materi jkn kadivre xi edit
TRANSCRIPT
JAMINANKESEHATANNASIONAL
IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BPJS KESEHATAN CABANG KUPANG
BPJS KESEHATAN PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
KC MaumereJl. Wairklau Maumere – Maumere
Telp : (0382) 23747,23748 Fax : (0382) 23747 ext.106
Hotline Service: 081 339378847Email : [email protected]
KC KupangJl. W.J. Lalamentik Oepoi – Kupang 85111
Telp : (0380) 831308, 832693 Fax : (0380) 821132
Hotline Service : (0380) 8030399, (0380) 8052401
Email : [email protected]
KC ENDEJl. Melati _ Ende
Telp : (0381) 21168Fax : (0381) 21168
Hotline Service : 0813 339106543Email : [email protected]
KC WaingapuJl. Jend. Soeharto Kotak Pos 152, Waingapu
87112Telp : (0387) 61512Fax : (0387) 62975
Hotline Service : 0813 5399 8349Email : [email protected]
Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.
Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan keadilan.
Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat.
UUD 1945 PASAL 28H
Fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara
Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.
Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak
UUD 1945 Pasal 34 :
• Tentang SJSNUU No 40 / 2004
• Tentang BPJSUU No 24 / 2011
• Tentang PBIPP No 101 / 2012
• Tentang Jaminan KesehatanPerpres No 12 / 2013
• Tentang Perubahan Perpres No 12 Tahun 2013Perpres No 111 / 2013
Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS
Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas reformasi pembangunan kesehatan
Kegotong-royonganNirlaba
KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas
PortabilitasKepesertaan wajib
Dana amanatHasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan
sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta
9 PrinsipJaminan
KesehatanJaminan
Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun
Jaminan Kematian
5 Program Kemanusiaan
ManfaatKeadilan sosial
bagi seluruh rakyat Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional
AsuransiKessos
(WAJIB)
Prinsip • NASIONAL• NIRLABA• GOTONG ROYONG• EQUITY• dll
Mengapa Diperlukan Jaminan Kesehatan
1. Kehidupan manusia berpotensi mengalami risiko, salah satunya sakit
2. Masyarakat Indonesia belum terbiasa menabung untuk pemeliharaan kesehatan (antisipasi kebutuhan biaya apabila sakit)
3. Minimnya kesadaran berasuransi. Opini tentang asuransi : mahal, klaim sulit, kurang bermanfaat
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan
berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan &
perlindungan dlm memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah
membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah
PENGERTIAN ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta, berapa banyak dari saudara, jika tidak memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup bayar ketika hal itu terjadi?
Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena serangan jantung/perlu masuk ICU/RS:
Apa yang Terjadi di Sekitar Kita?
Berapa Rp harus ia siapkan?
Apakah ia punya dana tunai?
Apakah keluarga lain siap membantu?
Apakah majikan menanggung semua?
Apa yang harus kita perbuat?
Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan Iuran
(Bukan PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Masyarakat yang didaftarkan Pemerintah
Daerah
Sumber : Perpres 111 Tahun 2013
Anggota Keluarga
Isteri/Suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta
Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri
s/d A-3, belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum
berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan
pendidikan formal
Sumber : Perpres 111 Tahun 2013
MELALUI PEMBUATAN PKS, PETUNJUK TEKNIS, MIGRASI DATABASE KEPESERTAAN, DAN SOSIALISASI
Jamkesmas,Askes PNS,
JPK Jamsostek,TNI,Polri
PT ASKES (BPJS Kes), sejumlah 121,6 juta
jiwa (termasuk Peserta
mandiri/baru)
TRANSFORMASI/PENGALIHAN PROGRAM PADA 1 JANUARI 2014
Jaminan kesehatan bagi Pekerja Warga Negara Indonesia yg bekerja di luar negeri diatur dgn ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri.
WNI DI LUAR NEGERI
Peta Jalan Menuju Kepesertaan Semesta (UHC)
20% 50% 75% 100%
20% 50% 75% 100%
10% 30% 50% 70% 100% 100%
`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019
USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, TNI Polri ke BPJS Kesehatan
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur
Kepesertaan dan
Pengumpulan Iuran
Pemetaan Perusahaan
dan sosialisasi
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan
Pengalihan Kepesertaan
TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan
Askes PNS/Sosial -- NIK
Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa
121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan
50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan
Lain
257,5 juta peserta (semua penduduk)
dikelola BPJS Keesehatan
Tingkat Kepuasan Peserta 85%
KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan
BSK
73,8 juta belum jadi peserta
90,4juta belum jadi peserta
Perpres Dukungan Operasional
Kesehatan bagi TNI Polri
86,4 juta PBI2,6 PBI dr non KTP
Sebagian kecil jamkesda
DISEMINASI SJSN, JUNI 2013 14
2. Pemberi kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja dpt mendaftarkan diri sbg peserta kpd BPJS kes.
1. Pemerintah mendaftarkan PBI Jaminan Kesehatan sbg Peserta kpd BPJS Kes.
3. Bukan pekerja & peserta lainnya wajib mendaftarkan diri & keluarganya sbg peserta kpd BPJS kes.
PENDAFTARAN PESERTA
Contoh Disain Kartu BPJS Kesehatan
Kebijakan penggunaan KartuNO JENIS KEPESERTAAN PENGGUNAAN KARTU
1 Askes Sosial Menggunakan kartu lama, kartu baru hanya diberikan kepada peserta baru
2 Jamkesmas Menggunakan kartu Jamkesmas lama tahun 2013, dan kartu baru untuk peserta pengganti kuota PBI
3 TNI / Polri Menggunakan kartu baru, bila kartu blm diterima dapat menggunakan KTA.
4 Eks Jamsostek Menggunakan kartu baru, bila kartu belum diterima dapat menggunakan kartu JPK Jamsostek (KPK) atau formulir 1A
5 PJKMU / Jamkesda Menggunakan kartu baru
Iuran Jaminan Kesehatan sejumlah uang yg dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja &/atau Pemerintah utk program Jamkes (Perpres No. 12 thn 2013 ttg Jaminan Kesehatan)
Peserta PBI Jamkes dibayar oleh Pemerintah.
Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja & Pekerja
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah & peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yg bersangkutan
PEMBIAYAAN
Iuran JKN (Perpres 111/2013)
PESERTA BENTUK IURAN BESARAN IURAN KETPBI NILAI NOMINAL
(per jiwa)Rp. 19.225,- Ranap kelas 3
PNS/TNI/POLRI/ PENSIUN
5% (per keluarga )
2% dari pekerja 3% dari pemberi kerja
Ranap kelas 1, kelas 2
PEKERJA PENERIMA UPAH SELAIN PNS DLL
4,5 % (per keluarga) dan
5% (per keluarga)
s/d 30 Juni 2015:0,5% dari pekerja
4% dari pemberi kerja
mulai 1 Juli 2015:1% dari pekerja
4% dari pemberi kerja
Ranap kelas 1, kelas 2
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH dan BUKAN PEKERJA
NILAI NOMINAL (per jiwa)
1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,-
3. Rp 59,500,-
1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1
FASILITAS KESEHATAN
Faskes yg digunakan pd JKN 1 Januari 2014 adalah yang sekarang melayani:
• Jamkesmas• JPK Jamsostek• TNI Polri• Askes PNS
Faskes sesuai kebutuhan melalui:• Perjanjian Kerja Sama
Perjanjian Kerja Sama (PKS)
Pelayanan Kesehatan TK I/ Dasar KAPITASI1. Pemeriksaan, pengobatan & konsultasi medis2. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif3. Transfusi darah sesuai kebutuhan medis4. Pemeriksaan penunjang diagnostik lab Tk. I5. Rawat Inap Tk. I sesuai dg Indikasi Medis
Pelayanan Kesehatan TK II / Lanjutan INA CBG1. Pemeriksaan, pengobatan & konsultasi spesialistik2. Tindakan medis spesialistik sesuai dg indikasi medis3. Rehabilitasi medis4. Transfusi darah sesuai kebutuhan medis5. Rawat Inap non intensif6. Rawat Inap di ruang intensif
JAMINAN KESEHATAN
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMINTidak sesuai prosedur
Pelayanan diluar Faskes yg bekerjasama dgn BPJS
Pelayanan bertujuan kosmetik
General check up, pengobatan alternatif
Pengobatan utk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi
Yankes pd saat bencana
Pasien bunuh diri /penyakit yg timbul akibat kesengajaan utk menyiksa diri sendiri/ bunuh diri/narkoba
Perkembangan Kepesertaan BPJS Kesehatan Nasional
SUMBER: Kantor Pusat, 14 Februari 2014
No. JENIS PESERTA JUMLAH1. PBI 86.399.9122. Askes Sosial 16.171.2793. TNI 1.092.933 4. POLRI 847.111 5. JPK Jamsostek 8.177.8156. JAMKESDA 3.648.6987. Peserta Mandiri 635.321 8. Peserta BUMN & BUMD 17.983
TOTAL 116.991.052
Data Kepesertaan Divre XI s/d Bulan Februari 2014
Jumlah Penduduk Sosial Jamkesmas Mandiri Eks Jamsostek TNI Polri
1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 11
6 Kupang Kupang 640.787 14.018 186.366 296 - TTS 441.155 44.853 294.402 29 - TTU 229.803 29.680 124.425 148 - Belu 352.297 36.475 180.961 1.283 - Alor 190.026 33.681 114.429 239 - Rote Ndao 119.908 9.939 68.932 50 - Sabu Raijua 72.960 3.196 51.199 5 - Kota Kupang - 98.291 86.840 1.265 31.809
2.046.936 270.133 1.107.554 3.315 31.809 10.548 11.353 7 Maumere Lembata 117.829 18.144 60.217 34 -
Flotim 232.605 28.100 112.065 218 - Sikka 300.328 34.205 148.511 2.124 -
650.762 80.449 320.793 2.376 - 976 3.515 8 Ende Ende 260.605 35.254 127.577 197 -
Ngada 142.393 13.324 53.472 13 - Manggarai 292.451 21.977 195.535 161 - Nagekeo 130.120 10.683 57.755 11 - Manggarai Timur 252.744 10.614 157.538 13 - Manggarai Barat 221.703 11.864 136.506 254 -
1.300.016 103.716 728.383 649 - 2.050 4.051 9 Waingapu Sumba Tengah 62.485 3.433 49.934 2 -
Sumba Barat Daya 284.903 8.506 235.801 2 - Sumba Timur 227.732 29.505 149.703 113 - Sumba Barat 110.993 10.674 79.151 48 -
686.113 52.118 514.589 165 - 901 2.509
4.683.827 506.416 2.671.319 6.505 31.809 14.475 21.428 3.251.952
13.074.796 1.265.099 5.774.331 13.368 277.622 52.525 61.913 7.444.858
BULAN FEBRUARIDATA KEPESERTAAN WILAYAH KERJA BPJS KESEHATAN DIVISI REGIONAL XI
Total Peserta BPJSNo Kantor Cabang KabupatenPeserta
570.282
TAHUN 2014
10.548 11.353
976 3.515
2.050 4.051
Total Prov. NTT
Total Divre XI
408.109
838.849
1.434.712
901 2.509
Strategi Peningkatan Kepesertaan
Sejalan dgn Roadmap kepesertaan JKN 2014 –2019, strategi peningkatan kepesertaan:
Pengembangan kepesertaan Integrasi Jamkesda (Lanjutan)
Perluasan kepesertaan pada usaha besar, sedang dan mikro
Peserta/masyarakat mandiri
NO JENIS FASKES PRIMER FASKES PRIMER YG BEKERJASAMA DGN BPJS
1 PUSKESMAS 9.1332 DOKTER UMUM 3.7153 DOKTER GIGI PRAKTEK 6203 KLINIK SWASTA/PRATAMA 1.7244 KlINIK TNI 7995 KLINIK POLRI 5586 RS PRATAMA/SETARA 19
TOTAL 16.548
Perkembangan Kerjasama Nasional
Faskes Tk. I s/d 14 Februari 2014
NO JENIS FASKES TK LANJUT FASKES TK LANJUT YG BEKERJASAMA DGN BPJS
1 RS PEMERINTAH 6412 RS SWASTA 9193 RS TNI 1085 RS POLRI 456 KLINIK UTAMA/Balai kesehatan 37
TOTAL 1.750
Perkembangan Kerjasama Nasional Faskes Lanjutan s/d 14 Februari 2014
NO Nama PPK Denpasar Klungkung Singaraja Total Bali Mataram Bima Total NTB Kupang Maumere Ende Waingapu Total NTT Total se Divre XI1 Puskesmas 44 46 29 119 90 68 158 166 52 102 49 369 646 2 Dokter Umum 80 50 20 150 38 20 58 28 17 19 10 74 282 3 Dokter Gigi 26 11 6 43 6 - 6 8 3 4 2 17 66 4 Klinik 17 4 - 21 3 - 3 1 - - - 1 25 5 Faskes TK I TNI 7 5 2 14 7 3 10 13 3 3 2 21 45 6 Faskes TK I Polri 5 4 3 12 7 5 12 11 4 4 2 21 45
179 120 60 359 151 96 247 227 79 132 65 503 1.109 1 RS Pemerintah 4 4 2 10 6 5 11 10 3 3 2 18 39 2 RS Khusus 1 1 - 2 2 - 2 2 - - - 2 6 3 RS Swasta 5 5 4 14 5 - 5 2 3 3 4 12 31 4 RS TNI 1 - 1 2 1 - 1 2 - - - 2 5 5 RS Polri 1 - - 1 1 - 1 1 - - - 1 3 6 Klinik Utama - - - - - - - - - - - - -
12 10 7 29 15 5 20 17 6 6 6 35 84 Total Faskes TK Lanjutan
Total Faskes TK I
REKAPITULASI JARINGAN FASKES PER KANTOR CABANG WILAYAH KERJA DIVRE XI
Fasilitas KesehatanWILAYAH NTT
PT. Askes (Persero)
JARINGAN PROVIDER – KC KUPANG
√ Seluruh Puskesmas di Kota Kupang, Kab. Kupang, Kab. TTS, Kab. TTU, Kab. Belu, Kab. Alor, Kab. Rote, Kab. Sabu Raijua
Dr. Feny M. PranotoDr. Joanita TukanDr. Jeanete MambaitfetoDr. Dewa Ayu M. SuswatiDr. YY NitaDr. Yusi T. KusumawardaniDr. Ivyane LuanlakaDr. DianaDr. Trio H. BoesdayKlinik KartiniDr. Rasvitri UtamiDr. Widya CahyaDrg. Lindawati AlimDrg. Katharina A. NdoluDrg. Rosliani SaragihKlinik Medika Wirasakti dan JejaringnyaKlinik Polda NTT dan Jejaringnya
DO
KTER
& D
RG K
ELU
ARG
A
Dr. Dodik Pujo PrasetyoDr. Lilik WidyawatiDr. Eirene I.D. AteDr. R.A. Karolina TahunDr. Aaron J. NetiDrg. Dwi W. ParamitaDrg. Herman Mella
Dr. Dasbima LelyDr. Theresia J. MulowatuDr. Bony AdisitriDrg. Daud Benhur Malelak
Dr. Frederikus UsbokoDr. Jonis SanusiDr. Filomeno M.B. DuarteDrg. Theresia Un Tae
Dr. Puguh SetyawanDr. Farida AriyaniDr. Pascalia De HaanDr. Ketut Indra Dr. Muhidin ArubusmanDrg. Eniz Zaidah
Dr. Rosdiana Napitupulu
RUM
AH S
AKIT RSUD Prof. dr. W. Z. Johanes
RSUD Kota KupangRS BhayangkaraRSIA DedariRSAL Samuel J. Moeda
KOTA KUPANG KAB. TTS
KAB. TTU
KAB. BELU
KAB. ALOR
KAB. ROTERST WirasaktiRSUD NaibonatRSUD SoeRSUD KefamenanuRSUD AtambuaRS. Sito Husada
RSPP BetunRSK MarianumRSUD KalabahiRS Bergerak AlorRSUD Baa
JARINGAN PROVIDER – KC ENDE
√ Seluruh Puskesmas di Kab. Ende, Kab. Ngada, Kab. Manggarai, Kab. Manggarai Barat, Kab. Manggarai timur, Kab. Nagekeo
dr. Surip Tintindr. Ester Puspa Jelitadr. Veny Armand Deriusdr. Nining Julie Astutydr. Fatimah Aroeboesmandr. Yosepha Lili Londadr. Veronika Maria Y.B.Baidrg. I Gusti Agung Istri Padmi
dr. Yovita M.B. Due
Dr &
DRG
KEL
UAR
GA
dr. Yulianus Wengdr. Rommy Irawandr. Gabriel Ervandy Limandrg. Yohanes Ferdinandus Tutu
dr. Margaretha Juetdr. Maria Elisabeth L. M. Ldr. Nyoman Trisna Yustianidr. Maria Yosephina Melinda Gampar
dr. Hildegardis D. C. Sibadr. Yohana Fransiska Indrawatidr. Maria Yohanesta Sarnisdrg. Bartholomeus Hermopan
dr. Amri Tanakadr. Angelina Natalia Moadrg. Maria Cundawan
RMH
SAK
IT
RSUD EndeRSUD BajawaRSUD RutengRS. St. Rafael CancarRS. St. Antonius Jopu
KAB. ENDE KAB. MANGGARAI
KAB. MABAR
KAB. MATIM
KAB. NAGEKEO
KAB. NGADA
JARINGAN PROVIDER – KC MAUMERE
√ Seluruh Puskesmas di Kab. Sikka, Kab. Flores Timur dan Kab. Lembata
DR. AHMAD RIYADIDR. JUNAEDI SINAGADR ANCILLA DONATA DELAMOURDR MEY INDRADEWIDR LINCE HOLSENDR DELLY PASANDEDR ARIA PURNAMADR YOSEPH USEN AMANDRG. MARIA GUNAWANDRG. YOSEPHA CANDRADR IMACULATA SONIA VIDARYO LAMENG
DO
KTER
& D
RG K
ELU
ARG
A DR. CHRISTIAN WAHYUDINATADR. AGUSTINUS OGIE SILIMALARDR CINDY FLORENSIADR DANNY GUNAWANDRG. MARIA CHRISTINA
RMH
SAK
IT
RSUD MAUMERERSUD LARANTUKARS LELARSUD LEWOLEBARS BUKIT LEWOLEBARS ST.GBRL KEWAPANTE
KAB. SIKKA KAB. FLOTIM
DR GOERILLYA HUAR NONINGDR BERNARDUS Y. BEDADR DESSY A. NATALIADRG YOSEPH PAUN
KAB. LEMBATA
JARINGAN PROVIDER – KC WAINGAPU
√ Seluruh Puskesmas di Kab. Sumba Timur, Kab. Sumba Barat, Kab. Sumba Tengah, Kab. Sumba Barat Daya
dr. I Made Mekel Wdr. Reeves Edly Presleydr. Peronika A Rieuwpassadrg. Agus Dwi Sastrawandrg. Roethiana Dyah Pertiwi
dr. Nina Herlinadr. Baringin Pasaribudr. Eric Dino Tandoyodr. Johana Sensy Leni Manna
DO
KTER
& D
RG K
ELU
ARG
A
RUM
AH S
AKIT
RSU UMBU RARA MEHARS LINDIMARARS IMANUELRS WAIKABUBAKRS LENDEMORIPARS KARITAS
KAB. SUMBA TIMUR
KAB. SUMBA BARAT
PENDAFTARAN DAN MUTASI PESERTA DI FKTP
Alur Pelayanan Kesehatan
Kegawat-daruratan
Peserta
FKTP
Rumah Sakit
Rujuk/Rujuk Balik
Klaim
Kantor Cabang BPJS Kesehatan
Kapitasi
SETIAP PESERTA WAJIB TERDAFTAR DI SATU FKTPSETIAP PESERTA BERHAK UNTUK MEMILIH TERDAFTAR DI FKTP
MANA PUN
PERPINDAHAN PESERTA DAN KAPITASI
JIKA PESERTA MUTASI PADA TANGGAL 1 SD 31 BULAN BERJALAN, MAKA: PESERTA BERHAK MENDAPATKAN PELAYANAN DI FKTP YANG BARU PADA BULAN
BERIKUTNYA KAPITASI ATAS PESERTA YANG MUTASI TERSEBUT AKAN DIBAYARKAN DI FKTP
YANG BARU PADA BULAN BERIKUTNYA
INFORMASI PESERTA TERDAFTAR (TERMASUK MUTASI): DIINFORMASIKAN KEPADA FKTP MELALUI EMAIL/SURAT/CD PER BULAN PADA
SAAT PEMBAYARAN KAPITASI DAPAT DIAKSES DI APLIKASI P-CARE BPJS KESEHATAN OLEH MASING-MASING
FKTP
BERDASARKAN KEINGINAN PESERTA DIBUKTIKAN DENGAN DAFTAR ISIAN PESERTA DAPAT PINDAH KE FASKES LAINYA SETELAH 3 BULAN
SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI
KAPITASIAPA DASARNYA?PERPRES 12/2013 PASAL 39 (1)BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
BAGAIMANA PENENTUAN BESARAN KAPITASI DI PUSKESMAS? BERDASARKAN HASIL KREDENSIALING KETERSEDIAAN DOKTER UMUM DAN DOKTER
GIGI DI PUSKESMAS
BERAPA BESARANNYA?PERMENKES 69/2013 LAMPIRAN IPuskesmas : Rp 3.000 – Rp 6.000 RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktik Dokter dan Faskes yang setara : Rp 8.000 – Rp 10.000Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000
TIM PENENTU BESARAN KAPITASI
4 PILAR TIM
KAPITASI
KEMENKES
ORGANISASI PROFESI
AKADEMISI
BPJSK
BESARAN KAPITASI SESUAI PERMENKES 69/2013
OUTPUT:
MENGAPA KAPITASI?
MEMBERIKAN KEPASTIAN ANGGARAN KEPADA FKTP
MENDORONG FKTP UNTUK MELAKUKAN UPAYA PROMOTIF PREVENTIF SEHINGGA TARAF KESEHATAN PESERTA MENINGKAT
MENDORONG FKTP UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG EFEKTIF DAN EFISIEN
PERBEDAAN KAPITASI DENGAN TARIF PADA PASIEN UMUM (FEE FOR SERVICE)
TARIF FEE FOR SERVICE BESARANNYA DITENTUKAN
BERDASARKAN SUMBER DAYA YANG DIPAKAI PER TINDAKAN/PENANGANAN. Contoh tarif pemeriksaan GDS Rp 10,000 terdiri dari harga reagen Rp 5.000, jasa medis Rp 2.500, biaya sarana Rp 2.000 dan administrasi Rp 500,-.
DIBAYARKAN SETELAH PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN
HANYA DIBAYARKAN JIKA PASIEN MENDAPATKAN PELAYANAN.
KAPITASI BESARANNYA DITENTUKAN
BERDASARKAN SUMBER DAYA YANG DIPAKAI PER TINDAKAN/PELAYANAN DAN DISESUAIKAN DENGAN ANGKA PEMANFAATAN (UTILISASI) (DARI DATA SURVEY NASIONAL)
DIBAYARKAN SEBELUM PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN (PRAUPAYA)
TETAP DIBAYARKAN WALAUPUN TIDAK ADA KUNJUNGAN (POPULASI SEHAT)
KAPITASIKAPAN DIBAYAR?
Sistem pembayaran dimana biaya pelayanan kesehatan dibayar sebelum pelayanan kesehatan diberikan, paling lambat tanggal 15 bulan berjalan.
BERAPA DIBAYAR? Dibayar berdasarkan jumlah peserta terdaftar per bulan Tidak dibayar berdasarkan jumlah peserta yang sakitCONTOH: Puskesmas Madantika memiliki peserta JKN yang terdaftar sebanyak 10.000
orang. Besaran kapitasi Puskesmas Madantika adalah Rp 6.000,- per jiwa. Jumlah kunjungan di Puskemas Madantika sebanyak 500 orang/bulan Kapitasi yang dibayarkan kepada Puskesmas Madantika adalah
= jumlah peserta x besaran kapitasi= 10.000 orang x Rp 6.000,-= Rp 60.000.000
Kapitasi dibayarkan tanpa memperhitungkan banyaknya kunjungan
CONTOH:BERAPA BIAYA PER KUNJUNGAN DI PUSKESMAS MADANTIKA TERSEBUT?JML PESERTA TERDAFTAR
KAPITASI (Rp)JML PASIEN YANG
BERKUNJUNGUNIT COST/KUNJUNGAN
(Rp)
10.000 60.000.000 500 120.000
MAKIN RENDAH JUMLAH PESERTA YANG SAKIT (BERKUNJUNG KE PUSKESMAS) MAKIN TINGGI UNIT COST
MAKIN TINGGI TARAF KESEHATAN MASYARAKAT, MAKIN TINGGI SURPLUS (KEUNTUNGAN) BUAT PUSKESMAS
1. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat pertama;
2. Pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;4. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi 5. Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi6. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;7. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
KOMPONEN KAPITASI
6. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama:– pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria),
– urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit),
– feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), – gula darah sewaktu (kecuali untuk peserta PRB dibayar FFS)
9. Pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di faskes tingkat pertama
10. Pelayanan rujuk balik dari faskes lanjutan11. Pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)12. Menjalankan 4 Fungsi Pelayanan Primer yaitu First Contact (kontak pertama),
Continuity (pelayanan berkelanjutan), Comprehensiveness (pelayanan paripurna) dan Coordination (koordinasi pelayanan)
Lanjutan..KOMPONEN KAPITASI
APA PERAN PUSKESMAS SUPAYA SISTEM KAPITASI OPTIMAL?
PENGUATAN FUNGSI PELAYANAN PRIMER
UNTUK MENINGKATKAN TARAF KESEHATAN PESERTA
PROAKTIF MELAPORKAN PERUBAHAN KETERSEDIAAN TENAGA DOKTERDISESUAIKAN DENGAN BESARAN KAPITASI KEAMANAN SAAT AUDIT
MELAKUKAN TINJAUAN UTILISASIUTK MELIHAT EFISIENSI PENGGUNAAN MENENTUKAN KEBIJAKAN UNTUK PENINGKATAN EFISIENSI DAN EFEKTIVITAS
MENINGKATKAN MUTU DOKUMENTASIANGKA KUNJUNGAN DAN RUJUKAN DOKUMENTASI PELAYANAN PASIEN
PROAKTIF DALAM MENCARI INFORMASI PESERTA TERDAFTARMELALUI P-CARE KC/KLOK BPJS KESEHATAN
HARAPAN BPJS KESEHATAN
1. DANA KAPITASI JKN DIMANFAATKAN SEBESAR-BESARNYA UNTUK PENINGKATAN MUTU:a) MUTU PELAYANAN MEDISb) MUTU PELAYANAN NON MEDISc) MUTU DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
2. FKTP BERKOMITMEN UNTUK MENGUATKAN FUNGSI PELAYANAN PRIMER
3. DUKUNGAN DAN KERJA SAMA SEMUA PIHAK UNTUK IKUT SERTA MENSOSIALISASIKAN PROGRAM JKN KEPADA SELURUH MASYARAKAT
4. DUKUNGAN DAN KERJA SAMA SEMUA PIHAK DALAM PEMBANGUNAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU
HARAPAN BPJS KESEHATAN
Masyarakat Sehat Yang Mandiri & Berkeadilan
TERIMA KASIH
(0380)8052401081339121815