materi pelatihan incident report lanjutan

by Andrian Pradewa

P

DC

A

Pelatihan Incident Report Lanjutanmenggunakan metode

uji pembuktian terbalik dan pengujian silang

by Andrian Pradewa

PDCA

Basic, Intermediate, &

Advacne

No Kelas Persyaratan Materi Peruntukan

1 Basic Lulus Pelatihan “Investigasi Insiden” dari Divisi Safety

1. Pembuatan kronologis insiden

2. Pembuatan sketsa / dokumentasi TKP

3. Domino 3

Foreman

2 Interme-diate

Lulus Pelatihan “Incident Report Lanjutan” Kelas Basic

Domino 2 Supervisor

3 Advance 1. Lulus Pelatihan “Incident Report Lanjutan” Kelas Intermediate

2. Lulus Pelatihan “Identifkasi Potensi Bahaya & Pengendaliannya” Kelas Advance

1. Domino 12. Rekomen-

dasi

Ka. Bagian

Basic, Intermediate, & Advance

P

DC

A

Kelas basicGOAL :

Peserta mampu membuat kronologis (uraian singkat kejadian), peta, sketsa, foto, dan mampu

mengidentifikasi “Penyebab Langsung (Domino 3)” dari sebuah insiden secara komprehensif

PDCA

Komponen U

tama Incident Report

Komponen Utama Incident Report

Kronologis

Peta, Sketsa,

FotoAnalisa Rekomen-

dasi

PDCA

Kronologis

Kronologis / Uraian singkat kejadian

Kronologis

Kronologis

Who / siapa

Where / di mana

Why / kenapa

When / kapan How / bagaimana

What / apa

5W + H

PDCA

Kronologis

Contoh Kronologis

KronologisPada hari Minggu tanggal 10 Februari 2013 jam 08:40 WIT, berlokasi di EFO lantai 6,

DTN 12 dengan driver sdr. Dani Yacob mengangkat sirtu dari lantai 6 untuk penimbunan EFO Grizzly 1

depan genset. Sampai rit ke-7 masih berjalan lancar dan aman. Pada rit ke-8, setelah sampai di loading point tempat pengambilan sirtu, DTN 12 mundur menuju Exc 09. Kemudian driver DTN 12 menarik parking brake. Karena tidak berfungsi,

Driver DTN 12 menginjak service brake. Pada saat Exc 09 baru loading sebanyak 1 bucket, DTN 12

meluncur mundur sekitar 100 m.

When / kapan

Where / di mana

What /apa

Who / siapa

Why / kenapa

How / bagaimana

PDCA

Komponen U



Kronologis

Sketsa, Peta, Foto

Analisa Rekomen-dasi

PDCA

Sketsa, Peta, Foto

Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto

Kondisi TKP

Lokasi kejadian

Kondisi insiden

Kondisi cidera

Kondisi kerusakan

Rekonstruksikejadian

Untuk mengabadi-

kan

PDCA


Kondisi TKP

Lokasi kejadian

Kondisi insiden

Kondisi cidera

Kondisi kerusakan


Untuk mengabadi-

kan

Lokasi kejadian

Sketsa

PDCA


Lokasi kejadian

Sketsa

PDCA


Lokasi kejadian

Sketsa

1. Tampak atas

PDCA


Lokasi kejadian

Contoh: insiden di sekitar office

Sketsa

1. Tampak atas

PDCA


Lokasi kejadian


Sketsa

1. Tampak atas2. Keterangan gambar

PDCA


Lokasi kejadian


Sketsa

1. Tampak atas2. Keterangan gambar3. Skala

PDCA

Sketsa, Peta, Foto

Sketsa

Sketsa, Peta, Foto

Lokasi kejadian

1. Tampak atas


2. Keterangan gambar3. Skala4. Benda acuan , min 3

dan terdekat

PDCA

Sketsa, Peta, Foto

Sketsa

Sketsa, Peta, Foto

Lokasi kejadian

1. Tampak atas2. Keterangan gambar3. Skala4. Benda acuan , min 3

dan terdekat

Uraian Singkat Kejadian :DTN 71 (sdr. Ayun Naser ) dan DTN 82 ( sdr. Dian Prasetyo ) melakukan pekerjaan pengosongan ore dari grizzly 2 ke EFO Boulder, DTN 82 mengikuti dari belakang DTN 71 yang akan dumping ore di lokasi yang sama, saat DTN 82 maju perlahan lahan untuk melakukan manuver untuk mundur, DTN 71 langsung menyalip DTN 82 dan langsung manuver mundur untuk dumping ore, sehingga DTN 71 menabrak cabin depan bagian kanan DTN 82.

PDCA

Sketsa, Peta, Foto

PetaSketsa, Peta, Foto

Lokasi kejadian

JALAN NAIK

AIR TERJUN

CELUP BAN

LOKASI INSIDEN DTR 20

JALAN TURUN

PDCA


Kondisi TKP

Lokasi kejadian

Kondisi insiden

Kondisi cidera

Kondisi kerusakan


Untuk mengabadi-

kan

Foto

Kondisi insiden

Kondisi cidera

Kondisi kerusakan


Kondisi TKP

PDCA

Sketsa, Peta, FotoSketsa, Peta, Foto Foto

Kondisi insiden

Kondisi cidera

Kondisi kerusakan


Kondisi TKP

PDCA



PDCA


Kondisi TKP

PDCA


Kondisi insiden

PDCA


Kondisi cidera

PDCA


Kondisi kerusakan

Contoh: di pintu bak belakang LV

PDCA


Kondisi kerusakan

1. Komparator


PDCA


Kondisi kerusakan

1. Komparator2. Inset


PDCA

Komponen U



Kronologis

Sketsa, Peta, Foto

Analisa Rekomen-dasi

PDCA

Komponen U



Analisa

PDCA

Teori Domino

Teori DominoAnali-sa

Merupakan hubungan sebab akibat

PENYEBAB LANGSUNG• Tindakan

Tidak Aman• Kondisi Tidak

Aman

PENYEBAB AKAR• Tidak

ada kontrol

• Kurang kontrol

PENYEBAB TIDAK LANGSUNG• Faktor

manusia• Faktor

pekerjaan

PENYEBAB LANGSUNG• Tindaka

n Tidak Aman

• Kondisi Tidak Aman

INSIDEN• Tertabr

ak• Terbak

ar• Terjatu

h

CIDERA / KERUSAKAN• Cidera

ringan• Cidera

berat• Mati• Kerusak

an alat

BIAYA• Lang

sung• Tida

k langsung

1 2 3 4 5 6

35

PDCA

Penyebab Langsung

Penyebab LangsungAnali-sa

PENYEBAB LANGSUNG• Tindakan

Tidak Aman• Kondisi Tidak

Aman

Tindakan tidak aman:Tindakan / perilaku manusia yang tidak memenuhi standard dan secara langsung menyebabkan terjadinya insiden.

Contoh:1. Tidak memakai APD2. Mengemudikan kendaraan melebihi batas

kecepatan.

Kondisi tidak aman:Kondisi / situasi / keadaan yang tidak standard dan secara langsung menyebabkan terjadinya insiden.

Contoh:1. Jalan licin2. Area manuver kendaraan yang sempit

PDCA

ContohAnali-sa

• Jalan licin

Penyebab langsung

• MH 06 terseret dan menabrak tanggul

Insiden

PDCA

ContohAnali-sa

• Tidak memakai sarung tangan asam

Penyebab langsung

• Tangan tersiram larutan asam

Insiden

PDCA

ContohAnali-sa

Kronologi :Pada saat sdr. Ronny R. Djojobo sedang melakukan penggantian holding valve untuk stock arm cylinder Exc.40, sdr. Ronny R. Djojobo tidak menyadari (lupa), apabila masih ada pressure oli pada hydraulic system, sehingga saat holding valve dilepas oli yang bertekanan tinggi menyembur dan mengenai wajah sebelah kanan di sekitar mata dan mengakibatkan bagian bawah mata kanan memar dan merah.

Akibat Langsung :Bagian bawah mata kanan sdr. Ronny R. Djojobo memar dan merah .

Penyebab langsung : Terpapar/tersembur dengan oli yang bertekanan tinggi

Mekanisme insiden (domino 4)

D

PDCA

Anali-sa Terpapar oli

Insiden

Tindakan & kondisi tidak

aman Penyebab langsung

Faktor manusia & pekerjaan Penyebab tidak langsung

Tidak ada / kurang kontrol

Penyebab akar

PDCA

ContohAnali-sa

Kronologi :Pada saat sdr.Marten keluar dari unit service truck tangan kiri memegang hand drill dan tangan kanan memegang rell kaca pintu kanan.Dan pada saat akan menuruni anak tangga berikutnya tangga kanan sdr. Marten tersangkut di rell kaca pintu mengakibatkan kuku jari manis tangan kanan terlepas ⅓.

Akibat Langsung :Kuku jari manis tangan kanan sdr.Marthen ⅓ kuku jarinya terlepas.

Penyebab langsung : Sdr.Marthen pada saat turun dari unit service truck tidak memegang hand drill tetapi memegang rell kaca pintu.

D Kondisi Tidak Aman ???

PDCA

Anali-sa

Apakah “Kondisi Tidak Aman & Tindakan Tidak Aman” harus selalu ada di setiap

insiden ???

PDCA

ContohAnali-sa

Kronologi :ADT.02 dengan operator sdr. Frangki Syukur dumping OB (waste) untuk tanggul penahan lumpur, setelah selesai dumping, operator menurunkan body dump, tanpa memperhatikan jaringan listrik, sehingga body dump tersangkut di kabel jaringan listrik dan mengakibatkan kabel terlepas dari tiang.

Akibat Langsung (Domino 5):Kabel jaringan listrik terlepas dari tiang

Mekasnisme Insiden (Domino 4):Body dump tersangkut kabel listrik

Penyebab langsung : 1. Operator ADT 02 sdr. Frangki Syukur gagal

mengantisipasi potensi bahaya2. Area dumping sempit.

D

UJI PEMBUKTIAN

TERBALIK

PDCA

Uji Pem

buktian Terbalik

Anali-sa

UJI PEMBUKTIAN TERBALIK

Menguji kebenaran dari hipotesa penyebab dengan melihat apakah hubungan sebab akibat antara penyebab dan akibat masih berlaku jika keduanya masing-

masing dirubah menjadi oposisi kondisinya.

Kabel jaringan listrik terlepas dari tiang, KARENA...

Body dump tersangkut kabel listrik, KARENA...

Area dumping sempit

Area dumping LUAS, MAKA...

Body dump TIDAK tersangkut kabel listrik, MAKA...

Kabel jaringan listrik TIDAK terlepas dari tiang,

PDCA

Uji Pem

buktian Terbalik

Anali-sa


Menguji kebenaran dari hipotesa penyebab dengan melihat apakah hubungan sebab akibat antara penyebab dan akibat masih berlaku jika keduanya masing-

masing dirubah menjadi oposisi kondisinya.

Kabel jaringan listrik terlepas dari tiang, KARENA...

Body dump tersangkut kabel listrik, KARENA...

Area dumping sempit

Posisi kabel TINGGI, MAKA...

Body dump TIDAK tersangkut kabel listrik, MAKA...

Kabel jaringan listrik TIDAK terlepas dari tiang,Posisi kabel terlalu rendah

by Andrian Pradewa

P

DC

A

Kelas IntermediateGOAL :

Peserta mampu mengidentifikasi “Penyebab Tidak Langsung (Domino 2)” dari sebuah insiden secara tepat

PDCA

Teori Domino




ada kontrol

• Kurang kontrol


manusia• Faktor

pekerjaan


n Tidak Aman


INSIDEN• Tertabr

ak• Terbak

ar• Terjatu

h


ringan• Cidera


an alat

BIAYA• Lang

sung• Tida

k langsung

1 2 3 4 5 6

35


manusia• Faktor

pekerjaan

PDCA


manusia• Faktor

pekerjaan

Penyebab Tidak Langsung

Penyebab Tidak LangsungAnali-sa

Faktor manusia / pribadi:Faktor-faktor di dalam diri manusia / pekerja yang mendorong manusia / pekerja tersebut melakukan tindakan tidak aman. => tidak terlihat

Contoh:1. Tidak konsentrasi2. Kurangnya pengetahuan

Faktor pekerjaan:Faktor yang menjadi alasan mengapa terdapat kondisi tidak aman

Contoh:1. Komponen alat tidak berfungsi2. Peralatan tidak memadai

PDCA

ContohAnali-sa

Kronologi :LV.28 dengan pengemudi sdr. Hodri Anwar selesai menghidupkan lampu Tambang dan hendak kembali ke Genset, pada saat turunan melewati rumah sample Grizzly 2, LV.28 menyerempet ke tanggul dan berjalan terus sepanjang 70 meter terhenti setelah menyenggol batu besar disamping tanggul, pada saat LV.28 terhenti lalu di mundurkan untuk menghindar dari batu tersebut dan mengakibatkan ban belakang kiri pecah, spar boar kiri belakang lepas dan bak kiri belakang penyok.

Akibat Langsung dan Mekanisme (Domino 5 & 4):Ban belakang kiri pecah, spar board kiri belakang lepas dan bak kiri belakang penyok karena menabrak boulder.

Penyebab langsung (Domino 3) : Mengoperasikan alat pada kecepatan yang tidak benar

Penyebab tidak langsung (Domino 2) :Kondisi permukaan jalan licin.

PDCA

Uji Pem

buktian Terbalik

Anali-sa


Menabrak boulder KARENA...

Mengoperasikan alat pada kecepatan yang tidak benar

, KARENA...

Kondisi permukaan jalan licin

Kondisi permukaan jalan TIDAK licin, MAKA...

Mengoperasikan alat pada kecepatan yang benar, MAKA...

Tidak menabrak boulder

PDCA

ContohAnali-sa

Kronologi :sdr. Oktavianus ( Maint.DT ) pada saat melepas fuel filter DTR 08 menggunakan tools filter (baru), tanpa diduga tools tersebut putus, dan mengenai telunjuk tangan kanan mengakibatkan luka robek ± 1 cm.

Akibat Langsung (Domino 5):Jari telunjuk tangan kanan sdr.Oktavianus luka robek ± 1 cm.

Penyebab langsung (Domino 3) : Bagian karet Tool filter yang dipakai putus.

Penyebab tidak langsung (Domino 2) :Alat/perkakas yg di gunakan tidak bagus kualitasnya.

PDCA

Uji Pem

buktian Terbalik

Anali-sa


Tangan tergores karet tools filter KARENA...

Bagian karet Tool filter yang dipakai putus, KARENA...

Alat/perkakas yg di gunakan tidak bagus kualitasnya

Alat/perkakas yg di gunakan bagus kualitasnya, MAKA...

Bagian karet Tool filter yang dipakai TIDAK AKAN putus, MAKA...

Tangan TIDAK AKAN tergores karet tools filter

by Andrian Pradewa

P

DC

A

Kelas AdvanceGOAL :

Peserta mampu mengidentifikasi “Penyebab Akar (Domino 1)” untuk membuat rekomendasi perbaikan

dan pencegahan dari sebuah insiden secara tepat

PDCA

Teori Domino




ada kontrol

• Kurang kontrol


manusia• Faktor

pekerjaan


n Tidak Aman


INSIDEN• Tertabr

ak• Terbak

ar• Terjatu

h


ringan• Cidera


an alat

BIAYA• Lang

sung• Tida

k langsung

1 2 3 4 5 6

35

PENYEBAB AKAR• Tidak ada

kontrol• Kurang

kontrol

PDCA

Penyebab Akar (Root Cause)

Penyebab Akar (Root Cause)Anali-sa

PENYEBAB AKAR• Tidak ada

kontrol• Kurang

kontrol

PDCA

PENYEBAB AKAR






Insiden

Penyebab langsung

Penyebab tidak langsung

PDCA






Insiden

Penyebab langsung

Penyebab tidak langsung

Karena .....Karena .....



Karena .....PENYEBAB AKAR

Uji Pembuktian TerbalikPENGUJIAN SILA

NG

PDCA

Pengujian Silang

Anali-sa

PENGUJIAN SILANG

Analisa Rekomendasi

PDCA

Pengujian Silang

Anali-sa

PENGUJIAN SILANG

Analisa•Penyebab Langsung•Penyebab Tidak Langsung•Penyebab Akar

Rekomendasi

•Perbaikan•Pencegahan

PDCA

Pengujian Silang

Anali-sa

PENGUJIAN SILANG

Rekomendasi

1.Perbaikan• Bersifat “LOKAL”; pengendalian bahaya

hanya untuk kondisi dan saat itu.• Lahir dari “Penyebab Langsung” &

Penyebab Tidak Langsung”2.Pencegahan• Bersifat “GLOBAL”; pengendalian bahaya

tidak hanya untuk kondisi itu, tetapi untuk di waktu dan tempat yang lain.• Lahir dari “Penyebab Akar”

PDCA

Pengujian Silang

Anali-sa

PENGUJIAN SILANG

1. Mencari rekomendasi dari penyebab yang ada di tiap langkah analisa.

2. Jika rekomendasi dari penyebab yang dimaksud pada langkah 1 bersifat “LOKAL”, maka penyebab yang dimaksud tersebut BUKAN merupakan “Penyebab Akar”, dan analisa harus dilanjutkan lagi sampai ditemukan rekomendasi yang bersifat “GLOBAL”.

HOW TO DO :

PDCA

Pengujian Silang

Anali-sa

PENGUJIAN SILANG


Bagian karet Tool filter yang dipakai putus,

KARENA...

Alat/perkakas yg bagus kualitasnya tersedia,

MAKA...

Alat/perkakas yg di gunakan tidak bagus

kualitasnya, KARENA...

Alat/perkakas yg bagus kualitasnya tidak tersedia

Alat/perkakas yg di gunakan bagus

kualitasnya, MAKA...

Bagian karet Tool filter yang dipakai TIDAK AKAN

putus, MAKA...

Tangan TIDAK AKAN tergores karet tools filter

REKOMENDASI:Meyediakan TOOLS FILTER

yang berkualitas

................

PDCA

Pengujian Silang

Anali-sa

PENGUJIAN SILANG


Bagian karet Tool filter yang dipakai putus,

KARENA...

Alat/perkakas yg di gunakan tidak bagus

kualitasnya, KARENA...

Alat/perkakas yg bagus kualitasnya tidak tersedia,

KARENA...

REKOMENDASI:Mebuat daftar

seluruh tools beserta spesifikasi standarnya

& mensosialisasikannya

Tools Filter yang ada di Logistik tidak standard,

KARENA...

Tools Filter yang datang tidak standard, KARENA...

PR yang dibuat tidak mencantumkan spesifikasi

standarnya, KARENA...

Yang membuat PR tidak tahu spesifikasi yang

standar-nya, KARENA...

Tidak ada acuan, KARENA...

Belum dibuat

REKOMENDASI:Mendatangkan TOOLS FILTER yang berkualitas

REKOMENDASI:Mencantumkan spesifikasinya

REKOMENDASI:Yang bersangkutan

dikonseling

PDCA

Contoh

ContohAnali-sa

Kronologi :Exc 26 dengan operator sdr. Dahlan Mustafa sedang travel, untuk memperbaiki drainage disamping sample house Grizzly 3. Pada saat travel Exc, sdr.Dahlan Mustafa sambil mengangkat boom dan tidak melihat kabel listrik yang melintas dari tiang ke arah sample house Grizzly 3, sehingga boom Exc 26 menyangkut kabel yang melintas mengakibatkan kabel terlepas, selanjutnya sdr. Dahlan Mustafa melaporkan ke electrik.

Akibat Langsung dan Mekanisme (Domino 5 & 4):Jaringan listrik putus akibat terkait boom Exca.

Penyebab langsung (Domino 3) : 1. Operator Exc 26 (sdr. Dahlan M) tidak melihat kabel yang melintas dari tiang ke arah sample

house Grizzly 3.2. Tidak dipasang tanda pada lintasan kabel

Penyebab tidak langsung (Domino 2) : Operator gagal menganalisa potensi bahaya.

Penyebab akar (Domino 1) :Kabel yang melintas diatas terlalu rendah.

Rekomendasi :3. Operator Exc 26 (sdr. Dahlan Mustafa) dikonseling oleh Spv. Produksi4. Kabel ditinggikan sehingga lebih aman ( 10 Meter )5. Melengkapi rambu-rambu lalu-lintas (AWAS ketinggian kabel 8 m)6. Brief insiden dibahas di HSE dan disampaikan di siaga meeting crew Produksi ( A+B)

by Andrian Pradewa

P

DC

A

Terimakasih

materi pelatihan incident report lanjutan

Education