MANAJEMEN NYERI POST OPERASI

RingkasanManajemen nyeri post operasi bertujuan untuk meminimalisasi rasa tidak nyaman pada pasien, memfasilitasi mobilisasi dini dan pemulihan fungsi, dan mencegah nyeri akut berkembang menjadi nyeri kronis. Kesehatan mental dapat mempengaruhi penyembuhan pasien dan kerentanan psikologis dapat memprediksi nyeri post operasi berat. Edukasi sebelum dilakukan operasi atau pembedahan dapat mengurangi kecemasan dan kepuasan pasien. Pilihan terapi analgesik bergantung pada jenis pembedahan yang didapatkan pasien. Penggunaan pedoman manajemen nyeri dalam program rehabilitasi sebaiknya dilakukan. Pemberian analgesik kombinasi dari jenis yang berbeda dapat menghasilkan efek yang lebih ataupun sinergis. Teknik analgesik regional sedang dikembangkan menjadi regimen analgesik multimodal. Diagnosis nyeri neuropatik akut biasanya ditegakkan secara lambat setelah operasi.

Pendahuluan Jumlah nyeri yang diderita pasien berhubungan dengan luasnya kerusakan jaringan dan daerah pembedahan atau operasi. Operasi pada regio thorak dan abdomen bagian atas lebih nyeri dibandingkan prosedur operasi yang dilakukan pada region abdomen bagian bawah yang mana lebih nyeri dibandingkan operasi daerah tungkai. Tindakan operasi penggantian sendi juga mengakibatkan nyeri berat post operasi. Nyeri memiliki komponen sensorik dan emosional yang berinteraksi untuk menghasilkan keseluruhan rasa nyeri. Nyeri yang terus menerus setelah pembedahan dapat mempengaruhi oleh pola tidur, fungsi fisik, dan mengganggu kesembuhan penyakit pasien dalam berbagai tingkatan. Hal ini dapat terjadi pada masa rehabilitasi dan perawatan di rumah sakit yang lama dan pada masa pemulihan fungsi. Pengendalian nyeri yang baik merupakan hal yang penting untuk mencegah hasil yang buruk pada pasien seperti dapat terjadi hipertensi, iskemik miokardial, aritmia, gangguan saluran pernafasan, ileus, dan penyembuhan luka yang buruk.

Persiapan pasien sebelum pembedahan atau operasiKonsultasi 1-2 minggu sebelum operasi merupakan hal yang termasuk formulasi perencanaan pengelolaan nyeri. Sebagai contoh, pasien yang menggunakan analgesik golongan opioid secara kronis dapat diidentifikasi dan dapat dilakukan konsultasi preoperatif. Pendekatan multidisipliner termasuk spesialisasi nyeri dan kecanduan pengobatan harus diperhatikan pada pasien tersebut.Konsultasi sebelum operasi juga merupakan sebuah kesempatan untuk berdiskusi tentang pilihan pereda nyeri termasuk teknik invasif seperti epidural, obat opioid spinal dan blok saraf perifer.Informasi tertulis dengan diagram atau deskripsi sederhana juga merupakan langkah untuk menginformasikan, mengedukasi, dan mempersiapkan psikologis pasien untuk operasi. Hal ini terlihat oleh singkatnya perawatan rumah sakit dan berkurangnya kebutuhan pereda nyeri post operasi.

Prediksi-prediksi nyeri post operasiNyeri sebelum operasi, kecemasan, usia muda, obesitas, rasa takut terhadap pembedahan, gangguan psikologis dan tipe pembedahan (abdomen, orthopedi, pembedahan thorak, dan lamanya durasi) telah teridentifikasi sebagai hal hal yang dapat memprediksi nyeri post operasi. Identifikasi dini pada hal tersebut berguna untuk intervensi dan pengelolaan post operasi.

Kerentanan psikologisTerdapatnya kecemasan sebelum operasi dan gangguan psikologis seperti depresi merupakan hal yang dapat memprediksi nyeri berat post operasi. Pasien yang sebelumnya mengalami nyeri berat post operasi mungkin khawatir terhadap akibat pembedahan. Mengatasi rasa takut pasien dapat mengurangi beratnya nyeri dan penderitaan pasien. Katastropik dn hipervigilansi telah muncul sebagai prediktor kuat nyeri akut pada post operasi.

Analgesik MultimodalGolongan obat opioid sebagai terapi analgesik merupakan terapi utama analgesik sistemik untuk mengobati nyeri post operatif derajat sedang sampai berat. Namun, opioid memiliki efek samping pada banyak pasien. Analgesik yang bekerja dengan mekanisme berbeda dan reseptor yang berbeda dapat dikombinasikan untuk menghasilkan efek yang lebih atau sinergis terhadap hilangnya nyeri dan dapat mengurangi penggunaan opioid. Regimen yang menggunakan analgesik non opioid yaitu termasuk: Paracetamol Obat antiinflamasi nonsteroid termasuk siklooksigenasi inhibitor Alpha 2 agonis (clonidin, deksmedetonidin) Gabapentin dan pregabalin Ketamin Infus Lignokain Blok saraf tepi Luka infiltrasi anastetik lokal dan teknik infus luka berkelanjutanWalaupun bukti menunjukkan manfaat dari analgesik multimodal, hal tersebut masih jarang digunakan. Sebagai contoh, OAINS dapat digunakan sebagai terapi adjuvan dengan manfaat potensial lebih banyak dibandingkan kerugian potensial pada banyak pasien pasca pembedahan.

Tabel. faktor resiko untuk nyeri kronik post operasiFaktor-faktor pre-operatif

Nyeri, sedang sampai berat, bertahan lebih dari 1 bulanOperasi yang berulangKerentanan psikologisKecemasan preoperatifJenis kelamin wanitaUsia mudaKompensasi pekerjaanPredisposisi genetik

Faktor intraoperatif

Pendekatan operasi dengan resiko dan kerusakan saraf

Faktor postoperatif

Nyeri (akut) sedang sampai beratTerapi radiasi pada area pembedahanKemoterapi neurotoksikDepresiKerentanan psikologis

Analgesik RegionalWalaupun teknik epidural dapat memberikan analgesik yang baik setelah operasi mayor terdapat bukti bahwa analgesik regional yang sedikit invasif dapat efektif. Hal ini termasuk blok paravertebral untuk torakotomi, infus anestetik lokal preperitoneum untuk laparotomi dan sectio cesarea, dan analgesik infiltrasi lokal untuk penggantian lutut.Infus luka anestetik lokal dapat memberikan manfaat yang signifikan pada prosedur yang berbeda seperti nefrektomi terbuka, mastektomi, dan operasi hernia inguinal. Blok abdomen tranversus mengurangi derajat nyeri dan kebutuhan opioid pada hernia inguinal, apendiktomi terbuka, kolesistektomi laparoskopi, laparotomi, sectio cesaria segmen bawah, histerektomi, dan prosedur laparoskopi ginekologi. Infus luka diteruskan diberikan 2-5 hari post operasi.Dengan penggunaan ultrasound pada blok saraf tepi meningkat untuk digunakan pada nyeri post operasi. Umumnya penggunaan pada daerah termasuk pleksus brakialis untuk menangani bahu dan nyeri tungkai atas, sedangkan blok saraf femoralis untuk nyeri operasi lutut, dan blok nervus skiatik untuk nyeri pada kaki dan pergelangan kaki. Durasi analgesik dapat bertahan dalam beberapa jam sampai beberapa hari dengan menyambungkan kateter ke alat infus elektronik pada saraf tepi atau pleksus. Pasien dengan analgesik regional menghasilkan penyembuhan nyeri yang sangat baik dengan sedikit anastesi dibandingkan dengan pemberian infus berkelanjutan dengan teknik perineural. Dengan dukungan yang sesuai pasien dengan analgesik regional yang terkontrol dapat dirawat di rumah.Prosedur spesifik analgesikSetiap jenis prosedur pembedahan memiliki karakteristik nyeri post operatif dan manifestasi klinis masing-masing. Pemilihan analgesik harus berdasarkan bukti untuk prosedur pembedahan tertentu. Sebagai contoh, epidural thorakik mengurangi nyeri gerak, ileus, mual-muntah post operatif dibandingkan analgesik lain setelah prosedur pembedahan kolorektal. Bagaimana pun hal ini jelas tidak sesuai untuk prosedur invasif laparoskopi abdomen minimal dengan kerusakan jaringan yang sedikit. Secara ideal, prosedur spesifik analgesik multimodal harus digabungkan ke dalam program rehabiltasi setelah pembedahan atau operasi untuk memperbaiki kesembuhan pasien. Pedoman untuk prosedur spesifik analgesik telah tersedia online.

Perencanaan PengobatanManajemen nyeri untuk hari operasi pasien merupakan tanggung jawab ahli anastesi dan ahli bedah. Tingkat berat dan durasi dari nyeri harus dinilai sebelum pelepasan. Regimen analgesik untuk menatalaksana nyeri yaitu termasuk: Nyeri ringan sampai sedang paracetamol dan atau ibuprofen. Nyeri sedang sampai berat oksikodon 5-10 mg setiap 4-6 jam lebih dianjurkan daripada pengobatan menggunakan kodein.

Nyeri Neuropatik AkutNyeri neuropatik dapat disebabkan oleh lesi atau penyakit pada sistem saraf somatosensori. Hal ini dapat terjadi dari pembedahan dan kondisinya sering tidak diketahui sehingga sulit untuk diobati dan terkadang berkembang menjadi nyeri permanen dan kecacatan. Sayangnya, tidak ada pedoman untuk bagaimana mendiagnosis komponen neuropatik signifikan. Operasi yang menciderai saraf tepi memiliki resiko relatif tinggi dalam menghasilkan nyeri neuropatik (seperti contohnya amputasi, torakotomi, mastektomi, herniorafi inguinal) dan hal ini sering merupakan komponen dari nyeri luka bakar. Diagnosis nyeri neuropatik berdasarkan gambaran pasien tentang nyeri (terbakar, tertembak, spontan) dan sensasi lain (tertusuk jarum, peniti, mati rasa) dan pada pemeriksaan fisik sederhana untuk mengetahui hiperalgesia (respon yang berlebih terhadap stimulus nyeri) dan allodynia (bangkitan nyeri oleh sentuhan cahaya atau tekanan kuat pada tubuh). Sayangnya diagnosis ini sering dibuat ditegakkan secara retrospektif ketika terdapat respon yang buruk terhadap opioid dan respon yang baik terhadap analgesik antineuropatik. Berdasarkan beberapa penelitian yang telah meneliti nyeri neuopatik akut, pedoman pengobatan ada berdasarkan pengalaman nyeri kronik. Ketamin intravena dengan dosis 0,1 mg/kgBB/jam atau lignokain dengan dosis 1-1,5 mg/kgBB/jam dapat digunakan sebagai terapi awal pada pasien yang tidak bisa minum obat. Pengobatan ini dapat diikuti dengan pemberian amitriptilin 10-25 mg per oral pada malam hari dan gabapentin atau pregabalin yang dititrasi sampai ada respon.

Perpindahan nyeri akut ke kronikNyeri post operatif akut dapat berkembang menjadi nyeri kronik. Hal ini diartikan sebagai nyeri yang bertahan 3 bulan setelah operasi. Secara keseluruhan insidensi nyeri post operasi kronik diperkirakan 10-50%. Pada beberapa pasien sekitar 6% nyeri dapat berat dan menimbulkan kecacatan sehingga dibutuhkan pengobatan nyeri. Faktor resiko predisposisi untuk nyeri kronik post operatif dapat spesifik pada pasien atau operasinya. Nyeri post operatif yang akut dan berat merupakan alat prediksi mayor untuk nyeri kronik post operasi dan analgesik yang efektif dapat menguranginya. Pada pasien dengan resiko, durasi analgesik utuh diperlama selama input nosiseptif dari lukanya masih ada (terkadang berminggu-minggu). Obat-obat seperti pregabalin dengan gabapentin yang mana memiliki efek pada operasi yang menginduksi sensitisasi pusat, dapat mencegah nyeri kronik post operasi.

KesimpulanPendekatan spesifik pasien dengan manajemen nyeri direkomendasikan berdasarkan prosedur operasi, pengobatan preoperatif, status psikologis, usia, penggunaan opioid sebelumnya, dan pilihan pasien. Penggunaan analgesik regional sebagai contoh analgesik saraf tepi atau epidural dengan anestetik lokal berhubungan dengan nilai nyeri yang rendah dibandingkan dengan penggunaan opioid sistemik. Hal itu juga memfasilitasi rehabilitasi dini dan mengurangi perawatan rumah sakit. Terdapat peningkatan bukti-bukti dari hubungan antara tingkat berat nyeri akut dan resiko berkembang menjadi nyeri kronik post operasi.