Koreksi Astimagtisme pada Bedah Katarak

ABSTRAKTujuan : meningkatkan dan membandingkan implantasi lensa intraocular (IOL) toric asferic dan implantasi IOL asferis monofokal dengan insisi pengenduran limbus (LRI) untuk memperbaiki astigmatisme kornea rendah (1.0 2.0 D) pada pembedahan katarakMetode : Penelitian perbandingan klinis secara prospektif acak dilakukan. Secara acak diikutsertakan 102 mata (102 pasien) dengan katarak yang dihubungkan dengan astigmatisme dan dibagi menjadi dua kelompok. Kelompok pertama menerima implantasi IOL toric dan yang kedua menerima implantasi IOL monofocal dengan insisi pengenduran kornea perifer. Keluaran yang dinilai adalah : tajam pengelihatan, astigmatisme yang masih ada setelah operasi, perhitungan sel endotel, kebutuhan pemakaian kacamata dan kepuasan pasien. Untuk menilai aksis toric setelah operasi, seluruh pasien yang menjalani implantasi IOL toric selanjutnya dievaluasi menggunakan OPD scan III (Nidek Co, Japan). Follow up berlangsung selama 6 bulan.Hasil : rata-rata tajam pengelihatan yang tidak bisa dikoreksi (UCVA) dan tajam pengelihatan yang terbaik yang dapat dikoreksu ( BCVA) menunjukkan perbaikan secara statistic yang signifikan setelah permbedahan pada kedua kelompok. Pada akhir follow up, UCVA lebih baik secara statistic pada pasien dengan implant IOL toric dibandingkan pada pasien yang menjalani implantasi IOL monofocal dan LRI. Rata-rata astigmatisme refraktif residu adalah 0.4 D untuk kelompok IOL toric dan 1.1 D pada kelompok LRI (P 6.00 mm untuk mengikuti visualisasi berkas aksis pada IOL toric intraoperatif dan postoperative. Kriteria eksklusi adalah pembedahan pada mata sebelumnya untuk penelitian, astigmatisme ireguler pada permukaan anterior atau posterior kornea, astigmatisme melawan aturan (ATR), penyakit mata (ketidak normalan pupil atau zonula, bekas luka pada kornea, uveitis, glaucoma, penyakit saraf mata, penyakit macula signifikan atau retinopati lainnya).Kriteria inklusi ketat secara spesifik untuk mendapatkan bentuk topografi dan biometric yang mirip pada seluruh pasien penelitian untuk mendapatkan perbandingan yang lebih mirip antara kedua teknik pembedahan.Seluruh pasien mendapatkan inform consent tertulis sebelum pembedahan yang sesuai dengan Deklarasi Helsinki dan persetujuan institusi dewan peninjau yang didapatkan dati komite etik rumah sakit.Pasien secara acak mendapatkan satu dari dua pengobatan melalui komputer. Jumlah yang diacak didapatkan pada tiap pasien saat kriteria inklusi dan eksklusi dicapai. Pasien secara acak dibagi dalam dua kelompok yang menerima IOL toric (AcrySof IQ toric iol, Alcon Inc) atau monofocal IOL (AcrySof IQ Aspheric iol, Alcon Inc) yang dihubungkan dengan LRI.Pasien harus sudah mengikuti pemeriksaan ,ata preoperasi termasuk didalamnya jarak tajam pengelihatan yang tidak bisa dikoreksi (UDVA) dan tajam pengelihatan terbaik yang dapat dikoreksi (BCVA), pemeriksaan slit lamp, tonometri aplanasi dan funduskopi. Keratometri, biometri (IOL Master, Carl Zeiss Meditec), topografi kornea (CSO Eye Topographer, Florence, Italy), tomografi kornea (CSO Eye Sirius, Florence, Italy) didapatkan. Ahli bedah berpengalaman yang sama (Tognetto D) melakukan seluruh pembedahan menggunakan anestesi topical.Ukuran dan lokasi LRI sesuai dengan nomogram Nichamin dicatat pada rencana pembedahan untuk tiap kasus. Prosedur dilakukan menggunakan anestesi topical. Pasien diinstruksikan untuk menetapkan pandangannya pada mikroskop cahaya. Sebelum pembedahan, meridian lengkung diidentifikasi dengan pena penanda bedah. Sesuai dengan prosedur yang dijelaskan Langerman,perlukaan pengenduran limbus vertical dibuat dengan pisau wajik micrometer dengan membuat lekuk konsentris pada limbus. Kedalaman insisi diatur pada 600 m sama dengan 85% ketebalan kornea perifer pada aksis untuk kemudian dipotong dan diinsisi kira-kira sepanjang 3 mm. setelah sepasang insisi dibuat, insisi menembus kornea jernih dibuat sepandang aksis lengkungan pada area teratas untuk pembedahan katarak, sepanjang aksis yang sama seperti LRI. Seluruh IOL monofocal (AcrySof IQ Aspheric iol, Alcon Inc) diperhitungkan dengan emetropia sebagai tujuan.Kekuatan silinder IOL toric dan penempatan aksis ditetapkan menggunakan kalkulator online pabrik IOL (AcrySof toric IOL Calculator) . biometri, keratometri, lokasi insisi dan astigmatisme akibat pembedahan (SIA) yang diharapkan ahli bedah adalah 0.5D dimasukkan pada kalkulator, dengan emetropia sebegai tujuannya. Pena tinta steril digunakan untuk menandai limbus kornea pada 0odan 180o dengan pasien duduk tegak lurus terhadap slit lamp untuk menghindari torsi ocular. Dalam pembedahan, meridian lengkung kornea ditandai menggunakan cincin Mendez. IOL toric (AcrySof IQ toric iol, Alcon Inc) diputar agar sejajar degan aksis yang direncanakan.Pada seluruh pembedahan, emulsifikasifako (Infiniti Vision System Ozil, Alcon, Inc) dilakukan dengan insisi kornea jenih bagian temporal 2mm dan diikuti dengan implantasi IOL yang bisa ditekuk pada kantung kapsular posterior dengan injector Monarc II (Alcon, Inc).Pasien dievaluasi setelah operasi pada hari pertama, satu bulan pertama, bulan ketiga dan keenam. Pengukuran UDVA, BCVA, tekanan intraocular, refraksi, keratometri, topografi kornea, tomografi kornea dan perhitungan sel endotel dilakukan pada tiap kunjungan. Seluruh pasien yang menjalani implantasi IOL toric selanjutnya dievaluasi saat midriasis setelah hari pertama, ketuju dan ketiga puluh untuk menilai aksis toric menggunakan software Rangkuman Rotasi Toric IOL dengan aberrometer OPD Scan III (nidek Co, Japan). Untuk posisi yang salah lebih dari 10 derajat rotasi pada hari pertama postoperasi, reposisi IOL dilakukan.Analisis statistic.Penghitungan dimensi sampel dilakukan berdasarkan pembacaan dara dan dari pengalaman klinis peneliti yang terlibat. Perhitungan dilakukan menggunakan PASS 2005 (Kaysville, Utah, USA), dengan pertimbangan parameter biostatic dan tingkat drop out dari penelitian (kira-kira 20%). Ada 52 pasien pada kelompok toric IOL dan 50 pasien poda kelompok LRI.Seluruh variable kuantitas yang dicari dilaporkan pada table ringkasan yang memuat rata-rata dan standar deviasi. Seluruh dara akan dianalisis menggunakan SPSS statistic lanjut 19 (Chicago, IL, USA, 2004).Tes rangking Wilcoxon digunakan untuk membandingkan data preoperative dan postoperative dengan uji U Mann Whitney digunakan untuk membandingkan kedua kelompok.Perubahan astigmatisme selanjutnya dan nilai tajam pengelihatan pada masing-masing kelompok pengobatan dinilai menggunakan uji t berpasangan. Uji t secara normal membutuhkan distribusi yang normal; kalkulasi statistic non parametric lain dilakukan menggunakan uji Wilcoxon dan Mann Whitney.Pada seluruh percobaan, ambang signifikansi statistic akan didapatkan pada P= 0.01.

HASILTotal 102 mata dari 102 pasien disertakan pada penelitian ini. Data diperoleh dari 52 mata untuk kelompok IOL toric, dan 50 mata pada kelompok LRI.Tidak ada perbedaan statistic yang ditunjukkan pada kedua kelompok sebelum operasi menurut karakteristik demografi, data biometric (Tabel 1), tajam pengelihatan, keratometri dan nilai topografi. Astigmatisme refraksi dan perhitungan sel endotel. Tidak ada komplikasi ocular maupun sistemik yang terjadi sebelum dan sesudah pembedahan. Tidak ada pembedahan yang membutuhkan penjahitan atau reposisi akibat kesalahan posisi lebih dari 10 derajat rotasi.Tajam pengelihatan. Table 2 menunjukkan rata-rata variasi tajam pengelihatan untuk kelompok IOL toric dan LRI. Kedua kelompok didapatkan memiliki peningkatan signifikan dalam UCVA dan BCVA saat periode follow-up (P< 0.01). UCVA secara statistic lebih tinggi pada kelompok IOL toric dibandingkan dengan LRI, sedangkan BCVA tidak menunjukkan perbedaan signifikan secara statistic pada kedua kelompok.Perubahan topografi dan keratometri. Variasi permukaan anterior dan posterior kornea dinilai saat follow-up pada 3 waktu yang berbeda : 1, 3 dan 6 bulan sesuadah pembedahan (Tabel 3).pada akhir follow up penurunan signifikan secara statistic pada rata-rata silinder anterior keratometri dan topografi ditemukan pada kelompok LRI. Kelompok toric tidak menunjukkan perubahan signifikan pada keratometri dan astigmatisme topografi saat periode follow-up. Topografi permukaan kornea posterior tidak menunjukkan variasi setelah pembedahan pada kedua kelompok.Penilaian refraksi dan astigmatisme residu. Variasi astigmatisme refraksi dari acuan secara statistic signifikan (P < 0.01) pada kedua kelompok. Kedua kelompok menunjukkan penurunan astigmatisme refraktif pada akhir follow-up yang menghasilkan 0.4 D 0.20 pada kelompok toric dan 1.1 D 0.38 D pada kelompok LRI (P < 0.01; Tabel 4)Kesalalahan posisi lensa introkular toric. Kesejajaran IOL toric dinilai dengan OPD Scan III. Kesalalahan posisi IOL toric rata-rata adalah 6.8 2.8 derajat (range 0 sampai 10 derajat; Gambar 1).Perhitungan sel endotel. Rata-rata hilangnya sel endotel pada kedua kelompok didapatkan tidak berbeda secara statistic selama follow-up seperti yang dilaporkan pada Tabel 5.

DISKUSIAstigmatisme adalah saru dari defek refraksi mata yang utama dimana membutuhkan koreksi pengelihatan. Pembedahan katarak menunjukkan kesempatan untuk mengurangi defek pengelihatan untuk mewujudkan pengelihatan dengan kualitas yang lebih baik. Akhir-akhir ini, teknik pembedahan yang berbeda telah dilakukan untuk mengatasi astigmatisme saat pembedahan katarak.LRI telah diakui selama beberapa tahun sebagai salah satu teknik yang lebih aman dan lebih baik dengan penurunan efek resiko intra dan post operasi. Komplikasi teknik insisi ini telah diketahui sebelumnya sebagai contohnya keratitis post operasi dan seringnya masalah epitel. Pada penelitian kami selama enam bulan follow up tidak menemukan adanya komplikasi intra atau post operasi.Setelah pengenalan di pasaran tentang adanya lensa sfero silindris intraocular pertama pada 1988, model baru IOL telah dikembangkan dan diberi daya. Saat ini IOL toric menunjukkanmetode alternative teknik insisi untuk koreksi astigmatisme yang tipis dan sedang saat pembedahan katarak. Implantasi IOL toric bertujuan untuk mengatasi komplikasi yang berkaitang dengan teknik insisi menunjukkan pencapaian emerotrop yang lebih akurat dan lebih stabil dan hasil refraktifnya bisa diprediksi.Pada penelitian kami membandingkan dua teknik menilai refraksi dan hasil pengelihatan; variasi parameter dan perhitungan sel endotel kornea dilaporkan dan dicatat.Peningkatan yang signifikan secara statistic pada BCVA didapatkan pada kedua kelompok, sedangkan kelompok yang diobati dengan IOL toric, didapatkan perbaikan yang lebih tinggi pada UCVA. Hasil ini sejalan dengan literature yang baru dipiblikasikan.Silinder refraksi residu setelah enam bulan kira-kira 0.4 D 0.20 pada kelompok implantasi dengan IOL toric dan 1.1 D 0.38 pada kelompok LRI. Pada penelitian oleh Mingo-Botin et al, astigmatisme kornea residu berubah menjadi kira-kira o.61 D 0.41 dan 1.32 D 0.60 selama periode tiga bulan setelah pembedahan pada masing-masing kelompok pasien IOL toric dan kelompok LRI.Data lain menunjukkan penilaian kedua teknik adalah perubahan keratometri kornea refraksi dan nilai topografi. Diantara kedua teknik, variasi yang signifikan secara statistic didapatkan karena hanya pada kelompok yang diobati dengan LRI memiliki variasi indeks keratometri dan topografi hingga pencatatan 6 bulan. Pada data yang dianalisis, astigmatisme kornea posterior tidak menunjukkan perubahan signifikan pada kedua teknik pembedahan. Sebagai acuan, kami menyertakan pada penelitian, hanya pasien yang memiliki astigmatisme posterior sesuai-aturan menurut permukaan anterior kornea. Ini menurunkan kejadian astigmatisme post operasi pada kelompok IOL toric yang kemungkinan disebabkan oleh astigmatisme residu dari software kalkulator IOL yang dikompensasi oleh koreksi refraksi yang berlebihan dari IOL toric yang disebutkan pada penelitian Koch et al.Kesimpulannya, disamping keberhasilan yang dicatat pada kedua teknik pembedahan yang bertujuan untuk menurunkan astigmatisme preoperasi, implantasi IOL toric lebih efektif dan dapat diprediksi dibandingkan LRI.Implantasi IOL toric tidak membutuhkan penggunaan instrument bedah yang spesifik untuk implantasi tanpa peningkatan resiko apapun. Keterbatasan teknik ini adalah terbatasnya akurasi kesejajaran IOL.Walaupun kedua teknik menurunkan astigmatisme refraksi preoperasi dan menjamin secara statistic tidak berbeda pada BCVA, IOL toric tidak membutuhkan kemampuan bedah atau peralatan yang special dan tidak meningkatkan resiko pembedahan. Penelitian kami pada mata dengan astigmatisme rendah (1.0 -2.0 D) menunjukkan implantasi IOL toric memberikan hasil keluaran refraksi dan pengelihatan yang lebih baik, dan ini dapat berhubungan dengan lebih besarnya jarak lihat tanpa kacamata dibandingkan insisi pengenduran. Penelitian lebih lanjut perlu mencatat perbedaan diantara kedua teknik pembedahan. Selain itu, mereka dapat menyebutkan range yang lebih lebar dari astigmatisme, pemeriksaan abrasi kornea dan nomogram lainnya, dan sampel yang lebih besar dan follow up yang lebih lama akan dibutuhkan untuk membenarkan hasil ini.