materi bpjs kesehatan
DESCRIPTION
Materi BPJSTRANSCRIPT
Mega Yudha Ratna PutraKepala Cabang
Kantor Cabang PrimaJl Sultan Hasanuddin No 52Jakarta Selatan, 12160
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)
JAMINAN KESEHATANNASIONAL (JKN)
Agenda Pembahasan
Kordinasi Manfaat
(Coordination of Benefit
Manfaat Jaminan Kesehatan
Iuran
Kepesertaan
Pengantar
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruhrakyat Indonesia
Sistem Jaminan Sosial Nasional
9 Prinsip5 Program3 Azas
1. Jaminan Kesehatan
2. Jaminan Kecelakaan
Kerja
3. Jaminan Hari Tua
4. Jaminan Kematian
5. Jaminan Pensiun
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana untuk
pengembangan program dan
kepentingan peserta
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
Dasar Hukum
Agenda Pembahasan
Kordinasi Manfaat
(Coordination of Benefit
Manfaat Jaminan Kesehatan
Iuran
Kepesertaan
Pengantar
Peserta Jaminan Kesehatan
BukanPenerimaBantuan
Iuran
(Bukan PBI)
Penerima Bantuan
Iuran
(PBI)
PekerjaPenerima
Upah(PPU)
PekerjaBukan
PenerimaUpah
BukanPekerja
Miskin
TidakMampu
Pegawai
Bank Mandiri
Pensiunan
Pegawai
Bank Mandiri
Pegawai
Anak kandung, anak tiri
dan/atau anak angkat yang
sah dari peserta
(maksimal 3 orang)
Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri
Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
Isteri/Suami yang sah dari
Pegawai
Anggota keluarga yang ditanggung Perusahaan sebanyak-banyaknya berjumlah 5 (lima)
orang yaitu Pegawai dengan status K3
Peserta
Agenda Pembahasan
Kordinasi Manfaat
(Coordination of Benefit
Manfaat Jaminan Kesehatan
Iuran
Kepesertaan
Pengantar
Khusus bagi peserta PPU ( NON : PNS,TNI/ POLRI)
Gaji / Upah menjadi dasar penetapan : Hak Kelas Rawat Inap ; dan Perhitungan Iuran
KELAS III
1,5 x PTKP (K/1)
Rp. 42.525.000/th
Rp. 3.543.750/bln
KELAS II
2 x PTPKP (K/1)
Rp. 56.700.000/th
Rp.4.725.000/bl
KELAS I
Hak Kelas Rawat Inap
Keterangan : Gaji/Upah minimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah UMP
BukanPenerima Bantuan Iuran
(PBI)
PekerjaPenerima Upah
Pekerja BukanPenerima Upah
Penerima BantuanIuran(PBI)
Manfaat Akomodasi
Kelas
I / II
Kelas
I / II / III
Bukan Pekerja
Kelas
III
Orang Miskin
Orang Tidak
Mampu
Berdasarkan Batas Upah (ceiling wage) Pegawai yang ditetapkanmaksimum 2x PTKP Status WajibPajak K1
01 Jan 2014 – 30 Jun 2015 Pemberi Kerja : 4% Pekerja : 0,5%
01 Juli 2015 – dst. Pemberi Kerja : 4% Pekerja : 1%
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln
Kelas 2 Rp.42.500,-/org/bln
Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Iuran bersumber dari *) : Pemberi Kerja
Pekerja
Dibayar oleh Peserta yang bersangkutan
Pekerja PenerimaUpah
(PPU)
–Pekerja BukanPenerima Upah(PBPU)
– Bukan Pekerja (BP)
Iuran
Rp. 19.225,- /org/bulanDibayar oleh PemerintahPBI
2X PTKP
= 2 x Rp. 2.362.500 / bulan
= Rp.4.725.000
Pekerja PenerimaUpah
(PPU)
Ilustrasi Perhitungan Iuran
PTKP 2013 =
Rp. 28.350.000,00/ tahunatau
Rp. 2.362.500 / bulan
Pemberi Kerja : 4% [2x PTKP]
= Rp. 189.000/ bulan
Pekerja : 0,5% [2x PTKP]
= Rp.23.625 / bulan
Pemberi Kerja : 4,0% [2x PTKP]
= Rp. 189.000/ bulan
Pekerja : 1% [2x PTKP]
= Rp.47.250/ bulan
01 Jan 2014 – 30 Jun 2015 01 Juli 2015 – dst
Iuran untuk maksimal 5 orang (pegawai & anggota keluarga)
Peserta Diluar Tanggungan Bank
A = TANGGUNGAN BANK
A
C
B
B = KELUARGA INTI
(Suami, istri & 3 anak ) (anak ke 4, dst., Ayah & Ibu )
C = KELUARGA LAIN
(sepupu, keponakan
Asisten rumah tangga,
driver)
Keterangan Khusus B & C :
- Peserta dapat mendaftarkan anggota keluarga tambahan/ keluarga yang lain di luar anggota keluarga yang ditanggung oleh Bank.
- Pendaftaran dilakukan secara perorangan oleh pegawai langsung, tidak melalui Bank Mandiri
Agenda Pembahasan
Kordinasi Manfaat
(Coordination of Benefit
Alur Proses Pelayanan & Prosedur
Iuran
Kepesertaan
Pengantar
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
Pelayanan Kesehatan yang Dijamin
Peserta
PelayananKesehatan
Tingkat Lanjutan( RS
Provider BPJS)
BPJSKesehatan
PelayananKesehatan
Tingkat Pertama(Faskes
Primer/Klinik/Dokter Keluarga)
Rujuk/ Rujuk Balik
Klaim*)
Kapitasi
Alur Pelayanan Kesehatan
GawatDarurat
*) Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus Gawat Darurat RS akan menagih
biaya ke BPJS Kesehatan
UGD
Peserta datang ke FasKes Tk. I
yang tercantum pada Kartu Peserta BPJS
(kecuali jika sedang berada di luar kota)
Peserta mendapat pelayanan
pemeriksaan termasuk obat-
obatan
Pengobatan SelesaPasien Pulang
Tunjukkan Kartu Peserta BPJS Kesehatan
Atas indikasi medis peserta dapat dirujuk ke
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (RS)
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
(Faskes Primer)
Puskesmas Klinik Praktek dokter umum/
Praktek dokter gigi
– Rawat Jalan Tingkat Lanjut(poli spesialis), harusdilengkapi dengan suratrujukan dari Faskes Tk. 1
– Rawat Inap harusmenunjukkan Kartu BPJS Kesehatan dan perintahRawat Inap dari RumahSakit
Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan
Mendaftarkan diri padacounter BPJS KesehatanCentre di RS untukmendapatkan SuratJaminan Pelayanan (SJP)
Rawat JalanTingkat Lanjutan
Rawat Inap
Berdasarkan rujukan dokter Faskes Tk. 1, Peserta datang ke FasKes Tingkat Lanjutan (RS)
Tunjukkan Kartu Peserta BPJS Kesehatan
Pulang
Rujuk Balik ke
Faskes Tk. 1
Peserta
PelayananKesehatan
Tingkat Lanjutan/ Rawat Inap di RS Non
ProviderBPJS Kesehatan
BPJSKesehatan
Rujuk
RS yang akan
menagihkan ke BPJS
Kesehatan
PROSEDUR KLAIM
Kasus Gawat Darurat di Rumah Sakit Non Provider
GawatDarurat
Segera setelah
kegawatdaruratan
pasien teratasi dirujuk
ke RS Provider
PROSEDUR
Pelaporan Perubahan Data oleh Peserta
Dilaksanakan jika pegawai mutasi/ pindah daerah sehingga harus merubah FaskesPrimer-nya
Mutasi perubahan data peserta yang tidak mengakibatkan perubahan iuran yang harus dibayarkan oleh Bank Mandiri dapat dilaksanakan di Kantor Cabang/ Kantor Layanan Operasional Kota/ Kabupaten Kesehatan :
- Dilaporkan Satuan Kerja (KC Bank Mandiri) dalam mutasi perubahan data setiap tanggal 20 dan akan mulai berlaku pada tanggal 1 bulan berikutnya
Untuk Mutasi penambahan/ Pengurangan Peserta yang mengakibatkan PerubahanJumlah Iuran yang harus dibayar oleh Bank Mandiri Dilaksanakan melalui Bank Mandiri Pusat ke Kantor Cabang BPJS Kesehatan yang melaksanakan PKS
PROSEDUR
Pelaporan Kartu Hilang oleh Peserta
Pencetakan ulang atas kartu peserta yang hilang dapat dilakukan di kantor cabang/ kantor layanan operasional kota/ kabupaten BPJS Kesehatan :
- Dilakukan secara perorangan/ melalui satker ( kantor cabang bank mandiri ) ;
- Melampirkan surat pernyataan hilang yang ditandatangani peserta yang bersangkutan diatas meterai Rp. 6.000.-
Nomor Peserta BPJS KesehatanNIK (sebagai Identitas Tunggal peserta)
Fasilitas Kesehatan TK I
Barcode (nomor register)
Tanggal cetak kartu
Peserta dapat menghubungi :
Jika ada keperluan koreksi kartu peserta karena adakesalahan data (nama, tanggal lahir, dan data lainnyayang tidak berdampak pada iuran) maka pencetakankartu tersebut dilakukan di cabang BPJS Kesehatansetempat
Contoh Kartu Peserta
Agenda Pembahasan
Kordinasi Manfaat
(Coordination of Benefit
Manfaat Jaminan Kesehatan
Iuran
Kepesertaan
Pengantar
Koordinasi Manfaat
BPJS KESEHATAN
ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
COB
Manfaat Tambahan
Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri
Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan
Pelkes Tingkat Pertama
Coordination Of BenefitPelayanan Kesehatan
RJTP : Rawat Jalan Tingkat PertamaRITP : Rawat Inap Tingkat PertamaRJTL : Rawat Jalan Tingkat LanjutanRITL : Rawat Inap Tingkat Lanjutan
No Pelayanan Jenis Faskes Kelas PerawatanPenanggung Biaya
BPJS Askom
1 RJTP
Faskes BPJS Standar + -
Non Faskes BPJS Standar-
Kecuali Gawat Darurat*)+
2 RITP
Faskes BPJS Standar + -
Non Faskes BPJS Standar-
Kecuali Gawat Darurat*)+
3 RJTL
Faskes BPJS
Standar + -
Naik Kelas Perawatan - +
Non Faskes BPJS Standar/Naik Kelas-
Kecuali Gawat Darurat*)+
4 RITL
Faskes BPJS
Standar + -
Naik Kelas Perawatan ++
selisih
Non Faskes BPJS
Standar**) ++
selisih
Naik Kelas Perawatan ++
selisih
Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
**) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
TERIMA KASIH
Manfaat Jaminan Kesehatan
Faskes Primer meliputi
pelayanankesehatan non
spesialistik yang mencakup:
1. Administrasi pelayanan;
2. Pelayanan promotif dan preventif, meliputi :– Penyuluhan Kesehatan
– Imunisasi Dasar
– Keluarga Berencana
– Screening Kesehatan
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupunnon operatif;
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkatpratama; dan
8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasimedis (144 jenis penyakit yang hanya dilayani di FaskesPrimer).
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama(Faskes Primer)
Pelayanan Promotif dan Preventif
Penyuluhan Kesehatan adalah Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Faskes Tingkat I(Puskesmas, Dokterkeluarga, Klinik) , dan di Faskes Tingkat Lanjutan (Poli Spesialis).
Imunisasi Dasar mencakup BCG, DPT, Polio dan campak
Keluarga Berencana :
Pelayanan yang diberikan adalah untuk kontrasepsi mantap : Steril; vasektomi dantubektomi yang merupakan pelayanan rujukan di Rumah Sakit
Pelayanan KB seperti PIL, IUD, susuk, suntik ( alatkontrasepsi) dijamin jasanya diPemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat I menjadi bagian dari kapitasi tetapi untuk alatkontrasepsinya dari program Pemerintah (BKKBN)
Screening Kesehatan : Pemriksaan IVA maksimal Rp. 25.000.- Pemriksaan Pap Smear maksimal Rp. 125.000.- Pemeriksaan gula darah maksimal Rp. 10.000.- Rp. 20.000.-
Pelayanan kesehatanrujukan tingkat lanjutan,mencakup :
Rawat Jalan tingkatlanjutan (Poli spesialisRS) dan
Rawat inap di RumahSakit
yang meliputi :
1. Administrasi pelayanan;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik olehdokter spesialis & subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai denganindikasi medis;
6. Rehabilitasi medis;
7. Pelayanan darah;
8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan
9. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di FasilitasKesehatan.
10. Perawatan inap non intensif; dan
11. Perawatan inap di ruang intensif.
12. Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
Alat Bantu Kesehatan
Nilai Jaminan yang Dibayarkan Syarat Penggantian(minimal)
Eilibility
Peserta Kelas 1 Rp.300.000 – sferis 0,5D– silindris 0,25D
Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis
Peserta Kelas 2 Rp.200.000
Peserta Kelas 3 Rp.150.000
Kacamata
Nilai Jaminan yang Dibayarkan
Eilibility
MaksimalRp. 1.000.000
Paling cepat 5 tahun sekalisesuai dengan indikasimedis
Alat Bantu Dengar
Nilai Jaminan yang Dibayarkan
Eilibility
MaksimalRp. 350.000
Paling cepat 5 tahunsekali sesuai denganindikasi medis
Kruk
Peserta datang Faskes Tingkat I, secara indikasi medis dirujuk ke polimata di RS jaringan BPJS Kesehatan, mendapatkan resep kacamata, dilegalisir oleh Petugas BPJS Kesehatan, pesertake Optik jaringan BPJS Kesehatan
Pemberian Alat Bantu Kesehatan merupakan pelayanan di Fasilitas Tingkat Lanjutan di Rumah Sakit.Diberikan dengan Sistem Rujukan dengan bukti penunjang diagnostic dari dokter Spesialis bahwa pasienmembutuhkan alat bantu kesehatan.Alat bantu disediakan oleh Rumah Sakit untuk nantinya ditagihkan ke BPJS Kesehatan oleh Rumah Sakit yangbekerjasama
Alat Bantu Kesehatan
Collar Neck
Nilai Jaminan yang Dibayarkan
Eilibility
MaksimalRp. 150.000
Paling cepat 2 tahunsekali sesuai denganindikasi medis
Nilai Jaminan yang Dibayarkan
Eilibility
MaksimalRp. 2.500.000
Tangan & kaki palsupaling cepat 5 tahunsekali sesuai denganindikasi medis
Protesa Alat Gerak
Korset Tulang Belakang
Nilai Jaminan yang Dibayarkan
Eilibility
MaksimalRp. 350.000
Paling cepat 2 tahun sekalisesuai dengan indikasimedis
Pemberian Alat Bantu Kesehatan merupakan pelayanan di Fasilitas Tingkat Lanjutan di Rumah Sakit.Diberikan dengan Sistem Rujukan dengan bukti penunjang diagnostic dari dokter Spesialis bahwa pasienmembutuhkan alat bantu kesehatan.Alat bantu disediakan oleh Rumah Sakit untuk nantinya ditagihkan ke BPJS Kesehatan oleh Rumah Sakit yangbekerjasama
Alat Bantu Kesehatan
Protesa Gigi
Nilai Jaminan yang Dibayarkan Eilibility
MaksimalRp. 500.000 untuk masing2 rahang
Paling cepat 2 th. sekalidengan Indikasi medis
MaksimalRp. 1.000.000
untuk gigi yang sama & full protesa
• Untuk prothese gigi dapat dilayani Faskes Tk I/ Faskes Primer atau Faskes Tk. Lanjutan
• Prothese gigi diberikan kepada Peserta BPJS Kesehatan yang kehilangan gigi sesuai indikasi medis
• Penjaminan prothese gigi diberikan atas rekomendasi dari Dokter Gigi,
• Prosedur pelayanan :
– Peserta dating ke Dokter gigi jaringan BPJS Kesehatan, untuk kemudian dilaksanakan prothese gigi danklaim akan ditagihkan oleh Faskes Dokter gigi .
– Atau atas rujukan dari Dokter gigi dirujuk ke Poli Gigi RS jaringan untuk kemudian dilakukan prothesegigi dan klaim akan ditagihkan oleh RumahSakit.
DAFTAR RS NON BPJSK
YANG MELAYANI PESERTA COB
No NAMA RS Kab/Kota
1 RS Siloam Bali Badung
2 Siloam Hospitals Balikpapan Balikpapan
3 RS Urip Sumoharjo Bandar Lampung
4 RSU Santosa Hospital Bandung Central Bandung
5 RS Mitra Keluarga BekasiTimur Bekasi
6 RSU Puri Cinere Depok
7 Siloam Hospitals Kebon Jeruk Jakarta Barat
8 RS Mitra Kemayoran Jakarta Pusat
9 RS Pondok Indah Jakarta Selatan
10 RS MMC Jakarta Selatan
11 RS Mitra Internasional Jakarta Timur
12 RS Pantai Indah Kapuk Jakarta Utara
13 Siloam Hospitals Makassar Makassar
14 Siloam Hospitals Manado Manado
15 RS Permata Bunda Medan
16 RS Eka Hospital Pekanbaru Pekanbaru
17 RS "JIH" Sleman
18 RS Premier Surabaya Surabaya
19 RS Awal Bros (Global Medika) Tangerang
20 RS Premier Bintaro Tangerang Selatan
Rumah Sakit
Umum
Tipe B
Perseroan Terbatas
(PT)
CALON PESERTADARI BU/PERUSAHAAN
KANTOR BPJS KESEHATAN
PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)
BANK
1. Pekerja penerima upah didaftarkan oleh Pemberi kerja, mengisi dan menyerahkan form registrasi Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya dengan dilampiri data karyawan
dan anggota keluarga dengan format standar yang telah ditentukan
2. Setelah data BU di entry olehpetugas maka akan diberiNo. Virtual Account berlaku 1 (satu) perusahaan
3. Petugas perusahaan Membayar iuran ke Banksesuai dengan Nomor Virtual Account
4. Dengan membawa bukti pembayaranuntuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan dan sudahdapat memanfaatkan jaminan kesehatannya
Pekerja Penerima Upah (PPU) yang tidak didaftarkan oleh Pemberi Kerja, dapat mendaftarkan secara perorangan mengikuti mekanisme pendaftaran PBPU
Mekanisme Pendaftaran Melalui Kantor
BPJS Kesehatan
CALON PESERTA KANTOR BPJS KESEHATAN
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH (PBPU) & BUKAN PEKERJA (BP)
BANKTeller / ATM
1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa :Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto berwarna 3X4 1lbr
2. Setelah data di entry olehpetugas maka akan diberinomor Virtual Account (VA)setiap orang 1 (satu) No. VA
3. Peserta Membayar lewat ATM/i-banking/Tunaisesuai dengan Nomor Virtual Account
4. Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan
Mekanisme Pendaftaran Melalui Kantor
BPJS Kesehatan
CALON PESERTA KANTOR BPJS KESEHATAN
BANK
1. Membawa : Kartu Keluarga/KTP
2. Peserta mendaftar di Bank dan akan mendapatkan Nomor Virtual Account
3. Membayar lewat ATM/Tunai
4. Ke Kantor BPJS Kesehatan denganmembawa : Bukti pembayaran di Bank KTP/KK sertaPas Foto Berwarna 3X4 1lbr
Untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan
Mekanisme Pendaftaran Melalui Bank
Pekerja Bukan Penerima Upah (PPU) & Bukan Pekerja (BP)
• Pembayaran iuran lebih dari tanggal 10 dikenakan denda 2% per bulan dari total iuran yang tertunggak, maksimal 3 bulan untuk PPU dan 6 bulan untuk BPPU dan BP
• Lebih dari 3 bulan untuk PPU dan 6 bulan untuk BPPU dan BP penjaminan kesehatan diberhentikan sementara
• Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan maka dikenakan Sanksi Administratif sesuai PerPres No.86 tahun 2013 berupa :
• Teguran tertulis (2X teguran)
• Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran yang seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir; dan/atau
• Tidak mendapat pelayanan publik tertentu
Sanksi
SANKSI bagi Pemberi Kerja, tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi :
Perizinan terkait usaha Izin yang diperlukan dalam mengikuti tender proyek Izin mempekerjakan tenaga kerja asing Izin perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh; atau Izin Mendirkan Bangunan (IMB)
SANKSI bagi Setiap orang, tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi :
Izin Mendirkan Bangunan (IMB) Surat Izin Mengemudi (SIM) Sertifikat Tanah Paspor; atau Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)
Sanksi