MEDIA KONTRAS PADA TRAKTUS DIGESTIVUS DAN TRAKTUS URINALIS

Oleh :

MOHAMMAD SULHAN, Sked

05.70.0178

SMF RADIOLOGI RSUD SIDOARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

2011

BAB I

PENDAHULUAN

Pada diagnostik pencitraan radiografi di kenal media kontras untuk pemakaian

sinar X. Media kontras yang di pergunakan untuk keperluan radiografi adalah suatu bahan

yang sangat radioopaq atau radiolusen apabila berinteraksi dengan sinar X, sehingga dapat

membedakan antara organ dan jaringan sekitarnya

Pada pemeriksaan radiologi traktus digestivus dapat di bagi atas 2 golongan, yaitu

pemeriksaan tanpa kontras dan pemeriksaan dengan kontras. Pemeriksaan tanpa kontras

seperti foto-foto rongten dan poto polos abdomen. Sedangkan pemeriksaan denan kontras di

bagi menjadi 2, yaitu:

1. Kontras positif, terdiri dari turunan barium sulfat (BaSO4) dan turunan iodium

(I).

2. Kontras negatif, terdiri dari udara O2 dan CO2.

Sedangkan cara-cara pemeriksaan traktus urinarius dapat di lakukan dengan

berbagai cara, di antaranya yaitu: foto polos abdomen, pielografi inteavena, angiografi renal,

sistografi, ultrasonografi, dan CT-Scan. Intra Venous Pyelografi merupakan salah satu

pemeriksaan pada traktus urinalis yang menggunakan kontras.

Dalam referat ini akan dibahas mengenai beberapa pemeriksaan radiografi

dengan menggunakan kontras, antara lain pada traktus urinarius yaitu Intra Venous

Pyelografi(IVP) dan pada traktus gastrointestonal yaitu Colon In Loop(CIL).

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

INTRAVENOUS PYELOGRAFI(IVP)

2.1. Definisi

Merupakan suatu tipe X ray yang memvisualisasi ginjal dan ureter setelah injeksi

intravena bahan kontras. Setelah injeksi, kontras bergerak melalui ginjal, ureter dan

vesika urinaria. Foto di ambil dalam beberapa interval waktu untuk melihat pergerakan

ini

2.2.  Tujuan Pemeriksaan IVP

Pemeriksaan IVP membantu dokter mengetahui adanya kelainan pada sistem

urinary, dengan melihat kerja ginjal dan sistem urinary pasien.

Pemeriksaan ini dipergunakan untuk mengetahui gejala seperti kencing darah

(hematuri) dan sakit pada daerah punggung.

Dengan IVP dokter dapat mengetahui adanya kelainan pada sistem tractus urinary

dari :

o batu ginjal 

o pembesaran prostat

o Tumor pada ginjal, ureter dan blass.

 

2.3. Indikasi Pemeriksaan IVP

1. Renal agenesis

2. Polyuria 

3. BPH (benign prostatic hyperplasia)

4. Congenital anomali : 

o duplication of ureter n renal pelvis

o ectopia kidney

o horseshoe kidney 

o malroration

5. Hydroneprosis 

6. Pyelonepritis 

7. Renal hypertention

Untuk kondisi lainnya seperti prostatismus, infeksi traktus urinarius, dan renal cell Ca,

teknik pencitraan lainnya, terutama ultrasound, CT, dan scintigraphy, telah menggantikan

IVP. Saat ini CT juga dengan cepat menggantikan peran IVP dalam assessment kolik renal

dan hematuria. Mungkin sekali pada masa yang akan datang IVP akan dilakukan untuk alasan

yang benar-benar spesifik seperti menemukan kelainan kongenital yang kompleks atau mem-

follow-up perbaikan tindakan bedah atau rekonstruksi dari ureter.(5)

2.4. Persiapan Pasien

EXU, atau yang lazim juga dikenal dengan nama Intravenous Pyelography (IVP) ayau

Intravenous Urography (IVU), adalah pemeriksaan pencitraan yang sering dipakai untuk

assessment umum dari traktus urinarius, dimana diperlukan injeksi intravena dari material

kontras radioopak. Serial film akan diambil lebih dari 15-25 menit sampai agen kontras

diekskresi oleh ginjal untuk melihat visualisasi sistem pengumpulan ginjal, ureter, dan

kandung kemih. Persiapan pasien sebelum pemeriksaan elektif sering melibatkan

pembersihan isi perut malam sebelum pemeriksaan, dengan menggunakan zat urus-urus

(katasis) seperti castor oil, sediaan senna (X-Prep), atau bisacodil (Dulcolax). Zat katartik ini

berguna terutama pada pasien yang lama tidur di ranjang, yaitu untuk menghilangkan gas

dan fecal material dari kolon yang keduanya dapat menutupi area pada ginjal. Untuk

mendapatkan keadaan dehidrasi ringan pasien tidak diberikan cairan (minum) mulai jam 10

malam sebelum pemeriksaan. Keesokan harinya penderita harus puasa. Untuk bayi dan anak

dapat diberikan minuman yang mengandung karbonat, tujuannya mengembangkan lambung

dengan gas sehingga bayangan ginjal dapat terlihat melalui lambung yang terisi gas. Pada

pasien dengan ambulatoar, gas dan feses tidak akan menjadi masalah besar. Sebelum pasien

disuntik dengan bahan kontras, sebaiknya dilakukan terlebih dahulu uji kepekaan secara

subkutan atau intravena. Jika penderita alergi terhadap bahan kontras maka pemeriksaan IVP

dibatalkan.(4),(5)

Pada pasien hipertensi, film harus dibuat setelah penyuntikan 30 detik sampai 1 menit,

dan tiap-tiap menit setelah itu, untuk lima menit pertama.

Banyak variasi pendekatan yang dapat berguna. Urografi yang memuaskan sering

juga didapatkan dengan tanpa persiapan, terutama pada pasien dengan ambulatoar. Ada

situasi dimana hidrasi yang cukup sangatlah penting. Pada pasien dengan multiple myeloma,

gagal ginjal, Diabetes Tergantung Insulin (IDDM / Insulin-Dependent Diabetes Mellitus),

dan pada orang-orang yang keadaannya sakit kritis (termasuk neonatus), persiapan dilakukan

untuk menyesuaikan kebutuhan pasien dan menghindari dehidrasi.(5)

2.5. Material Kontras

Media kontras yang digunakan adalah organic iodides yang bergantung pada kadar

iodine-nya untuk sifat radioopasitasnya. Sekarang terdapat dua macam tipe dari bahan

kontras yang lazim dipakai, yaitu ionik dan non-ionik. Sebelumnya, media yang berbahan

dasar diatrizoate- atau iothalamate- telah menjadi standar selama 40 tahun. Pada awal 1980-

an, agen dengan osmolaritas rendah, ioxaglate, diperkenalkan untuk digunakan secara

intravena. Media kontras non-ionik dengan osmolaritas rendah diperkenalkan di Eropa untuk

digunakan secara umum pada akhir 1970-an. Pada tahun 1986, setelah pengalaman awal di

Eropa dan percobaan lanjutan di Amerika yang mendokumentasikan toksisitas yang lebih

rendah dengan menurunnya angka reaksi (termasuk kematian), FDA menyetujui dua jenis

non-ionik media, iopamidol dan iohexol, untuk digunakan secara intravaskular dan untuk

kepentingan mielografi. Pada tahun 1996, dimer radioopak dengan osmolaritas rendah

pertama diperkenalkan (iodixanol). Kandungan bahan ini bersifat iso-osmolar dengan darah

dan ditoleransi dengan baik oleh pasien pada saat diinjeksi cepat secara intravena.(5)

Pengalaman klinis mengindikasikan bahwa non-ionik media menimbulkan reaksi

sepertiga sampai seperempat kali dibandingkan dengan bahan ionik (3,13 % dibandingkan

dengan 12,66 %). Reaksi yang sifatnya berat dilaporkan sebesar 0,22 % dari pasien yang

diberi bahan ionik dan 0,04% pada pasien yang diberikan bahan non-ionik. Angka kematian

secara umum pada pemberian bahan ionik tradisional oleh para ahli diperkirakan sebesar

1:40.000. Sedangkan pada pemberian bahan non-ionik diperkirakan 1:168.000.(5)

Melihat data statistik tentang angka reaksi samping di atas, kenapa beberapa institusi

tetap memakai bahan kontras yang bersifat ionik ? Jawabannya dapat bersifat kompleks dan

berkaitan dengan faktor-faktor lokal, tetapi pilihan tersebut biasanya didasarkan pada harga

bahan non-ionik yang lebih mahal. Tetapi, beberapa institusi tetap melanjutkan kebijakan

penggunaan kontras non-ionik untuk semua injeksi intravena. Sejalan dengan turunnya harga

bahan kontras non-ionik sebagai hasil dari faktor kompetitif, makin banyak institusi yang

menggunakannya sebagai penggunaan universal.(5)

Untuk bahan kontras ionik, meglumine diatrizoate medium sering dipakai pada dosis

0,5 mL/pound berat badan. Berarti terdapat 0,34 mg iodine dalam tiap 1 kg berat badan

pasien, dimana biasanya ini merupakan dosis yang memuaskan untuk pasien dengan fungsi

ginjal yang baik. Agen kontras ini diekskresi hampir seluruhnya oleh filtrasi glomerulus dan

resorpsi tubular, bila ada, dalam jumlah kecil. Pada anak-anak, jarak aman dosis

direkomendasikan berdasarkan luas permukaan tubuh. Batas atas dosis agen kontras 300

mg/mL iodine adalah 4 mL/kgBB pada anak dengan berat badan kurang dari 2,5 kg. Dosis

mungkin dikurangi pada pasien yang kurus dan ditambah pada pasien dengan obesitas.

Nomogram dari Diament dan Kengerloo dapat digunakan untuk menentukan dosis agen

kontras ionik.(5)

Pada anak baru lahir dan prematur, dosis kontras yang relatif lebih besar diperlukan

(sampai 4 mL/kgBB) karena kemampuan ginjal relatif turun untuk mengkonsentrasikan agen

kontras pada kelompok umur ini. Sekarang, USG telah menjadi modalitas yang paling sering

dipakai untuk mengevaluasi awal adanya massa abdominal pada anak yang baru lahir atau

prematur.(5)

Kontraindikasi injeksi bahan kontras secara intravena termasuk :(5)

1. Hipersensitifitas terhadap bahan kontras.

2. Adanya kelainan kombinasi renal dan hepar.

3. Oligouria.

4. Kadar serum kreatinin (SK) lebih tinggi daripada 2,5 – 3 mg/100 mL.

5. IDDM dengan insufisiensi renal (SK > 1,5 mg/ 100 mL).

6. Multipel Myeloma (kecuali pasien dapat dipertahankan status hidrasinya selama

dan sesudah tindakan).

7. Adanya riwayat alergi berat.

8. Penggunaan agen hipoglikemi oral Metformin (Glucophage) dalam 48 jam

sebelumnya. Pasien yang menggunakan metformin ada dalam risiko terjadinya

asidosis laktat yang berat jika mereka mengalami gagal ginjal, dan, adanya angka

risiko kematian yang tinggi (kurang lebih 50%). Pada kasus kegawat daruratan

harus diperhatikan dasar kasus per kasus, dan apabila keputusan melakukan

tindakan diambil karena terdesak oleh keadaan, fungsi ginjal harus dimonitor

selama 48 jam sebelum pasien mengulangi obatnya.

Semua kontraindikasi di atas adalah relatif, dan nilai potensial informasi yang didapat

harus ditimbang berdasarkan risiko dari tiap pasien.(5)

2.5. Efek Samping Bahan Kontras

Bahan kontras, terutama yang bersifat ionik dapat menghasilkan reaksi dengan derajat

keparahan berbeda. Reaksi minor merupakan reaksi paling sering muncul, sekitar 5% - 10%

dari injeksi bahan ionik. Insiden efek samping minor dari pemberian bahan non-ionik kurang

dari 6%. Reaksi minor yang paling sering dan gejala-gejalanya antara lain urtikaria, gatal-

gatal, nausea, dan muntah-muntah. Gejala ini biasanya dapat hilang sendiri, tapi pemberian

anti-histamin mungkin diperlukan untuk pemulihan yang lebih cepat dan nyaman. Reaksi

minor lebih sering muncul pada pasien dengan riwayat alergi. Tidak jelas apakah adanya

riwayat reaksi minor terdahulu terhadap bahan kontras dapat menyebabkan risiko yang lebih

besar untuk munculnya reaksi mayor yang dapat mengancam jiwa pada penyuntikan bahan

kontras berikutnya.(5)

Reaksi mayor yang parah jarang muncul, dengan insidens yang dilaporkan dari 3

sampai 5 kali angka kematian rerata. Angka rerata kematian dari bahan ionik berkisar antara

1:30.000 sampai 1:75.000. Satu studi terhadap bahan nonionik dilaporkan mempunyai angka

reaksi samping berat sebesar 0,045%. Reaksi mayor yang paling sering muncul adalah kolaps

kardiovaskular, yang dapat dengan cepat berkembang menjadi henti jantung jika tidak

ditangani dengan benar. Lebih kurang, gejala seperti kolaps sistem respiratori atau kelainan

pada sistem saraf pusat dapat muncul lebih awal dan dapat cepat berkembang menuju proses

kematian.(5)

Mekanisme yang benar-benar tepat mengenai munculnya reaksi mayor ini tidak

benar-benar diketahui. Mekanisme ini bukan reaksi antigen-antibodi alergi yang klasik. Tidak

ada metode untuk mengetes munculnya reaksi samping ini. Bagaimanapun juga beberapa tipe

pasien tampaknya mempunyai risiko yang meningkat untuk mendapat reaksi samping ini

bahkan meningkatkan risiko kematiannya. Pasien-pasien dengan risiko meningkat termasuk

seperti pasien-pasien di bawah ini :(5)

1. Pernah menderita reaksi berat akibat media kontras.

2. Asma.

3. Penyakit jantung atau ginjal berat.

4. Kondisi hiperviskositas (contoh, makroglobulinemia, multipel myeloma).

5. Dehidrasi tingkat lanjut, atau

6. Keadaan anxietas.

Petugas radiografi harus mempunyai rencana untuk merespon reaksi yang sifatnya

serius. Perlengkapan, medikasi, dan radiografer yang terlatih untuk menangani reaksi berat

harus dengan cepat tersedia kapanpun dan dimanapun saat bahan kontras diinjeksi. Jika

reaksi mayor muncul, penanganan harus segera dimulai dan panggilan kegawat daruratan

harus segera dilakukan. Pengadaan jalan nafas menjadi sangat penting dan oksigen harus

selalu diberikan pada munculnya semua reaksi mayor.(5)

Obat-obatan profilaktik yang menurunkan angka rerata reaksi pada pasien dengan

risiko tinggi menjadi lebih diterima untuk digunakan. Penelitian dengan teknik random-

blinded, menunjukkan efek protektif 32 mg metilprednisolon yang diberikan dalam 12 jam

dan 2 jam sebelum pemberian kontras, dibandingkan dengan berkurangnya proteksi pada

pemberian dosis tunggal 2 jam sebelum injeksi. Satu regimen yang memberikan reaksi

rendah (0,5%) pada pasien yang mempunyai riwayat munculnya efek samping termasuk pada

penggunaan bahan kontras non-ionik, pemberian 50 mg prednison pada 13, 7, dan 1 jam

sebelum pemberian injeksi intavaskular kontras, dan pemberian 50 mg diphenhidramin 1 jam

sebelum injeksi kontras. Penting untuk diketahui, profilaksis steroid tidak menjamin ketidak

munculannya sebuah reaksi samping.(5)

Media kontras radioopak juga mempunyai efek potensial toksik pada ginjal. Risiko

menjadi sangat rendah pada orang dewasa yang normal, sehat, tetapi menjadi meningkat

sedikit pada pasien tua meskipun pasien tua tersebut mempunyai fungsi ginjal normal. Pada

umur 65 tahun, sekitar seperempat nefron yang berfungsi normal pada waktu muda telah

menjadi rusak oleh proses penuaan. IDDM; penyakit kronis parenkim ginjal(contoh,

glomerulonefritis); shock dari trauma atau sepsis; iskemia renal; dan masalah klinis

komponen ginjal lainnya(contoh, gagal jantung) meningkatkan risiko gagal ginjal akibat

induksi kontras. Risiko-risiko tersebut harus diseimbangkan dengan nilai diagnostik yang

diramalkan ketika seseorang meminta pemeriksaan urografi.(5)

USG telah menggantikan EXU/IVP pada pencitraan pasien dengan gagal ginjal untuk

menyingkirkan hidronefrosis. Gagal ginjal yang disebabkan oleh obstruksi menandakan

kedua ginjal terhambat sempurna, karena jika obstruksi bersifat unilateral maka fungsi pada

ginjal kontralateralnya akan tetap ada. Tapi, obstruksi unilateral dapat mengakibatkan gagal

ginjal akut jika ada fungsi yang menurun atau absennya fungsi ginjal kontralateral. USG

sangat sensitif dan spesifik untuk mendeteksi hidronefrosis kronik. Bagaimanapun juga,

pemeriksaan serial harus tetap dilakukan untuk menyingkirkan hidronefrosis akut, karena

dilatasi dari sistem pengumpulan ginjal membutuhkan beberapa hari untuk menjadi obstruksi

akut. Ukuran ginjal dan ketebalan korteks juga dapat dievaluasi dengan USG. Parameter

tersebut penting untuk klinisi, karena ginjal dengan ukuran normal masih mungkin oleh

karena sebab yang dapat reversibel, sedangkan ginjal dengan ukuran kecil biasanya

menandakan penyakit kronis. Echogenicity kedua ginjal meningkat secara difus pada

penyakit ginjal medik, tanpa melihat sebab spesifiknya, meskipun sensitivitas penemuan ini

tetap dipertanyakan.(5)

Scintigrafi ginjal dengan pengobatan nuklir juga bernilai pada pengobatan pasien

gagal ginjal. Aliran darah ginjal, nekrosis tubuler akut, GFR, fungsi ginjal, dan nefropati

obstruktif atau refluks dapat dievaluasi dengan radionuklida yang cukup. Jika sebab dan

tingkat obstruksinya tetap tidak jelas, pielografi retrograde mungkin dibutuhkan; hal ini

memerlukan sistoskopi untuk penempatan kateter uretra.(5)

2.6. Teknik Pemeriksaan

EXU (IVP) membutuhkan injeksi bahan kontras intravena. Tujuan injeksinya adalah

untuk sedikit menghambat ureter dengan kompresi ikatan abdominal. Dengan demikian

terjadi retensi urin yang berwarna opak dalam ginjal dan memproduksi visualisasi yang lebih

baik pada pelvis dan kaliks. Kompresi tidak dianjurkan pada pasien dengan obstruksi urinari

(contoh, dicurigai adanya kalkulus uretra). Pada pasien dengan aneurisma aorta, penggunaan

kompresi tidak dilakukan.(5)

Roentgenogram yang pertama diambil sekitar 1 menit setelah injeksi, dan yang kedua

diambil 5 menit kemudian. Pengambilan keputusan tentang kompresi diambil setelah

pengamatan roentgenogram 5 menit. Ikatan kompresi kemudian diaplikasikan, dan pencitraan

frontal kecil dan oblik diambil sekitar 10 menit kemudian. Ikatan kompresi dilepas, dan

pencitraan post-release abdomen diambil sekitar 15 menit kemudian.(5)

Sedangkan menurut Meschan, digunakan film bucky AP abdomen setelah

penyuntikan kontras, ulangi pemotretan film AP abdomen dengan jarak waktu setelah

disuntik kontras intravena, masing-masing :(4)

a. 4-5 menit.

b. 8-15 menit.

c. 25-30 menit.

d. Foto terlambat (delayed), jika konsentrasi dan ekskresi sangat kurang pada 1-8

jam.

e. Foto terakhir biasanya film berdiri.

Perubahan prosedur hanya dilakukan bila ada indikasi. Eksposure tambahan dari area

buli mungkin diperlukan pada beberapa kasus. Film oblik baru berarti pada pasien yang

dicurigai dengan kalkulus uretra dan pada pasien yang dicurigai terdapat abnormalitas

kalkulus yang tampak pada film anteroposterior-nya. Ketika pencitraan ureter menjadi

penting, sebuah film dengan pasien posisi berdiri oblik kanan atau kiri menjadi berguna,

karena ureter mengisi lebih baik pada posisi berdiri dibandingkan dengan posisi berbaring.(5)

Jika ekskresi dari bahan kontras tertunda, maka diperlukan roentgenogram untuk

jangka waktu sampai dengan beberapa jam setelah injeksi. Pada pasien dengan obstruksi

uretra akut, sering terjadi hambatan sekresi pada sisi yang terkena.(5)

2.7. Perawatan Postprosedur

Tidak ada.(6)

2.8. Pielogram Normal

Pada pielogram normal akan diperoleh gambaran bentuk kedua ginjal seperti kacang.

Kutub(pool) atas ginjal kiri setinggi Th11, bagian bawah, batas bawah setinggi korpus

vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira-kira 2cm lebih rendah dibandingkan yang kiri. Pada

pernafasan, kedua ginjal bergerak, dan pergerakan ini dapat dilihat dengan menggunakan

fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli psoas kanan dan kiri.

Dengan adanya lemak perinea, ginjal menjadi terlihat lebih jelas. Hal ini terutama dapat

dilihat pada orang gemuk. Pelvis renis kemudian dilanjutkan dengan kaliks mayor, biasanya

dua. Dari kaliks mayor dilanjutkan dengan kaliks minor. Jumlahnya bervariasi antara 6-14.

Kedua ureter berjaan lurus dari pelvis renalis ke daerah pertengahan sakrum dan berputar

lateral dalam suatu arkus, turun ke bawah dan masuk ke dalam dan depan untuk memasuki

trigonum buli-buli.(4)

Tiga tempat penyempitan ureter yang normal, yaitu pada sambungan pelvis dan

ureter, ureter dengan buli-buli, dan pada persilangan pembuluh darah iliaka.(4)

2.9. Kelebihan dan kekurangan IVP

Kelebihan 

1. Bersifat invasif.

2. IVP memberikan gambaran dan informasi yang jelas, sehingga dokter dapat

mendiagnosa dan memberikan pengobatan yang tepat mulai dari adanya batu

ginjal hingga kanker tanpa harus melakukan pembedahan

3. Diagnosa kelainan tentang kerusakan dan adanya batu pada ginjal dapat

dilakukan.

4. Radiasi relative rendah 5. relative aman

Kekurangan 

1. Selalu ada kemungkinan terjadinya kanker akibat paparan radiasi yang

diperoleh.

2. Dosis efektif pemeriksaan IVP adalah 3 mSv, sama dengan rata-rata radiasi

yang diterima dari alam dalam satu tahun.

3. Penggunaan media kontras dalam IVP dapat menyebabkan efek alergi pada

pasien, yang menyebabkan pasien harus mendapatkan pengobatan lanjut. 

4. Tidak dapat dilakukan pada wanita hamil.