materi seminar wamenkes
DESCRIPTION
materi seminar di FKM unandTRANSCRIPT
1
Pembiayaan Kesehatan Berbasis INA-CBGs di
Indonesia
Prof. dr. Ali Ghufron Mukti, PhDWakil Menteri Kesehatan RI
Disampaikan Workshop dan Seminar Nasional Implementasi INA CBGsUniversitas Andalas
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
SISTEMATIKA PENYAJIAN
• Pendahuluan• Sumber biaya dan biaya di RS• Sistem casemix dan cara penyusunan tarif INA-CBG • Penutup
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
PENDAHULUAN
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Derajat Kesehatan Masy yg
setingginya
Tujuan Nasional
RPJPK DAN SKN
(Arah, dasar pembangunan kesehatan dan pengelolaan kesehatan)
KONDISI SAAT INI
Derajat Kesehatan Masyarakat
Belum Optimal
MASALAH MENDASAR BANGKES:
LINGKUNGAN STRATEGIS:(Ideologi, Politik, Ekonomi Sosial Budaya
dan Pertahanan Keamanan)
GLOBAL, REGIONAL, NASIONAL, LOKAL
PELUANG/KENDALA
PARADIGMA NASIONAL
(PANCASILA, UUD 1945,WASANTARA, TANNAS,)
(UU 36/2009 Kesehatan, UU 17/2007 RPJPN)
Pembangunan Berwawasan Kesehatan
Rakyat Sehat
Produktif
- Akses, equity, quality dan efisiensi
- Pelayanan Publik belum optimal
- Infrastruktur dan Sumber Daya Kesehatan perlu peningkatan
- Perilaku Masyarakat dan Lingkungan belum kondusif
- Hukum perlu Sinkronisasi
- Pangan & Gizi perlu dijaga
ALUR PIKIRRENCANA PEMBANGUNAN KESEHATAN
SISTEM KESEHATAN NASIONAL DAN SJSN
Sumber: Rancangan Perpres R.I ttg Sistem Kesehatan Nasional 2012 (12-4-2012) Modifikasi dari Presentasi Hapsoro
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
4
UKPSJSN
UKM
04/13/2023 bbb 5
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA Sistem Pelayanan Kesehatan
Public Health& Goods
Private Goods
Jaminan Kesehatan
(UKP)
Program Kesehatan
(UKM)
Individu Sehat, dan DTPKIndividu Sakit
Sis
tem
ruju
kan
UKP: Upaya Kesehatan Perorangan UKM: Upaya Kesehatan Masyarakat
Jaminan Kesehatan Nasional
Regulator
BPJS Kesehatan
Peserta Jaminan Kes
Fasilitas Kesehatan
Baya
r iura
n P
enan
gana
n kelu
han
Perjanjuian Kerjasama
Ajukan klaim
Pembayaran Klaim
Mencari Pelayanan
Memberi Pelayanan
Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Obat, Alkes
Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan,Ke
ndal
i Bia
ya &
kua
litas
Yank
es
Pemerintah
Sistem Rujukan
Single payer, regulated, equity
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Peta Jalan Kepesertaan Menuju Jaminan Kesehatan Semesta
(UHC)
20% 50% 75% 100%
20% 50% 75% 100%
10% 30% 50% 70% 100% 100%
`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019
USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, ke BPJS
Kesehatan
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur Kepesertaan dan
Pengumpulan Iuran
Pemetaan
Perusahaan dan sosialisa
si
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan
Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke
BPJS Kesehatan
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK
Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial --
NIK
Penduduk yang dijamin di berbagai skema
148,2 jt jiwa
124,3 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan
50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan Lain
257,5 juta peserta (semua
penduduk) dikelola BPJS Keesehatan
Tingkat Kepuasan
Peserta 85%
KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan
BSK
73,8 juta belum jadi peserta
90,4juta belum jadi peserta
Perpres Dukungan
Operasional Kesehatan bagi
TNI Polri
96,4 juta PBI2,5 PBI dr non
KTPKEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
8
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Rencana Aksi Pengembangan Faskes, Nakes, Sistem Rujukan
dan Infrastruktur
Kajian berkala tahunan elijibilitas Faskes, kredensialing, kualitas layanan dan penyesuaian besaran pembayaran harga keekonomian
Implementasi, pemantauan dan penyempurnaan sistem rujukan dan telaah utilisasi
• Distribusi belum merata
• Kualitas bervariasi
• Sistem rujukan belum optimal• Sistem
Pembayaran belum optimal
- Perluasan dan Pengembangan
faskes dan nakes secara komprehensif
- Evaluasi dan penetapan
pembayaran
•Jumlah mencukupi• Distribusi merata• Sistem rujukan berfungsi optimal
• Pembayaran dengan cara
prospektif dan harga
keekonomian untuk semua
penduduk
KEGIATAN-KEGIATAN:
Implementasi roadmap: pengembangan faskes, nakes, sistem rujukan dan infrastruktur lainnya.
Penyusunan Standar, Prosedur
dan Pembayaran Faskes
Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian besaran biaya dua tahunan
dengan harga keekonomianWamenkes RI, Perkembangan BPJS Kesehatan
Peta Jalan Aspek Pelayanan Kesehatan dalam JKN
19/11/2012
9
The Distribution of Hospital &Health Center (Puskesmas) Beds
per ProvinsiKEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
DKI JAKARTA
SUMUT
DIY
SULU
TNTT
SULS
ELNAD
KALTIM
MALU
KU
SUMBAR
B A L I
KEPRI
SULT
ENG
PAPUA
IRJA
BAR
MALU
T
GORON
TALO
BABEL
BENGKU
LU
KALBAR
SULB
AR
J A M
B I
R I A U
JATE
NG
KALTEN
G
SULT
RANTB
KALSEL
SUMSE
L
LAMPUN
G
JATI
M
BANTE
N
JABAR
(20,000)
(15,000)
(10,000)
(5,000)
-
5,000
10,000
Beds Disparity
Condition Per-April 2012
19/11/2012Wamenkes RI, Perkembangan BPJS Kesehatan
Wamenkes RI, Perkembangan BPJS Kesehatan
Kebutuhan Tempat Tidur(1 Januari 2012)
SKALA KEBUTUHAN KONDISI YANG ADA *)
KEKURANGAN
NASIONAL (1:1000)
237.167 203.375 33.792
PROPINSI 54.881KAB/KOTA 86,267 ≈
±100.000
10
Memperhatikan Disparitas sebaran kekurangan TT Geografis yg sulit (DTPK) Akses transportasi belum mendukung
*) Kondisi yang ada sdh ditambahkan dengan TT Puskesmas Perawatan per
1 Jan 2012 adalah 32.719 TT (Risfaskes 2011)19/11/2012
Wamenkes RI, Perkembangan BPJS Kesehatan
11
Perbaikan Puskesmas1. TAHUN 2012
Sebanyak 47 Kab/Kota yang telah mendapat dana APBNP tahun 2012 diasumsikan bahwa dana tersebut telah termasuk biaya perbaikan seluruh bangunan utama puskesmas, rumah dinas dokter dan rumah dinas paramedis yang rusak.
2. TAHUN 2013Sebanyak 450 Kab/Kota yang belum mendapat dana APBNP tahun 2012 diusulkan untuk mendapat dana perbaikan untuk bangunan utama puskesmas yang rudak sedang dan berat serta rumah dinas dokter yang rusak berat.
3. TAHUN 2014Usulan perbaikan bangunan utama puskesmas yang rusak ringan, rumah dinas dokter yang rusak sedang dan ringan serta rumah dinas paramedis yang rusak ringan, sedang dan berat
19/11/2012
Wamenkes RI, Perkembangan BPJS Kesehatan
12
Pemetaan keadaan dan kebutuhan nakes di
fasyankes
Kajian berkala kualitas dan pengembangan nakes disesuaikan dengan perkembangan fasyankes dan IPTEK
• Pemenuhan dan Distribusi belum
merata• Disparitas kualitas nakes
- Pelaksanaan pemenuhan dan
redistribusi nakes
- Pelaksanaan Diklat
- Monev
• 98% Puskesmas dan RS
mempunyai dokter sesuai
standar • Nakes berkualitas
Implementasi roadmap: pemenuhan, re-distribusi, diklat
Penyusunan Standar,
dan prosedur
untuk pemenuha
n dan kualitas
Pemenuhan nakes melalui beberapa cara
Rencana diklat
Monitoring dan evaluasi pemerataan dan kualitas nakes
Peta Jalan Pemenuhan & Pendayagunaan SDM Kesehatan
19/11/2012
13
Development & Empowerment of HHR in relation with Health Development &
HHR Standard
HHR
Health
Resources
Comm Empowement
Health
Effort
Comm Health
Status
1. Advocation, coord, strengthening plan
2. Need Pllanning 3. Establishing Prof
Std & competencies
4. Estimating types, amoubt,
1. Educ based on HS standard
2. Determine std of educ & competences
3. Educ Institutional regulation
4. Inst educ Accrediatation
Social , Religion &
Culture
Resources & HRR Quality
Monitor
HHR Planning
Deploying Diistribution
HRR
Health DevelopmentBlue Print
IT
1. Selection, recruitment, deploy
2. Compensation 3. Carrier dev4. Training 5. External HRR
Health Environment
KEMENTERIAN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA
Wamenkes RI, Perkembangan BPJS Kesehatan 19/11/2012
Deploying Diistribution
HHR
HRR Development & Empowerment
4.Prof ethic
3.Educ Standa
rd
2.Prof Standa
rd
1.ServiceStandard
Economic Environment
R & D
Health Management
Culture Changes
Phisical & Biological Envi
Politics & Law Envi
Health Facility
Fundamen of Moral
Humanity
Science & Technology
1. Direction, strengtheningRegulation support,
2. sertification, registration, 3. Compentency exam4. IT support5. Resources support
SUMBER BIAYA DAN BIAYA DI RS
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Sebagai Provider Dokter dituntut untuk memiliki 4 orientasi Nilai
EfikasiEfektivitasSafetyEfisiensi
Sumber Pembiayaan RSJamkesmas
Askes PNS
Jamsostek
Jamkesda
Jaminan Perusahaan/BUMN
Asuransi Swasta
Pasien Umum (Out of Pocket
APBN/APBD
SUMBER PEMBIAYAAN DI RUMAH SAKIT
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Biaya Operasional
• Gaji, insentif• Biaya di instalasi rawat jalan• Biaya di instalasi rawat inap• Biaya di instalasi farmasi. Radiologi,
dll• Listrik, telepon, dll
Biaya Investasi
• Alat-alat• Gedung• dll
Biaya Pemeliharaan
• Pemeliharaan alat• Pemeliharaan gedung• dll
BIAYA YANG DIKELUARKAN RUMAH SAKITKEMENTERIAN
KESEHATANREPUBLIK INDONESIA
Latar Belakang Demografi
Pola Penyakit
Status Sosial
Perubahan
Iptekdok & spesialisasi
Peningkatan Biaya di RS Ketidakseragaman
Kualitas PelayananKesehatan
Tarif Tinggi
Ketidakpastian
Supply induce demand
Perlu Kendali Biaya & Mutu
Tarif Tidak Menentu
Tarif FFS vs Tarif INA DRG/CBGs
Rupia
h
Rupia
h
Volume Pelayanan Volume Pelayanan
Tarif
Cost Cost
Pembayaran prospektif(fix price)
Tarif
Profit Profit
Loss
19
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
SISTEM CASEMIX DAN CARA PENYUSUNAN TARIF INA-CBG
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
SISTEM CASEMIX ?
• Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya perawatan
• Ciri setiap satu kelompok > Ciri klinis yang sama > Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama
• Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara prospective dimana pembayaran/biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Tarif INA-CBG merupakan tarif paket pelayanan rawat inap dan rawat jalan yang meliputi jasa pelayanan medis dan non-medis, prosedur/tindakan, obat/bahan habis pakai, pemeriksaan penunjang serta ruang perawatan yang diberikan kepada seorang pasien selama satu episode rawatan.
PAKET TARIF INA-CBGKEMENTERIAN
KESEHATANREPUBLIK INDONESIA
DRG/CBG CASEMIX
Costing
Clinical Pathway
Teknologi Informasi
Coding
KOMPONEN CASEMIXKEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
24
Medical Record
DRG /CBGGroup
Coding
CODING & CASEMIXKEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Alasan Menggunakan ICD 10 dan ICD 9CM
• Penggunaan ICD 10 sudah digunakan di Rumah Sakit Indonesia sejak tahun 1997 untuk kode morbiditas dan mortalitas
• ICD 9 CM digunakan untuk prosedur atau tindakan untuk melengkapi ICD 10 yang didalamnya tidak mencakup kode tindakan (hanya ada diagnosis)
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Berbagai-Bagai Pilihan Grouper Dalam DRG System
Commercial Grouper HCFA-DRG APR-DRG IR-DRGs
Native Grouper Australia: AR-DRGs Germany: G-DRGs Scandinavian Countries: Nordisk DRGs Thailand: Thai DRGs Malaysia: MY-DRGs
Generic Grouper UNU Grouper
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
27
Primary diagnosis Secondary diagnosis Procedure
DRG/CMG grouping
Severity level
CODE
MDC/CMG
MDC: Major Diagnostic CategoryDRG: Diagnosis Related GroupCMG: Caemix Main Group
KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING
28
CBG GROUPERKEMENTERIAN
KESEHATANREPUBLIK INDONESIA
Peralihan INA-DRG INA-CBG01 Oktober
2010
INA - DRG INA - CBG
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
TARIF CASE-MIX
TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF
Adjustment factor (aF)
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF
Average cost for specific CBG
Aggregate average cost
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
CBGs COSTS
CBGs COST WEIGHTS
CASE MIX INDEX
HOSPITAL BASE RATES
PRELIMINARY: DRG TARIFF
ADJUSTMENT FACTORS
FINAL DRG TARIFF
TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG
Berbasis pada data costing rumah sakit yang digunakan sampling dan data coding dari klaim Jamkesmas
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
MENGAPA DIPERLUKAN aF?• Mengakomodir biaya yg belum diperhitungkan dalam sistim casemix Rumah sakit pendidikan Biaya untuk penelitian dan pengembangan Kelas Rumahsakit RS swasta atau pemerintah
• Memberikan Insentif bagi yang melakukan efisiensi Insentif untuk pelayanan preventif Insentif untuk pelayanan “Day Care Surgery”
• Mengakomodir biaya pelayanan yang mahal Kasus yg memerlukan perawatan lama Transplantasi
• Perbedaan wilayah Inflasi Perbedaan biaya
35
Pola Pembayaran Case Mix
• Pembagian risiko pembiayaan antara pembayar dan pemberi pelayanan
• Tidak ada insentif untuk over treatment
• Dapat mengidentifikasi variasi biaya per kasus
• Dapat digunakan dalam program Quality assurance
• Dapat dikembangkan mengukur cost-containment
Keuntungan
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Keuntungan
• National data base benchmark review mutu pelayanan
• Perbaikan pada sistem perencanaan dan keuangan
• Standarisasi IT
• Tarif lebih objektif dan transparan
• Meningkatkan efisiensi
• Standarisasi penulisan rekam medik
• Peningkatan kapasitas SDM pendidikan
• Mendorong perubahan sistem perubahan perilaku
Kekurangan casemix
• Code creep• Underprovide services discharge admissions prematurely
• Increase both admission and unnecessary readmissions
Normand and Weber 1994
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
TARIF INA-CBG KE DEPAN
• Memenuhi nilai keekonomian untuk peningkatan mutu
• Lebih akurat dan bisa lebih diterima, karena jumlah dan mutu data yang digunakan lebih baik
• Mengakomodir kasus sub akut, khronis, obat, alat, prosedur, pemeriksaan mahal, ambulatory package
• Dimungkinkan untuk pembayaran pasien public – private
• Pengelompokan tarif yang lebih baik
7 Spesial CMG (dalam proses)
Updating INA-CBG tariff
Implementation of INA-CBG by using UNU Grouper
June 2011
Development of INA-CBG
40
Oct 2010
Jan 2009
END of 2012
June 2013
Jan 2014
Implementation Of INA-DRGby usingIR Grouper
Launching the new of INA-CBG tariff
Launching INA-CBG’s version 2.0 (with 7 special CMG) Implementation
INA-CBG for UHC scheme
PENUTUP
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Penutup Biaya pelayanan kesehatan semakin hari
semakin meningkat dimana pembiayaan RS merupakan komponen terpenting
Perlu dilakukan pengendalian biaya dengan tetap menjamin mutu pelayanan melalui kebijakan metode pembayaran RS dengan diimplementasikannya INA-CBG’s
Berbagai manfaat dapat diperoleh dengan implementasi INA-CBG’s
Pengembangan INA-CBG’s dilakukan sesuai dengan karakteristik lokal (Indonesia)
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
43