BY :IDA NURAIDA, S.ST

KONSEP DOKUMENTASI

Manajemen Kebidanan( Varney,1997)

Adalah proses pemecahan masalah yg digunakan

sebagai metoda untuk mengorganisasikan pikiran

dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-

penemuan, keterampilan dalam rangkaian /

tahapan yg logis untuk pengambilan suatu

keputusan yg berfokus pd klien Kerangka

berfikir seorang Bidan dalam mengambil

keputusan.

7 langkah manajemen kebidanan

1. Mengumpulkan data klien2. Interpretasi data untuk mengidentifikasi

diagnosa/ masalah3. Mengidentifikasi diagnosa/masalah potensial

dan mengantisipasi penanganannya4. Menetapkan kebutuhan tindakan

segera,melakukan tindakan,konsultasi,kolaborasi dg tenaga kes lainnya

5. Menyusun rencana asuhan 6. Implementasi asuhan sesuai dg rencana7. Mengevaluasi keefektifan asuhan dan

modifikasi asuhan

Proses manajemen kebidanan

Alur pikir bidan

5 langkah (Kompetensi Bidan)

7 langkah (Varney)

Pengumpulan data dasar Pengumpulan data dasar

Diagnosis Interpretasi data dasar

Perencanaan Mengantisipasi diagnosa/ masalah potensial

menetapkan kebutuhan penanganan segera

Merencanakan asuhan

Implementasi Pelaksanaan asuhan

Evaluasi Evaluasi

Langkah Manajemen

Kebidanan Menurut

Varney

Langkah Dalam Metode

Pendokumentasian Dengan

SOAP

Langkah 1 Pengumpulan data Subyektif

(S)

Pengumpulan data Obyektif (O)

Langkah 2 Perumusan Assasement (A)

atau analisa dari data

subyektif dan obyektifLangkah 3

Langkah 4

Langkah 5 Pembuatan planning (P)

yang merupakan perencanaan,

implementasi dan evaluasi

asuhan.

Langkah 6

Langkah 7

Gravida dan ParaPenulisan para :• Menggunakan G P A (lazimnya)• Menggunakan 4 atau 5 angka setelah para

Menggunakan 4 atau 5 angka setelah paraDikenal dengan singkatan APAH : A = atermP = prematurA = abortusH = hidup jumlah anak hidupuntuk angka terakhir menyatakan persalinan kembarJika klien belum bisa kita nyatakan hamil pasti maka kita tidak menuliskan gravida, tapi langsung paranya(Varney, 1997)

Contoh diagnosa kebidanan

G2 P0 A1 hamil 36 mingguJanin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala

G2 P1 A0 hamil 37 minggu, Ketuban pecah dini 2 jam, janin Presentasi Bokong murni

Contoh masalah potensial dari diagnosa di atas : Infeksi nifas, hipoksia janin, ...... dsb

Dasar Hukum

1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 57 yang memuat rahasia kondisi kesehatan pasien dan pasal 168 memuat diperlukannya informasi kesehatan.

2. Undang-Undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 46 dan 47 memuat berbagai ketentuan tentang Rekam Medis

3. Permenkes 369/MENKES/SK/III/2007. tentang Standar Profesi Bidan pada standar VII standar asuhan /majemen kebidanan menyatakan harus ada dokumen tertulis tentang tindakan kebidanan dan catatan perkembangan klien dalam asuhan kebidanan

Dasar Hukum4. Permenkes No. 1464/Menkes/Per/X/2010

tentang Izin dan penyelenggaraan Praktik Bidan dalam :Pasal 18 memuat pencatatan asuhan kebidanan secara sistematis, memenuhi standar, melaksanakan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan praktik bidan,

Pasal 19 memuat perlindungan hukum sebagai hak bidan

Pasal 20 bidan wajib melaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan

DOKUMENTASI

DEFINISI ◦Merupakan suatu kumpulan warkat/catatan otentik yang dapat dijadikan bukti dalam hukum dan disimpan secara sistematis karena mempunyai kegunaan agar setiap kali dibutuhkan mudah ditemukan kembali.

◦Suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data, fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan.

PENDOKUMENTASIANAdalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting, seperti dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan.

◦ Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan medik, respons pasien terhadap asuhan kebidanan & pengobatan serta rencana untuk intervensi lanjutan.

DOKUMENTASI KEBIDANAN• Adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh

bidan setelah memberi asuhan kepada pasien. • Merupakan informasi lengkap meliputi status

kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya.

• Mempunyai porsi besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan.

• Wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.

• Pemahaman dan keterampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap bidan agar mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar

Dokumentasi Menurut Franches Talska Fishbacht(1991)

Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan

yang essensial untuk menjaga kemungkinan-

kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode

tertentu

Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang

diperhitungkan melalui lembaran/catatan/dokumen

Membuat catatan pasien yang otentik tentang

kebutuhan perawatan, mengidentifikasi masalah

pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau

mengevaluasi

Tujuan dokumentasi 1. Sebagai alat komunikasi:

◦Koordinasi asuhan kebidanan

◦Mencegah informasi yang berulang-ulang

◦Penggunaan waktu yang lebih efisien

◦Sebagai mekanisme pertanggung-gugatan

◦Dapat dipertanggungjawabkan kualitas dan

kebenarannya, langkah antisipasi terhadap

ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan

yang diberikan dan kaitannya dengan aspek

hukum.

2. Sebagai metode dalam pengumpulan data :

◦Sumber data penelitian, pemberian asuhan

◦Sebagai sarana untuk meningkatkan kerjasama

antar tenaga kesehatan

◦Sebagai sarana untuk pendidikan lanjutan

◦Sebagai alat untuk Sebagai Informasi statistik

dokumentasi kebidanan membantu

merencanakan kebutuhan di masa mendatang,

baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

3. Sebagai jaminan kualitas pelayanan :

Suatu perbaikan tidak dapat

diwujudkan tanpa dokumentasi yang

kontinyu, akurat dan rutin, baik yang

dilakukan bidan maupun tenaga

kesehatan lainnya. Audit jaminan

kualitas membantu untuk

menetapkan suatu akreditasi

pelayanan kebidanan dalam

mencapai standar.

Fungsi Dokumentasi

1.Dapat digunakan sebagai alat pembuktian yang syah apabila gugatan dari pihak manapun terhadap pelaksanaan pelayanan/asuhan kebidanan

2.Dapat digunakan sebagai landasan hukum dan upaya menegakkan hukum yang berhubungan dengan keprofesian

3.Merupakan sumber data dan informasi untuk menyusun rencana kegiatan yang berhubungan dengan aspek efisiensi dan pembiayaan.

4.Merupakan sumber data dan informasi untuk pendidikan lainnya khususnya riset

5.Dapat digunakan sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan suatu pekerjaan/kegiatan

Manfaat Dokumentasi Kebidanan

1. Sebagai dokumen yang sah2. Sebagai sarana komunikasi antara

tenaga kesehatan3. Sebagai dokumen yang berharga untuk

mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien.

4. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan.

5. Sebagai sarana bagi bidan dalam peranannya sebagai pembela (advocate)

PEDOMAN PENCATATAN Legal DOKUMENTASI

1.Harus mempunyai pengetahuan tentang

hubungan yang legal tentang mal

praktek kebidanan.

2.Harus mempunyai informasi yang tepat

tentang kondisi dan perilaku pasien.

3.Memperlihatkan bukti yang konkrit dan

akurat dari penggunaan tentang

management kebidanan.

lanjutan4. Melaporkan informasi dengan jelas

tentang asuhan/pelayanan kebidanan yang profesional termasuk tanda tangan (bukti diri).

5. Isi format dengan cermat untuk memudahkan informasi kepada pihak asuransi, keuangan, audit, pengajaran dan fungsi riset.

Kemampuan yang wajib dimiliki Bidan agar pendokumentasian benar-benar akurat

1. Kemampuan intelektual (kognitif)2. Kemampuan perilaku (afektif)3. Kemampuan keterampilan

(psikomotor)

Prinsip-Prinsip Dokumentasi

A. ISI PENCATATAN 1. Mengandung Nilai Administratif

Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.

2. Mengandung Nilai Hukum Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.

3. Mengandung Nilai Keuangan Kegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

4. Mengandung Nilai Riset Pencatatan mengandung data,

atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.

5. Mengandung Nilai Edukasi Pencatatan medis

keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

B. TEKNIK PENCATATAN

◦ Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat/bidan

◦ Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam

◦ Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara aktual.

◦ Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. Contoh : Kg untuk Kilogram

lanjutan◦ Pencatatan mencakup keadaan sekarang

dan waktu lampau. ◦ Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan,

coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.

◦ Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan.

◦ Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

Aspek Legal dan Etik dalam Pendokumentasian

1. Memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yang mungkin melibatkan para bidan: Catat hasil tindakan yang diberikan dan kebutuhan kebidanan lebih lanjut.

Catat hasil evaluasi, minimal satu kali setiap giliran jaga

Waspadai perubahan-perubahan yang terjadi pada klien

Buat catatan singkat tentang komunikasi bidan dengan dokter dan tindakan yang telah dilakukan

2. Upaya membuat pencatatan yang baik

Singkat, jelas, mudah dibaca Menggunakan ejaan yang tepat Bedakan antara observasi dan

interpretasi Cantumkan kapan waktu catatan

dibuat Ada tandatangan dan nama jelas Tidak menghapus pernyataan

yang sudah ditulis

3. Persyaratan pelaporan yang baik

Dimulai dengan nama klien Hanya berisi informasi yang

berhubungan dengan asuhan kebidanan klien

Isi laporan tepat dan pasti Laporkan bagian demi bagian Bila yang dilaporkan serangkaian

peristiwa buat secara kronologis Pilihlah informasi yang ada hubungannya

dengan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi