1

1. Anatomi, perdarahan, dan persyarafan otak

Otak

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron.Otak terdiri

dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan

diensefalon. (Satyanegara, 1998)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing

hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk

gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi

informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls

pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi

penglihatan dan menyadari sensasi warna.

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap

tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum.Fungsi utamanya adalah sebagai

pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan

kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak

tengah).Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan,

bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah.Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting

pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.Mesensefalon merupakan bagian

pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan

pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.

Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus.Talamus

merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat

dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan

gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa

dorongan emosi dasar seseorang.Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan

saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)

Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia

untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri

vertebralis.Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem

anastomosis, yaitu sirkulus Willisi. (Satyanegara, 1998)

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea.Arteri

karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri

serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus

kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial)

lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media

mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis

memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata.Kedua arteri ini

bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini

bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior.Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini

memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon.Arteri serebri posterior

dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus

koklearis dan organ-organ vestibular.

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah

ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan

mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena

jugularis, dicurahkan menuju ke jantung.

2

Sistem Saraf Tepi

1. Saraf Kranialis

Saraf kranialis terdiri dari 12 pasang yaitu :

a. Nervus Olfactorius : Saraf ini berfungsi untuk menghantarkan sensasi bau/ penghidu. Merupakansaraf

kranialis yang terpendek.

b. Nervus Opticus : Saraf ini berfungsi utnuk menghantarkan sensasi penglihata

c. Nervus Oculomotorius : Saraf ini mempersarafi otot yang berfungsi dalam gerakan bola mata dan

mengangkat kelopak mata dan bersama nervus II mengatur besar kecilnya pupil

d. Nervus Trochlearis : bersama nervus III dan nervus VI berfungsi mengatur gerakan bola mata

e. Nervus Trigeminus : Saraf ini berfungsi menghantarkan rangsang sensorik/ sensibilitas dari wajah dan

selaput lendir mulut dan hidung, sedangkan serabot motoriknya mempersarafi otot-otot pengunyah dan

mempersarafi juga kelenjar ludah submaksilaris dan sublingualis

f. Nervus Abduscens : berperan dalam mengatur gerakan bola mata

g. Nervus Facialis : cabang motorik saraf ini mempersarafi otot wajah. Saraf ini juga berfungsi

menghantarkan rasa pengecapan dari lidah 2/3 depan, selain itu juga mempersarafi kelenjar ludah

sublingalis

h. Nervus Vestibulocochlearis : Saraf ini berfungsi untuk pendengaran dan mengatur keseimbangan

i. Nervus Glossopharyngeus : Serabut motorik mempersarafi otot stilopharyngeus, serabut sensorik

menghantarkan sensasi umum dari pharyng, palatum mole, sepertiga belakang lidah, bagian atas

tenggorokan, tonsil, tuba auditorius dan cavum tymphani. Sedangkan serabut parasimpatik

memperasarfi kelenjar ludah parotis.

j. Nervus Vagus : Bagian motorik dari nervus X ini menuju otot-otot palatum mole dan pharyng. Cabang

para simpatik mempersarafi alat-alat viscera dada dan abdomen

k. Nervus Acsesorius : Cabang eksterna atau spinalis mempersarafi otot-otot trapezius dan

sternocleidomastoideus, sedangkan cabang interna bersama-sama dengan nervus IX, X ke otot-otot

intrinsik laring.

l. Nervus Hypoglossus : saraf ini mempersarafi otot-otot intrinsik lidah

Saraf Spinalis

Saraf Spinalis terdiri dari 31 pasang saraf yang tersusun secara simetris masing-masing berasal dari

medula spinalis melalui 2 buah radiks: radiks sensorik (dorsalis) dan motorik (ventralis). Saraf-saraf ini

dibagi secara topografis menjadi 8 pasang saraf cervical (C 1-8), 12 torakal (T 1-12), 5 lumbal (L 1-5),

5 sacral (S 1-5) dan satu coccygeus (C).Neuron-neuron yang menyalurkan hantaran motorik pada

bagian perjalanan terakhir yaitu di kornu anterior medula spinalis menuju sel-sel otot skeletal

dinamakan “Lower Motoneuron”.Lower Motoneuron menyusun inti-inti radiks ventralis saraf spinalis.

3

2. PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGI

1. ANAMNESIS

Biasanya pengambilan anamnesis mengikuti 2 pola umum, yaitu:

1. Pasien dibiarkan secara bebas mengemukakan semua keluhan serta kelainan yang dideritanya.

2. Pemeriksa (dokter) membimbing pasien mengemukakan keluhannya atau kelainannya dengan jalan

mengajukan pertanyaan tertuju.

Pengambilan anamnesa yang baik menggabungkan kedua cara tersebut diatas.

Biasanya wawancara dengan pasien dimulai dengan menanyakan nama, umur, pekerjaan, alamat.

Kemudian ditanyakan keluhan utamanya, yaitu keluhan yang mendorong pasien datang berobat ke dokter. Pada

tiap keluhan atau kelainan perlu ditelusuri:

1. Sejak kapan mulai

2. Sifat serta beratnya

3. Lokasi serta penjalarannya

4. Hubungannya dengan waktu (pagi, siang, malam, sedang tidur, waktu haid, sehabis makan dan lain

sebagainya)

5. Keluhan lain yang ada hubungannya dengan keluhan tersebut

6. Pengobatan sebelumnya dan bagaimana hasilnya

7. Faktor yang membuat keluhan lebih berat atau lebih ringan

8. Perjalanan keluhan, apakah menetap, bertambah berat, bertambah ringan, datang dalam bentuk

serangan, dan lain sebagainya

Pada tiap penderita penyakit saraf harus pula dijajaki kemungkinan adanya keluhan atau kelainan

dibawah ini dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan berikut:

1. Nyeri kepala : Apakah anda menderita sakit kepala? Bagaimana sifatnya, dalam bentuk serangan atau

terus menerus? Dimana lokasinya? Apakah progresif, makin lama makin berat atau makin sering?

Apakah sampai mengganggu aktivitas sehari-hari?

2. Muntah : Apakah disertai rasa mual atau tidak? Apakah muntah ini tiba-tiba, mendadak, seolah-olah

isi perut dicampakkan keluar (proyektil)?

3. Vertigo : Pernahkah anda merasakan seolah sekeliling anda bergerak, berputar atau anda merasa diri

anda yang bergerak atau berputar? Apakah rasa tersebut ada hubungannya dengan perubahan sikap?

Apakah disertai rasa mual atau muntah? Apakah disertai tinitus (telinga berdenging, berdesis)?

4. Gangguan penglihatan (visus) : Apakah ketajaman penglihatan anda menurun pada satu atau kedua

mata? Apakah anda melihat dobel (diplopia)?

5. Pendengaran : Adakah perubahan pada pendengaran anda? Adakah tinitus (bunyi berdenging/berdesis

pada telinga)?

6. Saraf otak lainnya : Adakah gangguan pada penciuman, pengecapan, salivasi (pengeluaran air ludah),

lakrimasi (pengeluaran air mata), dan perasaan di wajah? Adakah kelemahan pada otot wajah? Apakah

bicara jadi cadel dan pelo? Apakah suara anda berubah, jadi serak, atau bindeng (disfonia), atau jadi

mengecil/hilang (afonia)? Apakah bicara jadi cadel dan pelo (disartria)? Apakah sulit menelan

(disfagia)?

7. Fungsi luhur : Bagaimana dengan memori? Apakah anda jadi pelupa? Apakah anda menjadi sukar

mengemukakan isi pikiran anda (disfasia, afasia motorik) atau memahami pembicaraan orang lain

(disfasia, afasia sensorik)? Bagaimana dengan kemampuan membaca (aleksia)? Apakah menjadi sulit

membaca, dan memahami apa yang anda baca? Bagaimana dengan kemampuan menulis, apakah

kemampuan menulis berubah, bentuk tulisan berubah?

8. Kesadaran : Pernahkah anda mendadak kehilangan kesadaran, tidak mengetahui apa yang terjadi di

sekitar anda? Pernahkah anda mendada merasa lemah dan seperti mau pingsan (sinkop)?

4

9. Motorik : Adakah bagian tubuh anda yang menjadi lemah, atau lumpuh (tangan, lengan, kaki, tungkai)?

Bagaimana sifatnya, hilang-timbul, menetap atau berkurang? Apakah gerakan anda menjadi tidak

cekatan? Adakah gerakan pada bagian tubuh atau ekstremitas badan yang abnormal dan tidak dapat

anda kendalikan (khorea, tremor, tik)?

10. Sensibilitas : Adakah perubahan atau gangguan perasaan pada bagian tubuh atau ekstremitas? Adakah

rasa baal, semutan, seperti ditusuk, seperti dibakar? Dimana tempatnya? Adakah rasa tersebut

menjalar?

11. Saraf otonom : Bagaimana buang air kecil (miksi), buang air besar (defekasi), dan nafsu seks (libido)

anda? Adakah retensio atau inkontinesia urin atau alvi?

Disamping data yang bersifat saraf ini, perlu juga dujajaki adanya keluhan lain, yang bukan merupakan

keluhan saraf dalam arti kata sempit, namun mungkin ada hubungannya dengan kelainan saraf yang sedang

diderita. Misalnya, kelianan jantung, paru, tekanan darah tinggi dan diabetes mellitus.

2. KESADARAN

Seseorang disebut sadar bila ia sadar terhadap diri dan lingkungannya. Orang normal dapat berada

dalam keadaan : sadar, mengantuk, atau tidur. Bila tidur maka dapat dibangunkan oleh rangsang, misalnya

nyeri, bunyi atau gerak.

Dalam memeriksa tingkat kesadaran, seorang dokter melakukan inspeksi, konversasi, dan bila perlu

memberikan rangsang nyeri.

Inspeksi, perhatikan apakah pasien berespons secara wajar terhadap stimulus visual, auditoar, dan taktil

yang ada disekitarnya.

Konversasi, Apakah pasien memberikan reaksi wajar terhadap suara konversasi, atau dapat

dibangunkan oleh suruhan atau pertanyaan yang disampaikan dengan suara yang kuat?

Nyeri, bagaimana respons pasien terhadap rangsang nyeri?

Tingkat kesadaran dibagi menjadi beberapa yaitu:

Normal : kompos mentis

Somnolen : keadaan mengantuk. Kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang. Somnolen

disebut juga sebagai letargi. Tingkat kesadaran ini ditandai oleh mudahnya pasien dibangungkan,

mampu memberi jawaban verbal dan menangkis rangsang nyeri.

Sopor (stupor) : Kantuk yang dalam. Pasien masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat,

namun kesadarannya segera menurun lagi. Ia masih dapat mengikuti suruhan yang singkat dan masih

terlihat gerakan spontan. Dengan rangsang nyeri pasien tidak dapat dibangunkan sempurna. Reaksi

terhadap perintah tidak konsisten dan samar. Tidak dapat diperoleh jawaban verbal dari pasien. Gerak

motorik untuk menangkis rangsang nyeri masih baik.

Koma : Tidak ada gerakan spontan. Tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri yang

bagaimanapun kuatnya.

Delirium, Penderita delirium menunjukkan penurunan kesadaran disertai peningkatan yang abnormal

dari aktivitas psikomotor dan siklus tidur – bangun yang terganggu. Pada keadaan ini pasien tampak gaduh

gelisah, kacau, disorientasi, berteriak, aktifitas motorik meningkat, meronta-ronta. Penyebab delirium beragam,

diantaranya ialah kurang tidur, oleh berbagai obat, dan gangguan metabolic toksik. Pada manula, delirium

kadang didapatkan waktu malam hari. Penghentian obat anti depresan yang telah lama digunakan dapat

menyebabkan delirium-tremens. Demikian juga bila pecandu alcohol mendadak menghentikan minum alcohol.

5

Skala Koma Glasgow

Untuk mengikuti perkembangan tingkat kesadaran dapat digunakan skala koma Glasgow yang

memperhatikan tanggapan (respon) penderita terhadap rangsang dan memberikan nilai pada respon tersebut.

Tanggapan/respon penderita yang perlu diperhatikan adalah:

Membuka mata

Spontan 4

Terhadap bicara 3

Dengan rangsang nyeri 2

Tidak ada reaksi 1

Respon verbal (bicara)

Baik dan tidak ada disorientasi 5

Kacau (“confused”) 4

Tidak tepat 3

Mengerang 2

Tidak ada jawaban 1

Respon motorik (gerakan)

Menurut perintah 6

Mengetahui lokasi nyeri 5

Reaksi menghindar 4

Refleks fleksi (dekortikasi) 3

Refleks ekstensi (deserebrasi) 2

Tidak ada reaksi 1

Bila kita gunakan skala Glasgow sebagai patokan untuk koma, maka koma = tidak didapatkan respons

membuka mata, bicara dan gerakan dengan jumlah nilai = 3, nilai 3-5 dapat sesuai dengan keadaan koma, 6-7

soporokoma, 8-9 sopor. Nilai tertinggi 15 yang berarti sadar.

PEMERIKSAAN UMUM

Pemeriksaan harus mencakup :

a. Gejala vital, Periksa jalan nafas, keadaan respirasi dan sirkulasi. Pastikan bahwa jalan nafas terbuka

dan pasien dapat bernafas. Otak membutuhkan pasokan oksigen yang kontinu, demikian juga glukosa.

Tanpa oksigen sel-sel otak akan mati dalam waktu lima menit, karena itu, harus ada sirkulasi darah

untuk menyampailkan oksigen dan glukosa ke otak. Jadi waktu untuk memulihkan pernafasan dan

sirkulasi darah adalah singkat, dan keadaan kadar dextrose yang diberikan harus cukup untuk nutrisi

otak,

b. Kulit, perhatikan tanda trauma, stigmata penyakit hati, bekas suntikan, kulit basah karena keringat

misalnya pada hipoglikemi dan syok, kulit kering misalnya pada koma diabetic, perdarahan misalnya

pada demam berdarah dengue dan DIC.

c. Kepala, Perhatikan tanda trauma, hematoma dikulit kepala, hematoma disekitar mata, perdarahan di

liang telinga dan hidung.

d. Thoraks, jantung, parum abdomen dan ekstremitas.

6

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

3. TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk

Untuk memeriksa kaku kuduk dapat dilakukan sbb: Tangan pemeriksa ditempatkan dibawah kepala

pasien yang sedang berbaring, kemudian kepala ditekukan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada.

Selama penekukan diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan tahanan dan dagu tidak

dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat.

Kernig sign

Pada pemeriksaan ini, pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul

sampai membuat sudut 90°. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk

sudut lebih dari 135° terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135°,

maka dikatakan Kernig sign positif.

Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign)

Pasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang ditempatkan dibawah kepala pasien yang

sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk mencegah

diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Test ini adalah positif

bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara

reflektorik.

Brudzinski II (Brudzinski’s contralateral leg sign)

Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian

tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. Bila timbul gerakan secara reflektorik berupa fleksi tungkai

kontralateral pada sendi lutut dan panggul ini menandakan test ini postif.

Brudzinski III

Penekanan pada simfisis pubis akan disusul oleh timbulnya gerakan fleksi secara reflektorik pada

kedua tungkai disendi lutut dan panggul.

Lasegue sign

Untuk pemeriksaan ini dilakukan pada pasien yang berbaring lalu kedua tungkai diluruskan

(diekstensikan), kemudian satu tungkai diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) persendian panggulnya. Tungkai

yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan ekstensi (lurus). Pada keadaan normal dapat dicapai sudut 70°

sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan sebelum mencapai 70° maka

disebut tanda Lasegue positif. Namun pada pasien yang sudah lanjut usianya diambil patokan 60°.

7

4. PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

N I = N. Olfaktorius

Fungsi: untuk indera penciuman

Syarat pemeriksaan:

1. Bahan yang digunakan bersifat aromatik, tidak merangsang mukosa hidung, dan mudah dikenal.

Misalnya: teh, kopi, tembakau, sabun, vanili, dll.

2. Bahan yang mudah menguap dan merangsang mukosa hidung tidak dapat dipakai karena akan merangsang

juga N.V. misalnya: alkohol, amonia.

3. Sebelum pemeriksaan terlebih dulu jalan lintas pernapasan melalui hidung harus baik, bersih, dan lancar.

Jadi tidak ada corpus alineum, rhinitis, atau polip.

4. Mata penderita sebaiknya ditutup atau dapat tetap terbuka tetapi bahan yang digunakan dimasukkan dalam

botol kecil berwarna gelap.

Cara pemeriksaan:

1. Penderita diberitahu terlebih dahulu bahwa daya penciumannya akan diperiksa. Kemudian diminta untuk

mengidentifikasi apa yang tercium olehnya jika suatu botol didekatkan pada lubang hidungnya.

2. Pemeriksaan dilakukan terhadap kedua lubang hidung.

3. Pemeriksaan dimulai dengan menyuruh penderita menutup satu lubang hidung. Kemudian bahan

pemeriksaan kita dekatkan pada lubang hidung sebelahnya dan penderita diminta untuk

menghirup/menciumnya. Setelah itu penderita diminta menyebutkan nama bahan tersebut. Selesai

pemeriksaan lubang hidung yang satu dilanjutkan dengan memeriksa lubang hidung sebelahnya.

4. Terciumnya bau-bauan secara tepat berarti fungsi penciuman (N.1) kedua belah sisi adalah baik.

Kelainan penciuman:

Anosmia ⇒ hilangnya daya penciuman

Hiposmia ⇒ daya penciuman berkurang

Hiperosmia ⇒ daya penciuman lebih tajam dari normal

Parosmia ⇒ rangsangan bau ada tetapi identifikasinya salah

Halusinasi olfactorik ⇒ mencium bau sesuatu tanpa adanya rangsangan

Terganggunya fungsi nervus VII antara lain dapat disebabkan oleh :

Tumor yang menekan traktus olfaktorius, paling sering berupa meningioma

Trauma kapitis, terputusnya serabut-serabut olfaktorius pada fraktur basis kranii fossa anterior

Infeksi, misalnya pada meningitis basal yang mengenai traktus atau serabut olfaktorius

Pada keadaan parosmia, hiperosmia, dan halusinasi olfaktorik biasanya ditemukan pada keadaan histeria

dan epilepsi.

N.II = N. Optikus

Fungsi: untuk penglihatan

Pemeriksaan meliputi:

Ketajaman penglihatan (visual acuity)

Syarat pemeriksaan:

- Ruangan harus cukup terang

- Tidak ada gangguan/kelainan lensa, kornea, iris

- Tanyakan apakah penderita buta huruf atau tidak. Jika ya maka dipakai kartu snellen khusus: yaitu

huruf E dengan berbagai ukuran dan posisi yang berubah-ubah.

Tes ketajaman penglihatan:

1. Tes kartu Snellen

- Penderita duduk di kursi

- Gantungkan kartu snellen setinggi kedudukan mata penderita pada jarak 6 m (5 m).

- Mata kanan dan kiri diperiksa bergantian dengan menutup sebelah mata dengan tangan penderita

sendiri.

- Kemudian penderita disuruh membaca huruf-huruf mulai dari atas ke bawah yang ditunjuk oleh

pemeriksa pada kartu snellen

8

- Kartu snellen yang tersedia di Indonesia mempunyai catatan di samping kanan-kirinya. Catatan di kiri

untuk visus yang diperiksa pada jarak 6 m sedangkan yang di kanan untuk jarak 5 m. Pada tiap bagan

dicantumkan visus yang sesuai dengan barisan huruf itu sehingga dengan demikian penentuan visus

secara kasar mudah dilaksanakan.

- Nilai ketajaman penglihatan normal adalah 6/6 E. Jika penderita hanya dapat membaca huruf barisan

ketiga saja maka visus adalah 6/20 (30%). Bila visus menurun sampai 6/60 (10%) berarti penderita

tidak bisa membaca huruf barisan pertama. Maka visus sebaiknya diperiksa dengan menggunakan cara

kedua.

Snellen chart

2. Tes hitung jari

Penderita diminta menghitung jari-jari tangan pemeriksa yang diperlihatkan padanya. Jika penderita

hanya dapat menghitung jari dengan benar pada jarak 3 m, berarti visusnya 3/60. Angka 60 menunjukkan

jarak orang normal dapat menghitung jari dengan benar.

3. Tes gerakan jari

Pada penderita dengan visus yang lebih buruk lagi dimana pada jarak 1 m masih belum dapat

menghitung jari maka penentuan visus dengan cara meminta penderita melihat gerakan jari tangan

pemeriksa.

Visus normal dapat melihat gerakan jari pada jarak 300 m. bila penderita hanya dapat

menentukan gerakan jari pada jarak 4 m berarti visusnya adalah 4/300.

4. Tes cahaya

Tes ini dilakukan pada penderita dengan visus sangat buruk dimana pemeriksaan

menggunakan lampu senter. Penderita hanya dapat membedakan cahaya gelap dan terang. Orang normal

dapat mengenali cahaya hingga jarak tak terhingga ⇒ visus 1/~. Visus dikatakan 0 (nol) jika penderita tidak

mampu lagi membedakan cahaya terang dan gelap (buta total)

Lapangan penglihatan (kampus visii)

1. Tes konfrontasi

Penderita duduk berhadapan dengan pemeriksa dengan posisi lutut ketemu lutut (jarak antara keduanya

60-100 cm) dan mata ketemu mata. Sebagai objek bisa dipergunakan jam telunjuk pemeriksa. Untuk

pemeriksaan kampus mata kanan, maka mata kiri penderita dan mata kanan pemeriksa harus ditutup,

demikian pula sebaliknya. Objek sebelum digerakkan harus berada dalam bidang yang sama jaraknya antara

mata penderita dan pemeriksa. Pemeriksaan dimulai dengan menggerakkan objek perlahan dari luar

lapangan pandangan ke arah dalam (lateral ke medial) sarnpai penderita melihat objek dengan menyebut

"ya".

Medan penglihatan pemeriksa digunakan sebagai patokan normal. Jika penderita dan pemeriksa sama-

sama dapat melihat jari telunjuk pemeriksa yang bergerak pada jarak yang sama maka lapangan penglihatan

penderita dikatakan normal.

9

Pada lesi tertentu lapangan penglihatan ini dapat menyempit atau hanya dapat melihat

setengah/seperempat dari lapangan penglihatan atau bahkan menghilang. Keadaan ini dikenal sebagai

hemianopsia, quadrant anopsia, atau anopsia.

a. Monokuar blindness, lesi pada nervus optikus

b. Hemianopsia bitemporal/binasal, lesi pada kiasma optikus

c. Hemianopsia homonim, lesi pada traktus optikus

d. Dan 5. Anopsia quadrant, lesi pada radiasi optikus

2. Tes kampimetri/perimetri

Jika dengan tes konfrontasi lapangan penglihatan dinilai secara kasar, maka dengan

kampimetri dan perimetri hasil yang diperoleh akan lebih terperinci dan akurat. Pemeriksaan ini juga dipakai

untuk mencari adanya skotoma.

Biasanya alat ini terdapat di bagian mata dan hasil pemeriksaannya diproyeksikan dalam

bentuk gambar di sebuah kartu.

Fundus oculi (funduskopi)

- Pemeriksaan dilakukan dengan bantuan oftalmoskop.

- Yang diperiksa adalah keadaan retina dan diskus optikus atau papila nervi optici.

- Cara pemeriksaan: Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang telah digelapkan atau ruangan remang-remang.

- Penderita dalam posisi duduk/berbaring memandang lurus ke depan.

- Mata penderita diperiksa satu-satu dimana mata kanan penderita diamati oleh mata kanan pemeriksa dan

mata kiri penderita diarnati oleh mata kiri pemeriksa.

- Melalui lubang oftalmoskop yang didekatkan pada mata penderita, pemeriksa mengarahkan

sinar lampu oftalmoskop ke pupil penderita sehingga terlihat jelas gambaran retina dan papil N.II

- Kelainan refraksi dapat dikoreksi dengan menggunakan lensa yang ada pada oftalmoskop

Tersebut.

- Penilaian:

Gambaran fundus oculi normal:

Retina berwarna merah-oranye

Pembuluh darah: vena lebih tebal dari arteri dan berpangkal pada pusat papil dan

memancarkan cabang-cabangnya keseluruh retina dengan perbandingan a:v = 2:3

5

4

1

3

2

10

Funduskopi normal Papil edema

Papil N.II: berwarna kuning kemerahan, bentuk bulat, batas tegas dengan sekelilingnya, mempunyai

cekungan fisiologis (cupping).

Kelainan papil N.II :

a. Papil edema, ditandai:

Warna: kemerahan (lebih tua clan normal)

Batas: tidak tegas/kabur

Cekungan fisiologis: datar, kadang sampai menonjol

Gambaran pembuluh darah bertambah, melebar, berkelok-kelok (hiperemis), a:v = 2:5

Biasanya ditemukan pada peningkatan tekanan intra krainal dan papilitis

b. Papil atrofi, dibedakan 2 macam:

- Papil atrofi primer, akibat tekanan langsung pada N.II

- Papil atrofi sekunder, yang terjadi melalui papil edema lebih dulu

Papil atrofi ditandai:

- Warna: pucat (kuning muda sampai putih)

- Batas: menjadi lebih tegas

- Cekungan fisiologis: tampak lebih cekung

- Gambaran pembuluh darah tampak mengecil dan jumlahnya berkurang.

- Biasanya ditemukan pada, axial miopia

Atrofi papil primer Atrofi papil sekunder

Tes Warna (color vision testing)

Tes ini untuk mengetahui adanya buta warna. Cara periksa: penderita disuruh melihat dan mengenali warna-

warna yang ditunjukkan dalam kartu tes.

Stilling dan Ishihara.

Gangguan pengenalan warna ini sering ditemukan pada kasus neuritis optik, lesi N.II atau lesi khiasma optikum.

11

N.III, N.IV, N.VI = N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducen.

Ketiga saraf ini dinamakan Nn. Occulares karena bersama-sama mengurus gerakan kedua bola mata.

Itulah sebabnya di dalam klinik diperiksa secara bersama-sama. Semua otot bola mata eksterna termasuk Mm.

Levator palpebrae dan Mm. Konstriktor pupilae (parasimpatis) dipersarafi oleh N.III, kecuali M. Obliquus

superior (untuk gerakan bola mata ke medial bawah) oleh N.IV dan M. Rectus lateralis (untuk aerakan bola

mata ke lateral) oleh N.VI.

M. Rectus superior (N III)

M. Oblique inf(N III)

M. Rectus lat(N VI

M. Rectus infN IIIM. Oblique

supN IV

M. Rectus medN III

Pemeriksaan N.III, N.IV, dan N.VI meliputi:

1. Celah mata (fissura palpebrae)

Pada keadaan istirahat dan mats terbuka lebar dilihat apakah simetris atau sama dan sebangun.

2. Ptosis

Keadaan dimana kelopak mata atas jatuh/menurun karena kelumpuhan M. Palpebra superiornya. Dapat

diperiksa dengan menyuruh penderita membuka matanya lebar-lebar atau mengangkat kelopak mata atasnya

secara volunter.

5. Keadaan bola mata

Penderita disuruh melihat jauh ke depan, kemudian dilperhatikan celah mata dan keadaan bola mata

dilihat dari samping. Pada exophtalmus mata lebih menonjol dan celah mata tampak melebar, sedangkan

enophtalmus mata masuk ke dalam, celah mata tampak menyempit.

4. Sikap bola mata

Bola mata yang lumpuh memperlihatkan sikap yang tidak wajar. Sikap bola mata yang

menyimpang ke arah hidung disebut strabismus konvergens sedangkan sikap bola mata yang

menyimpang ke arah temporal disebut strabismus divergens.

5. Gerakan bola mata

Kepala penderita difiksir lurus ke depan. Kemudian bola mata penderita diminta mengikuti gerakan

objek (pensil) ke enam arah yaitu lateral, medial, lateral atas, medial atas, medial bawah, lateral bawah, atas,

dan bawah dan diperhatikan bila penderita tidak mampu melihat ke arah tertentu.

Paralisis N. VI kiri

12

6. Gerakan bola mata konjugat

Yaitu kemampuan ke dua bola mata untuk bergerak dan melihat ke satu arah secara bersamaan.

Gerakan bola mata konjugat diatur oleh: sentrum kortikal (area 8 lobus frontalis) ⇒ deviation conjugae

cortikalis sentrum pontinal (sebelah medial nucleus N.VI) ⇒ deviation conjugae pontinal. Kelainannya

Disebut juga deviation conjugae yaitu gerakan kedua bola mata involunter ke satu jurusan/arah terus-

menerus dan tidak dapat dikembalikan baik secara sadar maupun refleks.

Deviasi konjugat kiri

7. Nystagmus

Adalah gerakan bola mata bolak-balik involunter yang timbul secara spontan.

Nystagmus ini mempunyai arah dan kecepatan. Arah gerakan dapat: horizontal, vertikal, rotatoir (berputar),

atau kombinasi.

Pemeriksaan: nystagmus dapat terlihat bila penderita diminta melirik ke samping, ke atas,

dan ke bawah. Tapi kadang-kadang dapat dilihat tanpa peragaan (spontan).

Kecepatan osilasi/getaran bola mata dapat sama/tidak sama cepat, dimana ada komponen

cepat dan komponen tidak cepat/lambat. Pada getaran bola mata tidak sama cepat ini julukan nystagmus

menurut komponen cepatnya.

Secara klinik nystagmus dikenal:

1. Nystagmus fisiologis 4 dijumpai pada orang sehat, bersifat pendek hanya 1-2 detik saja.

2. Nystagmus patologis - dijumpai pada orang dengan kelainan di SSP seperti disfungsi batang otal,

cerebellum, dan verstibuler.

8. Pupil

Yang diperiksa adalah:

- Bentuk pupil

Normal bentuknya bulat, batas rata, dan licin.

- Ukuran pupil

Dapat berubah-ubah setiap saat tergantung pada penerangan ruang periksa. Umumnya dianggap normal

bila diameter 2-6 mm (±3,5 mm). Diameter <2 mm disebut miosis dan bila sangat kecil sekali disebut

pin point pupil. Diameter >6 mm disebut midriasis. Normalnya ukuran kedua pupil kanan kiri adalah

sama, yang disebut isokor. Sedangkan bila tidak sama besar disebut anisokor.

- Refleks pupil

Refleks cahaya langsung

Pemeriksaan dilakukan satu persatu dengan cara menyinari salah satu pupil mata dengan

senter, usahakan mata yang lainnya tidak ikut terangsang (tutup atau penyinaran dilakukan dari

samping lateral). Reaksi yang tampak adalah kontraksi pupil (miosis) homolateral.

Refleks cahaya tidak langsung

Disebut juga refleks konsensuil atau crossed light reflex. Cara periksa: antara kedua mata

penderita diberi batas penutup dengan tangan/kertas. Kemudian salah satu mata secara bergantian

disinari dengan lampu senter. Reaksi yang tampak adalah kontraksi pupil (miosis) mata yang tidak

disinari.

13

Refleks pupil akomodasi dan konvergensi

Penderita diminta melihat jauh lurus ke depan, kemudian disuruh melihat dan mengikuti jari

tangan pemeriksa yang diletakkan ±30 cm di depan hidung penderita. Selanjutnya jari tangan penderita

bergerak secara konvergens (ke arah nasal) disertai pupil akomodasi.

Pupil Argyll Robertson. Dapat dijumpai pada salah satu atau kedua mata. Ciri-cirinya sebagai berikut:

- Refleks cahaya langsung dan konsensuil negatif, Refleks akomodasi dan konvergensi positif

- Pupil miosis (<2,5 mm)

- Dijumpai pada neurosifilis.

Gangguan pada nervus III antara lain menyebabkan :

Ptosis, lumpuhnya M. levator palpebrae

Pupil midriasis, dan tidak bereaksi terhadap cahaya dan konvergensi karna lumpuhnya persarafan

parasimpatis.

Paralisis pada otot-otot gerak bola mata yang dipersarafi.

Gangguan pada nervus IV :

Diplopia, melihat ganda pada sisi saraf yang terkena

Sulit melihat kebawah dan keluar

Gangguan pada nervus VI :

Sulit melihat kearah sisi yang sakit

Diplopia horizontal

Gangguan-gangguan ini dapat disebabkan oleh beberapa keadaan :

Infark, aneurisma a.basilaris

Trauma, fraktur os petrosum

Peningkatan intra cranial

Meningitis

N.V = N. Trigeminus

N. Trigeminus terdiri dari:

1. Saraf motorik, yang mempersarafi otot pengunyah yaitu M. Masseter, M. Temporalis, M. Pterigoideus.

2. Saraf sensorik, yang mempersarafi wajah dalam 3 cabang yaitu N. ophtalmicus, N. Maxillaris,

N.Mandibularis.

14

Dermatom N V

Pemeriksaan meliputi : motorik, sensorik dan reflek Motorik

Motorik

- M. Masseter dan M. Temporalis diperiksa dengan menyuruh penderita MENGGIGIT kuat-kuat atau

menggunakan spatel lidah dari kayu dan di gigit dengan kuat. kemudian dengan palpasi dibandingkan

kekuatan/keregangan kontraksi kedua otot tersebut sisi kanan dan kiri. Adanya parese akan terasa

kontraksinya tidak sama pada palpasi yaitu sisi yang satu lebih lemah daripada yang lain. Adakalanya

tampak otot-otot pengunyah dalam keadaan spastis sehingga mulut penderita tidak dapat dibuka atau

hanya dapat dibuka sedikit sekali. Keadaan ini disebut trismus.

- M. Pterigoideus diperiksa dengan menyuruh penderita MEMBUKA MULUT pelan-pelan. Kemudian

diperhatikan apakah rahang bawah berdeviasi ke salah satu sisi ataukah tetap lurus. Pada lesi LMN

rahang bawah akan berdeviasi ke arah lesi homolateral. Sedangkan pada lesi UMN ke arah

kontralateral, tetapi umumnya jarang terlihat karena dalam beberapa hari kelemahan otot kontralateral

tersebut akan dilayani oleh serabut kortikobulbaris homolateral sebagai kompensasinya.

Sensorik

Ada 3 cabang sensorik untuk wajah:

- N. Ophtalmicus untuk dahi

- N. Maxillaris untuk pipi

- N. Mandibularis untuk dagu

Pemeriksaan:

- Di sini kita membandingkan sensasi kulit satu sisi dengan sisi lain pada daerah muka (dahi, pipi, dagu) baik

untuk sensasi nyeri (dengan jarum) maupun raba (dengan kapas). Sebaiknya penderita disuruh menutup mata

dulu kemudian tusukkan jatum tajam atau goreskan dengan kapas kulit muka kiri dan kanan pada daerah

(dahi-pipi-dagu) yang simetris. Lalu tanyakan apakah sensasi rasa nyeri/rasa raba yang dirasakan pada sebelah

kiri sama dengan sebelah kanan. Bila tidak sama penderita diminta memberitahukan mana yang lebih sakit.

15

Pemeriksaan sensorik N.V

Refleks

Ada 3 refleks yang diperiksa, yaitu:

1. Refleks kornea

Refleks kornea langsung

Penderita diminta melirik ke salah satu sisi (lateral kanan kemudian lateral kiri). Misalnya ke lateral kanan

dulu, maka dari sini kontralateralnya (sisi lateral kiri penderita) kornea mata kiri disentuh dengan kapas yang

dipuntir halus. Di sini yang diperhatikan adalah refleks mata yang korneanya disentuh. Meskipun respon

refleks yang sesungguhnya berupa kedipan kedua mata (bilateral). Kemudian hasilnya ini dibandingkan

dengan hasil pemeriksaan mats sebelahnya.

Refleks kornea tidak langsung (konsensuil)

Cara periksa sama dengan refleks kornea langsung. Hanya saja yang diperhatikan di sini adalah respon

refleks (kedipan) mats yang korneanya tidak disentuh/dirangsang. Kegunaan pemeriksaan refleks kornea

konsensuil ini sama dengan refleks cahaya konsensuil, yaitu untuk melihat lintasan mana yang rusak (aferen

N.V atau eferen N.VII). Pada parese N.V perifer dimana mata tidak dapat dipejamkan, maka pemeriksaan

refleks kornea langsung pada sisi lesi adalah negatif, tetapi refleks kornea konsensuil pada sisi itu positif.

Pemeriksaan reflex kornea Jaw jerk reflex

2. Refleks masseter (jaw jerk reflex)

Penderita diminta membuka mulutnya sedikit (jangan terlalu lebar), kemudian letakkan Jari telunjuk kiri

pemeriksa di atas dagu penderita secara horizontal. Selanjutnya telunjuk tadi diketuk denga pale refleks.

Respon normal akan negatif (tidak ada penutupan mulut) atau positif lemah (adanya penutupan mulut

ringan).

Kegunaannya adalah untuk melihat adanya lesi UMN (serabut kortikobulbaris) dimana setelah

pengetukkan terlihat penutupan mulut terjadi secara dan kuat (hiperrefleks/meningkat)

3. Refleks bersin

Dengan merangsang mukosa hidung penderita secara mengitik-ngitik timbullah bersin yang

spontan/reflektoris.

16

N.VII = N. Facialis

Pemeriksaan N. Facialis ini meliputi fungsi:

1. Motorik, yang mempersarafi semua otot wajah kecuali M. Levator palpebra superior

2. Sensorik khas, pengecap 2/3 anterior lidah

3. Visceromotorik, mengatur sekresi kelenjar lakrimalis, lingualis, dan submandibularis

4. Somatosensorik, merasakan nyeri pada palatum, meatus akustikus eksternus, bagian luar gendang telinga

Motorik

1. Otot wajah

- Perhatikan lipatan nasolabialis simetris atau tidak. Pada sisi parese lipatan tersebut datar atau

hampir datar.

- Sudut mulut simetris atau tidak. Hasil pemeriksaan akan tampak lebih jelas pada saat penderita diajak

berbicara.

- Gerakan abnormal: ada tidaknya tic facialis.

2. Otot dahi

- Penderita disuruh MENGERUTKAN DAHINYA, mengangkat kedua alis mata

atau melihat ke

Atas tanpa menggerakkan kepalanya. Kemudian perhatikan apakah kerutan

dahinya simetris

atau tidak.

3. M. Orbicularis oculi

- Perhatikan apakah ada LAGOPHTALMUS atau tidak dengan menyuruh

penderita menutup matanya pelan-pelan. Adanya lagophtalmus bila celah

mata masih tetap terbuka. Didapat pada lesi N.VII tipe perifer.

- Kemudian penderita disuruh MEMEJAMKAN MATANYA kuat-kuat dan

pemeriksa mencoba membuka kedua mata tersebut. Pemeriksa

membandingkan kekuatan mata tersebut. Bila sama kuat kanan dan kiri berarti

normal, tapi bila salah satu lebih mudah dibuka maka berarti M. Orbicularis

oculi mata tersebut parese.

4. M. Orbicularis oris

- Penderita disuruh MENUNJUKKAN GIGINYA/MERINGIS, lalu perhatikan

sudut mulut Kanan dan kiri. Bila salah satu sudut mulut tertinggal pada

pergerakkan tersebut berarti terdapat parese di sisi tersebut.

Sensorik khas

- Untuk memeriksa pengecapan 2/3 depan lidah ini dapat cligunakan rasa manis, asin, asam, dll dalam

bentuk larutan sebagai objek bahan. Cara periksa: penderita diminta menjulurkan lidahnya. Lalu pada

salah satu sisi lidah disentuh dengan kapas lidi yang telah dibasahi lebih dulu dengan larutan (bahan

objek).

- Kemudian penderita diminta mengidentifikasi dengan bahasa isyarat (boleh dengan tulisantangan atau

menunjuk bahan objek di depan penderita yang telah dijelaskan lebih dulu bahan-bahan apa tersebut).

- Saat dilakukan pemeriksaan penderita tidak diperkenankan bersuara/berbicara sebab ada kemungkinan

bahan larutan tersebut berpindah ke sisi lidah satu sisi lidah, dilakukan pula pemeriksaan terhadap sisi

lidah sebelahnya.

- Hilangnya atau berkurangnya daya pengecap disebut ageusia atau hipogeusia.

17

N. VIII = VESTIBULOKOKLEARIS

Untuk memeriksa fingsi pendengaran dan Keseimbangan

Pemeriksaan Pendengaran :

Tes Bisik

Tes bisik adalah melakukan pemeriksaan dengan mengucapkan suara Yng lirih seperti berbisik-bisik

kepada orang yang diperiksa ( orang normal maupun orang dengan gangguan pendengaran) dengan berbagai

penekanan dengan menggunakan huruf tertentu. Pemeriksa berada dibelakang pasien agar pasien tidak dapat

melihat bibir pemeriksa, kemudian pemeriksa mengucapkan kata yang terdiri dari huruf-huruf dengan suara

halus dan kasar, penekanan dan desisan misalnya “Bakso”, kemudian pasien diminta untuk mengulangi kata

yang didengarnya.

Tes Weber

Normalnya getaran terdengar sama kuat kanan kiri atau tidak ada laeralisasi.

Tetapi bila salah satu telinga ditutup, maka getaran akan terdegar lebih kuat pada

telinga yang ditutup daripada telinga yang terbuka. Bila getaran terdengar lebih keras

pada telinga yang terbuka berarti ada kelainan pada telinga tersebut (penyakit telinga

tengah). Pada penyakit telinga tengah (tuli konduksi) maka lateralisasi terjadi ke arah

sisi yang sakit. Sebaliknya pada lesi N. Cochlearis (tuli persepsi) lateralisasi terjadi

ke arah sisi yang sehat.

Tes Rinne

Garpu tala yang telah digetarkan segera diletakkan pada tulang mastoid. Bila suara getaran tidak

terdengar lagi oleh penderita segera pindahkan ke depan liang telinga luar. Normalnya getaran garpu tala

tersebut masih bisa didengar. Tapi pada orang dengan tuli konduksi getaran tidak akan terdengar lagi.

Tes Schwabach

Penderita diminta mendengarkan garpu tala yang digetarkan, kemiudian bandingkan dengan pemeriksa.

Mula-mula dengan konduksi tulang lalu konduksi udara Caranya: untuk konduksi tulang garpu tala yang

digetarkan diletakkan di processus mastoideus penderita sampai is tidak mendengar lagi segera pindahkan ke

proccessus mastoideus pemeriksa. Untuk konduksi udara garpu tala yang digetarkan diletakkan di depan liang

telinga luar penderita sampai os tidak mendengar lagi segera pindahkan ke depan liang telinga luar pemeriksa.

Bila pemeriksa masih dapat mendengar getaran garpu tala maka pendengaran penderita dikatakan berkurang.

Tes Audiometri

Audiometri adalah subuah alat yang digunakan untuk mengtahui level pendengaran seseorang. Dengan

bantuan sebuah alat yang disebut dengan audiometri, maka derajat ketajaman pendengaran seseorang dapat

dinilai. Tes audiometri diperlukan bagi seseorang yang merasa memiliki gangguan pendengeran atau seseorang

yag akan bekerja pada suatu bidang yang memerlukan ketajaman pendengaran.

Tes BAER (Brain auditory evoked response)

Brain Evoked Response Audiometry atau BERA merupakan alat yang bisa digunakan untuk mendeteksi dini

adanya gangguan pendengaran, bahkan sejak bayi baru saja dilahirkan. Istilah lain yang sering digunakan yakni

Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP) atau Brainstem Auditory Evoked Response Audiometry (BAER).

Alat ini efektif untuk mengevaluasi saluran atau organ pendengaran mulai dari perifer sampai batang otak.

18

Pemeriksaan Keseimbangan

Pada pemeriksaan diperhatikan:

1. Keseimbangan penderita dengan mengamati sikap tubuh waktu berdiri dan waktu berjalan/bergerak.

Dijumpai pacla penderita vertigo dengan ciri-ciri: Merasa benda-benda sekitarnya berputar atau

tubuhnya berputar Sikapnya kaku oleh karena kepalanya terfiksir di leher dengan sengaja agar tidak

timbul serangan. Gaya berjalannya agak lambat, tegak, dan berhati-hati. Kedua lengan dalam keadaan

siap siaga untuk memegang sesuatu kalau-kalau os jatuh. Kemudian dapat dilakukan pemeriksaan

berikut:

a. Romberg’s dan sharpened Romberg’s test

Pada Romberg tes, pasien diminta untuk berdiri tegak dan

menutup mata, kedua tangan berada di samping tubuh dan

kaki dirapatkan, dan pada sharpened Romberg’s tes Pada

pemeriksaan ini pasien berdiri dengan kaki yang satu

didepan kaki yang lainnya. Tumit kaki yang satu berada

didepan jari kaki yang lainnya, lengan dilipat pada dada dan

mata kemudian ditutup. Orang yang normal mampu berdiri

dalam sikap Romberg yang dipertajam selama 30 detik atau

lebih. jika pasien menutup mata kemudian jatuh, hal ini

mengindikasikan adanya kelemahan pada proprioseptif atau

vestibular.

b. Stepping tes

Pasien disuruh berjalan ditempat, dengan mata tertutup, sebanyak

50 langkah dengan kecepatan seperti jalan biasa. Selama test ini

pasien diminta untuk berusaha agar tetap ditempat dan tidak

beranjak dari tempatnya selama test berlangsung. Dikatakan

abnormal bila kedudukan akhir pasien beranjak lebih dari 1 meter

dari tempatnya semula, atau badan terputar lebih dari 30 derajat

c. Past pointing tes

Pasien diminta menyentuh ujung jari pemeriksa dengan jari

telunjuknya, kemudian dengan mata tertutup pasien diminta untuk

mengulangi. Normalnya pasien harus dapat melakukannya.

d. Tes jari hidung

Tahan jari anda sepanjang kira-kira satu lengan dari pasien.

Instruksikan pasien anda untuk menyentuh jari anda dengan

menggunakan jari telunjuk kemudian menyentuh hidungnya

kembali. Gerakan ini diulangi beberapa kali. Pasien

mungkin saja tidak dapat menyentuh jari anda atau terjadi

tremor intensi.

bila terganggu dapat suatu disfungsi serebellar.

e. Pemeriksaan Jalan tandem

penderita berjalan lurus dengan tumit kaki

kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti

berganti. Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan

menyimpang, dan pada kelainan serebelum penderita akan

cenderung jatuh.

Sharpened romberg’s test

Past pointing test

19

2. Nystagmus, Nystagmus vestibuler ini mengarah dengan komponen cepatnya ke sisi kontralateral lesi.

Pemeriksaan yang lebih teliti dengan tes kalori Barany. Tes ini dilakukan di bagian THT.

a. Manuver Nylen-Barany atau Hallpike

Pada tes ini pasien disuruh duduk di tempat-tidur-periksa. Kemudian ia direbahkan

sampai kepalanya tergantung di pinggir dengan sudut sekitar 30 derajat di bawah horison.

Selanjutnya kepala ditolehkan ke kiri. Tes kemudian diulangi dengan kepala melihat lurus dan

diulangi lag! dengan kepala menoleh ke kanan. Penderita disuruh tetap membuka matanya

agar pemeriksa dapat melihat sekitarnya muncul nistagmus. Perhatikan kapan nistagmus mulai

muncul, berapa lama berlangsung serta jenis nistagmus. Kemudian kepada penderita

ditanyakan apa yang dirasakannya. Apakah ada vertigo dan apakah vertigo yang dialaminya

pada tes ini serupa dengan vertigo yang pernah dialaminya. Pada lesi perifer, vertigo lebih

berat dan didapatkan masa laten selama sekitar 2-30 detik. Yang dimaksud dengan masa laten

di sini ialah nistagmus tidak segera timbul begitu kepala mengambil posisi yang kita berikan;

nistagmus baru muncul setelah beberapa detik berlalu, yaitu sekitar 2-30 detik. Dalam hal ini,

kita katakan masa laten untuk terjadinya nistagmus ialah 2-30 detik.

b. Tes kalori.

Tes kalori mudah dilakukan dan mudah diduplikasi. Tes ini membutuhkan peralatan

yang sederhana, dan dapat diperiksa pada kedua telinga. Kepekaan penderita terhadap rangang

kalori bervariasi, karenanya lebih baik dimulai dengan stimulasi yang ringan; dengan harapan

bahwa stimulasi ringan telah menginduksi nistagmus dengan rasa vertigo yang ringan dan

tidak disertai nausea atau muntah. Stimulasi yang lebih kuat selalu dapat diberikan bila

penderita ternyata kurang sensitif. Cara melakukan tes kalori: Kepala penderita diangkat ke

beiakang (menengadah) sebanyak 60 derajat (tujuannya ialah agar bejana lateral di labirin

berada dalam posisi vertikal, dengan demikian dapat dipengaruhi secara maksimal oleh aliran

konveksi yang diakibatkan oleh aliran endolimf). Tabung suntik berukuran 20 cc dengan

jarum ukuran nomor 15 yang ujungnya dilindungi karet diisi dengan air bersuhu 30°C (kira-

kira 7 derajat di bawah suhu badan). Air disemprotkan ke liang telinga dengan kecepatan 1 cc

per detik. Dengan demikian gendangan telinga tersiram air selama kira-kira 20 detik.

Kemudian, bola mata penderita segera diamati terhadap adanya nistagmus. Arah gerak

nistagmus ialah ke sisi yang berlawanan dengan sisi telinga yang diairi (karena air yang

disuntikkan lebih dingin dari suhu badan). Arah gerak nistagmus dicatat, demikian juga

frekuensinya (biasanya 3-5 kali per detik) dan lamanya nistagmus berlangsung dicatat.

Lamanya nistagmus berlangsung berbeda pada tiap penderita, namun biasanya berlangsung

antara 1/2-2 menit. Setelah beristirahat selama 5 menit, telinga ke dua dites. Hal yang penting

diperhatikan ialah membandingkan lamanya nistagmus pada kedua sisi, yang pada keadaan

normal hampir serupa. Pada sekitar 5% orang normal, stimulasi minimal tidak akan

mencetuskan nistagmus. Pada penderita demikian, 5 ml air es diinjeksikan ke telinga, secara

lambat, sehingga lamanya injeksi berlangsung ialah 20 detik. Pada keadaan normal hal ini

akan mencetuskan nistagmus yang berlangsung 2 - 21/2 menit. Bila masih tidak timbul

nistagmus, kemudian dapat disuntikkan 20 ml air es selama 30 detik. Bila telinga kiri

didinginkan (diberi air dingin) timbul nistagmus ke kanan. Bila telinga kiri dipanaskan (

diberi air panas ) timbul nistagmus ke kiri. Nistagmus ini disebut sesuai dengan fasenya yaitu :

fase cepat dan fase pelan, misalnya nistagmus ke kiri berarti fase cepat kekiri. Bila ada

gangguan keseimbangan maka perubahan temperatur dingin dan panas memberikan reaksi.

N.IX dan N.X = N. Glossopharyncieus dan N. Vagus

Pemeriksaan

Penderita diminta membuka mulutnya selebar-lebarnya dengan lidah dijulurkan keluar, kemudian

amati ARCUS PHARYNX apakah simetris atau tidak. Untuk dapat mengamati lebih jelas penderita diminta

menyebutkan huruf A. Bila asimetris berarti ada parese dan arcus pharynx tampak lebih rendah. Setelah itu

perhatikan apakah UVULA penderita terletak di tengah-tengah (normal). Penderita diajak bicara dan dengarkan

20

adanya: SUARA SENGAU (lesi N.IX) dan SUARA PARAU/DISFONI atau

AFONI (lesi N.X), Dilihat ada tidaknya GANGGUAN MENELAN. Penderita

disuruh menelan air lalu dilihat apakah air tersebut keluar lagi melalui

hidungnya atau tidak. Pada kelainan bulbar paralisis penderita tidak dapat

minum sama sekali.

Pemeriksaan DENYUT JANTUNG. Dengan cara menghitung frekuensi denyut jantung

secara auskultasi atau nadi secara palpasi. Pada lesi iritatif N.X terjadi bradikardi, sedangkan pada lesi paralitik

terjadi takikardi.

Pemeriksaan refleks:

Refleks batuk, Dapat dibangkitkan dengan cara merangsang liang telinga diklitik-klitik

Refleks muntah, Dapat dibangkitkan dengan menyentuhkan spatel lidah pada dinding belakang

pharynx.

Refleks oculo cardiac, Hitung lebih dulu denyut jantung/nadi selama 1 menit penuh. Kemudian

penderita disuruh menutup matanya lalu kedua bola matanya ditekan. Setelah itu hitung lagi denyut

jantung dan nadinya. Normal terjadi bradikardi.

Refleks sinus carotis, Caranya sama dengan refleks oculo cardiac, hanya saja di sini yang ditekan

adalah sinus caroticus di daerah leher setinggi cervical VI bagian medial M. Sternocleidomastoideus.

Normal terjadi bradikardi.

Pemeriksaan sensorik

Pemeriksaan daya pengecap 1/3 posterior lidah secara praktis sukar/tidak dapat diperiksa.

N.XI = N. Accesorius

Hanya mempunyai komponen motorik yang mempersarafi

a. M. Trapezius

b. M. Sternocleidomastoideus

Pemeriksaan:

- M. Trapezius

Penderita disuruh mengangkat kedua bahunya serentak kanan kiri

dengan sekuat-kuatnya. Kedua tangan pemeriksa menekan bahu

tersebut. Bandingkan kekuatannya kanan dan kiri.

- M. Sternocleidomastoideus

Tangan pemeriksa diletakkan pada pipi rahang penderita (tangan kanan

pemeriksa untuk pipi kiri penderita dan sebaliknya). Kemudian

penderita disuruh menoleh/menggerakkan kepalanya ke arah tangan

pemeriksa, sedangkan pemeriksa berusaha menahannya. Bandingkan

kanan dan kiri.

N.XII = N. Hypoglossus

Bersifat motorik yang mempersarafi otot-otot penggerak lidah

Cara pemeriksaan:

Penderita diminta membuka mulut dan menjulurkan lidahnya lurus ke

depan. Perhatikan: Deviasi lidah (lidah membelok ke arah mana)

Fasikulasi (gerakan kecil-kecil pada otot lidah secara terus-menerus)

Papil lidah: ada atrofi atau tidak (pada atrofi lidah tampak licin)

Selanjutnya penderita diajak bicara atau disuruh mengucapkan kata-kata

yang banyak mengandung huruf R dan L. Misalnya: ular loreng-loreng

lari di lorong-lorong. Tujuannya adalah untuk mengetahui disartria atau

tidak.

21

5. PEMERIKSAAN MOTORIK

Pemeriksaan sistim motorik sebaiknya dilakukan dengan urutan urutan tertentu untuk menjamin

kelengkapan dan ketelitian pemeriksaan.

Pengamatan:

Gaya berjalan dan tingkah laku

Simetri tubuh dan ektremitas

Kelumpuhan badan dan anggota gerak, dll

Gerakan volunteer

Yang diperiksa adalah gerakan pasien atas permintaan pemeriksa, misalnya:

Mengangkat kedua tangan pada sendi bahu

Fleksi dan ekstensi artikulus kubiti

Mengepal dan membuka jari-jari tangan

Mengangkat kedua tungkai pada sendi panggul

Fleksi dan ekstensi artikulus genu

Plantar fleksi dan dorso fleksi kaki

Gerakan jari- jari kaki

Palpasi otot

Pengukuran besar otot

Nyeri tekan

Kontraktur

Konsistensi

Konsistensi otot yang meningkat terdapat pada:

- Spasmus otot akibat iritasi radix saraf spinalis, misal: meningitis, HNP

- Kelumpuhan jenis UMN (spastisitas)

- Gangguan UMN ekstrapiramidal (rigiditas)

- Kontraktur otot

Konsistensi otot yang menurun terdapat pada:

- Kelumpuhan jenis LMN akibat denervasi otot

- Kelumpuhan jenis LMN akibat lesi di “motor end plate”

Perkusi otot

Normal : otot yang diperkusi akan berkontraksi yang bersifat setempat dan berlangsung hanya 1 atau 2

detik saja

Miodema : penimbunan sejenak tempat yang telah diperkusi (biasanya terdapat pada pasien mixedema,

pasien dengan gizi buruk)

Miotonik : tempat yang diperkusi menjadi cekung untuk beberapa detik oleh karena kontraksi otot yang

bersangkutan lebih lama dari pada biasa.

Tonus otot

Pasien diminta melemaskan ekstremitas yang hendak diperiksa kemudian ekstremitas tersebut kita

gerak-gerakkan fleksi dan ekstensi pada sendi siku dan lutut. Pada orang normal terdapat tahanan yang

wajar

Flaksid : tidak ada tahanan sama sekali (dijumpai pada kelumpuhan LMN)

Hipotoni : tahanan berkurang

Spastik : tahanan meningkat dan terdapat pada awal gerakan, ini dijumpai pada kelumpuhan UMN

Rigid : tahanan kuat terus menerus selama gerakan misalnya pada Parkinson.

Kekuatan otot

Pemeriksaan ini menilai kekuatan otot, untuk memeriksa kekuatan otot ada dua cara:

o Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstremitas atau badannya dan pemeriksa menahan gerakan

ini

o Pemeriksa menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan ia disuruh menahan

22

Cara menilai kekuatan otot:

o 0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total

o 1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendiaan yang harus

digerakkan oleh otot tersebut

o 2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat (gravitasi)

o 3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat

o 4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan yang diberikan

o 5 : Tidak ada kelumpuhan (normal)

Sindrom Lower Motor Neuron, gejala :

o Flaksid

o Atoni

o Atrofi disertai fasikulasi

o Klonus (-)

o Reflek patologis (-)

o Reflek fisiologis: hiporefleksia/arefleksi (tidak adanya reflex)

o Ada gangguan sensoris, tropik, autonom

Sindrom Upper Motor Neuron, gejala :

o Spastik

o Hipertonia

o Atrofi (-), fasikulasi (-)

o Klonus/kontraksi & relaksasi otot bergantian dengan cepat (+)

o Refleks patologis (+)

o Hiperreflexia

o Tak ada gangguan sensoris, tropik, autonom

Kelumpuhan bukanlah merupakan kelainan yang harus ada pada tiap gangguan gerak. Pada gangguan

gerak oleh kelainan di sistem ekstrapiramidal dan serebelar, kita tidak mendapatkan kelumpuhan.

Gangguan yang ditimbulkan sistem ekstrapiramidal

o Gangguan pada tonus otot

o Gerakan otot abnormal yang tdk dpt dikendalikan

o Gangguan pada kelancaran gerakan otot volunter

o Gangguan gerak-otot asosiatif

Gangguan yang ditimbulkan serebelum :

o Gangguan sikap dan tonus

o Ataksia/gangguan koordinasi gerakan

o Dismetria/gerakan yang tidak mampu dihentikan tepat pada waktunya/tepat pada tempat yang

dituju

o Tremor intensi. tremor yang timbul waktu melakukan gerakan volunter dan menjadi lebih nyata

ketika gerakan hampir mencapai tujuannya

o Tiga fungsi penting dari serebelum adalah keseimbangan pengatur tonus otot dan pengelola serta

pengkoordinasi gerakan volunteer

Gait

Hemiplegik gait (gaya jalan dengan kaki yang lumpuh digerakkan secara sirkumduksi)

Spastik/ Scissors gait (gaya jalan dengan sirkumduksi kedua tungkai)

Tabetic gait (gaya jalan pada pasien tabes dorsalis)

Steppage gait (gaya jalan seperti ayam jago, pada paraparese flaccid/paralisis n. peroneus)

Waddling gait (gaya berjalan dengan pantat & pinggang bergoyang berlebihan khas untuk kelemahan

otot tungkai proximal misal otot gluteus)

Parkinsonian gait (gaya berjalan dengan sikap tubuh agak membungkuk, kedua tungkai berfleksi

sedikit pada sendi lutut & panggul. Langkah dilakukan setengah diseret dengan jangkauan yang

pendek-pendek)

23

6. Refleks

Refleks fisiologis

1. Biseps

Stimulus : ketokan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon m. biseps brachii, posisi lengan

setengah ditekuk pada sendi siku

Respons : fleksi lengan pada sendi siku.

Afferent : n. musculucutaneus (C5-6)

Efferenst : n. musculucutaneus (C5-6)

2. Triseps

Stimulus : ketukan pada tendon otot triseps brachii, posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit

pronasi.

Respons : extensi lengan bawah disendi siku

Afferent : n. radialis (C 6-7-8)

Efferenst : n. radialis (C 6-7-8)

3. KPR

Stimulus : ketukan pada tendon patella

Respons : ekstensi tungkai bawah karena kontraksi m. quadriceps emoris.

Efferent : n. femoralis (L 2-3-4)

Afferent : n. femoralis (L 2-3-4)

4. APR

Stimulus : ketukan pada tendon Achilles

Respons : plantar fleksi kaki karena kontraksi m. gastrocnemius

Efferent : n. tibialis ( L. 5-S, 1-2 )

Afferent : n. tibialis ( L. 5-S, 1-2 )

5. Periosto-radialis

Stimulus : ketukan pada periosteum ujung distal os radii, posisi lengan setengah fleksi dan sedikit

pronasi

Respons : fleksi lengan bawah di sendi siku dan supinasi karena kontraksi m. Brachioradialis

Afferent : n. radialis (C 5-6)

Efferenst : n. radialis (C 5-6)

6. Periosto-ulnaris

Stimulus : ketukan pada periosteum proc. styloigeus ulnea, posisi lengan setengah fleksi

& antara pronasi – supinasi.

Respons : pronasi tangan akibat kontraksi m. pronator quadrates

Afferent : n. ulnaris (C8-T1)

Efferent : n. ulnaris (C8-T1)

24

R e f l e k s P a t o l o g i s

Banyak macam rangsang yang dapat digunakan untuk membangkitkannya, misalnya

menggores telapak kaki bagian lateral, menusuk atau menggores dorsum kaki atau sisi lateralnya,

memberi rangsang panas atau rangsang listrik pada kaki, menekan pada daerah interossei kaki,

mencubit tendon Achilles, menekan tibia, fibula, otot betis, menggerakkan patela ke arah distal,

malah pada keadaan yang hebat, refleks dapat dibangkitkan dengan jalan menggoyangkan kaki,

menggerakkan kepala dan juga bila menguap.

Refleks Babinski. Untuk membangkitkan refleks Babinski, penderita disuruh berbaring dan istirahat

dengan tungkai diluruskan.Kita pegang pergelangan kaki supaya kaki tetap pada tempatnya.Untuk merangsang

dapat digunakan kayu geretan atau benda yang agak runcing. Goresan harus dilakukan perlahan, jangan sampai

mengakibatkan rasa nyeri, sebab hal ini akan menimbulkan refleks menarik kaki (flight reflex). Goresan

dilakukan pada telapak kaki bagian lateral, mulai dari tumit menuju pangkal jari. Jika reaksi positif, kita

dapatkan gerakan dorso fleksi ibu jari, yang dapat disertai gerak mekarnya jari-jari lainnya .

Tadi telah dikemukakan bahwa cara membangkitkan refleks patologis ini bermacam-macam, di

antaranya dapat disebut:

Cara Chaddock : rangsang diberikan dengan jalan menggoreskan bagian lateral

maleolus

Cara Gordon : memencet (mencubit) otot betis

Cara Oppenheim : mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior, Arah

mengurut ke bawah (distal).

Cara Gonda : memencet (menekan) satu jari kaki dan kemudian melepaskannya

sekonyong-konyong

Schaefer : memencet (mencubit) tendon Achilles

Klonus

Kita telah mempelajari bahwa salah satu gejala kerusakan pyramidal ialah adanya hiperfleksi.Bila

hiperfleksi ini hebat dapat terjadi klonus.Klonus ialah kontraksi ritmik dari otot, yang timbul bils otot

diregangkan secara pasif. Klonus merupakan reflex regang otot yang meninggi dan dapat dijumpai pada lesi

supranuklir(UMN , pyramidal ). Ada orang normal yang mempunyai hiperfleksi fisiologis ; pada mereka ini

dapat terjadi klonus, tetapi klonusnya berlangsung singkat dan disebut klonus abortif. Bila klonus berlangsung

lama ,hal ini dianggap patologis. Klonus dapat dianggap sebagai rentetan reflex regang otot, yang dapat

disebabkan oleh lesi pyramidal.

Pada lesi piramidal (UMN (uppermotorneuron) supranuklir) kita sering mendapatkan klonus

di pergelangan kaki, lutut dan pergelangan tangan.

Klonus kaki.

Klonus ini dibangkitkan dengan jalan meregangkan otot gastroknemius. Pemeriksa

menempatkan tangannya di telapak kaki penderita, kemudian telapak kaki ini didorong dengan cepat

(dikejutkan) sehingga terjadi dorso fleksi sambil seterusnya diberikan tahanan enteng.Hal

mengakibatkan teregangnya otot betis.Bila ada klonus, maka terlihat gerakan ritmik (bolak -balik)

dari kaki, yaitu berupa plantar fleksi dan dorso ieksi secara bergantian.

Klonus patela.

Klonus ini dibangkitkan dengan jaian meregangkan otot kuadriseps femoris.Kita pegang patela

penderita, kemudian didorong dengan kejutan (dengan cepat) ke arah distal sambil diberikan tahanan enteng.

Biia terdapat klonus, akan terlihat kontraksi ritmik otot kuadriseps yang mengakibatkan gerakan bolak-balik dari

patela. Pada pemeriksaan ini tungkai harus diekstensikan serta dilemaskan.

Refleks dan gejala patoiogis lain yang perlu diketahui.

Refleks Hoffman Tromrner.

Kita telah mendiskusikan refleks fleksor jari-jari.Pada orang normal, refleks ini biasanya tidak ada atau

enteng saja; karena ambang refleks tinggi.Akan tetapi, pada keadaan patologik, ambang refieks menjadi rendah

dan kita dapatkan refleks yang kuat. Refleks inilah yang merupakan dasar dari refleks Hoffman-Trommer, dan

refleks lainnya, misalnya refleks Bechterew.

25

Dalam beberapa buku, refleks Hoffman-Trommer ini masih dianggap sebagai refleks patoiogis dan

disenafaskan dengan refleks Babinski, padahal mekanisme refleks fleksor jari-jari sama sekali lain dari reflex

Babinski .ia merupakan regleks regang otot, jadi sama seperti reflex kuadriseps dan reflex regang otot lainnya.

Reflex Hoffman-trommer positif dapat disebabkan oleh lesi pyramidal, tetapi dapat pula disebabkan oleh

peningkatan reflex yang melulu fungsional. Akan tetapi bila reflex pada sisi kanan berbeda dari yang kiri, maka

hal ini dapat dianggap sebagai keadaan patologis.

Simetri penting dalam penyakit saraf.Kita mengetanui bahwa simetri sempurna memang tidak ada pada

tubuh manusia. Akan tetapi, banyak pemeriksaan neurologi didasarkan atas anggapan, bahwa secara kasar kedua

bagian tubuh adalah sama atau simetris. Tiap refleks tendon dapat meninggi secara bilateral, namun hal ini

belum tentu berarti adanya lesi piramidal. Lain halnya kalau peninggian refleks bersifat asimetris !!!

Cara membangkitkan refleks Hoffman-trommer: Tangan penderita kita pegang pada pergelangan

dan jari-jarinya disuruh fleksi-entengkan. Kemudian jari tengah penderita kita jepit di antara telunjuk dan jari-

tengah kita.Dengan ibu-jari kita "gores-kuat" (snap) ujung jari tengah penderita.Hal ; ini mengakibatkan fleksi

jari telunjuk, serta fleksi dan aduksi ibu jari, bila refleks positif. Kadang juga disertai fleksi jari lainnya,Reflex

massa, reflex automatisme spinal. Kita telah mengetahui bahwa bila reflex Babinski cukup hebat, kita dapatkan

dorso fleksi jari-jari, fleksi terdapat juga kontraksi tungkai bawah dan atas, dan kadang-kadang terdapat juga

kontraksi tungkai yang satu lagi. Daerah pemberian rangsang pun bertambah luas.Hal dernikian dapat kita

jurnpai pada iesi transversal medula spinalis, dan disebut refleks automatisme spinal Hal mi dapat ditimbulkan

oleh berbagai macam rangsang, misalnya goresan rangsang nyeri dan lain sebagainya.

Bila refleks lebih hebat lagi, didapatkan juga kontraksi otot dinding perut, adanya miksi dan defekasi,

keluarnya keringat, refleks eriterna dan refleks pilomotor.Keadaan dernikian disebut juga sebagai refleks massa

dan Riddoch Hal dernikian didapatkan pada Iesi transversal yang komplit dan medula spinalis, setelah fase

syoknya lampau.

Refleks genggam {grasp reflex).Refleks genggam mempakan hal normal pada bayi sampai usia kira-

kira 4 bulan. Pada orang normal, bila telapak tangan digores kita tidak mendapatkan gerakan fleksi jari-jari,

tetapi kadang-kadang terjadi fleksi enteng (ambang refleks ini tinggi).

Dalam keadaan patologis, misainya pada Iesi di lobus frontalis didapatkan reaksi (fleksi jari) yang

nyata.Penggoresan telapak tangan mengakibatkan tangan digenggamkan, dan menggenggam alat yang

d.gunakan sebagai penggores. Hal ini dinamai refleks genggam Refleks genggam terdiri dari fleksi ibu jari dan

jari lainnya, sebagai jawaban terhadap rangsang taktil, misalnya bila pemeriksa meraba telapak tangan pasien

atau menyentuh atau menggores tangan pasien di antara ibu jari dan telunjuknya.

Kadang-kadang refleks ini dernikian hebatnya, sehingga bila kita menjauhkan tangan kita yang tadinya

didekatkan, tangan pasien mengikutinya, "seolah-olah kena tenaga maknit".Hal ini dinamakan refleks

menjangkau (groping reflex).

Untuk membangkitkan refleks genggam dapat dilakukan ha! berikut Penderita dtsuruh mem-fleksi-

entengkan jari-jari tangannya. Kemudian kita sentuh kulit yang berada di antara telunjuk dan ibu jari dengan

ujung ketok-refieks. Bila refleks menggenggam positif ujung ketok-refleki ini akan digenggamnya.

Gejala leri

Pemeriksaan dilakukan sebagai berikut :

Kita pegang lengan bawah pasien yang disupinasikan serta difleksikan sedikit. Kemudian kita tekukan

dengan kuat ( fleksi ) jari-jari serta pergelangannya. Pada orang normal, gerakan ini akan diikuti oleh fleksi

lengan bawah dan lengan atas, dan kadang-kadang juga disertai aduksi lengan atas. Reflex ini akan negative bila

terdapat lesi pyramidal. Tidak adanya reflex ini dinyatakan sebagai gejala leri positif.

Gejala mayer

Pasien disuruh mensupinasikan tangannya, telapak tangan ke atas , dan jari-jari difleksi kan serta ibu

jari difleksikan dan diabduksikan. Tangannya kita pegang , kemudian dengan tangan yang satu lagi kitatekukkan

jari 3 dan 4 pada falang proksimal dan menekannya pada telapak tangan (fleksi). Pada orang normal, ha! ini

mengakibatkan aduksi dan oposisi ibu jari disertai fleksi pada persendian metakarpofalangeai, dan ekstensi di

persendian interfalang ibu jari. Jawaban demikian tidak didapatkan pada lesi piramidal, dan tidak adanya

jawaban ini disebut sebagai gejala Mayer positif

26

6. PEMERIKSAAN SENSORIK

Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit di antara pemeriksaan neurologik yang lain

karena sangat subjektif. Sehubungan dengan pemeriksan fungsi sensorik maka beberapa hal berikut ini harus

dipahami dulu:

Kesadaran penderita harus penuh dan tajam. Penderita tidak boleh dalam keadaan lelah, kelelahan akan

mengakibatkan gangguan perhatian serta memperlambat waktu reaksi

Prosedur pemeriksan harus benar-benar dimengerti oleh penderita, karena pemeriksaan fungsi sensorik

benar-benar memerlukan kerja sama yang sebaik-baiknya antara pemeriksa dan penderita. Dengan

demikian cara dan tujuan pemeriksaan harus dijelaskan kepada penderita dengan istilah yang mudah

dimengerti olehnya

Kadang-kadang terlihat adanya manifestasi obyektif ketika dilakukan pemeriksaan anggota gerak atau

bagian tubuh yang dirangsang, misalnya penderita menyeringai, mata berkedip-kedip serta perubahan sikap

tubuh

Yang dinilai bukan hanya ada atau tidak adanya sensasi tetapi juga meliputi perbedaan-perbedaan sensasi

yang ringan, dengan demikian harus dicatat gradasi atau tingkat perbedaannya

Ketajaman persepsi dan interpretasi rangsangan berbeda pada setiap individu, pada tiap bagian tubuh, pada

individu yang sama tetapi dalam situasi yang berlainan. Dengan demikian dianjurkan untuk melakukan

pemeriksaan ulangan pada hari berikutnya.

Azas simetris: pemeriksaan bagian kiri harus selalu dibandingkan dengan bagian kanan. Hal ini untuk

menjamin kecermatan pemeriksaan.

Pemeriksaan ini harus dikerjakan dengan sabar (jangan tergesa-gesa), menggunakan alat yang sesuai

dengan kebutuhan/ tujuan, tanpa menyakiti penderita, dan penderita tidak boleh dalam keadaan tegang.

1. Prinsip umum

Mencari defisit sensibilitas (daerah-daerah dengan sensibilitas yang abnormal, bisa hipestesi, hiperestesi,

hipalgesia atau hiperalgesia)

Mencari gejala-gejala lain di tempat gangguan sensibilitas tersebut, misalnya atrofi, kelemahan otot,

refleks menurun/negative, menurut distribusi dermatom.

Keluhan-keluhan sensorik memiliki kualitas yang sama, baik mengenai thalamus, spinal, radix spinalis

atau saraf perifer. Jadi untuk membedakannya harus dengan distribusi gejala/keluhan dan penemuan lain

Lesi saraf perifer sering disertai berkurang atau hilangnya keringat, kulit kering, perubahan pada kuku

dan hilangnya sebagian jaringan di bawah kulit

Penilaian fungsi sensorik dimulai dari anamnesis karena gejala disfungsi sensorik kadang-kadang

mendahului kelainan objektif pada pemeriksaan klinis.Selain itu, gejala pasien dapat mengarahkan Anda ke

bagian tubuh tertentu, atau jenis fungsi sensorik yang memerlukan perhatian lebih.

Daerah dan modalitas yang akan diuji bergantung pada jenis gangguan sensorik yang disimpulkan dari

gejala dan riwayat pasien. Namun, harus dipikirkan apakah pola penyakit sesuai dengan suatu distribusi

dermatomal atau neuropati perifer, Modalitas sensasi adalah sentuhan ringan, nyeri, suhu, jetaran, dan

propriosepsi.Pertama, periksa apakah pasien dapat merasakanrangsangan dan memahami prosedur pemeriksaan

dengan memeriksa bagian yang Anda ketahui sensasinya normal. Kemudian, ikuti pola dermatomal , Bila

distrtbusi gangguan sensorik menyerupai sarung tangan atau kaus kaki, mulailah pemeriksaan dari ujung jari

tangan atau kaki, dan terus naik sampaididapatkan batas sensorik.

Sentuhan ringan; diperiksa dengan ujung kapas yang ditempelkan ke satu titik dengan mata pasien

tertutup. Jangan menggoreskan kapas ke kulit karena sensasi ini dapat dihantarkan oleh serabut nyeri.

Nyeri: sebaiknya diuji dengan lidi yang patah atau neuro-tip yang dirancang khusus (berujung tajam).

Pemakaian jarum suntik sebaiknya dihindari karena mudah menembus kutit dan dapat menimbulkan

infeksi.

Sensasi getaran: biasanya berkurang atau hilang pada usia lanjut; namun, uji Ini bemianfaat pada pasien

yang dicurigai mengidap neuropati sensorik perifer. Uji sensasi getaran terbaik adalah menggunakan

garpu tala C128 Hz di ekstrcmitas atas, ekstremitas bawah, dan badan.

27

Propriosepsi: sensasi posisi sendi harus diperiksa dengan mata pasien tertutup, Sistem pemeriksaan

sensasi posisi sendi di jari tangan dan kaki diperlihatkan di gambar 1.13 dan1.14. Jari harus dipisahkan

dari jari di sekitarnya dan sendi yang diperiksa digerakkan ke atas dan ke bawah, Tanyakan arah

gerakan jari kepada pasien.

Suhu: jarang diperiksa rutin. Bila diindikasikan, cara termudah adalah mengisi botol sampel darah atau

tabung logam dengan air es atau air hangat. Ikuti skema pemeriksaan persarafan dermatomal dan

neuropati perifer.

Berat, bentuk, ukuran, dan tekstur: koin sangat penting untuk uji ini. Sebuah koin diletakkan di telapak

tangan pasien dengan mata tertutup, dan pasien diminta untuk menjelaskannya. Berat berbagai koin

dapat diban-dingkan dengan meletakkan koin yang berbeda bersamaan di kedua tangan.

7. PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR

Dengan fungsi luhur memungkinkan seseorang untuk memberikan respon atau tanggapan atas segala

rangsang/stimulus baik dari luar maupun clan dalam tubuhnya sendiri sehingga dia mampu mengadakan

hubungan intra maupun interpersonal.

Termasuk di dalam fungsi luhur adalah:

1. Fungsi bahasa

2. Fungsi memori (ingatan)

3. Fungsi orientasi (pengenalan)

Pemeriksaan fungsi bahasa

Gangguan fungsi bahasa disebut afasia atau disfasia yaitu kelainan berbahasa akibat kerusakan di otak, tetapi

bukan kerusakan/gangguan persarafan perifer otot-otot bicara, artikulasi maupun gangguan penurunan

inteligensia.

Ada 2 jenis afasia:

1. Afasia motorik

Adalah gangguan bahasa dimana penderita tidak mampu mengeluarkan isi pikirannya.

- Afasia motorik kortikalis : Penderita tidak dapat mengeluarkan isi pikirannya baik secara verbal,

tulisan, maupun isyarat. Letak lesi di cortex cerebri dominan.

- Afasia motorik subkortikalis (afasia motorik murni) : Penderita tidak dapat mengeluarkan isi

pikirannya secara verbal namun masih dapat dengan tulisan maupun isyarat. Letak lesi di subcortex

hemispher dominan.

- Afasia motorik transkortikalis : Penderita tidak dapat mengeluarkan isi pikirannya tetapi masih dapat

membeo. Letak lesi ditranskortikalis kartek Broca dan Wernicke.

Cara pemeriksaan:

Mengajak penderita berbicara mulai dari hal yang sederhana sampai hal-hal yang sukar yang

pernah diketahui penderita sebelumnya. Bila tidak bisa disuruh menuliskan jawaban atau dengan isyarat.

Syarat pemeriksaan:

Penderita dalam keadaan sadar penuh dan bahasa yang dipakai saling dimengerti.

2. Afasia sensorik

Adalah gangguan bahasa dimana penderita tidak dapat mengerti isi pikiran orang lain walaupun alat bicara

dan pendengarannya baik.

- Afasia sensorik kortikalis

Penderita tidak dapat mengerti isi pikiran orang lain yang disampaikan balk secara verbal, tulisan,

maupun isyarat. Letak lesi di area cortex Wernicke (sensorik).

- Afasia sensorik subkortikalis

Penderita tidak dapat mengerti isi pikiran orang lain yang disampaikan secara verbal, sedangkan tulisan

dan isyarat dapat dimengerti. Letak lesi di subcortex Wernicke.

- "Buta kata-kata" (word Blindness)

Penderita masih mengerti bahasa verbal namun tidak lagi bahasa visual. Hal ini jarang terjadi.

Cara pemeriksaan:

28

Penderita diberi perintah untuk melakukan sesuatu tanpa contoh. Bila tidak bisa baru diberikan secara

tulisan atau isyarat. Syarat pemeriksaan sama dengan afasia motorik.

Gangguan bahasa lainnya

1. Apraksia

Penderita tidak bisa melaksanakan fungsi psikomotor.

Cara: beri perintah untuk melakukan gerakan yang bertujuan misalnya membuka kancing

baju,dll.

2. Agrafia

Penderita tidak bisa menulis lagi (tadinya bisa).

Cara: beri perintah untuk menuliskan kata-kata yang didiktekan.

3. Alexia

Penderita tidak bisa lagi mengenali tulisan yang pernah dikenalnya.

Cara: beri perintah untuk membaca tulisan atau kata-kata yang pernah dikenalnya.

4. Astereognosia

Penderita tidak bisa mengenali bentuk benda dengan cara meraba.

Cara: dengan mata tertutup penderita disuruh menyebutkan benda dengan cara merabanya.

5. Abarognosia

Penderita tidak mampu menaksir berat benda yang berada di tangannya (perabaan).

Cara: penderita disuruh menaksir berat benda yang berada di tangannya.

6. Agramesthesia

Penderita tidak bisa rnengenal tulisan yang dituliskan di badannya.

Cara: penderita disuruh menyebutkan kata-kata yang dituliskan di badannya dengan mata tertutup.

8. Asomatognosia

Penderita tidak mampu menunjukkan bagian-bagian tubuhnya kiri atau kanan.

Pemeriksaan fungsi memori

Secara klinis gangguan memori (daya mengingat) ada 3 yaitu:

1. Immediate memory (segera)

2. Short term memory/recent memory (jangka pendek)

3. Long term memory/remote memory (jangka panjang)

Cara pemeriksaan :

1. Immediate memory

Yaitu daya mengingat kembali suatu stimulus yang diterima beberapa detik lalu seperti mengingat nomor

telepon yang baru saja diberikan.

Cara: penderita disuruh mengulang deret nomor yang kita ucapkan. Seperti di bawah ini: (disebut digit

span)

3-7

2-4-9

8-5-2-7

2-8-6-9-3

5-7-1-9-4-6

8-1-5-9-3-6-7

dikatakan masih normal jika seseorang dapat mengulang sebanyak 7 digit.

2. Recent memory

Yaitu daya mengingat kembali stimulus yang diterima beberapa menit, jam, hari yang lalu.

Cara: penderita disuruh menceritakan pekerjaan/peristiwa yang dikerjakan/dialami beberapa

menit/jam/hari yang lalu.

3. Remote memory

Yaitu daya mengingat kembali stimulus atau peristiwa yang telah lama berlalu (bertahun-tahun).

Cara: penderita disuruh menceritakan pengalaman atau teman-teman masa kecilnya. (Tentunya pemeriksa

telah mendapat informasi sebelumnya)

29

Ketiga pemeriksaan di atas adalah untuk audio memory (yang didengar) sedangkan memori yang dilihat

(visual memory) dapat diperiksa sebagai berikut.

Cara: penderita disuruh mengingat nama-nama benda yang diperlihatkan kepadanya kemudian

benda - benda tersebut disimpan. Beberapa waktu kemudian penderita disuruh mengulang

nama-nama benda tersebut.

Pemeriksaan fungsi orientasi

Secara klinis pemeriksaan orientasi ada 3 yaitu: Personal, tempat, waktu

Cara: penderita disuruh mengenali orang-orang yang berada di sekitarnya yang memang dikenalnya (seperti

istrinya, anak, teman, dll), Penderita juga disuruh mengenali tempat dimana ia berada atau tempat-tempat

lainnya. Penderita juga disuruh menyebutkan waktu/saat penderita diperiksa seperti siang/malam/sore.

Catatan:

Kesemua pemeriksaan fungsi luhur ini baru dapat diperiksa pada penderita yang mempunyai kesadaran penuh

atau baik dan tidak mengalami gangguan mental, kemunduran inteligen maupun kerusakan organ-organ atau

persarafan perifer yang terkait. Harus diingat bahwa pemeriksaan fungsi luhur adalah pemeriksan fungsi-fungsi

cortex cerebri yang terkait.

o Pemeriksaan status mental mini (MMSE)

MMSE merupakan bagian penting dari setiap pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan ini meliputi

evaluasi kualitas dan kuantitas kesadaran, perilaku, emosi, isi pikir, kemampuan intelektual dan sensorik.

Bagian paling sensitif dan penting adalah orientasi waktu, daya ingat, dan urutan angka. MMSE

diperkenalkan sebagai pemeriksaan standar fungsi kognitif dalam segi klinis maupun penelitian. Penilaian

MMSE sangat mudah, nilai maksimum adalah 30. Nilai kurang dari 24 ditafsirkan sebagai demensia.

Tabel Pemeriksaan status mini mental (MMSE)

No. Tes Nilai maks

ORIENTASI

1 Sekarang (tahun), (musim),(bulan), (tanggal), hari apa? 5

2 Kita berada dimana? (Negara, propinsi, kota, rumah sakit, lantai/kamar) 5

REGISTRASI

3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, atau koin), setiap benda 1 detik, pasien

disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk setiap nama benda yang

benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah

pengulangan

3

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5

jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang

benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw = 2 nilai)

5

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3

BAHASA

6 Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 2

7 Pasien disuruh mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 1

8 Pasien disuruh melakukan perintah: “ambil kertas ini dengan tangan anda,lipatlah

menjadi dua dan letakkan di lantai”

3

9 Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “pejamkanlah mata anda” 1

10 Pasien disuruh menulis dengan spontan 1

11 Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini

1

TOTAL 30

Skor Nilai 24-30= normal, Nilai 17-23= gangguan kognitif probable, Nilai 0-16 = gangguan kognitif

definit

30

Tabel skor median pada MMSE berdasarkan usia dan tingkat pendidikan

8. PEMERIKSAAN FUNGSI VEGETATIF

Yang terpenting adalah pemeriksaan miksi, yaitu dengan cara: anamnesis dan pemeriksaan.

Anamnesis :

- Apakah miksi spontan, disadari, bisa ditahan atau tidak, keluar terus-menerus atau sekali keluar sekali

berhenti atau tidak dapat keluar sama sekali.

Pemeriksaan:

- Tekan vesica urinaria untuk menentukan apakah penuh atau tidak

- Observasi ujung urethra eksterna, basah terus atau tidak

- Tekan vesica urinaria apakah terjadi pengosongan urine, lalu lakukan catheterisasi untuk

menentukan rest urine

Macam-macam kelainan miksi:

1. Inkontinensia urine

Suatu keadaan dimana urine keluar terus-menerus secara menetes,

2. Retensio urin

Suatu keadaan dimana urine tidak dapat keluar baik secara disadari atau tidak, sedangkan vesica urinaria

penuh.

3. Automatic bladder

Suatu keadaan diman urine dapat dikeluarkan dengan adanya gaya berat atau rangsangan pada os pubis

dan lipatan inguinal.

2. Atonic bladder

Suatu keadaan dimana urine dapat dikeluarkan dengan menekan supra pubis. Residual urine pada

keadaan ini lebih banyak dari automatic bladder.

- UMN berasal dari korteks serebri & menjulur kebawah, satu bagian (traktus kortikobulbaris) berakhir pada batang otak dan

bagian yg lainnya (traktus kortikospinalis) menyilang bagian bawah MO & terus turun ke Medula Spinalis.

-LMN mencakup sel-sel motorik nuklei saraf kranial dan aksonnya serta sel-sel kornu anteriormedula spinalis dan

aksonnya.serabut-serabutnya keluar melalui kurnuanterior medula spinalis atau motorik medula spinalis.

Lesi UMN

-kehilangan kontrol volunteer -Peningkatan tonus otot

-Tidak ada atropi otot -Rerfleks hiperaktif dan abnormal

Lesi LMN

-Kehilangan kontrol volunteer -Penurunan tonus otot

-Paralisis flaksid otot -Atropi otot -Tidak ada atau penurunan refleks

31

3. STROKE

Epidemiologi

Stroke adalah penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan.Stroke diderita

oleh ± 200 orang per 100.000 penduduk per tahunnya.Stroke merupakan penyebab utama cacat menahun.

Pengklasifikasiannya adalah 65-85% merupakan stroke non hemoragik (± 53% adalah stroke trombotik, dan

31% adalah stroke embolik) dengan angka kematian stroke trombotik ± 37%, dan stroke embolik ± 60%.

Presentase stroke non hemoragik hanya sebanyk 15-35%.± 10-20% disebabkan oleh perdarahan atau hematom

intraserebral, dan ± 5-15% perdarahan subarachnoid.Angka kematian stroke hemoragik pada jaman sebelum

ditemukannya CT scan mencapai 70-95%, setelah ditemukannya CT scan mencapai 20-30%.

Prevalensi stroke di USA adalah 200 per 1000 orang pada rentang usia 45-54 tahun, 60 per 1000 pada

rentang usia 65-74 tahun, dan 95 per 1000 orang pada rentang usia 75-84 tahun. Dengan presentase kematian

mencapai 40-60%

Klasifikasi

Berdasarkan typenya, Stroke dibagi dalam:

1. Infark otak (Non Hemorrhagic Stroke)

2. Perdarahan Intra Serebral (PIS)

3. Perdarahan Sub Arachnoidalis (PSA)

1. Infark otak (Non Hemorrhagic Stroke)

Berdasarkan mekanisme terjadinya, infark otak dibagi:

a. Trombotik

b. Embolik

c. Hemodinamik

Terjadinya infark otak diakibatkan aliran darah otak (ADO) regional yang tidak mencukupi.Dalam

keadaan normal aliran darah otak adalah 50 ml/100 gr otak/menit. Keadaan ini akan tetap dipertahankan oleh

kemampuan autoregulasi pembuluh darah otak. Bila tekanan ADO menurun antara 20-50 ml/100 gr/menit, maka

terjadi penambahan pemakaian oksigen oleh jaringan otak tanpa disertai gangguan dari fungsinya. Bila

penurunan ADO mencapai 10-20 ml/100 gr/menit, terjadi kegagalan aktivitas listrik neuronal dan sebagian

struktur intra sel berada dalam proses desintregrasi dan terjadi edema intraseluler. Pada keadaan ini timbul

defisit neurologik. Kematian sel otak terjadi bila ADO kurang dari 10 ml/100 gr/menit diakibatkan oleh

kegagalan energi sehingga K+ keluar dan CA++ masuk kedalam sel.

Berkurangnya ADO oleh trombosis, emboli atau hemodinamik akan menyebabkan keadaan iskemia di suatu

bagian otak.

Adanya kolateral dari pembuluh darah disekitarnya dan adanya mekanisme vasodilatasi

memungkinkan terjadinya beberapa hal keadaan berikut ini:

a. Sumbatan yang kecil dan dapat dikompensasi oleh sistem kolateral atau vasodilatasi lokal. Secara klinis

dikenal sebagai TIA.

b. Sumbatan lebih besar, daerah iskemia lebih luas, tetapi masih dapat dikompensasi dengan mekanisme

seperti di atas walaupun membutuhkan waktu lebih dari 24 jam sehingga secara klinis dikenal sebagai

RIND.

c. Bila sumbatan cukup besar sehingga mekanisme di atas tidak dapat meng-kompensasi maka akan terdapat

gejala klinis yang lebih menetap.

Pada daerah iskemia otak yang luas biasanya terdapat inti yang sangat iskemik dan mengalami

nekrosis, diluarnya terdapat daerah iskemik yang sudah tidak dapat berfungsi tetapi belum mati, daerah ini

dikenal dengan nama daerah penumbra yang masih dapat diselamatkan dengan resusitasi dan penatalaksanaan

yang tepat. Edema otak akan timbul bila ADO kurang dari 20 ml/100 gr/menit.

32

Terdapat 2 macam edema otak :

Pada fase dini terjadi edema otak citogenik dimana terdapat pengeluaran K+ intra seluler secara besar-

besaran disertai masuknya Na+ dan Ca++ sehingga sel menjadi bengkak dan ruangan ekstra seluler

mengecil.

• Pada fase lanjut diikuti oleh edema otak vasogenik akibat peningkatan permeabilitas endotel

kapiler sehingga cairan keluar ke ruang extra vaskuler .

2. Perdarahan Intra Serebral (PIS)

Perdarahan intra serebral terjadi karena pecahnya pembuluh darah otak didalam parechym

otak.Pecahnya pembuluh darah disebabkan kerusakan dindingnya akibat arteriosclerosis, peradangan (sifilis),

trauma atau kelainan kongenital (aneurisma, malformasi arteri-vena).Hal ini dipermudah bila terjadi

peninggian tekanan darah secara tiba-tiba. Perdarahan intra serebral juga sering timbul akibat pecahnya mikro

aneurisma (Charcot - Bouchart) akibat hipertensi lama dan paling sering terjadi didaerah subkortikal,

serebellum, dan pons.

Perdarahan didaerah korteks sering akibat tumor yang berdarah atau malformasi pembuluh darah yang pecah.

3. Perdarahan Sub Arachnoidalis (PSA)

Perdarahan disini terutama pada sirkulus Willisii & berasal dari aneurisma kongenital yang pecah.

Biasa terjadi pada usia lebih muda. Perdarahan sering berulang dan menimbulkan vasospasme hebat sehingga

terjadi infark otak.Aneurisma kongenital biasa terjadi pada percabangan arteri dan berbentuk seperti buah berry.

Penyebab lain adalah malformasi arterivena yang pecah atau PSA sekunder yang berasal dari PIS yang masuk

kedalam ruang sub arachnoidalis.

Secara klinis PSA digolongkan dengan Hunt & Hess Scale

Faktor resikoStroke

Faktor resiko utama Stroke adalah:

1. Hipertensi

Hipertensi berperanan penting untuk terjadinya infark dan perdarah-an otak yang terjadi pada pembuluh

darah kecil.

Hipertensi mempercepat arterioskleosis sehingga mudah terjadi oklusi atau emboli pada/dari pembuluh

darah besar.

Hipertensi secara langsung dapat menyebabkan arteriosklerosis obstruktif, lalu terjadi infark lakuner dan

mikroaneurisma.Hal ini dapat menjadi penyebab utama PIS.Baik hipertensi sistolik maupun diastolik,

keduanya merupakan faktor resiko terjadinya stroke.

2. Penyakit Jantung

Pada penyelidikan di luar negeri terbukti bahwa gangguan fungsi jantung secara bermakna meningkatkan

kemungkinan terjadinya stroke tanpa tergantung derajat tekanan darah.

Penyakit jantung tersebut antara lain adalah:

- Penyakit katup jantung

33

- Atrial fibrilasi

- Aritmia

- Hipertrofi jantung kiri (LVH)

- Kelainan EKG

Dalam hal ini perlu diingat bahwa stroke sendiri dapat menimbulkan beberapa kelainan jantung berupa:

- Edema pulmonal neurogenik

- Penurunan curah jantung

- Aritmia dan gangguan repolarisasi

3. Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus merupakan faktor resiko untuk terjadinya infark otak, sedangkan peranannya pada

perdarahan belum jelas. Diduga DM mempercepat terjadinya proses arteriosklerosis, biasa dijumpai

arteriosklerosis lebih berat, lebih tersebar dan mulai lebih dini.

Infark otak terjadi 2,5 kali lebih banyak pada penderita DM pria dan 4 kali lebih banyak pada penderita

wanita, dibandingkan dengan yang tidak menderita DM pada umur dan jenis kelamin yang sama.

4. Merokok

Merokok meningkatkan risiko terkena stroke empat kali lipat, hal ini berlaku untuk semua jenis rokok

(sigaret, cerutu atau pipa) dan untuk semua tipe stroke terutama perdarahan subarachnoid dan stroke infark,

merokok mendorong terjadinya atherosclerosis yang selanjutnya memprofokasi terjadinya thrombosis arteri

5. Riwayat keluarga.

Kelainan keturunan sangat jarang meninggalkan stroke secara langsung, tetapi gen sangat berperan besar

pada beberapa factor risiko stroke, misalnya hipertensi, penyakit jantung, diabetes dan kelainan pembuluh

darah. Riwayat stroke dalam keluarga terutama jika dua atau lebih anggota keluarga pernah menderita

stroke pada usia 65 tahun.

6. Faktor resiko lainnya : cholesterol tinggi, asam urat, kurang olah raga, usia, jenis kelamin, ras, dll.

Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis Stroke pencitraan CT-Scan (Computerised Tomography Scanning) yang

merupakan pemeriksaan baku emas (Gold Standart). Mengingat bahwa alat tersebut saat ini hanya dijumpai di

kota tertentu, maka dalam menghadapi kasus dengan kecurigaan stroke, langkah pertama yang ditempuh adalah

menentukan lebih dahulu apakah benar kasus tersebut kasus stroke, karena abses otak, tumor otak, infeksi otak,

trauma kepala, juga dapat memberikan kelainan neurologis yang sama, kemudian menentukan jenis stroke yang

dialaminya. Dengan perjalanan waktu, gejala klinis stroke dapat mengalami perubahan.

Untuk membedakan stroke tersebut termasuk jenis hemoragis atau non hemoragis. antara keduanya,

dapat ditentukan berdasarkan :

1. Anamnesis

2. Pemerikasaan klinis neurologis

3. Algoritma dan penilaian dengan skor stroke

4. Pemeriksaan dengan menggunakan alat bantu

1. Anamnesis

Langkah ini tidak sulit karena kalau memang stroke sebagai penyebabnya, maka sesuai dengan

definisinya, kelainan saraf yang ada timbulnya adalah secara mendadak. Bila sudah ditetapkan sebagai

penyebabnya adalah stroke, maka langkah berikutnya adalah menetapkan stroke tersebut termasuk jenis yang

mana, stroke hemoragis atau stroke non hemoragis.

Untuk keperluan tersebut, pengambilan anamnesis harus dilakukan seteliti mungkin.Berdasarkan hasil

anamnesis, dapat ditentukan perbedaan antara keduanya, seperti tertulis pada tabel di bawah ini.

34

Tabel Perbedaan stroke hemoragik dan stroke infark berdasarkan anamnesis

2. Pemeriksaan klinis neurologis

Pada pemeriksaan ini dicari tanda-tanda (sign) yang muncul, bila dibandingkan antara keduanya akan

didapatkan hasil sebagai berikut :

Tabel Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Infark berdasarkan tanda-tandanya.

3. Algoritma dan penilaian dengan skor stroke.

Terdapat beberapa algoritma untuk membedakan stroke antara lain dengan :

3.a. Penetapan Jenis Stroke berdasarkan Algoritma Stroke Gadjah Mada

ALGORITMA STROKE GADJAH MADA

35

3.b. Penetapan jenis stroke berdasarkan Djoenaedi stroke score

DJOENAEDI STROKE SCORE

TOTAL SCORE 20 STROKE HEMORAGIK

< 20 STROKE NON HEMORAGIK

3.c. Penetapan jenis stroke berdasarkan Siriraj stroke score

SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS)

CATATAN : 1. SSS> 1 = Stroke hemoragik

2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik

36

4. Pemeriksaan dengan menggunakan alat bantu

Tabel Perbedaan jenis stroke dengan menggunakan alat bantu.

Tabel Gambaran CT-Scan Stroke Infark dan Stroke Hemoragik

Tabel Karakteristik MRI pada stroke hemoragik dan stroke infark

37

Tabel 1 Manifestasi klinik stroke iskemik berdasarkan daerah yang terserang

Daerah vaskular Manifestasi klinik

Arteri karotid internal 1. Kebutaan ipsilateral-terletak pada atau mengenai sisi yang sama

(arteri optalmik-yang berhubungan dengan mata)

2. Gejala pada arteri serebralis tengah

Arteri serebralis tengah 1. Kelemahan kontralateral- dan kehilangan sensori termasuk lengan

dan wajah lebih daripada kaki.

2. Afasia-defek atau hilangnya kemampuan ekspresi dengan bicara,

menulis, atau tanda-tanda atau untuk memahami bahasa lisan atau

tulisan, yang disebabkan oleh trauma atau penyakit di pusat otak.

3. Hemineglect-separuh/sebagian gagal melakukan beberapa tugas atau

fungsi, anosognosia-ketidakwaspadaan atau penyangkalan dari

defisit neurologis, disorientasi spasial pada hemisfer serebralis

kanan

4. Derajat variabel dari defek visual

Arteri serebralis anterior 1. Kelemahan kontralateral- dan kehilangan sensori yang mendominasi

bagian anggota gerak bagian bawah

2. Ketidakmampuan mengeluarkan urin, terutama dengan lesi bilateral

3. Disparaksia lengan

4. Abulia-kehilangan atau berkurangnya kemauan, inisiatif dan

dorongan

5. Afasia transkortikal motorik pada bagian dominan-gangguan

kemampuan bicara dan menulis, yang disebabkan oleh lesi pada

insulin dan operkulum sekelilingnya

Arteri serebralis

posterior

1. Anopsia kontalateral homonymous

2. Kehilangan sebagian sensorei kontralateral tanpa mengalami

kelemahan

3. Defisit kortikal asosiasi variabel visual, seperti aleksia tanpa agrafia

dan agnosia visual asosiatif

Arteri basilaris 1. Paralisis pada limb (lengan atau tungkai) yang biasanya bilateral

namun terkadang asimetrik

2. Biasanya pada bulbar atau paralisis pseudobulbar pada muskulatur

cranial (disfagia-,disartria-artikulasi pembicaraan yang tidak

sempurna oleh karena gangguan kendali otot yang merupakan akibat

kerusakan saraf pusat atau perifer,diplegia fasial-kelumpuhan yang

mengenai kedua belah sisi tubuh, dan lainnya

3. Pengurangan dari sensori atau abnormalitas serebelar.

4. Abnormalitas gerakan mata (internuklear optalmoplegia (paralisis

otot mata), “one-and-half syndrome”, nistagmus (gerak cepat bola

mata involunter, dapat horizontal, vertikal, berputar, atau campuran

dari dua variasi), skew deviation, ocular bobbing, miosis, dan ptosis

(turunnya kelopak mata atas akibat kelumpuhan)

5. koma

Arteri vertebralis 1. berbagai variasi dari vertigo, dizziness, nausea (sensasi tidak

menyenangkan yang secara samar mengaxu pada epigastrium dan

abdomen dengan kecendrungan untuk muntah), dan vomiting

(muntah)

2. fasial ipsilateral dengan kontralateral tubuh dan hipoestesia anggota

gerak bagian bawah

3. Ataksia truncal ipsilateral atau appendikular

4. Sindrom horner ipsilateral

5. Disfagia dan hoarseness

38

Stroke hemoragik

Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah pada otak.

Stroke hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah.Otak sangat sensitif terhadap perdarahan dan

kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak,

sehinga menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan

juga meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak.

Penyebab/ faktor predisposisi stroke hemoragik

Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi yang menekan dinding arteri

sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :

Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat pecah.

Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa.

Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara, kulit, dan tiroid.

Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di otak, yang

membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.

Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).

Overdosis narkoba, seperti kokain.

Patofisiologi Stroke Hemoragik

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk

sirkulus Willisi : arteria karotis interna dan sistem vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Apabila aliran

darah ke jaringan otak terputus selama 15-20 menit maka akan terjadi infark atau kematian jaringan. Akan tetapi

dalam hal ini tidak semua oklusi di suatu arteri menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri

tersebut.Mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai di daerah tersebut. Dapat juga karena keadaan

penyakit pada pembuluh darah itu sendiri seperti aterosklerosis dan trombosis atau robeknya dinding pembuluh

darah dan terjadi peradangan, berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah misalnya syok atau

hiperviskositas darah, gangguan aliran darah akibat bekuan atau infeksi pembuluh ektrakranium dan ruptur

vaskular dalam jaringan otak. (Sylvia A. Price dan Wilson, 2006)

Gejala Klinis Stroke Hemoragik

Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah jaringan otak yang

terkena.Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas.Gejala mungkin sering

muncul dan menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.

Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:

Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).

Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.

Kesulitan menelan.

Kesulitan menulis atau membaca.

Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau kadang terjadi

secara tiba-tiba.

Kehilangan koordinasi.

Kehilangan keseimbangan.

Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian

tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.

Mual atau muntah.

Kejang.

Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau kesemutan.

Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.

39

Stroke Iskemik

Pengertian Stroke Iskemik adalah gangguan suplai darah ke otak yang diakibatkan tersumbatnya

pembuluh darah otak. Stroke Iskemik (Stroke non Haemorrohagic) merupakan penyakit yang mendominasi

kelompok usia menengah dan dewasa tua yang kebanyakan berkaitan erat dengan kejadian arteriosklerosis (

Trombosis) dan Penyakit jantung (emboli) yang diakibatkan adanya faktor predisposisi hipertensi. Oklusi

pembuluh darah otak dapat disebabkan oleh suatu emboli, trombus antegrad atau penyakit intrinsik pembuluh

darah otak sendiri misalnya.gangguan pembekuan, vaskulitis, angiopathi diabetica pada Diabetes Mellitus

dansebagainya.Pada waktu muda, kehamilan dan penggunaan obat-obatan kontrasepsi diduga menjadi pencetus

stroke.

Patofisiologi

Pada stroke iskemik, berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan hipoksemia daerah regional otak dan

menimbulkan reaksi – reaksi berantai yang berakhir dengan kematian sel – sel otak dan unsur – unsur

pendukungnya (Misbach, 2007).

Secara umum daerah regional otak yang iskemik terdiri dari bagian inti (core) dengan tingkat iskemia terberat

dan berlokasi di sentral. Daerah ini akan menjadi nekrotik dalam waktu singkat jika tidak ada reperfusi. Di luar

daerah core iskemik terdapat daerah penumbra iskemik. Sel – sel otak dan jaringan pendukungnya belum mati

akan tetapi sangat berkurang fungsi – fungsinya dan menyebabkan juga deficit neurologis. Tingkat iskemiknya

makin ke perifer makin ringan. Daerah penumbra iskemik, di luarnya dapat dikelilingi oleh suatu daerah

hiperemik akibat adanya aliran darah kolateral (luxury perfusion area). Daerah penumbra iskemik inilah yang

menjadi sasaran terapi stroke iskemik akut supaya dapat direperfusi dan sel-sel otak berfungsi kembali.

Reversibilitas tergantung pada factor waktu dan jika tidak terjadi reperfusi, daerah penumbra dapat berangsur-

angsur mengalami kematian (Misbach,2007) Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak

secarabertahap, yaitu (Sjahrir,2003):

40

Tahap 1 :

a. Penurunan aliran darah

b. Pengurangan O2

c. Kegagalan energy

d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion

Tahap 2 :

a. Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion

b. Spreading depression

Tahap 4 : Apoptosis

Tahap 3 : Inflamasi

Berdasarkan perjalanan Klinisnya ada beberapa istilah atau Jenis Stroke Iskemik, antara lain:

1. TIA / Transient Ischaemic Attack - Stroke iskemik sepintas

TIA atau Transient Ischaemic Attack merupakan stroke iskemik sesaat karena disfungsi cerebral fokal

akibat gangguan vaskular, dengan lama serangan sekitar 2-15 menit sampai paling lama 24 jam dan setelah itu

pulih kembali. Transient Ischemic Attack (TIA) seperti stroke, gejalanya serupa, tetapi biasanya TIA

hanyaberlangsung beberapa menit dan tidak menyebabkan kerusakan permanen.

TIA sering disebut ministroke, serangan iskemik transien ini dapat menjadi peringatan terhadap

serangan stroke.Fakta menunjukkan bahwa sekitar satu dari tiga orang yang mengalami serangan iskemik

transien akhirnya memiliki stroke, dengan sekitar setengah yang terjadi dalam satu tahun setelah serangan

iskemik transien.

Gejala

Serangan TIA biasanya berlangsung beberapa menit.Sebagian tanda-tanda dan gejala hilang dalam waktu satu

jam. Tanda-tanda dan gejala menyerupai TIA yang ditemukan di awal stroke dan mencakup:

* Tiba-tiba kelemahan, kesemutan atau kelumpuhan di wajah, lengan atau kaki, biasanya di satu sisi tubuh

* Cadel atau susah berbicara atau kesulitan untuk memahami orang lain

* Tiba-tiba mengalami kebutaan pada salah satu atau kedua mata atau penglihatan ganda

* Pusing, kehilangan keseimbangan atau koordinasi

Penderita mungkin memiliki lebih dari satu TIA, dan tanda-tanda dan gejala berulang mungkin mirip atau

berbeda tergantung pada wilayah otak yang terlibat.

Jika tanda-tanda dan gejala berlangsung lebih lama dari 24 jam atau menyebabkan kerusakan otak abadi, itu

dianggap sebagai stroke.

Perawatan

Setelah dokter menentukan penyebab serangan iskemik transient, tujuan pengobatan adalah untuk memperbaiki

kelainan dan mencegah stroke.Pengobatan tergantung pada penyebab TIA, kemungkinan menulis resep obat

untuk mengurangi kecenderungan darah untuk membeku atau mungkin menyarankan pembedahan atau prosedur

angioplasti.

Patofisiologi TIA ( Transient Ischemic Attack )

Etiologi TIA tidak berbeda dengan cerebral infark, TIA terjadi akibat sumbatan yang kecil yang berasal dari

pecahan sumbatan atau clot yang besar dan jauh. Emboli ini akan larut karena sistem fibronolitik tubuh sehingga

aliran darah dapat kembali normal. Itulah yang menyebabkan TIA hanya bersifat sementara atau sepintas saja.

Gejala yang ditimbulkan oleh TIA antara lain hemiparesis, hemiparestheisa, dysarthria, diplopia, dysphasia dan

monocular blindness

2. RIND / Reversible Ischaemic Neurological Deficit - Defisit saraf oleh iskemik yang dapat pulih

Merupakan serangan stroke iskemik yang berlangsung lebih lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali

dalam waktu kurang dari 3 ming

41

Penatalaksanaan stroke hemoragik dan stroke iskemik

Pengobatan yang cepat dan tepat diharapkan dapat menekan mortalitas dan mengurangi kecacatan. (Time

is Brain). Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki aliran darah ke otak secepat mungkin dan

melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik. Pengelolaan pasien stroke akut pada dasarnya dapat di

bagi dalam :

1. Pengelolaan umum, pedoman 5 B

1.a Breathing : Jalan nafas harus terbuka lega, hisap lendir dan slem untuk mencegah kekurang oksigen dengan

segala akibat buruknya. Dijaga agar oksigenasi dan ventilasi baik, agar tidak terjadi aspirasi (gigi palsu

dibuka).Intubasi pada pasien dengan GCS < 8.Pada kira-kira 10% penderita pneumonia (radang paru)

merupakan merupakan penyebab kematian utama pada minggu ke 2 – 4 setelah serangan otak.Penderita

sebaiknya berbaring dalam posisi miring kiri-kanan bergantian setiap 2 jam.Dan bila ada radang atau asma

cepat diatasi.

1.b Blood : Tekanan darah pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan, karena dapat memperburuk

keadaan, kecuali pada tekanan darah sistolik > 220 mmHg dan atau diastolik > 120 mmHg (stroke iskemik),

sistolik > 180 mmHg dan atau diastolik > 100 mmHg (stroke hemoragik). Penurunan tekanan darah

maksimal 20 %.

Obat-obat yang dapat dipergunakan Nicardipin (0,5 – 6 mcg/kg/menit infus kontinyu), Diltiazem (5 –

40 g/Kg/menit drip), nitroprusid (0,25 – 10 g/Kg/menit infus kontinyu), nitrogliserin (5 – 10 g/menit

infus kontinyu), labetolol 20 –80 mg IV bolus tiap 10 menit, kaptopril 6,25 – 25 mg oral / sub lingual.

Keseimbangan cairan dan elektrolit perlu diawasi

Kadar gula darah (GD) yang terlalu tinggi terbukti memperburuk outcome pasien stroke, pemberian

insulin reguler dengan skala luncur dengan dosis GD > 150 – 200 mg/dL 2 unit, tiap kenaikan 50 mg/dL

dinaikkan dosis 2 unit insulin sampai dengan kadar GD > 400 mg/dL dosis insulin 12 unit.

1.c Brain : Bila didapatkan kenaikan tekanan intra kranial dengan tanda nyeri kepala, muntah proyektil dan

bradikardi relatif harus di berantas, obat yang biasa dipakai adalah manitol 20% 1 - 1,5 gr/kgBB dilanjutkan

dengan 6 x 100 cc (0,5 gr/Kg BB), dalam 15 – 20 menit dengan pemantauan osmolalitas antara 300 – 320

mOsm, keuntungan lain penggunaan manitol penghancur radikal bebas.

Peningkatan suhu tubuh harus dihindari karena memperbanyak pelepasan neurotransmiter eksitatorik,

radikal bebas, kerusakan BBB dan merusak pemulihan metabolisme enersi serta memperbesar inhibisi

terhadap protein kinase.Hipotermia ringan 30C atau 33C mempunyai efek neuroprotektif.

Bila terjadi kejang beri antikonvulsan diazepam i.v karena akan memperburuk perfusi darah kejaringan

otak

1.d Bladder : Hindari infeksi saluran kemih bila terjadi retensio urine sebaiknya dipasang kateter intermitten.

Bila terjadi inkontinensia urine, pada laki laki pasang kondom kateter, pada wanita pasang kateter.

1.e Bowel : Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan, hindari obstipasi, Jaga supaya defekasi teratur,

pasang NGT bila didapatkan kesulitan menelan makanan. Kekurangan albumin perlu diperhatikan karena

dapat memperberat edema otak

2. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya

2.a. Stroke iskemik

- Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)

Usaha menghilangkan sumbatan penyebab stroke merupakan upaya yang paling ideal, obat

trombolisis yang sudah di setujui oleh FDA adalah rt-PA (recombinan tissue plasminogen

activator) dengan dosis 0,9 mg/kgBB maksimal 90 mg (10% diberikan bolus & sisanya infus

kontinyu dalam 60 menit). Sayangnya bahwa pengobatan dengan obat ini mempunyai persyaratan

pemberian haruslah kurang dari 3 jam, sehingga hanya pasien yang masuk rumah sakit dengan

42

onset awal dan dapat penyelesaian pemeriksaan darah, CT Scan kepala dan inform consent yang

cepat saja yang dapat menerima obat ini.

Cara lain memperbaiki aliran darah antara lain dengan memperbaiki hemorheologi seperti

obat pentoxifillin yang yang mengurangi viskositas darah dengan meningkatkan deformabilitas sel

darah merah dengan dosis 15 mg/kgBB/hari. Obat lain yang juga memperbaiki sirkulasi adalah

naftidrofuril dengan memperbaiki aliran darah melalui unsur seluler darah dosis 600 mg/hari

selama 10 hari iv dilanjutkan oral 300 mg/hari.

- Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi)

Untuk menghindari terjadinya trombus lebih lanjut terdapat dua kelas pengobatan yang

tersedia yaitu anti koagulan dan anti agregasi trombosit.

Anti koagulan diberikan pada pasien stroke yang mempunyai risiko untuk terjadi emboli otak

seperti pasien dengan kelainan jantung fibrilasi atrium non valvular, thrombus mural dalam

ventrikel kiri, infark miokard baru & katup jantung buatan. Obat yang dapat diberikan adalah

heparin dengan dosis awal 1.000 u/jam cek APTT 6 jam kemudian sampai dicapai 1,5 – 2,5 kali

kontrol hari ke 3 diganti anti koagulan oral, Heparin berat molekul rendah (LWMH) dosis 2 x 0,4

cc subkutan monitor trombosit hari ke 1 & 3 (jika jumlah < 100.000 tidak diberikan), Warfarin

dengan dosis hari I = 8 mg, hari II = 6 mg, hari III penyesuaian dosis dengan melihat INR pasien.

Pasien dengan paresis berat yang berbaring lama yang berrisiko terjadi trombosis vena dalam

dan emboli paru untuk prevensi diberikan heparin 2 x 5.000 unit sub cutan atau LMWH 2 x 0,3 cc

selama 7 – 10 hari.

Obat anti agregasi trombosit mempunyai banyak pilihan antara lain aspirin dosis 80 – 1.200

mg/hari mekanisme kerja dengan menghambat jalur siklooksigenase, dipiridamol dikombinasi

dengan aspirin aspirin 25 mg + dipiridamol SR 200 mg dua kali sehari dengan menghambat jalur

siklooksigenase, fosfodiesterase dan ambilan kembali adenosin, cilostazol dosis 2 x 50 mg

mekanisme kerja menghambat aktifitas fosfodiesterase III, ticlopidin dosis 2 x 250 mg dengan

menginhibisi reseptor adenosin difosfat dan thyenopyridine dan clopidogrel dosis 1 x 75 mg

dengan menginhibisi reseptor adenosin difosfat dan thyenopyridine.

- Proteksi neuronal/sitoproteksi

Sangat menarik untuk mengamati obat-obatan pada kelompok ini karena diharapkan dapat

dengan memotong kaskade iskemik sehingga dapat mencegah kerusakan lebih lanjut neuron.

Obat-obatan tersebut antara lain :

o CDP-Choline bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa

phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis

asetilkolin suatu neurotransmiter untuk fungsi kognitif. Meta analisis Cohcrane Stroke

Riview Group Study(Saver 2002) 7 penelitian 1963 pasien stroke iskemik dan perdarahan,

dosis 500 – 2.000 mg sehari selama 14 hari menunjukkan penurunan angka kematian dan

kecacatan yang bermakna. Therapeutic Windows 2 – 14 hari.

o Piracetam, cara kerja secara pasti didak diketahui, diperkirakan memperbaiki integritas

sel, memperbaiki fluiditas membran dan menormalkan fungsi membran. Dosis bolus 12

gr IV dilanjutkan 4 x 3 gr iv sampai hari ke empat, hari ke lima dilanjutkan 3 x 4 gr

peroral sampai minggu ke empat, minggu ke lima sampai minggu ke 12 diberikan 2 x 2,4

gr per oral,. Therapeutic Windows 7 – 12 jam.

o Statin, diklinik digunakan untuk anti lipid, mempunyai sifat neuroprotektif untuk iskemia

otak dan stroke. Mempunyai efek anti oksidan “downstream dan upstream”. Efek

downstream adalah stabilisasi atherosklerosis sehingga mengurangi pelepasan plaque

tromboemboli dari arteri ke arteri. Efek “upstream” adalah memperbaiki pengaturan

eNOS (endothelial Nitric Oxide Synthese, mempunyai sifat anti trombus, vasodilatasi dan

anti inflamasi), menghambat iNOS (inducible Nitric Oxide Synthese, sifatnya berlawanan

dengan eNOS), anti inflamasi dan anti oksidan.

43

o Cerebrolisin, suatu protein otak bebas lemak dengan khasiat anti calpain, penghambat

caspase dan sebagai neurotropik dosis 30 – 50 cc selama 21 hari menunjukkan perbaikan

fungsi motorik yang bermakna.

2.b. Stroke Hemoragik

- Pengelolaan konservatif Perdarahan Intra Serebral

o Pemberian anti perdarahan : Epsilon aminocaproat 30 - 36 gr/hari, Asam Traneksamat 6 x

1 gr untuk mencegah lisisnya bekuan darah yamg sudah terbentuk oleh tissue

plasminogen. Evaluasi status koagulasi seperti pemberian protamin 1 mg pada pasien

yang mendapatkan heparin 100 mg & 10 mg vitamin K intravena pada pasien yang

mendapat warfarin dengan prothrombine time memanjang.

Untuk mengurangi kerusakan jaringan iskemik disekeliling hematom dapat diberikan

obat-obat yang mempunyai sifat neuropriteksi.

- Pengelolaan konservatif Perdarahan Sub Arahnoid

o Bed rest total selama 3 minggu dengan suasana yang tenang, pada pasien yang sadar,

penggunaan morphin 15 mg IM pada umumnya diperlukan untuk menghilangkan nyeri

kepala pada pasien sadar.

o Vasospasme terjadi pada 30% pasien, dapat diberikan Calcium Channel Blockers dengan

dosis 60 – 90 mg oral tiap 4 jam selama 21 hari atau 15 – 30 mg/kg/jam selama 7 hari,

kemudian dilanjutkan per oral 360 mg /hari selama 14 hari, efektif untuk mencegah

terjadinya vasospasme yang biasanya terjadi pada hari ke 7 sesudah iktus yang berlanjut

sampai minggu ke dua setelah iktus. Bila terjadi vasospasme dapat dilakukan balance

positif cairan 1 – 2 Liter diusahakan tekanan arteri pulmonalis 18 – 20 mmHg dan Central

venous pressure 10 mmHg, bila gagal juga dapat diusahakan peningkatan tekanan sistolik

sampai 180 – 220 mmHg menggunakan dopamin.

- Pengelolaan operatif

Tujuan pengelolaan operatif adalah : Pengeluaran bekuan darah, Penyaluran cairan

serebrospinal & Pembedahan mikro pada pembuluh darah.

Yang penting diperhatikan selain hasil CT Scan dan arteriografi adalah keadaan/kondisi

pasien itu sendiri :

Faktor faktor yang mempengaruhi :

1. Usia

Lebih 70 th tidak ada tindakan operasi

60 – 70 th pertimbangan operasi lebih ketat

Kurang 60 th operasi dapat dilakukan lebih aman

2. Tingkat kesadaran

Koma/sopor tak dioperasi

Sadar/somnolen tak dioperasi kecuali kesadaran atau keadaan neurologiknya

menurun

Perdarahan serebelum : operasi kadang hasilnya memuaskan walaupun kesadarannya

koma

3. Topis lesi

• Hematoma Lobar (kortical dan Subcortical)

Bila TIK tak meninggi tak dioperasi

Bila TIK meninggi disertai tanda tanda herniasi ( klinis menurun ) operasi

• Perdarahan putamen

Bila hematoma kecil atau sedang tak dioperasi

Bila hematoma lebih dari 3 cm tak dioperasi, kecuali kesadaran atau

defisit neurologiknya memburuk

• Perdarahan talamus

44

Pada umumnya tak dioperasi, hanya ditujukan pada hidrocepalusnya akibat

perdarahan dengan VP shunt bila memungkinkan.

• Perdarahan serebelum

Bila perdarahannya lebih dari 3 cm dalam minggu pertama maka operasi

Bila perjalanan neurologiknya stabil diobati secara medisinal dengan

pengawasan

Bila hematom kecil tapi disertai tanda tanda penekanan batang otak operasi

4. Penampang volume hematoma

Bila penampang hematoma lebih 3 cm atau volume lebih dari 50 cc ------------- operasi

Bila penampang kecil, kesadaran makin menurun dan keadaan neurologiknya menurun ada

tanda tanda penekanan batang otak maka ---------- operasi

5. Waktu yang tepat untuk pembedahan

Dianjurkan untuk operasi secepat mungkin 6 – 7 jam setelah serangan sebelum timbulnya

edema otak , bila tak memungkinkan sebaiknya ditunda sampai 5 – 15 hari kemudian.

Indikasi pembedahan pasien PSA adalah pasien dengan grade Hunt & Hest Scale 1

sampai 3, waktu pembedahan dapat segera (< 72 jam) atau lambat (setelah 14 hari).

Pembedahan pasien PSA dengan Hunt &Hest Scale 4 – 5 menunjukkan angka kematian

yang tinggi (75%).

3. Pencegahan serangan ulang

Untuk stroke infark diberikan :

• Obat-obat anti platelet aggregasi

• Obat-obat untuk perbaikan fungsi jantung dari ahlinya

• Faktor resiko dikurangi seminimal mungkin

Untuk stroke hemoragik mengendalikan / menghilangkan faktor risiko hipertensi maupun kelainan

pembuluh darah yang ada.

4. Rehabilitasi :

Rehabilitasi dilakukan sedini mungkin dengan mempertimbangkan keadaan kardiovaskuler, perkembangan

penyakitnya dan dilaksanakan sedini mungkin, dilakukan dengan tujuan :

• Memperbaiki fungsi motorik

• Mencegah kontraktur sendi

• Agar penderita dapat mandiri

• Rehabilitasi sosial perlu dilakukan juga karena penderita biasanya jatuh dalam keadaan depresi.

Stroke merupakan penyebab utama kecacatan pada usia di atas 45 tahun, maka yang paling penting

pada masa ini ialah upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita, fisik dan mental, dengan fisioterapi,

“terapi wicara”, dan psikoterapi. Jika seorang pasien tidak lagi menderita sakit akut setelah suatu stroke, staf

perawatan kesehatan memfokuskan pada pemaksimalan kemampuan fungsi pasien. Hal ini sering dilakukan di

rumah sakit rehabilitasi atau area khusus di rumah sakit umum. Rehabilitasi juga dapat bertempat di fasilitas

perawat.

Proses rehabilitasi dapat meliputi beberapa atau semua hal di bawah ini:

1. Terapi bicara untuk belajar kembali berbicara dan menelan

2. Terapi okupasi untuk mendapatkan kembali ketangkasan lengan dan tangan

3. Terapi fisik untuk memperbaiki kekuatan dan kemampuan berjalan, dan

4. Edukasi keluarga untuk memberikan orientasi kepada mereka dalam merawat orang yang mereka cintai

di rumah dan tantangan yang akan mereka hadapi.

45

Tabel 8. Pedoman dasar rehabilitasi pasien pasca stroke

Hari 1-3 (di sisi tempat tidur) Kurangi penekanan pada daerah yang sering

tertekan (sakrum, tumit)

Modifikasi diet, bed side, positioning

Mulai PROM dan AROM

Hari 3-5 Evaluasi ambulasi

Beri sling bila terjadi subluksasi bahu

Hari 7-10 Aktifitas berpindah

Latihan ADL: perawatan pagi hari

Komunikasi, menelan

2-3 minggu Team/family planing

Therapeuthic home evaluation

3-6 minggu Home program

Independent ADL, tranfer, mobility

10-12 minggu Follow up

Review functional abilities

Ketika seorang pasien stroke telah siap untuk pulang ke rumah, seorang perawat sebaiknya datang ke

rumah selama periode waktu tertentu sampai keluarga terbiasa dengan merawat pasien dan prosedur untuk

memberikan bermacam obat. Terapi fisik dapat dilanjutkan di rumah.

Pada akhirnya pasien biasa ditinggalkan di rumah dengan satu atau lebih orang yang menjaganya, yang

sekarang mendapati hidupnya telah sangat berubah. Merawat pasien stroke di rumah dapat sangat mudah atau

sangat tidak mungkin. Pada waktunya, ini akan menjadi jelas bahwa pasien harus ditempatkan pada fasilitas

perawatan yang terlatih karena perawatan yang sesuai tidak dapat diberikan di rumah walaupun keluarga

bermaksud baik untuk merawatnya.

Macam-macam rehabilitasi fisik yang dapat diberikan adalah :

1. Bed exercise

2. Latihan duduk

3. Latihan berdiri

4. Latihan mobilisasi

5. Latihan ADL (activity daily living)

6. Latihan Positioning (Penempatan)

7. Latihan mobilisasi

8. Latihan pindah dari kursi roda ke mobil

9. Latihan berpakaian

10. Latihan membaca

11. Latihan mengucapkan huruf A,I,U,E,O

KOMPLIKASI

Komplikasi pada stroke sering terjadi dan menyebabkan gejala klinik stroke menjadi semakin memburuk.

Tanda-tanda komplikasi harus dikenali sejak dini sehingga dapat dicegah agar tidak semakin buruk dan dapat

menentukan terapi yang sesuai.1 Komplikasi pada stroke yaitu:

1. Komplikasi Dini (0-48 jam pertama):

1. Edema serebri: Merupakan komplikasi yang umum terjadi, dapat menyebabkan defisit

neurologis menjadi lebih berat, terjadi peningkatan tekanan intrakranial, herniasi dan akhirnya

menimbulkan kematian.

2. Abnormalitas jantung: Kelaianan jantung dapat menjadi penyebab, timbul bersama atau akibat

stroke,merupakan penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.sepertiga sampai

setengah penderita stroke menderita gangguan ritme jantung.

46

3. Kejang: kejang pada fase awal lebih sering terjadi pada stroke hemoragik dan pada umumnya

akan memperberat defisit neurologis.

4. Nyeri kepala

5. Gangguan fungsi menelan dan asprasi

2. Komplikasi jangka pendek (1-14 hari pertama):

1. Pneumonia: Akibat immobilisasi yang lama.2 merupakan salah satu komplikasi stroke pada

pernafasan yang paling sering, terjadi kurang lebih pada 5% pasien dan sebagian besar terjadi

pada pasien yang menggunakan pipa nasogastrik.

2. Emboli paru: Cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, seringkali pada saat penderita mulai

mobilisasi.

3. Perdarahan gastrointestinal: Umumnya terjadi pada 3% kasus stroke. Dapat merupakan

komplikasi pemberian kortikosteroid pada pasien stroke. Dianjurkan untuk memberikan

antagonis H2 pada pasien stroke ini.

4. Stroke rekuren

5. Abnormalitas jantung

Stroke dapat menimbulkan beberapa kelainan jantung berupa:

- Edema pulmonal neurogenik

- Penurunan curah jantung

- Aritmia dan gangguan repolarisasi

6. Deep vein Thrombosis (DVT)

7. Infeksi traktus urinarius dan inkontinensia urin

3. Komplikasi jangka panjang

1. Stroke rekuren

2. Abnormalitas jantung

3. Kelainan metabolik dan nutrisi

4. Depresi

5. Gangguan vaskuler lain: Penyakit vaskuler perifer.

PROGNOSIS

Ada sekitar 30%-40% penderita stroke yang masih dapat sembuh secara sempurna asalkan ditangani

dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari itu. Hal ini penting agar penderita tidak mengalami kecacatan.

Kalaupun ada gejala sisa seperti jalannya pincang atau berbicaranya pelo, namun gejala sisa ini masih bisa

disembuhkan.

Sayangnya, sebagian besar penderita stroke baru datang ke rumah sakit 48-72 jam setelah terjadinya

serangan. Bila demikian, tindakan yang perlu dilakukan adalah pemulihan. Tindakan pemulihan ini penting

untuk mengurangi komplikasi akibat stroke dan berupaya mengembalikan keadaan penderita kembali normal

seperti sebelum serangan stroke.

Upaya untuk memulihkan kondisi kesehatan penderita stroke sebaiknya dilakukan secepat mungkin,

idealnya dimulai 4-5 hari setelah kondisi pasien stabil. Tiap pasien membutuhkan penanganan yang berbeda-

beda, tergantung dari kebutuhan pasien. Proses ini membutuhkan waktu sekitar 6-12 bulan.

47

4. KEWAJIBAN SUAMI TERHADAP ISTRI

Nas-nas Al Quran dan hadis:

1. Allah Taala berfirman, yang bermaksud: "Dan gaulilah mereka (isteri-isterimu) dengan cara

sebaik-baiknya." (An Nisa 19)

2. Dan Allah berfirman lagi: 'Dan para wanita mempunyai hak yang seimbang dengan kewajiban

menurut cara yang baik akan tetapi para suami mempunyai satu tingkatan kelebihan atas

isterinya." (Al Baqarah : 228)

3. Diceritakan dari Nabi SAW bahwa baginda bersabda pada waktu haji widak (perpisahan) setelah

baginda memuji Allah dan menyanjung-Nya serta menasehati para hadirin yang maksudnya:

'Ingatlah (hai kaumku), terimalah pesanku untuk berbuat baik kepada para isteri, isteri-isteri itu

hanyalah dapat diumpamakan tawanan yang berada di sampingmu, kamu tidak dapat memiliki

apa-apa dari mereka selain berbuat baik, kecuali kalau isteri-isteri itu melakukan perbuatan

yang keji yang jelas (membangkang atau tidak taat) maka tinggalkanlah mereka sendirian di

tempat tidur dan pukullah mereka dengan pukulan yang tidak melukai. Kalau isteri-isteri itu

taat kepadamu maka janganlah kamu mencari jalan untuk menyusahkan mereka.

Ingatlah! Sesungguhnya kamu mempunyai kewajiban terhadap isteri-isterimu dan sesungguhnya

isteri-isterimu itu mempunyai kewajiban-kewajiban terhadap dirimu. Kemudian kewajiban

isteri-isteri terhadap dirimu ialah mereka tidak boleh mengijinkan masuk ke rumahmu orang

yang kamu benci. Ingatlah! Kewajiban terhadap mereka ialah bahwa kamu melayani mereka

dengan baik dalam soal pakaian dan makanan mereka.

(Riwayat Tarmizi dan Ibnu Majah)

4. Rasulullah SAW bersabda yang bermaksud: "Kewajiban seorang suami terhadap isterinya ialah

suami harus memberi makan kepadanya jika ia makan dan memberi pakaian kepadanya jika ia

berpakaian dan tidak boleh memukul mukanya dan tidak boleh memperolokkan dia dan juga

tidak boleh meninggalkannya kecuali dalam tempat tidur (ketika isteri membangkang)."

(Riwayat Abu Daud)

5. Nabi SAW bersabda yang bermaksud: "Siapa saja seorang laki-laki yang menikahi perempuan

dengan mas kawin sedikit atau banyak sedangkan dalam hatinya ia berniat untuk tidak

memberikan hak perempuan tersebut (mas kawinnya) kepadanya. maka ia telah menipunya,

kemudian jika ia meninggal dunia, sedang ia belum memberi hak perempuan tadi kepadanya

maka ia akan menjumpai Allah pada hari Kiamat nanti dalam keadaan berzina."

6. Nabi SAW bersabda yang bermaksud "Sesungguhnya yang termasuk golongan mukmin yang

paling sempurna imannya ialah mereka yang baik budi pekertinya dan mereka yang lebih halus

dalam mempergauli keluarganya (isteri anak-anak dan kaum kerabatnya). "

7. Nabi SAW bersabda yang bermaksud : "Orang-orang yang terbaik dari kamu sekalian ialah

mereka yang lebih baik dari kamu dalam mempergauli keluarganya dan saya adalah orang

yang terbaik dari kamu sekalian dalam mempergauli keluargaku." (Riwayat lbnu Asakir)

8. Diceritakan dari Nabi SAW bahwa baginda bersabda yang bermaksud:

"Barang siapa yang sabar atas budi pekerti isterinya yang buruk, maka Allah memberinya

pahala sama dengan pahala yang diberikan kepada Nabi Ayub a.s karena sabar atas cobaan-

Nya." ( Cobaan ke atas Nabi Ayub ada empat hal: Habis harta bendanya., Meninggal dunia

semua anaknya., Hancur badannya., Dijauhi oleh manusia kecuali isterinya benama Rahmah )

" Dan seorang isteri yang sabar atas budi pekerti suaminya yang buruk akan diberi oleh Allah

pahala sama dengan pahala Asiah isteri Firaun".

9. Al Habib Abdullah Al Haddad berkata: "seorang laki-laki yang sempurna adalah dia yang

mempermudah dalam kewajiban-kewajiban kepadanya dan tidak mempermudah dalam

kewajiban-kewajibannya kepada Allah. Dan seorang laki-laki yang kurang ialah dia yang

bersifat sebaliknya." Maksud dan penjelasan ini ialah seorang suami yang bersikap sudi

memaafkan jika isterinya tidak menghias dirinya dan tidak melayaninya dengan sempurna dan

lain-lain tetapi ia bersikap tegas jika isterinya tidak melakukan sholat atau puasa dan lain-lain,

itulah suami yang sempurna. Dan seorang suami yang bersikap keras jika isterinya tidak

menghias dirinya atau tidak melayaninya dengan sempurna dan lain-lain tetapi bersikap acuh tak

48

acuh (dingin) jika isteri meninggalkan kewajiban-kewajiban kepada Allah seperti sholat, puasa

dan lain-lain, dia seorang suami yang kurang.

10. Dianjurkan bagi seorang suami memperhatikan isterinya (dan mengingatkannya dengan nada

yang lembut/halus) dan menafkahinya sesuai kemampuannya dan berlaku tabah (jika disakiti

oleh isterinya) dan bersikap halus kepadanya dan mengarahkannya ke jalan yang baik dan

mengajamya hukum-hukum agama yang perlu diketahui olehnya seperti bersuci, haid dan

ibadah-ibadah yang wajib atau yang sunat.

11. Allah Taala berfirman yang bermaksud: 'Hai orang-orang yang beriman! Jagalah dirimu dan

ahli keluargamu dari api Neraka." (At Tahrim : 6)

Ibnu Abbas berkata:

"Berilah pengetahuan agama kepada mereka dan berilah pelajaran budi pekerti yang bagus

kepada mereka."

Dan Ibnu Umar dari Nabi SAW bahwa baginda bersabda: 'Tiap-tiap kamu adalah pemimpin dan

bertanggung jawab atas yang dipimpinnya. Seorang imam yang memimpin manusia adalah

pemimpin dan ia bertanggung jawab at,is rakyatnya. Seorang suami adalah pemimpin dalam

mengurusi ahli keluarganya. Ia bertanggung jawab atas yang dipimpinnya. Seorang isteri

adalah pemimpin dalam rumah tangganya dan bertanggung jawab alas keluarganya. Seorang

hamba adalah pemimpin dalam mengurus harta tuannya, ia bertanggung jawab atas

peliharaannya. Seorang laki-laki itu adalah pemimpin dalam mengurusi harta ayahnya, ia

bertanggung jawab atas peliharaannya. Jadi setiap kamu sekalian adalah pemimpin dan setiap

kamu harus bertanggung jawab alas yang dipimpinnya." (Muttafaq 'alai )

12. Nabi SAW bersabda yang bermaksud: "Takutlah kepada Allah dalam memimpin isteri-istrimu ,

karena sesungguhnya mereka adalah amanah yang berada disampingmu, barangsiapa tidak

memerintahkan sholat kepada isterinya dan tidak mengajarkan agama kepadanya, maka ia telah

berkhianat kepada Allah dan Rasul-Nya."

13. Allah Taala berfirman yang bermaksud: "Perintahkanlah keluargamu agar melakukan sholat."

(Thaha:132)

14. Diceritakan dan Nabi SAW bahwa baginda bersabda yang bermaksud: "Tidak ada seseorang

yang menjumpai Allah swt dengan membawa dosa yang lebih besar daripada seorang suami

yang tidak sanggup mendidik keluarganya."

KESIMPULAN TANGGUNG JAWAB SUAMI

1. Menjadi pemimpin anak isteri di dalam rumah tangga.

2. Mengajarkan ilmu fardhu 'ain (wajib) kepada anak isteri yaitu ilmu tauhid, fiqih dan tasawuf.

Ilmu tauhiddiajarkan supaya aqidahnya sesuai dengan aqidah Ahli Sunnah wal Jamaah.

Ilmu fiqih diajarkan supaya segala ibadahnya sesuai dengan kehendak agama.

Ilmu tasawuf diajarkan supaya mereka ikhlas dalam beramal dan dapat menjaga segala

amalannya daripada dirusakkan oleh rasa riya' (pamer), bangga, menunjuk-nunjuk orang lain

dan lain-lain.

3. Memberi makan, minum, pakaian dan tempat tinggal dari uang dan usaha yang halal.

Ada ulama berkata: 'Sekali memberi pakaian anak isteri yang menyukakan hati mereka dan

halal maka suami mendapat pahala selama 70 tahun."

Tidak menzalimi anak isteri yaitu dengan:

1. Memberikan pendidikan agama yang sempurna.

2. Memberikan nafkah lahir dan batin secukupnya.

3. Memberi nasihat serta menegur dan memberi panduan/ petunjuk jika melakukan maksiat atau

kesalahan.

4. Apabila memukul jangan sampai melukakan (melampaui batas).

4. Memberi nasihat jika isteri gemar bergunjing/bergosip, mengomel serta melakukan sesuatu yang

bertentangan dengan perintah agama.

5. Melayani isteri dengan sebaik-baik pergaulan.

49

6. Berbicara dengan isteri dengan lemah-lembut.

7. Memaafkan keterlanjurannya tetapi sangat memperhatikan kesesuaian tingkah lakunya dengan

syariat.

8. Kurangkan perdebatan.

9. Memelihara harga diri / kehormatan mereka.

DEFINISI NAFKAH Secara bahasa ةقفنلا (nafkah) artinya sesuatu yang dibelanjakan sehingga habis tidak tersisa

Sedangkan secara istilah syari’at artinya; mencukupi kebutuhan siapapun yang ditanggungnya, baik

berupa makanan, minuman pakaian, atau tempat tinggal[1].

KEWAJIBAN MEMBERI NAFKAH

1. Kewajiban menafkahi sebab pernikahan Seorang laki- laki jika menikahi seorang wanita, maka wajib baginya memberinya nafkah, hal ini

didasari oleh beberapa hal:

- Allah berfirman: ‘’Dan para wanita mempunyai hak yang seimbang dengan kewajibannya dengan

cara yang ma’ruf.’’ (QS.Al-Baqarah 228)

Ibnu Katsir berkata,’’maksudnya, para istri mempunyai hak diberi nafkah oleh suaminya yang

seimbang dengan hak suami yang diberikan oleh istrinya, maka hendaklah masing- masing

menunaikan kewajibannya dengan cara yang makruf, dan hal itu mencakup kewajiban suami memberi

nafkah istrinya, sebagaimana hak- hak lainnya .’’ (Tafsir al-Qur’anil Adhim 1/272)

- Rasulullah bersabda; ‘’Dan mereka (para istri) mempunyai hak diberi rizki dan pakaian (nafkah)

yang diwajibkan atas kamu sekalian (wahai para suami).’’ (HR. Muslim 2137).

- Para ulama bersepakat atas kewajiban seorang suami memberi nafkah istrinya, seperti yang

dikatakan oleh Ibnul Mundzir, Ibnu Hazm, Ibnu Qudamah dan lainnya[2]

Catatan: Tidak menjadi suatu kewajiban seorang suami, jika sang istri menolak, atau keluarga wanita

tersebut menghalangi sang suami untuk mendekati dan berhubungan dengan istrinya, hal itu lantaran

kewajiban suami memberi nafkah sebagai timbal- balik dari manfaat yang diberikan sang istri[3].

:: Kadar besaran nafkah Para fuqoha (ahli fiqih) bersepakat bahwa ukuran yang wajib diberikan sebagai nafkah adalah yang

makruf/ yang patut atau wajar, sedangkan mayoritas pengikut madzhab Hanafi, Maliki, dan Hambali,

mereka membatasi yang wajib adalah yang sekiranya cukup untuk kebutuhan sehari- hari, dan

kecukupan itu berbeda- beda menurut perbedaan kondisi suami dan istri, kemudian hakim-lah yang

memutuskan perkara jika ada perselisihan[4]. Hal ini dedasari oleh firman Allah;

‘’Dan kewajiban ayah memberi makan dan pakaian kepada para ibu dengan cara ma’ruf, Seseorang

tidak dibebani melainkan menurut kadar kesanggupannya.’’ (QS.al-Baqarah 233)

Kadar nafkah untuk kecukupan keluarga dalam kehidupan sehari- hari dengan cara yang wajar telah

ditegaskan oleh Rasulullah, ketika Hindun bintu Itbah melaporkan yang suaminya yang sangat kikir,

beliau bersabda; ‘’Ambil-lah nafkah yang cukup untukmu dan anak- anakmu dengan cara yang

wajar.’’ (HR.Bukhori 4945)

:: Besaran nafkah tergantung kondisi suami atau istri? Para ulama berbeda pendapat tentang besaran nafkah yang harus diberikan suami kepada istrinya[5];

Pendapat pertama: Besaran nafkah harus dilihat kondisi sang istri, ini adalah madzhab maliki,

berdasarkan firman Allah;

50

‘’Dan kewajiban ayah memberi makan dan pakaian kepada para ibu dengan cara ma’ruf, Seseorang

tidak dibebani melainkan menurut kadar kesanggupannya.’’ (QS.al-Baqarah 233)

Pendapat kedua: besaran nafkah harus dilihat kondisi sang suami, ini adalah riwayat madzhab hanafi

dan Syafii yang lebih terkenal, dan hal ini didasari oleh firman-Nya;

‘’Hendaklah orang yang mampu memberi nafkah menurut kemampuannya. Dan orang yang

disempitkan rezekinya hendaklah memberi nafkah dari harta yang diberikan Allah kepadanya. Allah

tidak memikulkan beban kepada seseorang melainkan sekedar apa yang Allah berikan

kepadanya.’’(QS. ath-Thalaq [65]: 7)

Pendapat ke tiga: besaran nafkah ditentukan menurut kondisi keduanya (suami istri), ini adalah

madzhab Hanbali dan demikianlah yang difatwakan oleh segenap ulama madzhab Hanafi ,

dan pendapat inilah yang lebih benar karena dengannya terkumpul semua dalil diatas[6] (dalil

pendapat pertama dan ke dua).

:: Waktu wajib memberi nafkah Pada dasarnya seorang suami wajib memberikan nafkah kepada istrinya pada permulaan pagi setiap

harinya, karena saat itulah kebutuhan nafkah (makanan dan minuman) mulai terasa, akan tetapi jika

keduanya sepakat untuk menunda atau memajukannya, seperti setiap akhir pekan atau setiap awal

bulan atau akhirnya dan semisalnya (karena suatu kemaslahatan), maka itu dibolehkan sebab nafkah

hanyalah hak dan kewajiban suami istri[7]

:: Kewajiban menempatkan istri di rumah yang layak Wajib bagi seorang suami untuk memenuhi kebutuhan tempat tinggal istrinya dengan layak , hal ini

telah disepakati oleh para ulama, sebagaimana firman- Allah: ‘’Dan bergaullah dengan mereka

secara patut.’’ (QS.An-Nisa’ 19)

Keterangan: termasuk mempergauli istri dengan cara yang patut adalah menempatkan istri dirumah

yang patut/layak baginya, sebab istri membutuhkan tempat tinggal yang dapat dipakai beristirahat,

bersenang- senang dengan suaminya dan menutupi auratnya dari pandangan manusia, serta untuk

menjaga hartanya, hanyasaja tempat tinggalnya disesuaikan dengan kemampuan sang suami, sebab

Allah berfirman;

‘’Tempatkanlah mereka (para isteri) di mana kamu bertempat tinggal menurut kemampuanmu.’’

(QS.At-Thalaq 6)

:: Suami memenuhi kebutuhan istri sesuai ‘urf/adat setempat Jika suami mampu (lihat QS.At-Thalaq 6 di atas), maka wajib baginya memenuhi kebutuhan istrinya

sesuai dengan ‘urf/ adat setempat, (karena hal ini termasuk dalam QS.an-Nisa’ 19). Suatu contoh, jika

adat penduduk setempat makanan sehari- harinya adalah roti, atau jika kebiasaan mereka tidur diatas

kasur dan menggunakan bantal (bukan dilantai atau beralas tikar) maka itulah yang menjadi

kewajiban suami jika ia mampu[8].

:: Haruskah ada pembantu rumah tangga? Tidak ada perselisihan[9] diantara para ulama bahwa seorang istri yang tidak mampu hidup sendiri

kecuali dengan pembantu rumah tangga, baik karena sebab terbiasa hidup berkecukupan, karena sakit

atau sebab lainnya, maka wajib bagi suami jika mampu untuk mendatangkan pembantu rumah tangga

demi membantu istrinya menyelesaikan urusan rumahnya, hal ini termasuk dalan firman-Nya:

‘’Dan bergaullah dengan mereka secara patut.’’ (QS.An-Nisa’ 19)

Dan termasuk mempergauli istri dengan cara yang patut adalah suami memenuhi kebutuhan pokok

sang istri seperti pembantu rumah tangga[10].

:: Wanita yang telah dicerai haruskah dinafkahi ? Wanita yang ditalak suaminya tidak lepas dari dua kondisi,

Pertama: wanita yang dicerai tetapi talaknya masih raj’iy (talak satu atau talak dua) yang masih

dalam masa iddah, maka para ulama sepakat bahwa dia masih berhak nafkah dari suaminya, sebab dia

51

statusnya masih sebagai istri yang sah, dengan bukti selagi belum habis masa iddahnya suami boleh

merujuknya, sebagaimana Allah menyebutnya sebagai suami yang sah dalam firman-Nya;

‘’Dan suami-suaminya berhak merujukinya dalam masa menanti (iddah) itu, jika mereka (para

suami) menghendaki ishlah/ perbaikan.’’ (QS.Al-Baqarah 228)

Ke dua: wanita yang dicerai suaminya dengan talak ba’in sughro (talak satu atau dua) dan telah habis

masa iddah, atau talak ba’in kubro (talak tiga).

Kondisi kedua ini terbagi menjadi dua keadaan;

- Jika wanita tersebut dalam kondisi hamil maka para ulama sepakat dia berhak mendapatkan nafkah

dari mantan suaminya karena nafkah tersebut buat sang janin milik ayahnya, Allah berfirman;

‘’Dan jika mereka (isteri-isteri yang sudah ditalaq) itu sedang hamil, maka berikanlah kepada

mereka nafkahnya hingga mereka bersalin.’’ (QS.at-Thalaq 6)

- Tetapi jika wanita (yang ditalak ba’in) tersebut tidak hamil, maka para ulama berbeda pendapat

tentang kewajiban nafkah atas mantan suaminya, dan pendapat yang kuat adalah tidak ada kewajiban

bagi mantan suami untuk menafkahi wanita yang telah ditalak ba’in[11], hal ini didasari oleh sebuah

hadits dari Fathimah binti Qois dari Rasulullah, beliau bersabda tentang wanita yang ditalak ba’in;

‘’Tidak ada hak tempat tinggal dan nafkah baginya.’’ (HR.Muslim 2717)

:: Gugur kewajiban menafkahi istri yang durhaka Nusyuz (زوشنلا ) dalam kata lain durhaka, adalah sebab gugurnya kewajiban suami terhadap istrinya

dalam hal nafkah, apabila istri durhaka, tidak menaati suaminya dan tidak menuruti keinginan

suaminya dalam hal yang bukan kemaksiatan, maka gugurlah kewajiban suami untuk memberi nafkah

istrinya sampai sang istri kembali ta’at kepada suaminya.[12]

:: Kapan istri boleh mengambil harta suami tanpa izin? Jika suami tidak memenuhi kebutuhan istri baik makanan, minuman, atau pakaian, padahal ia mampu,

maka boleh bagi sang istri mengambil harta suaminya tanpa mendapat izin darinya, tetapi yang

diambil hanya sekedar nafkah yang cukup buat keluarga dengan secara patut tidak boleh berlebihan,

hal ini didasari oleh sebuah hadits dari Aisyah beliau berkata;

Bahwasanya Hindun bintu ‘Itbah berkata,’’Wahai Rasulullah sesungguhnya Abu Sufyan adalah

orang yang kikir, dia tidak memberi nafkah yang cukup buat aku dan anak- anakku, kecuali aku harus

mengambilnya sedangkan dia tidak tahu,’’ maka (Rasulullah) mengatakan,’’ambillah apa yang cukup

buatmu dan anak- anakmu dengan cara yang patut.’’ (HR.Bukhori 4945)

:: Sikap istri Jika suami tidak mampu menafkahi Jika suami tidak mampu menafkahi istrinya maka para ulama berbeda pendapat tentang boleh dan

tidaknya istri menuntut perpisahan dengan suaminya;

Pendapat pertama: istri tidak berhak menuntut perpisahan dengan suaminya, tetapi harus bersabar

dan suami harus berusaha semaksimal mungkin walaupun harus berhutang[13]. Hal ini didasari oleh

firman Allah;

‘’Dan jika (orang yang berhutang itu) dalam kesukaran, maka berilah tangguh sampai dia

berkelapangan.’’ (QS.Al-Baqarah 280)

Pendapat ke dua: istri berhak memilih antara bersabar dan menunggu usaha suaminya, atau

menuntut perpisahan dengan suaminya[14], hal ini didasari oleh firman Allah;

‘’(Seorang Suami) boleh menahan/ rujuk dengan cara yang ma’ruf atau menceraikan (istrinya)

dengan cara yang baik’’. (QS.al-Baqarah 229)

Ayat di atas menjelaskan bahwa wanita boleh ditahan (tidak dicerai), atau boleh juga dicerai tetapi

keduanya harus dengan cara yang patut/baik, sedangkan menahan istri dalam keadaan kurang nafkah

atau tidak ada nafkahnya, bukan termasuk menahan istri dengan cara yang patut, sehingga boleh bagi

sang istri memilih.

52

Pendapat yang kuat: Pendapat kedua ini yang lebih mendekati kebenaran, dan dikuatkan oleh

beberapa hal:

- Ada sebuah hadits dari Abu Hurairah, beliau berkata Rasulullah bersabda tentang kewajiban suami

menafkahi istrinya;

‘’Mulailah (memberi nafkah) kepada orang yang menjadi tanggunganmu, (kalau tidak) maka istrimu

akan mengatakan, nafkahilah aku atau ceraikan aku.’’ (HR.Bukhori 4936)

- Berkata Ibnul Mundzir,’’Telah sah bahwa Umar bn Khotob memerintahkan para tentara (yang

bepergian) untuk tetap memberi nafkah, kalau tidak maka harus menceraikan istrinya.[15]

2. Kewajiban menafkahi sebab hubungan kerabat Kewajiban menafkahi tidak hanya kepada istri, tetapi kepada para kerabat juga wajib (jika terpenuhi

syarat- syaratnya), seperti menafkahi anak- anaknya, atau orang tuanya, hal ini didasari oleh beberapa

dalal, diantaranya;

-Seperti Firman Allah tentang kewajiban seorang ayah menafkahi istri yang telah dicerai dalam

keadaan hamil, dan nafkah tersebut adalah untuk sang anak;

‘’Dan jika mereka (isteri-isteri yang sudah ditalaq) itu sedang hamil, maka berikanlah kepada

mereka nafkahnya hingga mereka bersalin.’’ (QS.at-Thalaq 6)

Lebih diperjelas kewajiban seorang ayah memberi nafkah kepada anak- anaknya, dalam hadits kisah

Hindun bintu Itbah diatas (HR.Bukhori 4945)

- Adapun kewajiban seseorang menafkahi orang tua dan kerabatnya, maka ditunjukkan oleh

keumuman ayat- ayat al-Qur’an tentang perintah berbakti kepada orang tua (seperti firman Allah

QS.al-Isra’ 23, dan 26) dan kebih jelas lagi seperti dalam hadits;

ووووو ووو ووو ووو : وووو ووووو وو ووووو ووووو ووووو

‘’Mulailah (memberi nafkah) kepada orang yang menjadi tanggunganmu, Ibumu, ayahmu,

saudarimu, saudaramu, dan seterusnya.’’[16]

:: Menafkahi kerabat menjadi wajib jika terpenuhi syaratnya Kewajiban menafkahi para kerabat menjadi wajib jika terpenuhi syarat- syaratnya, diantaranya:

- Jika kerabat tersebut (orang tua, saudara dan lainnya) dalam keadaan faqir/ miskin tidak mampu

menafkahi diri mereka sendiri, dan tidak ada orang lain yang menafkahi mereka. Tetapi jika mereka

mampu, atau ada orang lain menafkahi mereka, maka gugurlah kewajiban ini.

- Jika seseorang mempunyai kelebihan setelah menafkahi diri dan yang ditanggugngnya, Rasulullah

bersabda;

‘’Mulailah menafkahi dirimu sendiri, jika tersisa, maka untuk anggota keluargamu, jika tersisa, maka

untuk kerabat dekatmu.’’ (HR.Muslim 1663)

Catatan; Adapun kadar besaran nafkah kepada kerabat adalah sama dengan kadar besaran nafkah

kepada ustri yaitu mencukupi kebutuhan mereka dengan cara yang patut sesuai kemampuan.[17]

3. Kewajiban menafkahi budak [miliknya, -ed]

Budak yang dimiliki tuannya juga wajib dinafkahi, sebagaimana keumuman ayat- ayat al-Qur’an yang

memerintahkan kita untuk selalu berbuat baik kepada budak (seperti QS.an-Nisa’ 36) dan seperti

dalam sebuah hadits Rosululloh mengatakan tentang para budak;

53

‘’Mereka adalah saudaramu yang Alloh kuasakan kepadamu, maka berilah makan dengan apa yang

kamu makan, berilah pakaian dengan apa yang kamu kenakan, dan jangan membebani mereka

dengan apa yang mereka tidak mampu, dan jika kamu membebani mereka, maka bantulah

mereka.’’(HR.Muslim 3139)

4. Kewajiban Menafkahi binatang piaraan Jika seseorang memelihara binatang, maka wajib baginya untuk menafkahinya berupa member

makanan yang layak, minuman jika dibutuhkan, merawat serta menjaganya dengan baik, hal ini telah

disepakati oleh para fuqoha’[18], kewajiban ini didasari oleh sebuah hadits dari Ibnu Umar berkata

bersabda Rasulullah;

‘’Seorang wanita disiksa dalam neraka sebab mengurung seekor kucing sampai mati, dia tidak

memberinya makan, tidak memberinya minuman, dan dia tidak melepaskannya supaya makan

apayang tumbuh dibumi.’’ (HR.Bukhori 3223, dan Muslim 4160)

Berkata Ibnu Abdil Bar,’’dalam hadits ini terdapat dalil yang menunjukkan wajibnya member nafkah

binatang piaraan, dan tidak ada perbedaan ulama tentang ini.’’[19] Wallahu A’lam.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kelompok studi serebrovaskuler & Neurogeriatri, PERDOSSI : Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke di

Indonesia, Jakarta, 1999.

2. Kelompok studi serebrovaskuler & Neurogeriatri, PERDOSSI : Guideline Stroke 2000 Seri Pertama,

Jakarta, Mei 2000.

3. National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Classification of cerebrovascular disease III.

Stroke 1990, 21: 637-76.

4. World Health Organizations: Stroke 1989. Recommendations on stroke prevention, diagnosis anf therapy.

Stroke 1989, 20: 1407-31.

5. Toole J.F.: Cerebrovascular disorder. 4th edition, Raven Press, New York, 1990.

6. Pusinelli W.: Pathophysiology of acute ischemic stroke. Lancet 1992, 339: 533-6.

7. Sandercock P, Huub W, Peter S.: Medical Treatment of acute ischemic stroke. Lancet 1992, 339: 537-9.

8. CP Warlow, MS Dennis, J Van Gijn, GJ Hankey, PAG Ssandercock, JH Bamford, Wardlaw. Stroke.A

practical guide to management. Specific treatment of acute ischaemic stroke Excell Typesetters Co

Hongkong, 1996; 11; 385 – 429.,

9. Widjaja D. Highlight of Stroke Management. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan, Surabaya 2002.

10. Gilroy J. Basic Neurology. Third Edition. Mc Graw Hill. New York, 2000 ; 225 -306

11. Hinton RC. Stroke, in Samuel MA Manual of Neurologic Therapeutics. Fifth Edition. Litle Brown and

Company Ney York 1995 ; 207 –24.

12. Feigin V. Stroke Panduan bergambar tentang pencegahan dan pemulihan stroke (terjemahan). cetakan

kedua. PT Buana Ilmu Populer. Jakarta. 2006

13. Adam HP, Del Zoppo GJ, Kummer RV. Management of stroke. 2nd

Ed, Professional communications inc

New York, 2002