mb 1 mb 5
DESCRIPTION
panduan kode bpjs keperawatanTRANSCRIPT
TAK KENAL MAKA TAK SAYANGNama : Nurhadi Amd PerKes, SKMT/Tgl Lahir : Jombang, 25 Desember 1968Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
STIKES Surya Mitra Husada, Kediri 2009 D3 APIKES INDONUSA Esa Unggul, Jakarta
2003. Pelatihan TOT ICD X, Jakarta 2012.
Pekerjaan1992 – 2006 : PNS pada RSUD Pangkalan Bun Kalimantan
Tengah (Petugas Rekam Medis)2006 – Skrng : PNS pada RSUD Pare, Kabupaten Kediri.2009 – Skrng : Dosen PIKES IIK Bhakti Wiyata Kediri.
Organisasi : Ketua DPC PORMIKI Kediri. Email : [email protected], HP : 03547044419
1
PANDUAN PENGKODEAN KONDISI UTAMA
DAN KONDISI-KONDISI LAIN
Kutipan dari ICD-10 Volume 24.4.2. GUIDELINES FOR CODING
“MAIN CONDITION” &“OTHER CONDITIONS”
Disusun oleh : dr Mayang Anggraini NagaDisampaikan : NURHADI, Amd. Per.Kes.,SKM.
2
4.4.2.GUIDELINES FOR CODING “MAIN CONDITION” &“OTHER CONDITIONS”
(PANDUAN PENYANDIAN “KONDISI UTAMA” & “KONDISI-2 LAIN”)
• GENERAL (UMUM)
Penentuan kondisi utama & kondisi lain-lain yang berkaitan dengan satu episode asuhan, hendaknya direkam oleh para praktisi dokter yang memberi asuhan ini akan memudahkan proses pemberian kode ICD-nya, oleh karena keputusan tentang kondisi utama harus diterima dan dikode serta diproses oleh petugas penyandi (coder), kecuali bila panduan (ICD) tidak diikuti oleh para praktisi dokter.
3
4.4.2. GUIDELINES FOR CODING MAIN CONDITION” & “OTHER CONDITIONS” (cont.-)
Apabila mungkin, rekam medis yang berisi
penulisan - yang tidak konsisten atau - salah perekaman kondisi utama
kembalikan ke dokternya
untuk KLARIFIKASI
4
Apabila klarifikasi tidak dapat terlaksana
maka terapkan
Rules MB1, MB2, MB3, MB4 dan MB5(di halaman 106-107 ICD Vol.2)
Ini membantu penyandi (coder) menyelesaikan sebagian sebab-sebab umum
kesalahan rekam.
5
Panduan yang tertera di bawah ini dapat digunakan bila penyandi (pengkode)
mengalami kesulitan dalam proses coding.
DIREKOMENDASIKAN bahwa
kondisi lain-lain, yang berkaitan dengan suatu episode asuhan, harus direkam sebagaikondisi tambahan terhadap kondisi utama,
juga pada analisis penyebab tunggal, karena
informasi tersebut dapat membantu penentuan ketepatan pilihan kode ICD yang
benar bagi kondisi utama
6
Perlu Menjadi Perhatian Para Coder (Pengkode)
Bahwa:
Putusan para praktisi dokter
tidak boleh diubah diluar izin / sepengetahuan
dari yang bersangkutan !
7
Optional Additional Codes (Kode Tambahan Pilihan)
• Pada panduan di bawah ini, untuk lebih informatif,
kode untuk kondisi utama terkadang dijelaskan dengan adanya kode tambahan (additional code)
yang “OPTIONAL”
Kode pilihan bagi kondisi utama “MAIN CONDITION”
diperlukan pada analisis kondisi tunggal, Sedangkan kode tambahan bisa disertakan
pada analisis penyebab ganda.
8
Optional Additional Codes (Kode Tambahan Pilihan) (Lanjutan)
Menyandi dengan Sistem Sangkur-Bintang († & * )
• Bila bisa diaplikasikan, kedua kode ber (†) & (*) harus digunakan untuk kode KONDISI UTAMA,
karena mereka menunjukkan kondisi tunggal yang mempunyai DUA JALUR PENJELASAN.
(dual classification)Contoh:
Measles pneumonia B05.2 † J17.1*Tuberculosis pericarditis A18.8 † 32.0*
Lyme disease arthritis A69.2 † M01.2* 9
9
Coding of Suspected Conditions, Symptoms & Abnormal Finding & Non Illness Situations
Bila episode asuhan adalah asuhan rawat inap, maka penyandi harus berhati-hati dalam mengklasifikasikan kondisi utama ke dalam Bab XVIII (R) atau Bab XXI (Z).
Bila tidak ada diagnosis yang lebih spesifik yang ditegakkan pada akhir episode terkait, atau memang benar-benar tidak ada sakit atau cedera yang dapat dikode, maka gunakanlah kode yang ada pada kedua Bab-bab (R dan Z) tersebut di atas.
Baca Rules MB3 dan MB5 di halaman
10
Coding of Suspected Conditions, Symptoms & Abnormal Finding & Non Illness Situations) (cont.-)
Kategori-kategori di Bab-bab tersebut dapat digunakan secara normal untuk episode-episode
kontak dengan pelayanan kesehatan.
• Apabila setelah suatu episode asuhan kesehatan, kondisi utamanya masih direkam sebagai “suspected” atau “questionable” dsb. dan tidak ditemukan informasi atau klarifikasi lebih lanjut,
“suspected diagnosis” diberi kode sebagai kondisi utama.
11
Category Z03 – (Medical observation & evaluation for suspected diseases & conditions)
• Z03 dapat untuk mengkode kondisi suspected yang gugur setelah di-investigasiContoh: (lihat ICD-10 Vol. 2)
• Suspected acute cholecystitis beri kode Acute cholecystitis (K81.0)
• Admitted for investigation of suspected malignant neoplasm of cervix uteri – ruled out beri kode Observation for suspected malignant neoplasm
(Z03.1)
12
Category Z03 (Lanjutan)
• Ruled out myocarditis infarction beri kode Observation for suspected myocardial infarction (Z03.4) (Kode untuk masalah yang menyebabkan pasien berhubungan dengan pelayanan saat itu)
• Severe epistaxis, (no procedures or investigationreported). beri kode Epistaxis (R04.0) (walau masuk rawat emergensi ternyata hanya untuk mengatasi perdarahan hidungnya saja, belum jelas causa epistaxisnya.)
13
Coding Multiple Condtions (Menyandi Kondisi Ganda) •Apabila kondisi ganda terekam dalam
suatu kategori dengan sebutan “Multiple …” dantidak ada kondisi tunggal yang predominan,kode untuk kategori “Multiple ..” harus digunakan sebagai kode yang dipilih, sedangkan kode tambahan lain-lain yang optional boleh ditambahkan kepada kondisi individu yang ada.
14
(Lanjutan)
•Cara menyandi (coding) tersebut ini umum sering dilaksanakan untuk kondisi yang berhubungan dengan penyakit:
- HIV [153-155; 139-140 ],
- cedera [891-1010; 861-976] dan
- sequelae of infection. [177-178; 161]
15
Coding Multiple Condtions (Menyandi Kondisi Ganda)
Contoh:
• HIV resulting in multiple infection B20.7• Multiple malignant neoplasm, resulting
from HIV disease B21.7• Diabetes mellitus with multiple complication E14.7• Multiple fracture of upper arm S42.7• Wound sequelae of multiple body regions T94.0 • Burn sequelae of multiple body regions T95.8• Sequelae of tuberculosis B90.-• Sequelae of poliomyelitis B91.x
16
Latihan: Kesalahan yang terjadi bila tidak menggunakan ICD-10 Vol. 1 & 2 1. Polyneuritis akibat kekurangan vitamin B12 [293; 275]
(448; 488) E53.8† G63.4* (Vol. 2, 26; 29) G63*
2. Ascariasis dengan komplikasi usus [173; 157] (61; 64) [596; 567] B77.0† K93.8* (Vol 2, 26; 29 ) dan [549; 567] K93*
3. TB dengan komplikasi anemia (45; 47) A18.8† D63.8* [117; 104] Di volume 1 tidak ada, ditemukan lewat
Vol. 3, [257; 238] D63.8* Anemia in other chronic diseases classified
elsewhere.
17
Latihan (Lanjutan-1)
4. Anemia pada neoplasma (44; 46) (M8000/1) [247; 230] [257; 238] D48.9 † D63.0*
5. Buta senja komplikasi defisiensi vitamin A (74; 79) [292; 275] E50.5 (136; 149) Deficiency vitamin A with night blindness E50.5 † H58.1*Juga untuk xerophthalmia due vit. A deficiency. Pada volume 1 hanya tertulis: E50.5
18
Latihan (Lanjutan-2)
6. DM dengan decubitus (135; 145) Decubitus (ulcer) L89(157-158; 171-172)Bila disertai Ulcer (553-554; 602) E14.5 Gangrene (242; 263-264) diabetic, any site) – code to E10-E14 with 4 (fourth) character .5 [276-280; 259-262] .5 With peripheral circulatory complications
Diabetic: - gangrene - peripheral angiopathy - ulcer
19
Re-Seleksi Kode Utama Morbiditas
MB RULE 1, 2, 3, 4 dan 5
20
4.4.3 Peraturan untuk Re-seleksi Kondisi Utama yang Salah Rekam Volume 2 halaman 106 -112
Hanya dokter yang berwenang menentukan kondisi utama pasien.
Pada keadaan tertentu atau ada informasi lain yang dapat menunjukkan bahwa dokter telah
tidak mengikuti prosedur cara penulisan yang benar (ICD), bila coder tidak mungkinmenghubungi dokter terkait, dapat
menerapkansalah satu dari Rules yang tersedia untuk
Mereseleksi Kondisi Utama.
21
MORBIDITY CODING RULES
Peraturan reseleksi diatur di dalam ICD-Volume 2
Dalam 5 Rules MB1, MB2, MB3, MB4, dan MB5
disertai catatan khusus
untuk Bab-bab tertentu (4.4.4 Halaman 112-123)
22
RULE MB1
• Kondisi minor direkam sebagai “Kondisi utama” (main condition), kondisi yang lebih bermaknadirekam sebagai “kondisi lain” (other condition)
Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan yang terjadi, dan jenis spesialis yang mengasuh, maka:
pilih kondisi yang relevan sebagai “Kondisi utama”
(Lihat contoh di hal. 107-108, ICD-10 Volume 2)
23
CONTOH MB1
K. ut. DyspepsiKondisi lain : Acute appendicitis
Acute abdominal painProsedur : AppendectomySpesialis : Bedah digestif
Maka reseleksi: Acute appendicitis sebagai kondisi utama. K35.9
24
Contoh (Lanjutan-1) MB1
• MB1 Kondisi utama : Acute sinusitisKondisi lain-lain : Ca endocervix
HypertensionLama rawat : 3 mingguTindakan : Total hysterectomySpesialis : Ginekologi
Reseleksi: Ca endocervix (C53.0 M----/3)
(369-401; 402-437) [1179-1204; 1137-1159] Kode M----/-
25
Contoh (Lanjutan-2) MB1
• MB1Kondisi utama : Rheumatoid arthritisKondisi lain-lain : DM
Strangulated femoral hernia
ArteriosclerosisLama rawat: 2 mingguTindakan: HerniorrhaphySpesialis: Bedah
Reseleksi : strangulated femoral hernia (K41.3)
26
Contoh (Lanjutan-3) MB1
• MB1 Kondisi utama : Congestive heart failureKondisi lain-lain : Fracture neck of femur due to fall
from bed during hospitalizationLama rawat : 4 mingguTindakan : Internal fixation of fractureSpesialis : Peny. Dalam 1 minggu
transfer ke Bedah Ortopedi untuk frakturnya.
Reseleksi: Fracture leher femur (S72.0 W06.2 9 )
27
RULE MB2
Beberapa Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama :
Beberapa kondisi tidak bisa digabung untuk dapat dikode bersama dan direkam semua sebagai kondisi utama, dan salah satu kondisi lain pada rekaman menunjuk sebagai kondisi utama, maka pilih ini sebagai kondisi utama, bila tidak ada maka pilih yang pertama disebut.
28
CONTOH MB2:
1. K. Ut. : OsteoporosisCandida bronchopneumonia Rheumatism
K. Lain : -Bidang spesialisasi: Peny.Paru
Reseleksi K. Ut. Candida bronchopneumonia B37.1 † J17.2*
2. K.Ut. : KPD, letak lintang dan anemiaK.lain : - Partus spontan
Reseleksi K. ut. Premature rupture of membraneO42.9 (O80.8) (transvers position)
29
CONTOH (Lanjutan-1) MB2:
• Kondisi utama : Chronic obstructive bronchitis Hypertrophy prostate
Psoriasis vulgaris Rawat jalan di Poli Spesialis Kulit
Reseleksi: Psoriasis vulgaris (L40.0)• Kondisi utama : Mitral stenosis
Acute bronchitis Rheumatoid arthritis
Kondisi lain-lain : - Spesialis : dokter umum Tidak ada informasi terkait terapi
Reseleksi: mitral stenosis, diagnosis yang terdahulu disebut (I05.0)
30
CONTOH (Lanjutan-3) MB2:
• MB2Kondisi utama : Ischaemic heart disease
Staphylococcal meningitis Cataract
Kondisi lain-lain: -Lama rawat: 5 mingguSpesialis: Neurologi Reseleksi: Staphylococcal meningitis
G00.3
31
RULE MB3
Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama menggambarkan suatu gejala yang timbul akibat suatu diagnose atau kondisi yang ditangani
Bab XVIII (R.-), dan di rekam medis ada terekamkondisi lain yang lebih menggambarkan diagnosispasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan maka reseleksi kondisi akhir tersebut sebagai kondisi utama.
32
CONTOH: MB3
K. ut. : HematemesisK. Lain : Varices esophagus
Cirrhosis hepatis Bidang spesialis: Penyakit Dalam konsul ke BedahReseleksi kondisi utama : Varices esophagus pd cirrhosis hepatis (K74.- †
I98.2*)K. Ut : ComaK. Lain : Ischaemic heart disease
Otosclerosis IDDMSpesialis: EndokrinologiAsuhan: Pengaturan terapi dosis insulin yang tepat
Reseleksi: IDDM (E10.0)(coma disebabkan o/ DM-nya)
33
CONTOH (Lanjutan-2) MB3
• MB3Kondisi utama : Acute abdominal pain Kondisi lain-lain : AppendicitisTindakan : Cito Appendectomy Reseleksi : Appendicitis
Namun karena tindakan adalah cito appendectomy,maka appendicitisnya perlu rincian keterangan
Lihat ICD-10 Volume 1 [569; 540] K37 unspecified appendicitis ? K36 Other appendictis ? K35 Acute appendicitis
Bagaimana diagnosis post-operasinya?
34
CONTOH (Lanjutan-3) MB3
• MB3Kondisi utama : Febris konvulsiKondisi lain-lain : AnemiaTidak ada informasi terkait terapi
Terima Febris konvulsi sebagai kondisi utama (R56.0)
Tidak bisa menerapkan MB3, karena kondisi yang pertama (febris konvulsi) disebut tidak merepresentasi simtoma dari sebutan kondisi yang lain (anemia).
35
RULE MB4
•SpesialisitasBila diagnosis yang terekam sebagai kondisi utama adalah istilah yang umum, dan ada istilah lain yang memberi informasi lebih tepat tentang lokasi tubuh atau sifat dasar suatu kondisi, maka reseleksi kondisi terakhir sebagai kondisi utama.
36
Contoh (lanjutan-1) MB4
1. Kondisi Utama :CVAKondisi lain-lain : Stroke
HemiplegiaCerebral haemorrhage
Reseleksi: Kondisi utama: Stroke cerebral hemorhage (I61.9)
2. Kondisi Utama :DM tanpa terapi insulinKondisi lain-lain :Cataract mata bilateralSpesialisasi: Ophthalmologist Reseleksi: Kondisi Utama : NIDDM cataract (E11.3 † H28.0*)
37
Contoh (lanjutan-2) MB4
• MB4 Kondisi utama : DystociaKondisi lain-lain : Hydrocephalic fetus
Fetal distressTindakan: Caesarian section Reseleksi: obstructed labour due to other
of fetus (O66.3) Kode tindakan seksio: O82.- (?)
Harus ada penjelasan apakah elektif, emergensi, atau lain-lain.
Lihat: [754-755; 727-728]
38
Contoh (lanjutan-3) MB4
• MB4Kondisi utama : Congenital heart diseaseKondisi lain-lain : Ventricular septal defect
Reseleksi: Ventricular septal defect (Q21.0)
(Ventricular septal defect lebih spesifik dari pada congenital heart disease)
39
RULE MB5
Alternatif diagnoses utama
Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama, dengan indikasi kondisi terkait adalah suatu
kondisi atau kondisi lain, reseleksi gejala tersebut sebagai
“kondisi utama”.
Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai pilihan diagnostik sebagai kondisi utama,
pilih yang pertama disebut.
40
RULE B 5 (Lanjutan)
Contoh: 1. K. Ut. : Sakit kepala mungkin karena
sinusitis atau stres. Reseleksi : Sakit kepala
2. K. Ut. : Kolekistitis akut atau gastritisReseleksi: kolekistitis akut
3. K. Ut. : GE akibat infeksi atau keracunan makanan
Reseleksi: Infectious GE.
41
42