRUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. Darmo

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 70 Tahun

Alamat : Jl. Klampok Kasri No.9 Malang

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Diagnosa medis : Stoke Hemoragik

Tgl Masuk RS : 15 April 2015

Tgl Masuk ICU : 15 April 2015

Tanggal Pengkajian : 15 April 2015

No. RM : 190405

B. Keluhan Utama

Penurunan Kesadaran, tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2 M=2 V= 2

C. Riwayat Penyakit sekarang

Stroke haemoragik.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan bahwa 3 tahun yang lalu klien menderita Diabetes Melitus dan dirawat

di rumah sakit serta menjalani pengobatan rutin.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke, akan tetapi

keponakan pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien menderita DM semasa hidupnya.

F. Genogram

Keterangan :

: Istri klien

: Klien (Tn. Darmo)

: Anak klien : Tinggal bersama

: Cucu klien : Menantu klien

G. Primary Suvey

1) Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.

2) Breathing

Respiratory rate : 24

SPO2 : 99%

Suara nafas : vesikuler

Irama nafas regular, tidak batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan

pernafasan cuping hidung.

3) Circulation

Suhu : 37,1 °C

TD : 201/133 mmHg

MAP : 137

HR : 64 x/menit

Turgor kulit : Buruk

Mata : Tidak cekung

Capilary refill : < 2 detik

Tidak sianosis, anemis, akral hangat, tidak ada muntah

4) Disability

Tingkat kesadaran : Sopor

GCS: E=2 M=2 V=2

Pupil : Isokor

5) Eksposure

Terdapat luka lecet pada paha kanan, tangan kanan dan kiri serta terdapat luka bekas

debridement 7 bulan yang lalu pada kaki kanannya.

6) Fluid

Klien terpasang kateter no. 16 dengan jumlah urine 300 cc berwarna kuning jernih

7) Gastric

Klien terpasang NGT, cairan residu berwarna kuning.

H. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Klien tampak lemah

Tingkat Kesadaran : Sopor

GCS : E=2 M=2 V=2

BB/TB : 95 Kg/ 157 cm

1) Kepala

Inspeksi :Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna putih, lurus,

distribusi merata.

Palpasi : Tidak terdapat oedema

2) Mata

Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor,

diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.

3) Telinga

Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga, tidak

ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.

4) Hidung

Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,

tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasang oksigen 3 liter

permenit dengan nasal kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang

hidung.

5) Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.

6) Leher

Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher

Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran

limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

7) Thorak

Inspeksi : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan tidak

terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 24x/menit.

Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat massa,

tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,

Perkusi : Perkusi paru resonan

Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler

8) Jantung

Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Heart Rate 64 x/menit, capillary refill selama 2 detik

Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.

Auskultasi : Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 dengan

irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.

9) Payudara

Inspeksi : Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah aerola,

Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.

10) Abdomen

Inspeksi : Perut Nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis, tidak

terdapat lesi atau massa

Palpasi : Tidak terdapat Asites

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus 8x/menit,

11) Genetalia dan perineal

Inspeksi : Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih

12) Ekstermitas

Inspeksi :

Pada Ekstermitas atas kanan : Terdapat pembengkakan dan terpasang IVFD

Pada ekstermitas Atas Kiri : Nampak sedikit bengkak

Pada ekstermitas kanan bawah : terdapat luka bekas debridement ulkus DM, bagian

paha terdapat penggelapan warna kulit akibat

bedtres yang lama. Terdapat udema

Pada ekstermitas kiri bawah : terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres

yang lama. Terdapat udema

I. Pengkajian Pola system

1) Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan

Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak

lemah.Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.

2) Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)

Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 2x/hari dengan nasi, lauk

pauk dan sayuran, pada pagi hari klien makan roti atau kue dan minum teh.Klien minum

5-6 gelas perhari. Saat dirumah sakit,klien terpasang NGT, klien makan makanan yang

disediakan rumah sakit yaitu peptisol/ diabetasol

3) Pola Eliminasi

Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2

hari sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter dengan urine

berwarna kuning jernih.

4) Pola Aktivitas

Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumahsakitklien beraktivitas minimal, klien

tidak dapat berjalan karena mengalami kelemahan pada tangan dan kaki sebelah

kanan.Aktivitas klien sehari-hari dibantu oleh keluarga klien.Selama dirawat di rumah

sakit untuk memenuhi activity daily living dibantu oleh perawat dan keluarga.

5) Pola Istirahat : Tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 -

05.00.Klien biasa tidur siang.

6) Pola Peran Hubungan

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga,

7) Pola seksual dan reproduksi

Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.Pasien

belum pernah memiliki suami maupun anak.

8) Pola koping dan toleransi terhadap stress

Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat

mengontrol emosinya.

9) Pola nilai kepercayaan

Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah protestan.

Sewaktu masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di gereja.

J. DATA PENUNJANG

1) Pemeriksaan Laboratorium 23 Maret 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Glukosa sewaktu 138 mg/dl 70-140

Urea 17 mg/dl 10-50

Kreatinin 1,08 mg/dl 0,5-1,2

Cholesterol 293 mg/dl 50-250

HDL Cholesterol 58 mg/dl 0-55

LDL Cholesterol 395 mg/dl 0-150

Trigliserida 129 mg/dl 0-150

SGOT 19 u/L 0-37

SGPT 10 u/L 0-42

Asam urat 5,0 mg/dl 3,4-7

K 3,3 mmol/L 3,4-5,4

Na 145 mmol/L 135-155

Cl 113 mmol/L 95-108

HbsAg - Negatif

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

WBC 7,36 103/UL 4,8-10,8

RBC 4,47 106 /UL P : 4,7 – 6,1

W : 4,2-5,4

HGB 12,0 gr/dl P : 14-18

gr/dl

W : 12-16

gr/dl

HCT 7,0 % P : 42-52 %

W : 37-47%

PLT 356 103/UL 150-400

Pemeriksaan Urinalisa

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Warna Kuning Kuning Muda-Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

Berat Jenis 1017 1015-1030

pH 5,5 4,0-7,8

Leukosit 2+ -

Nitrit - -

Protein 3+ -

Glukosa - -

Keton - -

Urobilinogen - -

Eritrosit 3+ -

Sedimen

Sel epitel

Leukosit

Eritrosit

Kristal

Silinder

Hyalin

Granula

1

10-15

15-25

-

+

+

1

0-5/LPB

0-2/LPB

-

-

-

2) Hasil CT SCAN 31 Maret 2015

Tampak Lesi hyperdens intraventrikell lateral bilateral terutama dextra dengan HU 44-55.

Ventrikel lateral dan ventrikel III relative melebar sinetris. Tak tampak devisiasi Struktur

mediana

Kesan : Intraventrikuler Haemorhage

3) Hasil EKG Tanggal 31 Maret 2015

Sinus Rhytme

4) Terapi Obat

NAMA OBAT KOMPOSISI INDIKASI DOSIS

15 April 2015

ceftriaxone sodium setara

dengan ceftriaxone 1,0 gpengobatan infeksi saluran nafas

bagian bawah, Otitis media bakteri

akut, Infeksi kulit dan struktur kulit

1x2gr

Tiap tablet mengandung

aminofilin 200 mg

Asma dan penyakit paru obstruksi

kronis

2Amp,

drip/500ml

Paracetamol Meredakan nyeri termasuk sakit

kepala, sakit gigi, demam yg

menyertai flu & stlh imunisasi.

2x1 A

Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada

lansia

2 x 500 mg

Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo,

anemia megaloblastik krn defisiensi

vit B12. Inj: Neuropati perifer.

2x1 A

Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular,

penangangan penigkatan tekanan

darah, yang tidak normal selama

operasi, hipertensi dala keadaan

adarurat

Drip

Per 500 ml NaCl 1.812 g,

KCL 0.671 g, CaCl₂dihidrat

Perbaikan kebutuhan karbohidrat,

cairan & elektrolit pada tahap pre, 20tpm

0.147 g, MgCl₂ hexahidrat

2.586 g, Na asetat trihidrat

0.305 g, sorbitol 25 g, air

untuk injeksi 500 g.

Osmolarity: 475-575

mOsm/L.

intra & pasca operasi, dehidrasi

isotonik & kehilangan cairan

extracellular

16 April 2015

Ceftriaxon ceftriaxone sodium setara




1x2gr

Aminophilin Tiap tablet mengandung

aminofilin 200 mg

Asma dan penyakit paru obstruksi

kronis

2Amp,

drip/500ml

Sanmol Paracetamol Meredakan nyeri termasuk sakit

kepala, sakit gigi, demam yg

menyertai flu & stlh imunisasi.

2x1 A

Brainact Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada

lansia

2 x 500 mg

Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo,



2x1 A

Herbrezzer Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular,




adarurat

Drip

Futrolit Per 500 ml NaCl 1.812 g,

KCL 0.671 g, CaCl₂dihidrat

0.147 g, MgCl₂ hexahidrat

2.586 g, Na asetat trihidrat

0.305 g, sorbitol 25 g, air

untuk injeksi 500 g.

Osmolarity: 475-575

mOsm/L.

Perbaikan kebutuhan karbohidrat,

cairan & elektrolit pada tahap pre,

intra & pasca operasi, dehidrasi

isotonik & kehilangan cairan

extracellular

20tpm

17 April 2015

Ceftriaxon ceftriaxone sodium setara




1x2gr

Aminophilin Tiap tablet mengandung Asma dan penyakit paru obstruksi 2Amp,

aminofilin 200 mg kronis drip/500ml

Kalnex Tiap ml S injeksi (10 w/v

%) mengandung

Tranexamic acid100 mg

Untuk fibrinolisis lokal seperti

epistaksi, prostatektomi, konisasi

serviks, Edema angioneurotik

hereditas, Pendarahan abnormal

sesudah operasi secara

umum,Pendarahan sesudah operasi

gigi pada penderita haemofilia

3x500mg

Brainact Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada

lansia

2 x 500 mg

Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo,



2x1 A

Herbrezzer Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular,




adarurat

Drip

K. Analisa Data

Analisa data Etiologi Masalah

Data Subyektif : -

Data Obyektif :

a. Tingkat kesadaran : sopor

b. GCS

E : 2 V:2 M :2

c. Klien mengalami kelemahan pada anggota

gerak sebelah kanan

d. Klien tampak lemah

e. Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1 tahun

yang lalu.

f. Pupil isokor, diameter kanan/kiri 2mm/2mm,

reaksi cahaya +/+.

Gangguan aliran

arteri atau vena

Ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral

Data Subyektif : -

Data Obyektif :

a. Klien mengalami kelemahan pada

ekstrimitas sebelah kanan

b. Klien tidak mampu melakukan perawatan

diri mandi/hygiene, berpakaian/berhias, makan

dan eliminasi karena mengalami penurunan

kesadaran

Kelemahan Defisit Perawatan Diri

Total

Data Subyektif : -

Data Obyektif :

a. Klien tampak lemah

b. Klien mengalami kelemahan pada anggota

gerak sebelah kanan

c. Klien mengalami penurunan kesadaran

d. Tingkat kesadaran : sopor

e. Vital Sign:

TD : 201/133 mmHg

MAP : 137

HR : 64 x/menit

RR : 24 x/menit

SPO2 : 99%

Kontraktur atau

kaku sendi

Hambatan mobilitas

Fisik

Data Subyektif :

Keluarga mengatakan Selama di Rumah sakit

selama 8 hari sebelum masuk ICU pasien

minum susu dari rumah sakit melalui NGT

Data Obyektif :

a. Klien mengalami penurunan kesadaran

b. Tingkat kesadaran : Sopor

c. Membran mukosa kering

d. Konjungtiva pucat

e. Terpasang NGT dengan residu berwarna

kuning

f. Bising usus 8 x/menit

g. Klien mengalami kelemahan otot

h. LLA : 35 cm

Interprestasi LILA 122 (Obesitas)

i. Edema pada Ekstermitas atas dan

ekstermitas bawah

j. Turgor kulit buruk

Penyakit kronis

(Stroke)

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

k. WBC 7,36

l. RBC 4,47

m. HGB 12,0

n. HCT 7,0

o. PLT 356

DS=-

Data Obyektif =

a. Klien mengalami edema pada

ekstermitas atas dan bawah

b. TD : 201/133 mmHg

c. HR : 64 x/menit

d. Turgor kulit : Buruk

e. Balance cairan 24 jam tanggal 31 mei

Balance cairan = Intake cairan – Output

Cairam

1200 cc – 1650 cc

= + 450 cc

Gangguan

mekanisme regulasi

Kelebihan volume

cairan

L. Diagnose Keperawatan dan Intervensi

No Diagnosa

KeperawatanNOC NIC

1 Ketidakefektifanperfusi

jaringan cerebral

berhubungan dengan

gangguan aliran arteri

atau vena

NOC :

Circulation status

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x24

jam diharapkan

ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral teratasi

dengan kriteria hasil:

Tekanan systole dan diastole

dalam rentang normal

TD : Sistole : 120-140

mmHg

Diastole : 70 – 90 mmHg

HR : 60 – 100 x /menit

RR : 15-22 x/menit

S : 36 – 37,5ºC

Pupil seimbang dan reaktif.

Diameter kanan/kiri

NIC :

Monitor TTV

Monitor GCS, ukuran pupil,

ketajaman, kesimetrisan dan

reaksi

Monitor adanya diplopia,

pandangan kabur, nyeri

kepala

Monitor level kebingungan

dan orientasi

Monitor tonus otot

pergerakan

Pertahankan pemberian O2

Catat perubahan pasien

dalam merespon stimulus

Monitor status cairan

Kolaborasi pemberian obat

neuroprotektif

2/2, reaksi +/+

Bebas dari aktivitas kejang

Tingkat kesadaran samnolen

2 Kelebihan Volume

cairan b.d gangguan

mekanisme regulasi

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x 24

jam maka volume cairan

seimbang dengan indikator:

volume cairan stabil dengan

keseimbangan masukan

danpengeluaran

bunyi nafas bersih/jelas

tanda vital dalam rentang yang

dapat diterima, berat badan

stabil

tidak ada edema

a. Pantau pengeluaran urine,

catat jumlah dan warna

saat dimana diuresis

terjadi.

Rasional: Pengeluaran

urine mungkin sedikit dan

pekat karena penurunan

perfusi ginjal. Posisi

terlentang membantu

diuresis sehingga

pengeluaran urine dapat

ditingkatkan selama tirah

baring.

b. Pantau/hitung

keseimbangan pemasukan

dan pengeluaran selama

24 jam

Rasional: Terapi diuretic

dapat disebabkan oleh

kehilangan cairan

tibatiba/berlebihan

(hipovolemia) meskipun

edema/asites masih ada.

c. Pertahakan duduk atau

tirah baring dengan posisi

semifowler selama fase

akut.

Rasional: Posisi tersebut

meningkatkan filtrasi

ginjal dan menurunkan

produksi ADH sehingga

meningkatkan diuresis.

d. Pantau TD dan CVP (bila

ada)

Rasional: Hipertensi dan

peningkatan CVP

menunjukkan kelebihan

cairan dan dapat

menunjukkan terjadinya

peningkatan kongesti

paru, gagal jantung.

e. Kaji bisisng usus. Catat

keluhan anoreksia, mual,

distensi abdomen dan

konstipasi.

Rasional: Kongesti

visceral (terjadi pada GJK

lanjut) dapat mengganggu

fungsi gaster/intestinal.

f. Pemberian obat sesuai

indikasi (kolaborasi)

g. Konsul dengan ahli diet.

Rasional: perlu

memberikan diet yang

dapat diterima klien yang

memenuhi kebutuhan

kalori dalam pembatasan

natrium.

3 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

kesulitan menelan dan

mengunyah

NOC:

Nutritional status: Adequacy

of nutrient

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x 24

jam, diharapkan nutrisi kurang

teratasi dengan kriteria hasil :

a. Memiliki nilai laboratorium

dalam batas normal

b. Mempertahankan massa

tubuh dan berat badan dalam

batas normal 60-64 kg

c. Mentoleransi diet yang

dianjurkan

d. Tidak ada muntah

a. Kaji adanya alergi

makanan

b. Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien

c. Monitor adanya

penurunan BB dan gula

darah

d. Monitor turgor kulit

e. Monitor kekeringan,

rambut kusam, total

protein, Hb dan kadar Ht

f. Monitor mual dan muntah

g. Monitor pucat,

kemerahan, dan

kekeringan jaringan

konjungtiva

h. Monitor intake nutrisi

i. Atur posisi semi fowler

atau fowler tinggi selama

makan

j. Pertahankan terapi IV

line

4 Defisit perawatn diri

total berhubungan

dengan intoleransi

aktivitas

Self care : Activity of Daily

Living (ADLs)


keperawatan selama 3 x 24

jam diharapkan defisit

perawatan diri teratas dengan

kriteria hasil:

Klien terbebas dari bau badan

Dapat melakukan ADLS

dengan bantuan

Self Care assistane : ADLs

Monitor kemampuan klien

untuk perawatan diri yang

mandiri.

Monitor kebutuhan klien

untuk alat-alat bantu untuk

kebersihan diri, berpakaian,

berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai

klien mampu secara utuh

untuk melakukan self-care.

5 Hambatan mobilitas

fisik berhubungan

dengan kaku sendi atau

kontraktur

NOC :

Mobilisasi


keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan klien mobilisasi di

tempat tidurdengan Kriteria

Hasil :

Berpartisipasi dalam aktivitas

fisik tanpa disertai

peningkatan tekanan darah,

nadi dan RR

Keseimbangan aktivitas dan

istirahat

NIC :

a. Monitor nutrisi dan

sumber energi yang

adekuat

b. Monitor respon

kardiovaskuler terhadap

aktivitas (takikardi,

disritmia, sesak nafas,

diaporesis, pucat,

perubahan hemodinamik)

c. Monitor pola tidur dan

lamanya tidur/istirahat

pasien

d. Pantau respon oksigen

pasien terhadap aktivitas

keperawatan

e. Bantu pasien untuk

mengubah posisi secara

berkala

f. Pertahankan pemberian

oksigen

medikal record

Documents