materi

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Gangguan pada sistem kardiovaskuler merupakan masalah kesehatan utama yang

dialami masyarakat pada umumnya. Hal ini dikarenakan, jantung mempunyai suatu sistem

pembentukan rangsang tersendiri. Pada zaman modern ini. Angka kejadian penyakit jantung

semakin meningkat. Baik di Negara maju maupun berkembang, penyebab yang sering

ditemukan adalah gaya hidup misalnya, diet yang salah, stress, kondisi lingkungan yang

buruk, kurang olahraga, kurang istirahat dan lain-lain. Diet yang salah, seperti terlalu banyak

mengkonsumsi junk food yang notabene banyak mengandung kolesterol jahat, yang

berujung pada kegagalan jantung. Apalagi ditambah dengan lingkungan yang memiliki

tingkat stressor tinggi, kurang olahraga, dan istirahat, maka resiko untuk terkena penyakit

jantung akan semakin tinggi,

Berbagai macam penyakit jantung seperti penyakit jantung koroner, infark miokard

akut, hipertensi yang semuanya berujung pada gagal jantung. Hal ini sangat membahayakan

bagi kehidupan seseorang, sehingga untuk mencegah komplikasi lebih lanjut harus segera

mendapat perawatan medis di rumah sakit.

Kehamilan dapat mengubah fungsi serta fisiologi kardiovaskuler sehingga dapat

mempengaruhi tindakan maupun prognosis terhadap jantung .untuk hal tersebut perlu

mempertimbangkan akibat keadaan dan pengobatan jantung si ibu terhadap keadan fetus

yang akan dilahirkan .

Prevalensi :

o Di USA insidensnya 1 dalam 3000 sampai 15000 persalinan .

o Puncak insidens peripartum kardiomiopati terjadi pada bulan kedua postpartum.

o Lebih dari 50% pasien dengan peripartum kardiomiopati didapatkan fenomena pulmonari

dan sistemik embolis

Menurut data statistik jumlah Ibu berpenyakit jantung yang mendapatkan kehamilan

berkisar antara 1-4%. Penyakit jantung yang paling banyak dijumpai pada kehamilan

biasanya dikarenakan penyakit hipertensi, tirotoksikosis (keracunan kelenjar gondok), dan

anemia.

1

Pada usia kehamilan 32-36 minggu volume darah ibu hamil akan mencapai

puncaknya. Hal ini ditandai dengan terjadinya pembengkakan pada kaki maupun tangan ibu

hamil. Di saat inilah kelainan jantung yang diderita oleh ibu hamil menjadi lebih berat.

Selain pada kehamilan, penyakit jantung ini juga terasa berat pada saat persalinan maupun

setelah persalinan dimana darah dari ruang plasenta bayi (yang telah lahir) mulai kembali

masuk ke sirkulasi darah ibu hamil,

Dan mamberatkan kerja jantung.

Dari latar belakang diatas, untuk mrmberikan perawatan medis yang tepat dan

efektif, khususnya bagi tenaga keperawatan, harus memahami konsep asuhan keperawatan

pada gangguan kardiovaskuler. Apalagi dalam keadaan kedaruratan yang membutuhkan

keahlian dalam memberikan pertolongan pada pasien.

B. Rumusan Masalah

1. Apadefinisi dari penyakit Kardiomiopati peripartum/gagal jantung pada kehamilan ?

2. Apa etiologi dari penyakit gagal jantung pada kehamilan ?

3. Apa saja manifestasi klinis dari penyakit gagal jantung pada kehamilan ?

4. Bagaimana patofisiologi dari penyakit gagal jantung pada kehamilan ?

5. Apa komplikasi dari penyakit gagal jantung pada kehamilan?

6. Penatalaksanaan dari penyakit gagal jantung pada kehamilan ?

7. Bagaimana Asuhan Keperawatan gagal jantung pada kehamilan ?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

a. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami mengenai penyakit gagal jantung

pada kehamilan

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu memahami definisi dari penyakit gagal jantung pada kehamilan

b. Mahasiswa mampu memahami etiologi dari penyakit gagal jantung pada kehamilan

c. Mahasiswa mampu memahami Menifestasi Klinis dari penyakit gagal jantung pada

kehamilan

2

d. Mahasiswa mampu memahami Patofisiologi dari penyakit gagal jantung pada

kehamilan

e. Mahasiswa mampu memahami Komplikasi penyakit gagal jantung pada kehamilan

f. Mahasiswa mampu memahami Penatalaksanaan penyakit gagal jantung pada

kehamilan

g. Mahasiswa mampu memahami Asuhan Keperawatangagal jantung pada kehamilan

BAB II

3

TINJAUAN TEORI

A. Definisi

Gagal jantung ialah keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompakan darah

secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi badan untuk keperluan metabolisme

jaringan tubuh pada keadaan tertentu, sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih

cukup tinggi. (Soeparman ; Ilmu Penyakit Dalam jilid 2 edisi kedua, 1987 : 193)

Gagal jantung adalah keadaan dimana jantung sudah tidak mampu lagi memompa

darah sesuai dengan kebutuhan tubuh. (Long, Barbara C.; Perawatan Medikal Bedah : Suatu

Pendekatan Proses Keperawatan 2, 1996 ; 579)

Kardiomiopati peripartum adalah gagal jantung kongestif yang terjadi pada bulan

terakhir masa kehamilan atau dalam lima bulan setelah melahirkan tanpa diketahui sebab

dan pathofisiologinya.

Kardiomiopati peripartum adalah bentuk dari dilated cardiomyopathy dengan

disfungsi sistolik ventrikel kiri, merupakan penyakit gagal jantung yang berhubungan

dengan kehamilan atau keadaan setelah melahirkan.

B. Anatomi Fisiologi

Jantung adalah organ berupa otot, berbentuk kerucut, berongga dan dengan basisnya

di atas dan puncaknya di bawah, apex (puncak) miring ke sebelah kiri. Berat jantung kira-

kira 300 gram. Otot jantung merupakan jaringan istimewa karena dilihat dari bentuk dan

susunannya sama dengan otot serat lintang, tetapi cara kerjanya menyerupai otot polos yaitu

di luar kemauan kita (dipengaruhi oleh susunan saraf otonom). (Pearce, Evelyn C, Anatomi

dan Fisiologi Untuk Paramedis, 2000; Syaifudin, Anatomi dan Fisiologi Untuk Siswa

Perawat, 1992)

a. Kedudukan jantung

Jantung berada dalam thorax antara kedua paru-paru dan di belakang sternum dan

lebih menghadap ke kiri daripada ke kanan, tepatnya di dalam rongga dada sebelah depan.

Sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada, di atas diafragma, pangkalnya terdapat di

belakang kiri antara kosta V dan VII dua jari di bawah papilla mammae. Pada tempat ini

teraba adanya pukulan jantung yang disebut iktus kordis.

4

(Syaifudin, Anatomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat, 1992)

b. Lapisan-lapisan jantung

Lapisan-lapisan jantung terdiri atas :

1) Endokardium; merupakan lapisan jantung yang terdapat di sebelah dalam sekali yang

terdiri dari jaringan endotel atau selaput lendir yang melapisi permukaan rongga

jantung.

2) Miokardium; merupakan lapisan inti dari jantung yang terdiri dari otot-otot jantung,

otot jantung ini membentuk bundalan-bundalan otot yaitu bundalan otot atria yang

membentuk serambi atau aurikula kordis, bundalan ventrikuler yang membentuk

bilik jantung. Bundalan otot atrioventrikuler yang merupakan dinding pemisah antara

serambi dan bilik jantung.

3) Pericardium; lapisan jantung sebelah luar yang merupakan selaput pembungkus

terdiri dari 2 lapisan yaitu : lapisan parietal dan visceral yang bertemu di pangkal

jantung membentuk katup jantung. Di antara dua lapisan jantung ini terdapat lendir

sebagai pelican untuk menjaga agar pergesekan antara pericardium pleura tidak

menimbulkan gangguan terhadap jantung.


c. Siklus jantung

Jantung adalah alat pompa dan kejadian-kejadian yang terjadi dalam jantung

selama peredaran darah disebut siklus jantung. Gerakan jantung berasal dari nodus sinus

atrial. Kemudian kedua atrium berkontraksi. Gelombang kontraksi ini bergerak melalui

berkas his dan kemudian ventrikel berkontraksi. Gerakan jantung terdiri atas dua jenis

yaitu kontraksi atau systole dan pengendoran atau diastole. Kontraksi dari kedua atrium

terjadi serentak dan disebut systole atrial, pengendorannya adalah diastole atrial. Serupa

dengan itu kontraksi dan pengendoran ventrikel disebut juga systole dan diastole

ventrikuler. Lama kontraksi ventrikel adalah 0,3 detik dan tahap pengendorannya selama

0,5 detik. Dengan cara ini jantung berdenyut terus menerus, siang malam selama

hidupnya. Dan otot jantung mendapat istirahat selama diastole ventrikuler.

Kontraksi kedua atrium pendek, sedangkan kontraksi ventrikel lebih lama dan

lebih kuat. Dan yang dari ventrikel kiri adalah yang terkuat karena mendorong darah ke

seluruh tubuh untuk mempertahankan tekanan darah arteri sistemik. Meskipun ventrikel

5

kanan juga memompa volume darah yang sama, tetapi tugasnya mengirimkannya ke

sekitar paru-paru dimana tekanannya lebih kuat. (Pearce, Evelyn C, Anatomi dan

Fisiologi Untuk Paramedis, 2000)

d. Bunyi jantung

Selama gerakan jantung dapat terdengar dua macam suara yang disebabkan oleh

katup-katup yang menutup secara pasif. Bunyi pertama disebabkan menutupnya katup

atroventrikuler dan kontraksi dari ventrikel, bunyi kedua karena menutupnya katup aortic

dan pulmoner sesudah kontraksi dari ventrikel. Yang pertama adalah panjang terdengar

“lub” dan yang kedua pendek dan tajam terdengar “dub”. Dalam keadaan normal jantung

tidak mempunyai bunyi lain, tetapi bila arus darah cepat atau bila ada kelainan pada

katup atau salah satu ruangnya, maka dapat terjadi bunyi lain, biasanya disebut “bising”.


e. Daya pompa jantung

Pada orang yang sedang istirahat jantungnya berdebar sekitar 70 kali semenit dan

memompa 70 ml setiap denyut. Jumlah darah yang setiap menit dipompa dengan

demikian adalah 70 x 70 ml atau sekitar 5 liter. Sewaktu banyak bergerak kecepatan

jantung dapat menjadi 150 setiap menit dan volume denyut lebih dari 150 ml, yang

membuat daya pompa jantung 20 sampai 25 liter setiap menit.

Tiap menit sejumlah volume yang tepat sama kembali dari vena ke jantung. Akan

tetapi bila pengembalian dari vena tidak seimbang dan ventrikel gagal mengimbanginya

dengan daya pompa jantung, maka terjadi payah jantung. Vena-vena besar dekat jantung

menjadi membengkak berisi darah, sehingga tekanan dalam vena naik. Dan kalau

keadaan in tidak cepat ditangani maka terjadi edema. (Pearce, Evelyn C, Anatomi dan

Fisiologi Untuk Paramedis, 2000)

f. Katup-katup pada jantung

Di dalam jantung terdapat katup-katup yang sangat penting artinya dalam susunan

peredaran darah dan pergerakan jantung manusia.

1) Valvula Trikuspidalis. Terdapat antara atrium dekstra dengan ventrikel dekstra yang

terdiri dari 3 katup.

2) Valvula Bikuspidalis. Terletak antara atrium sinistra dengan ventrikel sinistra yang

terdiri dari 2 katup.

6

3) Valvula semilunaris arteri pulmonalis. Terletak antara ventrikel dekstra dengan arteri

pulmonalis, dimana darah mengalir menuju ke paru-paru.

4) Valvula semilunaris aorta. Terletak antara ventrikel sinistra dengan aorta dimana

darah mengalir menuju ke seluruh tubuh.

g. Sirkulasi darah

Jantung adalah organ utama sirkulasi darah. Aliran darah dari ventrikel kiri

melalui arteri, arteriola dan kapiler kembali ke atrium kanan melalui vena disebut

peredaran darah besar atau sirkulasi sistemik. Aliran darah ventrikel kanan melalui paru-

paru ke atrium kiri adalah peredaran darah kecil atau sirkulasi pulmonal.

1) Pembuluh darah pada peredaran darah kecil, terdiri atas :

a) Arteri pulmonalis, merupakan pembuluh darah yang keluar dari ventrikel dekstra

menuju ke paru-paru.Mempunyai 2 cabang yaitu dekstra dan sinistra untuk paru-

paru kanan dan kiri yang banyak mengandung CO2 di dalam darahnya.

b) Vena pulmonalis, merupakan vena pendek yang membawa darah dari paru-paru

masuk ke jantung bagian atrium sinistra. Di dalamnya berisi darah yang banyak

mengandung O2.

2) Pembuluh darah pada peredaran darah besar, terdiri atas :

a) Aorta, merupakan pembuluh darah arteri yang besar yang keluar dari jantung

bagian ventrikel sinistra melalui aorta asendens lalu membelok ke belakang melalui

radiks pulmonalis sinistra, turun sepanjang kolumna vertebralis menembus

diafragma lalu menurun ke bagian perut.

Jalannya arteri terbagi 3 (tiga) bagian :

(1) Aorta asendens, aorta yang naik ke atas dengan panjangnya ± 5 cm, cabangnya

arteri koronaria masuk ke jantung.

(2) Arkus aorta, yaitu bagian aorta yang melengkung arah ke kiri, di depan trakea

sedikit ke bawah sampai vena torakalis IV.Cabang-cabangnya : arteri brakia

sefalika atau arteri anomina, arteri subklavia sinistra dan arteri karotis komunis

sinistra.

(3) Aorta desendens, bagian aorta yang menurun mulai dari vertebra torakalis IV

sampai vertebra lumbalis IV.

Letaknya :

7

(a). Aorta torakalis. Dimulai dari vertebra torakalis IV sampai menembus diafragma.

Percabangannya sampai pada dinding toraks dan alat-alat visceral yang ada di

dalam rongga toraks.

(b).Aorta abdominalis. Pada vertebra torakalis XII terbagi 2 : arteri iliaka komunis

dekstra dan arteri iliaka komunis sinistra. Percabangannya sampai pada dinding

perut dan alat dalam rongga perut, panggul dan anggota gerak bawah.

Peredaran darah kecil, darah dari jantung ventrikel destra → valvula semilunaris → arteri

pulmonalis → paru-paru kiri dan kanan → vena pulmonalis.

Peredaran darah besar, darah dari jantung bagian ventrikel sinistra → valvula semilunaris

aorta → aorta → arteri → arteriole → kapiler arteri → kapiler vena → venolus → vena kava →

atrium dekstra.


Perubahan anatomi dan fisiologi sistem kardiovaskuler dalam kehamilan

Minggu ke-5 kehamilan cardiac output mulai meningkat, minggu ke-10 dan 20 terjadi

peningkatan volume plasma (selama hamil meningkat 40-45%). Peningkatan estrogen dan

progesteron menyebabkan vasodilatasi dan penurunan resistensi veskular periver. Ventrikel kiri

mengalami hipertropi dan dilatasi sehingga memfasilitasi perubahan cardiac output,

kontraktilitas tidak berubah. Bersamaan dengan perubahan posisi difragma, apeks akan bergerak

ke anterior dan kekiri. Minggu ke-6 s.d ke-8 Volume darah akan meningkat, puncaknya minggu

ke-32 s.d 34. Jumlah sel darah merah sebanyak 20-30% tidak sebanding dengan peningkatan

volume plasma sehingga terjadi hemodilusi. Penurunan konsentrasi hemoglobin dari 15 gr/dl

menjadi 12,5 g/dl dan perempuan bisa mencapai < 11 g/dl. Pada pertengahan sampai akhir

kehamilan cardiac output dipengaruhi oleh posisi tubuh. Sebagai akibat pembesaran uterus yang

mengurangi venus retum dari ekstremitas bawah. Posisi tubuh wanita hamil turut mempengaruhi

cariac output dimana bila dibandingkan dalam posisi lateral kiri, pada saat posisi supinasi maka

cardiac output akan menurun 0,6 l/menit dan pada posisi tegak akan menurun sampai 1,2 l/menit.

C. Etiologi

8

Penyebab gagal jantung peripartum belum jelas dan masih disangsikan bahwa

kardiomiopati merupakan kondisi khusus yang terjadi pada kehamilan. Beberapa hal yang

diduga etiologi penyakit ini :

1. Nutrisi yang jelek akan memudahkan terjadinya penyakit jantung pasca melahirkan

2. Virus. (Parvovirus B19, Human Herpes Virus, Epstein-Barr virus, and Human

Cytomegalovirus) Hubungan antara kehamilan dan miokarditis karena virus telah

dibuktikan.

3. Imunologi. Pada kardiomiopati peripartum terjadi degenerasi yang cepat dari uterus

yang menghasilkan fragmentasi dari tropokolagen oleh ensim kolagenolitik yang

melepaskan aktin, miosin dan metabolitnya. Antibodi dibentuk melawan aktin yang

mengalami reaksi silang dengan otot jantung dan penderita kemudian mengalami

kardiomiopati.

4. Hormonal. Beberapa hormon seperti estrogen, progesteron dan prolaktin telah

menunjukkan pengaruh pada sistem kardiovaskuler namun bukti yang ada menunjukkan

tidak ada kelainan hormonal yang dapat diidentifikasi pada kardiomiopati peripartum.

D. Manifestasi Klinis

Wanita dengan cardiomiopati memperlihatkan tanda dan gejala gagal jantung.

Karena puncak peningkatan beban hemodinamik terjadi pada minggu ke 32 ( trimester ke

tiga).

1. Pada gagal jantung kiri terdapat gejala :

a. Badan lemah, cepat lelah, dan berdebar-debar

b. Anoreksia

c. Batuk dan keringat dingin

d. Dyspnoe (dysnoe d’effort)

e. Orthopnoe

f. Paroksismal noktural dyspnoe

g. Ronkhi basah di bagian basal paru

h. Suara jantung III/bunyi derap S3

i. Tachycardia

2. Pada gagal jantung kanan terdapat gejala :

9

a. Edema tumit dan tungkai

b. Pembesaran hati (hepatomegali)

c. Peningkatan tekanan vena jugularis

d. Gangguan gastrointestinal : perut kembung, anoreksia, nausea, ascites, dan perasaan

tidak enak pada epigastrium

e. Berat badan bertambah akibat edema tungkai

f. Irama derap atrium kanan atau murmur

3. Sedangkan pada gagal jantung kongestif terjadi manifestasi gabungan gagal jantung kiri

dan gagal jantung kanan.

(Mansjoer Arif, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, 1999)

New York Association (NYHA)membuat klasifikasi fungsioanal dalam empat kelas:

Kelas 1 : Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tanpa keluhan.

Kelas 2: Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari aktifitas sehari-hari tanpa

keluhan.

Kelas 3 : Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluahan.

Kelas 4: Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun dan harus tirah baring.

E. Patofisiologis

Penyebab gagal jantung peripartum belum jelas dan masih disangsikan bahwa

kardiomiopati merupakan kondisi khusus yang terjadi pada kehamilan.

Kelainan intrinsic pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal jantung

akibat penyakit jantung iskemik, mengganggu pengosongan ventrikel yang efektif.

Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi curah sekuncup atau menurunnya

curah jantung kiri sehingga meningkatkan volume residu ventrikel. Dengan meningkatnya

volume akhir diastolic ventrikel, maka terjadi pula peningkatan tekanan akhir diastolik

ventrikel kiri. Derajat peningkatan tekanan tergantung dari kelenturan ventrikel. Dengan

meningkatnya tekanan akhir diastolic ventrikel kiri, maka terjadi pula peningkatan tekanan

atrium kiri karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung selama diastole. Peningkatan

tekanan atrium kiri diteruskan ke belakang ke dalam anyaman vaskuler paru-paru,

meningkatkan tekanan kapiler dan vena paru-paru. Jika tekanan hidrostatik dari anyaman

10

kapiler paru-paru melebihi tekanan onkotik vaskuler, maka akan terjadi transudasi cairan ke

dalam interstitial. Jika kecepatan transudasi cairan melebihi kecepatan drainase limfatik,

maka akan terjadi edema interstitial. Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat meningkatkan

cairan merembes ke dalam alveoli dan terjadilah edema paru-paru dengan segala keluhan

dan tanda-tanda akibat adanya tekanan dalam sirkulasi paru yang meninggi. Keadaan yang

terakhir ini merupakan hambatan bagi ventrikel kanan yang menjadi pompa darah untuk

sirkulasi kecil. Bila beban pada ventrikel kanan tersebut terus bertambah, akan merangsang

ventrikel kanan untuk melakukan kompensasi dengan mengalami hypertropi dan dilatasi

sampai batas kemampuannya dan bila beban tersebut diatas tetap meninggi maka pada suatu

saat tidak teratasi lagi oleh ventrikel kanan, maka terjadilah gagal jantung kanan.

Serentetan kejadian seperti yang terjadi pada jantung kiri juga dapat terjadi pada

jantung kanan dimana akhirnya akan terjadi kongesti sistemik dan edema. (Price, Sylvia A,

et al, Patofosiologi; Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit 1994)

Kardiak output (curah jantung) yang tidak adekuat memicu beberapa respon

kompensasi yang berusaha untuk mempertahankan perfusi organ-organ tubuh yang vital

(lihat tabel berikut)

Respon-respon terhadap ketidakadekuatan kardiak output

Respon Pengaruh awal Pengaruh akhir

Rangsangan

terhadap saraf

simpati

Peningkatan kecepatan dan

kekuatan kontraksi

miokardium, vasokonstriksi

perifer -arus darah ke organ-

organ vital, peningkatan arus

balik vena, peningkatan

tekanan darah.

Meningkatnya kebutuhan

oksigen untuk miokardium,

meregangkan serabut-serabut

miokardium di bawah garis

kemampuan kontraksi

Pengaktifan

sistem renin-

angiotensin

Peningkatan reabsorbsi

sodium dan air-peningkatan

volume darah, vasokonstriksi

perifer

Meningkatnya beban jantung

Hypertrofi Peningkatan kontraktilitas Peningkatan kebutuhan

11

ventrikuler miokardium oksigen untuk miokardium

(Long, Barbara C, Perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, 1996)

F. WOC

Gangguan Fungsi Pompa Ventrikel

12

Curah jantung kanan

Tekanan akhir systole ventrikel kanan

Suplai darah dan O2 ke

jantung

Curah jantung kiri

G. Komplikasi

Komplikasi dapat berupa :

1. Kerusakan atau kegagalan ginjal

13

2. Gagal jantung dapat mengurangi aliran darah ke ginjal, yang akhirnya dapat

menyebabkan gagal ginjal jika tidak di tangani. Kerusakan ginjal dari gagal jantung dapat

membutuhkan dialysis untuk pengobatan.

3. Masalah katup jantung

4. Gagal jantung menyebabkan penumpukan cairan sehingga dapat terjadi kerusakan pada

katup jantung.

5. Kerusakan hati

6. Gagal jantung dapat menyebabkan penumpukan cairan yang menempatkan terlalu banyak

tekanan pada hati. Cairan ini dapat menyebabkab jaringan parut yang mengakibatkanhati

tidak dapat berfungsi dengan baik.

7. Serangan jantung dan stroke.

8. Karena aliran darah melalui jantung lebih lambat pada gagal jantung daripada di jantung

yang normal, maka semakin besar kemungkinan Anda akan mengembangkan pembekuan

darah, yang dapat meningkatkan risiko terkena serangan jantung atau strok

H. Penatalakasaan

1. Pendekatan umum

o Penanganannya berupa penatalaksanaan gagal jantung termasuk istirahat, restriksi

garam, medikal terapi dengan penurunan afterload, diuretik, ionotropik, antikoagulans

atau beberapa kombinasi atau pada kasus yang lanjut dengan transplantasi.

o Intake sodium dibatasi dan diuretik diberikan untuk mengurangi preload.

o Pengurangan afterload dengan hydralazine atau vasodilator yang lain dianjurkan

meski demikian angiotensin converting enzyme inhibitor harus dicegah jika wanita

tersebut belum melahirkan.

o Digoksin yang diberikan untuk memberikan efek innotrofic jika tidak ditemukan

kompleks aritmia. Karena meningkatnya insidens embolisme pulmonal maka “low –

molecular - weight “ heparine sering kali direkomendasikan. Biopsi endomiocardial

dini dianjurkan untuk mengidentifikasi gambaran histologi adanya inflamasi

miocarditis dimana memberikan respons pada immunoterapi.

o Diet:

Diet rendah garam, restriksi cairan

14

o Pendidikan pasien:

K I E pada penderita dan keluarga

o Monitoring pasien

Monitor penyakit dalam 24 – 48 jam, kardiak monitoring harus dipertimbangkan

selama persalinan sampai 24 - 48 jam postpartum dan pengawasan ketat termasuk

pengukuran fungsi jantung dalam 3-6 bulan pengobatan.

2. Pendekatan Khusus

Rendahnya volume darah ibu dan bayi juga disebabkan kondisi ibu yang memang

sebelum hamil sudah menderita penyakit jantung. Keadaan ini makin parah apabila

terdapat penyakit yang ada sebelumnya, seperti hipertensi, usia lanjut, aritmia (denyut tidak

teratur) jantung, anemia (kurang kadar Hb) serta riwayat gagal jantung sebelumnya.

Terapi utama penderita gagal jantung adalah harus istirahat berbaring dan diberi

obat digitalis (nama obat untuk membantu kerja jantung). Jika gagal jantung terjadi pada

waktu persalinan, diperlukan pengawasan khusus dan sedapat mungkin diusahakan

melahirkan pervaginam (lewat jalan lahir/vagina).

Bagi penderita jantung rasa nyeri dan penderitaan ini perlu dikurangi, lebih-lebih

apabila diperkirakan persalinan akan berlangsung cukup lama. Pemberian obat untuk

mengurangi rasa nyeri selama ini dinilai dapat menguntungkan ibu, disamping pendekatan

psikologis agar ibu merasa lebih tenang dan aman.

Pada pelaksanaan persalinan, pasien ditidurkan setengah duduk apabila posisi ini

memang lebih menyenangkan baginya.

Apabila tidak timbul sesak nafas, sang anak boleh saja lahir spontan, namun

sedapat mungkin siibu tidak mengejan selama persalinan.

Jika bayi belum lahir setelah 20 menit berlangsung persalinan atau ibu dilarang

mengejan, sebaiknya persalinan diakhiri dengan alat forsep (alat bantu untuk menarik

kepala bayi) atau ekstraktor vakum (alat bantu menyedot kepala bayi).

Pemakaian Gurita.

Masa nifas (waktu sesudah melahirkan sampai 40 hari) dapat berbahaya bagi

penderita penyakit jantung, penderita yang hanya sedikit menunjukkan gejala gawat

jantung selama kehamilan dan persalinan, dapat mengalami kolaps setelah anaknya lahir.

15

Ini disebabkan oleh karena kotraksi yang terus menerus dari uterus (rahim) yang

mengakibatkan terjadinya pengembalian darah kedalam sirkulasi besar kurang lebih 1 liter.

Selain itu, perdarahan setelah persalinan, infeksi nifas, dan tromboemboli

(sumbatan di pembuluh darah ibu karena jendalan darah atau air ketuban) merupakan

komplikasi yang lebih berbahaya bagi ibu dengan penyakit jantung.

Demi menghindari perburukan penyakit, sebaiknya penderita jantung dirawat

dirumah sakit sekurang-kurangnya selama 14 hari setelah melahirkan dengan istirahat dan

mobilisasi bertahap serta menghindari infeksi.

3. Penatalaksanaan berdasarkan Klasifikasi

Sebaiknya dilakukan dalam kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau ahli

jantung. Secara garis besar penatalksanaan mencakup mengurangi beban kerja jantung

dengan tirah baring, menurunkan preload dengan deuretik, meningkatkan kontraktilitas

jantung dengan digitalis, dan menurunkan after load dengan vasodilator.

Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan klasifikasinya yaitu :

Kelas I : Tidak memerlukan pengobatan tambahan

Kelas II : Umumnya tidak memerlukan pengobatan tambahan, hanya harus menghindari

aktifitas yang berlebihan, terutama pada UK 28-32 minggu. Pasien dirawat bila keadaan

memburuk.

Kedua kelas ini dapat meneruskan kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkan

pervaginam, namun harus diawasi dengan ketat. Pasien harus tidur malam cukup 8-10 jam,

istirahat baring minimal setengah jam setelah makan, membatasi masuknya cairan (75

mll/jam) diet tinggi protein, rendah garam dan membatasi kegiatan. Lakukan ANC dua

minggu sekali dan seminggu sekali setelah 36 minggu. Rawat pasien di RS sejak 1

minggun sebelum waktu kelahiran. Lakukan persalinan pervaginam kecuali terdapat kontra

indikasi obstetric. Metode anastesi terpilih adalah epidural

Kala persalinan biasanya tidak berbahaya. Lakukan pengawasan dengan ketat.

Pengawasan kala I setiap 10-15 menit dan kala II setiap 10 menit. Bila terjadi takikardi,

takipnea, sesak nafas (ancaman gagal jantung), berikan digitalis berupa suntikan sedilanid

16

IV dengan dosis awal 0,8 mg, dapat diulang 1-2 kali dengan selang 1-2 jam. Selain itu

dapat diberi oksigen, morfin (10-15 mg), dan diuretic.

Pada kala II dapat spontan bila tidak ada gagal jantung. Bila berlangsung 20 menit

dan ibu tidak dapat dilarang meneran akhiri dengan ekstraksi cunam atau vacum dengan

segera. Tidak diperbolehkan memakai ergometrin karena kontraksi uterus yang bersifat

tonik akan menyebabkan pengembalian darah ke sirkulasi sistemik dala jumlah besar.

Rawat pasien sampai hari ke 14, mobilisasi bertahap dan pencegahan infeksi, bila

fisik memungkinkan pasien dapat menusui.

Kelas III: Dirawat di RS selam hamil terutama pada UK 28 minggu dapatdiberikandiuretic

KelasIV: Harus dirawat di RS

Kedua kelas ini tidak boleh hamil karena resiko terlalu berat. Pertimbangkan

abortus terapeutik pada kehamilan kurang dari 12 minggu. Jika kehamilan dipertahankan

pasien harus terus berbaring selama hamil dan nifas. Bila terjadi gagal jantung mutlak

harus dirawat dan berbaring terus sampai anak lahir. Dengan tirah baring, digitalis, dan

diuretic biasanya gejala gagal jantung akan cepat hilang.

Pemberian oksitosin cukup aman. Umumnya persalinan pervaginam lebih aman

namun kala II harus diakhiri dengan cunam atau vacuum. Setelah kala III selesai, awasi

dengan ketat, untuk menilai terjadinya decompensasi atau edema paru. Laktasi dilarang

bagi pasien kelas III dan IV.

Operasi pada jantung untuk memperbaiki fungsi sebaiknya dilakukan sebelum

hamil. Pada wanita hamil saat yang paling baik adalah trimester II namun berbahaya bagi

bayinya karena setelah operasi harus diberikan obat anti pembekuan terus menerus dan

akan menyebabkan bahaya perdarahan pada persalinannya. Obat terpilih adalah heparin

secara SC, hati-hati memberikan obat tokolitik pada pasien dengan penyakit jantung karena

dapat menyebabkan edema paru atau iskemia miocard terutama pada kasus stenosis aorta

atau mitral.

I. Pemeriksaan penunjang

1. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia kerusakan pola

mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T

17

persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime

ventricular.

2. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam

fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular.

3. Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.

4. Kateterisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu

membedakan gagal jantung sisi kanan dan sisi kiri, dan stenosi katup atau insufisiensi.

Juga mengkaji potensi arteri koroner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel

menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas.

5. Rontgen dada

6. Dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi

atau hipertropi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah abnormal.

Oksimetri nadi

Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung kongestif akut

menjadi kronis.

Analisa gas darah (AGD)Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkaliosis respiratori

ringan (dini) atauhipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir).

Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin

Peningkatan BUN menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN

dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.

Pemeriksaan tiroid

Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas tiroid sebagai pre

pencetus gagal jantung kongesti

J. Prognosis

1. Angka kematian kardiomiopati peripartum sebesar 25-50%. Setengah kematian

terjadi dalam 3 bulan pertama pasca salin dan penyebabnya karena gagal jantung

18

kongesti, aritmia atau komplikasi tromboemboli. Kematian karena fenomena emboli

(sistemik dan pulmonal ) 30%.

2. Prognosis baik bila fungsi ventrikel kiri menjadi normal dalam 5 bulan serta pada

kondisi ini harapan hidup lebih bermakna. Namun timbul pertanyaan apakah wanita

dengan kardiomiopati pertipartum dan fungsi ventrikel kiri yang sembuh dapat secara

aman hamil kembali, jawabannya masih kontroversi ? Jawabannya bahwa pada

penderita yang menunjukan tanda-tanda disfungsi ventrikel kiri yang persisten

kehamilan berikutnya harus dicegah. Tetapi pada penderita dengan ventrikel kiri yang

“sembuh” dobutamine chalange test dapat dipertimbangkan sebelum kehamilan

berikutnya disetujui.

3. 5 year survival rate kira-kira 50%, konseling prekonsepsi sangat penting dilakukan

meski gagal jantung tidak didapatkan.

4. Beberapa tulisan menunjukan bahwa prognosis untuk kehamilan akan datang

didasarkan pada ukuran jantung. Mortaliti rate 11-14% jika ukuran jantung kembali

ke ukuran normal pada 6-12 bulan dan mortaliti rate 40-80% dengan cardiomegali

yang menetap.

BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

19

A. Pengkajian

1. Anamnesis

a. Pengumpulan data : nama, usia, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan,

pekerjaan, alamat

b. Riwayat Penyakit / keluhan utama : Lemah saat meakukan aktivitas, sesak nafas

c. Riwayat penyakit sekarang :

Penyebab kelemahan fisik setelah melakukan aktifitas ringan sampai berat.

Seperti apa kelemahan melakukan aktifitas yang dirasakan, biasanya disertai

sesak nafas.

Apakah kelemahan fisik bersifat local atau keseluruhan system otot rangka dan

apakah disertai ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan.

Bagaimana nilai rentang kemampuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari.

Kapan timbulnya keluhan kelemahan beraktifitas, seberapa lamanya kelemahan

beraktifitas, apakah setiap waktu, saat istirahat ataupun saat beraktifitas.

d. Riwayat Penyakit dahulu :

Apakah sebelumnya pernah menderita nyeri dada, darah tinggi, DM,

hiperlipidemia.

Obat apa saja yang pernah diminum yang berhubungan dengan obat diuretic,

nitrat, penghambat beta serta antihipertensi. Apakah ada efek samping dan alergi

obat.

e. Riwayat penyakit keluarga : Penyakit apa yang pernah dialami keluarga dan adakah

anggota keluarga yang meninggal, apa penyebab kematiannya.

f. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :

Situasi tempat kerja dan lingkungannya

Kebiasaan dalam pola hidup pasien.

Kebiasaan merokok

2. Pemeriksaan fisik

20

a. BREATHING

• Terlihat sesak

• Frekuensi nafas melebihi normal

b. BLEEDING

• Inspeksi : adanya parut, keluhan kelemahan fisik, edema ekstrimitas.

• Palpasi : denyut nadi perifer melemah, thrill

• Perkusi : Pergeseran batas jantung

• Auskultasi : Tekanan darah menurun, bunyi jantung tambahan

c. BRAIN

• Kesadaran biasnya compos mentis

• Sianosis perifer

• Wajah meringis, menangis, merintih, meregang dan menggeliat.

d. BLADDER

• Oliguria

• Edema ekstrimitas

e. BOWEL

• Mual

• Muntah

• Penurunan nafsu makan

• Penurunan berat badan

f. BONE

• Kelemahan

• Kelelahan

• Tidak dapat tidur

• Pola hidup menetap

• Jadwal olahraga tak teratur

g. PSIKOSOSIAL

• Integritas ego : menyangkal, takut mati, marah, kuatir.

• Interaksi social : stress karena keluarga, pekerjaan, kesulitan biaya ekonomi,

kesulitan koping.

21

3. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri b/d ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dg kebutuhan miokardium

akibat sekunder dari penurunan suplai darah ke miokardium

b. Penurunan curah jantung b/d perubahan, irama, konduksi elektrikal

c. Ketidakefektifan pola napas b/d pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan

akibat sekunder dari udema paru.

4. Intervensi dan Implentasi

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Nyeri b/d

ketidakseimbangan

suplai darah dan

oksigen dg

kebutuhan

miokardium akibat

sekunder dari

penurunan suplai

darah ke

miokardium

NOC:

Pain level

Pain control

Comfort level

Kriteria Hasil:

Mampu mengontrol

nyeri

Melaporkan bahwa

nyeri berkurang

dengan menggunakan

manajemen nyeri

Mampu mengenali

nyeri

Mengatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

Tanda vital dalam

rentang normal.

NIC:

Pain Management

- Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk

lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualita

s, dan faktornya

- Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

- Gunakan teknik komunikasi terapeutik

- Kaji kultur yang mempengaruhi respon

nyeri

- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

- Control lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri

- Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi,non farmakologi dan

interpersonal)

- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

- Ajarkan tentang teknik non farmakologi

- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

- Evaluasi keefektifan control nyeri

22

- Tingkatkan istirahat

- Kolaborasikan dengan dokter jika ada

keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

- Monitor penerimaan pasien tentang

Analgesic Administration

- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,

dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,

dosis, dan frekuensi

- Cek riwayat alergi

- Pilih analgesik yang diperlukan atau

kombinasi dari analgesik ketika pemberian

lebih dari satu

- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe

dan beratnya nyeri

- Tentukan analgesik pilihan, rute

pemberian, dan dosis optimal

- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk

pengobatan nyeri secara teratur

- Monitor sign sebelum dan sesudah

pemberian analgesik pertama kali

- Berikan analgesik tepat waktu terutama

saat nyeri hebat

- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda, dan

gejala (efek samping).

2 Penurunan curah

jantung b/d

perubahan, irama,

konduksi elektrikal

Batasan

karakteristik:

Tujuan: Penurunan

curah jantung teratasi

NOC:

Cardiac pump

effectiveness

NIC:

Cardiac care

- Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas

lokasi durasi)

- Catat adanya disritmia jantung

- Catat adanya tanda dan gejala penurunan

23

Perubahan frekuensi

atau irama jantung

- Aritmia

- Bradikardi

- Perubahan EKG

- Palpitasi

Perubahan preload

- Penurunan tekanan

vena sentral

- Penurunan tekanan

arteri paru

- Edema,keletiha

- Peningkatan CVP

- Peningkatan PAWP

Perubahan afterload

- Kulit lembab

- Penurunan nadi

perifer

- Penurunan

resistansi vascular

paru

- Penurunan

resistansi vascular

sistemik

- Peningkatan PVR

- Peningkatan CVR

Perubahnan

kontraktilitas

- Batuk

- Penirunan indek

jantung

Circulation status

Vital sign status

Kriteria hasil :

Tanda vital dalam

rentang

normal(tekanan

darah,nadi,respires)

Dapat mentoleransi

aktivitas,tidak ada

kelelahan

Tidak ada edema

paru,perifer,dan tidak

ada asites

Tidak ada penurunan

kesadaran

cardiac output

- Monitor status kardio vaskuler

- Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung

- Monitor abdomen sebagai indicator

penurunan perfusi

- Monitor balance cairan

- Monitor adanya perubahan tekanan darah

- Monitor respon pasien terhadap efek

pengobatan antiaritmia

- Atur periode latihan dan istirahat untuk

menghindari kelelahan

- Monitor toleransi aktivitas pasien

- Monitor adanya dyspneu, fatigue, takipneu,

dan ortopneu

- Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital sign monitoring

- Monitor TD, nadi, suhu, RR

- Catat adanya fluktuasi tekanan darah

- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk

atau berdiri

- Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

- Monitor TD, nadi, RR, sebelum selama

dan setelah aktivitas

- Monitor kualitas dari nadi

- Monitor adanya pulsus paradoksus

- Monitor adanya pulsus alterans

- Monitor jumlah dan irama jantung

- Monitor bunyi jantung

- Monitor frekuensi dan irama pernafasan

24

- Penurunan fraksi

ejeksi

- Ortopnea

- Dipsnea

paroksismal

noktural

- Monitor suara paru

- Monitor pola pernafasan abnormal

- Monitor suhu warna dan kelembapan kulit

- Monitor sianosis perifer

- Monitor adanya cushing triat

- Identifikasi penyebab dari perubahan vital

sign

3 Ketidakefektifan

pola napas b/d

pengembangan paru

tidak optimal,

kelebihan cairan

akibat sekunder dari

udema paru

Tujuan: Pencapaian

pola napas yang

efektif pada pasien

NOC:

- Airway Management

- Oxygen Therapy

- Respiratory

Monitoring

Kriteria Hasil

Mendemonstrasikan

batuk efektif dan

suara nafas yang

bersih

Menunjukkan jalan

nafas yang paten

Tanda-tanda vital

dalam rentang normal

Airmay Management

- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift

atau jaw trust bila perlu

- Posisikan klien untuk memaksimalkan

ventilasi

- Identifikasi klien perlunya pemasangan

alat jalan nafas buatan

- Pasang mayo bila perlu

- Lakukan fisioterapi dada bila perlu

- Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction

- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

berlebihan

- Lakukan suction pada mayo

- Berikan bronchodilator bila perlu

- Berikan pelembab udara

- Atur intake cairan utuk mengoptimalkan

keseimbangan

- Monitor respirasi dan status oksigen

Oxygen Therapy

- Bersihkan jalan nafas dari sekret

- Pertahankan jalan nafas tetap efektif

- Berikan oksigen sesuai instruksi

25

- Monitor aliran oksigen, canul oksigen, dan

humidifier

- Observasi tanda tanda hipoventilasi

- Monitor respon klien terhadap pemberian

oksigen

- Monitoring Vital Sign

- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

- Catat adanya fluktuasi TD

- Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

- Monitor kualitas nadi

- Monitor bunyi jantung

- Monitor frekuensi dan irama pernafasan

- Monitor suhu, warna, dan kelembaban

kulit

- Monitor sianosis perifer

- Monitor adanya chusing triad (tekanan

nadi yang melebar, bradikardia,

peningkatan sistolik)

- Identifikasi penyebab dan perubahan vital

sign

Respiratory Monitoring

- Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea,

kusmaul, hiperbentilasi, cheyne stokes, biot

- Auskultasi suara nafas, catat area

penurunan atau tidak adanya ventilasi dan

suara tambahan

- Tentukan kebutuhan suction dengan

mengauskultasi crakles dan ronchi pada

jalan nafas utama

26

- Auskultasi suara paru setelah tindakan

untuk mengetahui hasilnya

- Monitor kemampuan klien untuk batuk

efektif

- Monitor sekret respirasi klien

- Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk

- Monitor dyspnea dan kejadian yang

meningkatkan atau memperburuk respirasi

- Posisikan klien pada satu sisi untuk

mencegah aspirasi

- Lakukan tindakan terapi respiratori

5. Evaluasi

Fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi asuhan keperawatan, hal-hal

yang di evaluasi adalah keakuratan, kelengkapan dan kualitas data, teratasi atau tidaknya

masalah klien, serta pencapaian tujuan serta ketepatan pada praktek.

Kehamilan menginduksi perubahan fisiologis yang luas pada sistem

kardiovaskular., yang menyebabkan gangguan pada jantung dan sirkulasi yang patut

dipertimbangkan. Hasil adaptasi kardiorespirasi dapat ditoleransi dengan baik pada

wanita yang sehat. Namun perubahan-perubahan ini dapat menjadi ancaman pada wanita

dengan penyakit jantung.

Adapun evaluasi diagnosa keperawatan secara teoritis dapat dilihat pada masing-

masing diagnosa keperawatan, yaitu :

a. Nyeri b/d ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dg kebutuhan miokardium

akibat sekunder dari penurunan suplai darah ke miokardium

b. Penurunan curah jantung b/d perubahan, irama, konduksi elektrikal

c. Ketidakefektifan pola napas b/d pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan

akibat sekunder dari udema paru.

27

BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Kardiomiopati peripartum adalah gagal jantung kongestif yang terjadi pada bulan

terakhir masa kehamilan atau dalam lima bulan setelah melahirkan tanpa diketahui sebab dan

pathofisiologinya. Pada banyak kasus gagal jantung didasarkan karena hipertensi heart

disease, stenosis mitralis yang tersembunyi, obesitas atau myocarditis. Jika pasien melewati

episode akut gagal jantung hampir separuhnya mengalami disfungsi ventrikel kiri yang

menetap, mempunyai prognosis jangka panjang yang sama dengan penyakit jantung karena

hal lain.

Penanganan wanita hamil dengan penyakit jantung sebaiknya ditangani oleh

kerjasama dokter spesialis kandungan dengan dokter spesialis penyakit dalam atau spesialis

jantung.

B. SARAN

Dalam menerapkan Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gagal jantung

diperlukan pengkajian, konsep dan teori oleh seoranag perawat.

Informasi atau pendidkan kesehatan berguna untuk klien dengan gagal jantung selain

itu pengobatan terbaik untuk gagal jantung adalah pencegahan atau pengobatan dini terhadap

penyebabnya.

28

DAFTAR PUSTAKA

Latief, abdul dkk.1985.Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 2.Jakarta: Fakultas Kedokteran UI

Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit:Buku Kedokteran ECG

Noer,sjaifuoellah.dkk.1996.Buku Ajar Ilmu Penyakit DalamJilid 1.Jakarta:balai penerbit FKUI

http://ASKEP gagal jantung pd kehamilan/artikel_detail-35458-Kep Kardiovaskuler-Askep

Gagal Jantung lengkap.html diakses pada tanggal 16 juni 2014

Nurafif, Huda Amin. 2013. Aplikasi Keperawatan Berdasarkan diagnosa Medis dan NANDA

NIC NOC. Yogyakarta : Mediaction.

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

29

materi

Documents