Download - media kontras
MEDIA KONTRAS PADA TRAKTUS DIGESTIVUS DAN TRAKTUS URINALIS
Oleh :
MOHAMMAD SULHAN, Sked
05.70.0178
SMF RADIOLOGI RSUD SIDOARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2011
BAB I
PENDAHULUAN
Pada diagnostik pencitraan radiografi di kenal media kontras untuk pemakaian
sinar X. Media kontras yang di pergunakan untuk keperluan radiografi adalah suatu bahan
yang sangat radioopaq atau radiolusen apabila berinteraksi dengan sinar X, sehingga dapat
membedakan antara organ dan jaringan sekitarnya
Pada pemeriksaan radiologi traktus digestivus dapat di bagi atas 2 golongan, yaitu
pemeriksaan tanpa kontras dan pemeriksaan dengan kontras. Pemeriksaan tanpa kontras
seperti foto-foto rongten dan poto polos abdomen. Sedangkan pemeriksaan denan kontras di
bagi menjadi 2, yaitu:
1. Kontras positif, terdiri dari turunan barium sulfat (BaSO4) dan turunan iodium
(I).
2. Kontras negatif, terdiri dari udara O2 dan CO2.
Sedangkan cara-cara pemeriksaan traktus urinarius dapat di lakukan dengan
berbagai cara, di antaranya yaitu: foto polos abdomen, pielografi inteavena, angiografi renal,
sistografi, ultrasonografi, dan CT-Scan. Intra Venous Pyelografi merupakan salah satu
pemeriksaan pada traktus urinalis yang menggunakan kontras.
Dalam referat ini akan dibahas mengenai beberapa pemeriksaan radiografi
dengan menggunakan kontras, antara lain pada traktus urinarius yaitu Intra Venous
Pyelografi(IVP) dan pada traktus gastrointestonal yaitu Colon In Loop(CIL).
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
INTRAVENOUS PYELOGRAFI(IVP)
2.1. Definisi
Merupakan suatu tipe X ray yang memvisualisasi ginjal dan ureter setelah injeksi
intravena bahan kontras. Setelah injeksi, kontras bergerak melalui ginjal, ureter dan
vesika urinaria. Foto di ambil dalam beberapa interval waktu untuk melihat pergerakan
ini
2.2. Tujuan Pemeriksaan IVP
Pemeriksaan IVP membantu dokter mengetahui adanya kelainan pada sistem
urinary, dengan melihat kerja ginjal dan sistem urinary pasien.
Pemeriksaan ini dipergunakan untuk mengetahui gejala seperti kencing darah
(hematuri) dan sakit pada daerah punggung.
Dengan IVP dokter dapat mengetahui adanya kelainan pada sistem tractus urinary
dari :
o batu ginjal
o pembesaran prostat
o Tumor pada ginjal, ureter dan blass.
2.3. Indikasi Pemeriksaan IVP
1. Renal agenesis
2. Polyuria
3. BPH (benign prostatic hyperplasia)
4. Congenital anomali :
o duplication of ureter n renal pelvis
o ectopia kidney
o horseshoe kidney
o malroration
5. Hydroneprosis
6. Pyelonepritis
7. Renal hypertention
Untuk kondisi lainnya seperti prostatismus, infeksi traktus urinarius, dan renal cell Ca,
teknik pencitraan lainnya, terutama ultrasound, CT, dan scintigraphy, telah menggantikan
IVP. Saat ini CT juga dengan cepat menggantikan peran IVP dalam assessment kolik renal
dan hematuria. Mungkin sekali pada masa yang akan datang IVP akan dilakukan untuk alasan
yang benar-benar spesifik seperti menemukan kelainan kongenital yang kompleks atau mem-
follow-up perbaikan tindakan bedah atau rekonstruksi dari ureter.(5)
2.4. Persiapan Pasien
EXU, atau yang lazim juga dikenal dengan nama Intravenous Pyelography (IVP) ayau
Intravenous Urography (IVU), adalah pemeriksaan pencitraan yang sering dipakai untuk
assessment umum dari traktus urinarius, dimana diperlukan injeksi intravena dari material
kontras radioopak. Serial film akan diambil lebih dari 15-25 menit sampai agen kontras
diekskresi oleh ginjal untuk melihat visualisasi sistem pengumpulan ginjal, ureter, dan
kandung kemih. Persiapan pasien sebelum pemeriksaan elektif sering melibatkan
pembersihan isi perut malam sebelum pemeriksaan, dengan menggunakan zat urus-urus
(katasis) seperti castor oil, sediaan senna (X-Prep), atau bisacodil (Dulcolax). Zat katartik ini
berguna terutama pada pasien yang lama tidur di ranjang, yaitu untuk menghilangkan gas
dan fecal material dari kolon yang keduanya dapat menutupi area pada ginjal. Untuk
mendapatkan keadaan dehidrasi ringan pasien tidak diberikan cairan (minum) mulai jam 10
malam sebelum pemeriksaan. Keesokan harinya penderita harus puasa. Untuk bayi dan anak
dapat diberikan minuman yang mengandung karbonat, tujuannya mengembangkan lambung
dengan gas sehingga bayangan ginjal dapat terlihat melalui lambung yang terisi gas. Pada
pasien dengan ambulatoar, gas dan feses tidak akan menjadi masalah besar. Sebelum pasien
disuntik dengan bahan kontras, sebaiknya dilakukan terlebih dahulu uji kepekaan secara
subkutan atau intravena. Jika penderita alergi terhadap bahan kontras maka pemeriksaan IVP
dibatalkan.(4),(5)
Pada pasien hipertensi, film harus dibuat setelah penyuntikan 30 detik sampai 1 menit,
dan tiap-tiap menit setelah itu, untuk lima menit pertama.
Banyak variasi pendekatan yang dapat berguna. Urografi yang memuaskan sering
juga didapatkan dengan tanpa persiapan, terutama pada pasien dengan ambulatoar. Ada
situasi dimana hidrasi yang cukup sangatlah penting. Pada pasien dengan multiple myeloma,
gagal ginjal, Diabetes Tergantung Insulin (IDDM / Insulin-Dependent Diabetes Mellitus),
dan pada orang-orang yang keadaannya sakit kritis (termasuk neonatus), persiapan dilakukan
untuk menyesuaikan kebutuhan pasien dan menghindari dehidrasi.(5)
2.5. Material Kontras
Media kontras yang digunakan adalah organic iodides yang bergantung pada kadar
iodine-nya untuk sifat radioopasitasnya. Sekarang terdapat dua macam tipe dari bahan
kontras yang lazim dipakai, yaitu ionik dan non-ionik. Sebelumnya, media yang berbahan
dasar diatrizoate- atau iothalamate- telah menjadi standar selama 40 tahun. Pada awal 1980-
an, agen dengan osmolaritas rendah, ioxaglate, diperkenalkan untuk digunakan secara
intravena. Media kontras non-ionik dengan osmolaritas rendah diperkenalkan di Eropa untuk
digunakan secara umum pada akhir 1970-an. Pada tahun 1986, setelah pengalaman awal di
Eropa dan percobaan lanjutan di Amerika yang mendokumentasikan toksisitas yang lebih
rendah dengan menurunnya angka reaksi (termasuk kematian), FDA menyetujui dua jenis
non-ionik media, iopamidol dan iohexol, untuk digunakan secara intravaskular dan untuk
kepentingan mielografi. Pada tahun 1996, dimer radioopak dengan osmolaritas rendah
pertama diperkenalkan (iodixanol). Kandungan bahan ini bersifat iso-osmolar dengan darah
dan ditoleransi dengan baik oleh pasien pada saat diinjeksi cepat secara intravena.(5)
Pengalaman klinis mengindikasikan bahwa non-ionik media menimbulkan reaksi
sepertiga sampai seperempat kali dibandingkan dengan bahan ionik (3,13 % dibandingkan
dengan 12,66 %). Reaksi yang sifatnya berat dilaporkan sebesar 0,22 % dari pasien yang
diberi bahan ionik dan 0,04% pada pasien yang diberikan bahan non-ionik. Angka kematian
secara umum pada pemberian bahan ionik tradisional oleh para ahli diperkirakan sebesar
1:40.000. Sedangkan pada pemberian bahan non-ionik diperkirakan 1:168.000.(5)
Melihat data statistik tentang angka reaksi samping di atas, kenapa beberapa institusi
tetap memakai bahan kontras yang bersifat ionik ? Jawabannya dapat bersifat kompleks dan
berkaitan dengan faktor-faktor lokal, tetapi pilihan tersebut biasanya didasarkan pada harga
bahan non-ionik yang lebih mahal. Tetapi, beberapa institusi tetap melanjutkan kebijakan
penggunaan kontras non-ionik untuk semua injeksi intravena. Sejalan dengan turunnya harga
bahan kontras non-ionik sebagai hasil dari faktor kompetitif, makin banyak institusi yang
menggunakannya sebagai penggunaan universal.(5)
Untuk bahan kontras ionik, meglumine diatrizoate medium sering dipakai pada dosis
0,5 mL/pound berat badan. Berarti terdapat 0,34 mg iodine dalam tiap 1 kg berat badan
pasien, dimana biasanya ini merupakan dosis yang memuaskan untuk pasien dengan fungsi
ginjal yang baik. Agen kontras ini diekskresi hampir seluruhnya oleh filtrasi glomerulus dan
resorpsi tubular, bila ada, dalam jumlah kecil. Pada anak-anak, jarak aman dosis
direkomendasikan berdasarkan luas permukaan tubuh. Batas atas dosis agen kontras 300
mg/mL iodine adalah 4 mL/kgBB pada anak dengan berat badan kurang dari 2,5 kg. Dosis
mungkin dikurangi pada pasien yang kurus dan ditambah pada pasien dengan obesitas.
Nomogram dari Diament dan Kengerloo dapat digunakan untuk menentukan dosis agen
kontras ionik.(5)
Pada anak baru lahir dan prematur, dosis kontras yang relatif lebih besar diperlukan
(sampai 4 mL/kgBB) karena kemampuan ginjal relatif turun untuk mengkonsentrasikan agen
kontras pada kelompok umur ini. Sekarang, USG telah menjadi modalitas yang paling sering
dipakai untuk mengevaluasi awal adanya massa abdominal pada anak yang baru lahir atau
prematur.(5)
Kontraindikasi injeksi bahan kontras secara intravena termasuk :(5)
1. Hipersensitifitas terhadap bahan kontras.
2. Adanya kelainan kombinasi renal dan hepar.
3. Oligouria.
4. Kadar serum kreatinin (SK) lebih tinggi daripada 2,5 – 3 mg/100 mL.
5. IDDM dengan insufisiensi renal (SK > 1,5 mg/ 100 mL).
6. Multipel Myeloma (kecuali pasien dapat dipertahankan status hidrasinya selama
dan sesudah tindakan).
7. Adanya riwayat alergi berat.
8. Penggunaan agen hipoglikemi oral Metformin (Glucophage) dalam 48 jam
sebelumnya. Pasien yang menggunakan metformin ada dalam risiko terjadinya
asidosis laktat yang berat jika mereka mengalami gagal ginjal, dan, adanya angka
risiko kematian yang tinggi (kurang lebih 50%). Pada kasus kegawat daruratan
harus diperhatikan dasar kasus per kasus, dan apabila keputusan melakukan
tindakan diambil karena terdesak oleh keadaan, fungsi ginjal harus dimonitor
selama 48 jam sebelum pasien mengulangi obatnya.
Semua kontraindikasi di atas adalah relatif, dan nilai potensial informasi yang didapat
harus ditimbang berdasarkan risiko dari tiap pasien.(5)
2.5. Efek Samping Bahan Kontras
Bahan kontras, terutama yang bersifat ionik dapat menghasilkan reaksi dengan derajat
keparahan berbeda. Reaksi minor merupakan reaksi paling sering muncul, sekitar 5% - 10%
dari injeksi bahan ionik. Insiden efek samping minor dari pemberian bahan non-ionik kurang
dari 6%. Reaksi minor yang paling sering dan gejala-gejalanya antara lain urtikaria, gatal-
gatal, nausea, dan muntah-muntah. Gejala ini biasanya dapat hilang sendiri, tapi pemberian
anti-histamin mungkin diperlukan untuk pemulihan yang lebih cepat dan nyaman. Reaksi
minor lebih sering muncul pada pasien dengan riwayat alergi. Tidak jelas apakah adanya
riwayat reaksi minor terdahulu terhadap bahan kontras dapat menyebabkan risiko yang lebih
besar untuk munculnya reaksi mayor yang dapat mengancam jiwa pada penyuntikan bahan
kontras berikutnya.(5)
Reaksi mayor yang parah jarang muncul, dengan insidens yang dilaporkan dari 3
sampai 5 kali angka kematian rerata. Angka rerata kematian dari bahan ionik berkisar antara
1:30.000 sampai 1:75.000. Satu studi terhadap bahan nonionik dilaporkan mempunyai angka
reaksi samping berat sebesar 0,045%. Reaksi mayor yang paling sering muncul adalah kolaps
kardiovaskular, yang dapat dengan cepat berkembang menjadi henti jantung jika tidak
ditangani dengan benar. Lebih kurang, gejala seperti kolaps sistem respiratori atau kelainan
pada sistem saraf pusat dapat muncul lebih awal dan dapat cepat berkembang menuju proses
kematian.(5)
Mekanisme yang benar-benar tepat mengenai munculnya reaksi mayor ini tidak
benar-benar diketahui. Mekanisme ini bukan reaksi antigen-antibodi alergi yang klasik. Tidak
ada metode untuk mengetes munculnya reaksi samping ini. Bagaimanapun juga beberapa tipe
pasien tampaknya mempunyai risiko yang meningkat untuk mendapat reaksi samping ini
bahkan meningkatkan risiko kematiannya. Pasien-pasien dengan risiko meningkat termasuk
seperti pasien-pasien di bawah ini :(5)
1. Pernah menderita reaksi berat akibat media kontras.
2. Asma.
3. Penyakit jantung atau ginjal berat.
4. Kondisi hiperviskositas (contoh, makroglobulinemia, multipel myeloma).
5. Dehidrasi tingkat lanjut, atau
6. Keadaan anxietas.
Petugas radiografi harus mempunyai rencana untuk merespon reaksi yang sifatnya
serius. Perlengkapan, medikasi, dan radiografer yang terlatih untuk menangani reaksi berat
harus dengan cepat tersedia kapanpun dan dimanapun saat bahan kontras diinjeksi. Jika
reaksi mayor muncul, penanganan harus segera dimulai dan panggilan kegawat daruratan
harus segera dilakukan. Pengadaan jalan nafas menjadi sangat penting dan oksigen harus
selalu diberikan pada munculnya semua reaksi mayor.(5)
Obat-obatan profilaktik yang menurunkan angka rerata reaksi pada pasien dengan
risiko tinggi menjadi lebih diterima untuk digunakan. Penelitian dengan teknik random-
blinded, menunjukkan efek protektif 32 mg metilprednisolon yang diberikan dalam 12 jam
dan 2 jam sebelum pemberian kontras, dibandingkan dengan berkurangnya proteksi pada
pemberian dosis tunggal 2 jam sebelum injeksi. Satu regimen yang memberikan reaksi
rendah (0,5%) pada pasien yang mempunyai riwayat munculnya efek samping termasuk pada
penggunaan bahan kontras non-ionik, pemberian 50 mg prednison pada 13, 7, dan 1 jam
sebelum pemberian injeksi intavaskular kontras, dan pemberian 50 mg diphenhidramin 1 jam
sebelum injeksi kontras. Penting untuk diketahui, profilaksis steroid tidak menjamin ketidak
munculannya sebuah reaksi samping.(5)
Media kontras radioopak juga mempunyai efek potensial toksik pada ginjal. Risiko
menjadi sangat rendah pada orang dewasa yang normal, sehat, tetapi menjadi meningkat
sedikit pada pasien tua meskipun pasien tua tersebut mempunyai fungsi ginjal normal. Pada
umur 65 tahun, sekitar seperempat nefron yang berfungsi normal pada waktu muda telah
menjadi rusak oleh proses penuaan. IDDM; penyakit kronis parenkim ginjal(contoh,
glomerulonefritis); shock dari trauma atau sepsis; iskemia renal; dan masalah klinis
komponen ginjal lainnya(contoh, gagal jantung) meningkatkan risiko gagal ginjal akibat
induksi kontras. Risiko-risiko tersebut harus diseimbangkan dengan nilai diagnostik yang
diramalkan ketika seseorang meminta pemeriksaan urografi.(5)
USG telah menggantikan EXU/IVP pada pencitraan pasien dengan gagal ginjal untuk
menyingkirkan hidronefrosis. Gagal ginjal yang disebabkan oleh obstruksi menandakan
kedua ginjal terhambat sempurna, karena jika obstruksi bersifat unilateral maka fungsi pada
ginjal kontralateralnya akan tetap ada. Tapi, obstruksi unilateral dapat mengakibatkan gagal
ginjal akut jika ada fungsi yang menurun atau absennya fungsi ginjal kontralateral. USG
sangat sensitif dan spesifik untuk mendeteksi hidronefrosis kronik. Bagaimanapun juga,
pemeriksaan serial harus tetap dilakukan untuk menyingkirkan hidronefrosis akut, karena
dilatasi dari sistem pengumpulan ginjal membutuhkan beberapa hari untuk menjadi obstruksi
akut. Ukuran ginjal dan ketebalan korteks juga dapat dievaluasi dengan USG. Parameter
tersebut penting untuk klinisi, karena ginjal dengan ukuran normal masih mungkin oleh
karena sebab yang dapat reversibel, sedangkan ginjal dengan ukuran kecil biasanya
menandakan penyakit kronis. Echogenicity kedua ginjal meningkat secara difus pada
penyakit ginjal medik, tanpa melihat sebab spesifiknya, meskipun sensitivitas penemuan ini
tetap dipertanyakan.(5)
Scintigrafi ginjal dengan pengobatan nuklir juga bernilai pada pengobatan pasien
gagal ginjal. Aliran darah ginjal, nekrosis tubuler akut, GFR, fungsi ginjal, dan nefropati
obstruktif atau refluks dapat dievaluasi dengan radionuklida yang cukup. Jika sebab dan
tingkat obstruksinya tetap tidak jelas, pielografi retrograde mungkin dibutuhkan; hal ini
memerlukan sistoskopi untuk penempatan kateter uretra.(5)
2.6. Teknik Pemeriksaan
EXU (IVP) membutuhkan injeksi bahan kontras intravena. Tujuan injeksinya adalah
untuk sedikit menghambat ureter dengan kompresi ikatan abdominal. Dengan demikian
terjadi retensi urin yang berwarna opak dalam ginjal dan memproduksi visualisasi yang lebih
baik pada pelvis dan kaliks. Kompresi tidak dianjurkan pada pasien dengan obstruksi urinari
(contoh, dicurigai adanya kalkulus uretra). Pada pasien dengan aneurisma aorta, penggunaan
kompresi tidak dilakukan.(5)
Roentgenogram yang pertama diambil sekitar 1 menit setelah injeksi, dan yang kedua
diambil 5 menit kemudian. Pengambilan keputusan tentang kompresi diambil setelah
pengamatan roentgenogram 5 menit. Ikatan kompresi kemudian diaplikasikan, dan pencitraan
frontal kecil dan oblik diambil sekitar 10 menit kemudian. Ikatan kompresi dilepas, dan
pencitraan post-release abdomen diambil sekitar 15 menit kemudian.(5)
Sedangkan menurut Meschan, digunakan film bucky AP abdomen setelah
penyuntikan kontras, ulangi pemotretan film AP abdomen dengan jarak waktu setelah
disuntik kontras intravena, masing-masing :(4)
a. 4-5 menit.
b. 8-15 menit.
c. 25-30 menit.
d. Foto terlambat (delayed), jika konsentrasi dan ekskresi sangat kurang pada 1-8
jam.
e. Foto terakhir biasanya film berdiri.
Perubahan prosedur hanya dilakukan bila ada indikasi. Eksposure tambahan dari area
buli mungkin diperlukan pada beberapa kasus. Film oblik baru berarti pada pasien yang
dicurigai dengan kalkulus uretra dan pada pasien yang dicurigai terdapat abnormalitas
kalkulus yang tampak pada film anteroposterior-nya. Ketika pencitraan ureter menjadi
penting, sebuah film dengan pasien posisi berdiri oblik kanan atau kiri menjadi berguna,
karena ureter mengisi lebih baik pada posisi berdiri dibandingkan dengan posisi berbaring.(5)
Jika ekskresi dari bahan kontras tertunda, maka diperlukan roentgenogram untuk
jangka waktu sampai dengan beberapa jam setelah injeksi. Pada pasien dengan obstruksi
uretra akut, sering terjadi hambatan sekresi pada sisi yang terkena.(5)
2.7. Perawatan Postprosedur
Tidak ada.(6)
2.8. Pielogram Normal
Pada pielogram normal akan diperoleh gambaran bentuk kedua ginjal seperti kacang.
Kutub(pool) atas ginjal kiri setinggi Th11, bagian bawah, batas bawah setinggi korpus
vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira-kira 2cm lebih rendah dibandingkan yang kiri. Pada
pernafasan, kedua ginjal bergerak, dan pergerakan ini dapat dilihat dengan menggunakan
fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli psoas kanan dan kiri.
Dengan adanya lemak perinea, ginjal menjadi terlihat lebih jelas. Hal ini terutama dapat
dilihat pada orang gemuk. Pelvis renis kemudian dilanjutkan dengan kaliks mayor, biasanya
dua. Dari kaliks mayor dilanjutkan dengan kaliks minor. Jumlahnya bervariasi antara 6-14.
Kedua ureter berjaan lurus dari pelvis renalis ke daerah pertengahan sakrum dan berputar
lateral dalam suatu arkus, turun ke bawah dan masuk ke dalam dan depan untuk memasuki
trigonum buli-buli.(4)
Tiga tempat penyempitan ureter yang normal, yaitu pada sambungan pelvis dan
ureter, ureter dengan buli-buli, dan pada persilangan pembuluh darah iliaka.(4)
2.9. Kelebihan dan kekurangan IVP
Kelebihan
1. Bersifat invasif.
2. IVP memberikan gambaran dan informasi yang jelas, sehingga dokter dapat
mendiagnosa dan memberikan pengobatan yang tepat mulai dari adanya batu
ginjal hingga kanker tanpa harus melakukan pembedahan
3. Diagnosa kelainan tentang kerusakan dan adanya batu pada ginjal dapat
dilakukan.
4. Radiasi relative rendah 5. relative aman
Kekurangan
1. Selalu ada kemungkinan terjadinya kanker akibat paparan radiasi yang
diperoleh.
2. Dosis efektif pemeriksaan IVP adalah 3 mSv, sama dengan rata-rata radiasi
yang diterima dari alam dalam satu tahun.
3. Penggunaan media kontras dalam IVP dapat menyebabkan efek alergi pada
pasien, yang menyebabkan pasien harus mendapatkan pengobatan lanjut.
4. Tidak dapat dilakukan pada wanita hamil.