MANAJEMEN NYERI AKUT PASKA OPERASI

Oleh:

dr. Putu Agus Surya Panji, SpAn, KIC

DEPARTEMEN/KSM ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA /

RSUP SANGLAH

2019

i

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ............................................................................................................ i

DAFTAR GAMBAR .............................................................................................. ii

DAFTAR TABEL ................................................................................................ iiiii

ABSTRAK ............................................................................................................ iiv

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 4

2.1. Definisi Nyeri ........................................................................................... 4

2.2. Klasifikasi Nyeri ....................................................................................... 4

2.3. Fisiologi Nyeri .......................................................................................... 6

2.4. Patofisiologi Nyeri ................................................................................... 8

2.5. Sistem Inhibisi Terhadap Nyeri .............................................................. 16

2.6. Respon Tubuh Terhadap Nyeri .............................................................. 17

2.7. Pengukuran Intensitas Nyeri................................................................... 18

2.8. Diagnostik Nyeri Akut ........................................................................... 22

2.9. Penatalaksanaan Nyeri Akut .................................................................. 23

BAB III LAPORAN KASUS ................................................................................ 36

BAB IV PEMBAHASAN ..................................................................................... 41

BAB V SIMPULAN ............................................................................................. 46

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 48

ii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1 Lintasan Sensibilitas ........................................................................... 7

Gambar 2. 2 Perjalanan Nyeri ................................................................................. 8

Gambar 2. 3 Mekanisme Nyeri Perifer ................................................................. 11

Gambar 2. 4 Skema Sensitasi Sentral .................................................................... 14

Gambar 2. 5 Visual Analog Scale ......................................................................... 19

Gambar 2. 6 Numeric Pain Intensity Scale ........................................................... 20

Gambar 2. 7 Faces Pain Scale ............................................................................... 20

Gambar 2. 8 McGill Pain Questionnaire ............................................................... 20

Gambar 2. 9 Brief Pain Inventory ......................................................................... 21

Gambar 2. 10 Memorial Pain Assessment Card ................................................... 21

Gambar 2. 11 WHO Three Step Analgesic Ladder ............................................... 29

Gambar 2. 12 Tangga Pemberian Analgesik WFSA ............................................. 31

iii

DAFTAR TABEL

Tabel 2. 1 Zat-zat yang timbul akibat nyeri .......................................................... 10

Tabel 2.2 Daftar Indikasi dan dosis obat farmakoterapi nyeri bedasarkan

derajat nyeri ringan............................................................................. 30

Tabel 2.3 Daftar Indikasi dan dosis obat farmakoterapi nyeri bedasarkan

derajat nyeri sedang ............................................................................ 30

Tabel 2.4 Daftar Indikasi dan dosis obat farmakoterapi nyeri bedasarkan

derajat nyeri sedang dan berat ............................................................ 31

Tabel 4.1 Elemen yang disarankan untuk Penilaian Nyeri Pasca Operasi ............ 45

iv

ABSTRAK

Pasien laki-laki 51 tahun dengan diagnosis fraktur tertutup leher humerus

kiri Neer 4 Part, yang akan menjalani prosedur ORIF PS. Preoperasi pasien dengan

riwayat di ICU Rumah Sakit Kerta Husada Singaraja dengan perdarahan pada

kepala. Saat ini kondisi pasien stabil dan tidak ada riwayat operasi pada pasien

sebelumnya.

Pre operatif pasien dirawat dengan kondisi medis lain berupa hipertensi

derajat I dan ditangani menggunakan Amlodipin 1 x 5 mg, dan hingga tiba saat

operasi kondisi tekanan darah pasien berkisar antara 130-150/80-90 mmHg.

Sebelum tindakan operasi pasien diberikan obat-obatan pre medikasi berupa

midazolam 1 mg IV dan ondansentron 4 mg IV. Tidak ada data berupa pemberian

analgetik pre operatif terhadap pasien. Penanganan pre operatif lain terhadap pasien

adalah berupa edukasi psikologis terkait persiapan operasi, tindakan yang akan

dilakukan, serta komplikasi yang mungkin muncul dari operasi yang akan dijalani.

Durante operasi pasien dilakukan pembiusan dengan general anestesi

inhalasi menggunakan pipa endotrakheal. Selanjutnya pasien diposisikan supinasi

untuk menjalani prosedur pembedahan. Analgetik yang digunakan selama durante

operasi adalah fentanil 150 mcg IV. Penanganan nyeri akut pasien pasca operasi

adalah fentanil 400 mcg dalam 50 cc NS dengan kecepatan 2.1 mL/jam yang

dikombinasikan dengan paracetamol 500 mg tiap 6 jam PO. Pasca oeprasi pasien

dirawat di ruangan dengan kontrol nyeri oleh bagian anestesi.

v

ABSTRACT

A 51-year-old male patient with a diagnosis of closed fracture of left

humerus neck Neer 4 Part, who would undergo the ORIF PS procedure. In

preoperative state, patients with a history in the ICU Hospital of Singertaja Kerta

Husada with intracranial bleeding but no surgical history toward that other medical

condition. At present the patient's condition is stable.

Preoperative patients treated with other medical conditions in the form of

first degree hypertension and treated using Amlodipine 1 x 5 mg, and until arriving

at surgery the patient's blood pressure ranged from 130-150 / 80-90 mmHg. Before

surgery the patient is given pre-medication in the form of midazolam 1 mg IV and

ondansentron 4 mg IV. There is no data about preoperative analgesics for patients.

Other preoperative treatments for patients are psychological education related to

surgery preparation, actions to be taken, and complications that may arise from the

surgery to be undertaken.

During the surgical procedure, the patient undergo general anesthesia with

inhalation anesthesia using endotracheal tubes. Next the patient is supine positioned

to undergo the surgical procedure. The analgesic used during surgical is fentanyl

150 mcg IV. Treatment for acute pain in postoperative patients is fentanyl 400 mcg

in 50 cc NS with a speed of 2.1 mL / h combined with paracetamol 500 mg every 6

hours orally. In postoperative patients are treated in a room with pain control by the

anesthesia department.

1

BAB I PENDAHULUAN

PENDAHULUAN

Nyeri merupakan bagian dari pengalaman hidup sehari-hari. Nyeri

mempunyai sifat yang unik, karena di satu sisi nyeri menimbulkan derita bagi yang

bersangkutan, tetapi disisi lain nyeri juga menunjukkan suatu manfaat. Nyeri

bukan hanya merupakan modalitas sensori tetapi juga merupakan suatu

pengalaman. Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP),

nyeri didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berhubungan dengan adanya atau potensi rusaknya jaringan

atau keadaan yang menggambarkan kerusakan jaringan tersebut (Schung dkk,

2015; Morgan, 2013).

Berdasarkan definisi tersebut nyeri merupakan suatu gabungan dari

komponen objektif (aspek fisiologi sensorik nyeri) dan komponen subjektif (aspek

emosional dan psikologis) (Latief, 2010).

Nyeri akut merupakan sensibel nyeri yang mempunyai manfaat. Adapun

yang menjadi manfaatnya antara lain: manfaat berupa mekanisme proteksi,

mekanisme defensif, dan membantu menegakkan diagnosis suatu penyakit. Di sisi

lain, nyeri tetaplah merupakan rasa tidak menyenangkan bagi siapapun dan

semestinya ditangani oleh karena menimbulkan perubahan biokimia, metabolisme

dan fungsi sistem organ (Mangku, 2007).

Bila tidak teratasi dengan baik nyeri dapat mempengaruhi aspek psikologis

dan aspek fisik dari penderita. Aspek psikologis meliputi kecemasan, takut,

perubahan kepribadian dan perilaku, gangguan tidur dan gangguan kehidupan

sosial. Sedangkan dari aspek fisik, nyeri mempengaruhi peningkatan angka

morbiditas dan mortalitas (Loese, 2009).

Nyeri sering digambarkan sebagai suatu yang berbahaya (noksius,

protofatik) atau yang tidak berbahaya (nonnoksius, epikritik) misalnya sentuhan

ringan, kehangatan, tekanan ringan (Latief, 2010). Nyeri dapat dirasakan/terjadi

secara akut, dapat pula dirasakan secara kronik oleh penderita. Nyeri akut akan

disertai heperaktifitas saraf otonum dan umumnya mereda dan hilang sesuai

dengan laju proses penyembuhan. Pemahaman tentang patofisiologi terjadinya

2

nyeri sangatlah penting sebagai landasan menanggulangi nyeri yang diderita oleh

penderita. Bila pengelolaan nyeri dan penyebab nyeri akut tidak dilaksanakan

dengan baik, nyeri itu dapat berkembang menjadi nyeri kronik (Mangku, 2007).

Penilaian nyeri melibatkan lebih dari sekedar menguantifikasi intensitas

dari nyeri itu sendiri. Intensitas nyeri yang tinggi atau nilai dari skala sifat tidak

yang tidak menunjukkan respon terhadap pelayanan yang baisa harus diinvestigasi

lebih lanjut untuk menilai apakah nyeri yang timbul adalah karena permasalahan

medis atau komplikasi dari pembedahan, serta peran potensial dari toleransi opioid

serta distres psikologi. Penilaian yang dilakukan harus menjelaskan intervensi apa

yang efektif untuk nyeri yang timbul, bagaimana nyeri mempengaruhi fungsi

seseorang, tipe nyeri (neuropati, viseral, somatic, kram otot), dan apakah terdapat

batasan terhadap penanganan nyeri. Selain itu, penilaian nyeri tidak cukup hanya

pada saat pasien beristirahat. Nyeri yang dapat dikontrol dengan baik saat istirahat

dapat menjadi buruk saat adanya pergerakan atau aktivitas tertentu (Chous dkk,

2016).

Nyeri sampai saat ini merupakan masalah dalam dunia kedokteran. Nyeri

bukan hanya berkaitan dengan kerusakan struktural dari sistem saraf dan jaringan

saja, tetapi juga menyangkut kelainan transmiter yang berfungsi dalam proses

penghantaran impuls saraf. Di sisi lain, nyeri juga sangat mempengaruhi

morbiditas, mortalitas, dan mutu kehidupan. Lebih dari 80% pasien yang menjalani

prosedur pembedahan mengalami nyeri akut pasca operasi dan sekitar 75% di

antaranya melaporkan tingkat keparahan nyeri pasca operasi yang sedang, berat,

ataupun sangat berat. Bukti menunjukkan kurang dari setengah pasien yang

menjalani pembedahan mengatakan terbebas dari rasa nyeri akut pasca operasi.

Kontrol nyeri yang tidak adekuat ini dapat mempengaruhi kualitas hidup, fungsi

sehari-hari, dan fungsi dari perbaikan kondisi, bahkan timbulkan komplikasi pasca

operasi (Chous dkk, 2016).

Nyeri pasca operatif dalam beberapa dekade ini tidak mendapat

penanganan yang maksimal. Survei terakhir yang dilakukan di Eropa dan Amerika

Serikat tidak menunjukkan adanya perbaikan mayor yang baik. Nyeri pasca

operatif yang persisten setelah prosedur pembedahan masih dirasakan pada hampir

50% pasien. Peran dari layanan pemberian antinyeri akut untuk meningkatkan

3

penanganan nyeri sudah mulai berkembang namun masih menghadapi berbagai

tantangan. Perlunya perbaikan dari peran dan panduan layanan perlu diperhatikan

(Rawal, 2016).

Penanganan nyeri yang baik dan tepat setelah pembedahan merupakan hal

yang penting untuk mencegah hasil akhiryang buruk seperti takikardia, hipertensi,

iskemi miokard, penurunan ventilasi alveolar, dan penyembuhan luka yang buruk.

Eksaserbasi dari nyeri akut dapat memicu sensitisasi neural dan terlepasnya

mediator baik secara perifer maupun sentral (Vadivelu, 2010).

4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Nyeri

Menurut IASP (International Association for the Study of Pain), nyeri

merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat

adanya kerusakan jaringan atau ancaman kerusakan jaringan atau yang digam

barkan sebagai kerusakan jaringan. Syarat untuk bisa disebut nyeri adalah perasaan

tidak menyenangkan, tanpa itu tidak bisa disebut sebagai nyeri. Selain itu nyeri

merupakan suatu gabungan dari dua komponen yakni komponen indrawi (sensorik)

dan komponen psikologik (emosional) (Schung dkk, 2015; Morgan, 2013)..

Sedangkan nyeri akut disebabkan oleh stimulasi noxious akibat trauma,

proses suatu penyakit atau akibat fungsi otot atau viseral yang terganggu. Nyeri tipe

ini berkaitan dengan stress neuroendokrin yang sebanding dengan intensitasnya.

Nyeri akut akan disertai hiperaktifitas saraf otonom dan umumnya mereda dan

hilang sesuai dengan laju proses penyembuhan (Schung dkk, 2015; Morgan, 2013)..

2.2. Klasifikasi Nyeri

Klasifikasi yang paling sering digunakan adalah menurut proses

neurobiologinya dan menurut durasinya (Aribawa dkk, 2017).

Klasifikasi nyeri menurut proses neurobiologi :

a) Nyeri nosiseptif

Nyeri nosiseptif timbul akibat teraktivasinya nosiseptor oleh suatu

rangsangan kuat yang mengancam keutuhan jaringan. Rangsangan tersebut dapat

berupa rangsangan mekanik, termal, dan kimia. Rangsangan yang merupakan

“potential tissue damage” dapat menimbulkan refleks menghindar (withdrawal

reflex) guna mencegah kerusakan jaringan. Namun apabila rangsangan tersebut

telah menimbulkan kerusakan jaringan disebut dengan nyeri nosiseptif.

Nyeri nosiseptif dibagi menjadi 2 bagian yaitu :

a. Nyeri somatik

Berasal dari kulit, jaringan pengikat otot, otot, tulang, dan sendi.

Biasanya lokasinya jelas sehingga pasien bisa menunjukkan lokasi nyerinya

dengan telunjuk.

5

b. Nyeri visceral

Berasal dari organ-organ dalam seperti rongga toraks, abdomen, dan

pelvik. Biasanya lokasinya tidak jelas, terkadang terasa nyeri di dalam,

tumpul, dan tersamar sehingga pasien tidak bisa menunjukkan lokasi

nyerinya dengan telunjuk namun dengan telapak tangan. Hal tersebut terjadi

karena nyeri visceral umumnya diinervasi oleh serabut C.

b) Nyeri inflamasi

Nyeri infamasi timbul akibat ada proses inflamasi setelah adanya infeksi

atau kerusakan jaringan. Pada kondisi ini, rangsangan lemah yang normalnya tidak

terasa nyeri dapat dirasakan nyeri oleh pasien. Kondisi ini disebut sebagai alodinia.

Sedangkan rangsangan kuat yang normalnya dirasakan nyeri akan dirasakan nyeri

hebat oleh pasien. Kondisi ini disebut sebagai hiperalgesia. Hal ini terjadi karena

terjadi reaksi hipersensitif sebagai akibat dari aktivasi system imun dan lepasnya

mediator inflamasi terutama prostaglandin, yang menyebabkan mengsentisisasi

nosiseptor sehingga nilai ambang nyeri menurun. Nyeri inflamasi termasuk nyeri

protektif karena pasien akan menghindari gerakan atau sentuhan pada bagian tubuh

yang mengalami inflamasi agar penyembuhan dapat berjalan dengan normal dan

lebih cepat.

c) Nyeri patologik

Nyeri patologik muncul akibat perubahan fungsi dari susunan saraf.

Nyeri menjadi penyakit itu sendiri yaitu penyakit susunan saraf, bukan

sebagai tanda adanya kerusakan jaringan.

a. Nyeri neuropatik

Pada nyeri neuropatik ditemukan lesi atau kerusakan atau

disfungsi system saraf perifer maupun sistem saraf pusat.

b. Nyeri disfungsional

Pada nyeri disfungsional tidak ditemukan kerusakan atau

disfungsi saraf, tapi jika ditemukan keluhan kronik, bisa tersebar di

seluruh tubuh atau pada suatu area spesifik di tubuh, yang disertai

penguatan sinyal nyeri ataupun sensitivitas yang abnormal terhadap

nyeri.

Klasifikasi nyeri menurut durasi (Aribawa, 2017):

6

i. Nyeri akut

Nyeri akut menunjukkan ada sesuatu yang salah di dalam tubuh kita dan

butuh pemeriksaan lebih lanjut. Ciri khasnya dimulai dari adanya kerusakan

jaringan lalu terjadi inflamasi yang self-limited, yaitu nyerinya akan hilang

bersamaan dengan penyembuhan kerusakan jaringan tersebut.

ii. Nyeri kronik

Nyeri kronik berlangsung lebih dari 3 bulan dan menetap melampaui proses

penyembuhannya. Terdapat 3 komponen yang berperan dalam terjadinya nyeri

kronik yaitu komponen biologis, psikologis, dan social. Sehingga perlu penanganan

multidisiplin.

2.3. Fisiologi Nyeri

Sistem saraf memiliki salah satu fungsi penting untuk menyampaikan

informasi tentang ancaman kerusakan tubuh hingga dapat menjadi nyeri. Saraf

yang dapat mendeteksi nyeri tersebut dinamakan nociception. Nociception

termasuk menyampaikan informasi perifer dari reseptor khusus pada jaringan

(nociseptors) kepada struktur sentral pada otak. Sistem nyeri mempunyai beberapa

komponen (Avidan, 2010):

a. Reseptor khusus yang disebut nociceptors, pada sistem saraf perifer,

mendeteksi dan menyaring intensitas dan tipe stimulus noxious.

b. Saraf aferen primer yaitu saraf A-delta dan C yang mentransmisikan stimulus

noxious ke CNS.

c. Kornu dorsalis medulla spinalis yaitu tempat terjadinya hubungan serat aferen

primer dengan neuron kedua dan tempat kompleks hubungan antara lokal

eksitasi dan inhibitor interneuron dan traktus desenden inhibitor dari otak.

d. Traktus asending nosiseptik (antara lain traktus spinothalamikus lateralis dan

ventralis) menyampaikan signal kepada area yang lebih tinggi pada thalamus.

e. Traktus thalamo-kortikalis yang menghubungkan thalamus sebagai pusat relay

sensibilitas ke korteks cerebralis pada girus post sentralis.

7

Gambar 2. 1 Lintasan Sensibilitas

f. Keterlibatan area yang lebih tinggi pada perasaan nyeri, komponen afektif

nyeri, ingatan tentang nyeri dan nyeri yang dihubungkan dengan respon

motoris (termasuk withdrawl respon).

g. Sistem inhibitor desenden mengubah impuls nosiseptik yang datang pada level

medulla spinalis

Jalur Nyeri di Sistem Saraf Pusat (Bahrudin, 2017):

1. Jalur Asenden

Serabut saraf A-delta dan C bersinaps disubstansia gelatinosa kornu dorsalis

medulla spinalis dan naik ke otak di cabang neospinotalamikus atau cabang

paleospinotalamikus traktus spino talamikus anterolateralis. Cabang

neospinotalamikus diaktifkan terutama oleh saraf A-delta kemudian bersinap di

nukleus ventroposterolateralis thalamus lalu ke kortek somatosensorik girus pasca

sentralis dimana nyeri dipersepsikan. Cabang paleospinotalamikus diaktifkan

8

terutama oleh saraf C merupakan jalur difus yang mengirim kolateral-kolateral ke

formation retikularis batang otak. Serat-serat ini mempengaruhi hipotalamus,

system limbik, dan korteks serebri.

2. Jalur Desenden

Jalur desenden diidentifikasikan mencakup 3 komponen :

a. Bagian pertama adalah substansia grisea periaquaductus (PAG) dan substansia

grisea periventrikel mesenssefalon dan pons bagian atas yang mengelilingi

aquaductus Sylvius.

b. Neuron-neuron di daerah satu mengirim impuls ke nukleus ravemaknus (NRM)

yang terletak di pons bagian bawah dan medula oblongata bagian atas dan

nukleus retikularis paragigantoselularis (PGL) di medula lateralis.

c. Impuls ditransmisikan ke bawah menuju kolumna dorsalis medula spinalis ke

suatu komplek inhibitorik nyeri yang terletak di kornu dorsalis medula spinalis.

Gambar 2. 2 Perjalanan Nyeri

2.4. Patofisiologi Nyeri

Nyeri timbul melalui proses multiple yaitu nosisepsi, sensitisasi perifer,

perubahan fenotif, sensitisasi sentral, eksitabilitas ektopik, reorganisasi struktural,

dan penurunan inhibisi. Terdapat empat proses yang jelas terjadi mengikuti proses

elektro-fisiologik nosisepsi, yaitu : transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi

(Bahrudin, 2017; Mangku dkk, 2018).

9

Transduksi merupakan proses stimuli nyeri yang diterjemahkan atau diubah

menjadi suatu aktivitas listrik pada ujung-ujung saraf. Terdapat tiga tipe serabut

saraf yang terlibat yaitu serabut A – beta, A – delta, dan C. Serabut A-delta dan C

berespon secara maksimal terhadap stimulasi non noksius dikelompokkan sebagai

serabut penghantar nyeri atau nosiseptor. Serabut saraf aferen sebagai silent

nociceptor tidak berespon terhadap stimulasi eksternal tanpa adanya mediator

inflamasi (Bahrudin, 2017; Mangku dkk, 2018).

Transmisi merupakan proses penyaluran impuls melalui saraf sensoris

menyusul proses transduksi. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta

dan serabut C sebagai neuron pertama dari perifer ke kornu dorsalis medulla

spinalis kemudian sepanjang traktus sensorik menuju otak. Neuron aferen primer

merupakan pengirim dan penerima aktif sinyal elektrik dan kimiawi. Aksonnya

berakhir di kornu dorsalis medulla spinalis dan selanjutnya berhubungan dengan

banyak neuron spinal (Bahrudin, 2017; Mangku dkk, 2018).

Modulasi adalah proses interaksi antara sistem analgesik endogen dengan

impuls nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis. Sistem analgesik

endogen meliputi enkefalin, endorphin, serotonin, dan noreadrenalin yang

mempunyai efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis.

Kornu posterior diibaratkan sebagai pintu gerbang nyeri yang bisa tertutup atau

terbuka untuk menyalurkan impuls nyeri. Proses tertutupnya atau terbukanya pintu

nyeri trsebut diperankan oleh sistem analgesik endogen. Serangkaian reseptor

opioid dapat ditemukan di kornu dorsalis. Sistem nosiseptif juga mempunyai jalur

descending berasal dari korteks frontalis, hipotalamus, dan area otak lainnya ke

midbrain dan medulla oblongata, kemudian ke medulla spinalis. Hasil dari proses

inhibisi descendens ini adalah penguatan atau penghambatan (blok) sinyal di kornu

dorsalis (Bahrudin, 2017; Mangku dkk, 2018).

Persepsi nyeri adalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan

unik mulai dari transduksi, transmisi, dan modulasi kemudian menghasilkan

peraaan subyektif yang dikenal sebagai persepsi. Reseptor nyeri yaitu organ tubuh

berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh tersebut adalah ujung saraf

bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara

potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga Nociseptor. Secara anatomis,

10

reseptor nyeri ada yang bermyelin dan ada juga yang tidak bermiyelin dari syaraf

aferen (Bahrudin, 2017; Mangku dkk, 2018).

Rangsangan nyeri diterima oleh kulit bisa dengan intensitas tinggi dan

rendah. Apabla sel mengalami nekrotik akan merilis K+ dan protein intraseluler.

Ketika terjadi peningkatan kadar K+ di ekstrasululer terjadi depolarisasi nosiseptor.

Protein pada beberapa kondisi akan menginfiltrasi mikroorganisme sehingga terjadi

inflamasi. Akibatnya terjadi pelepasan mediator nyeri seperti leukotriene,

prostaglandin E2, dan histamin yang merangsang nosiseptor kemudian terjadi nyeri

(hyperalgesia atau allodynia). Lesi tersebut juga akan mengaktifkan factor

pembekuan darah sehingga bradykinin dan serotonin terstimulasi dan merangsang

nosiseptor. Apabila terjadi oklusi pembuluh darah dapat terjadi iskemia yang

menyebabkan akumulasi K+ ekstraseluler dan H+ yang selanjutnya mengaktifkan

nosiseptor (Bahrudin, 2017).

Ketika terjadi kerusakan jaringan atau ancaman terjadi kerusakan jaringan

dalam kondisi seperti pembedahan akan menyebabkan sel-sel menjadi rusak

kemudian mengeluarkan zat-zat kimia yang bersifak algesik, sitokin, serta produk-

produk seluler lain. Zat-zat ini akan berkumpul di sekitar jaringan yang rusak

sehingga muncul nyeri (Latief, 2010).

Tabel 2. 1 Zat-zat yang timbul akibat nyeri

Histamin, bradykinin, dan prostaglandin E2 memiliki efek vasodilator dan

meningkatkan permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi edema local, tekanan

Zat Sumber Menimbulkan

nyeri

Efek pada aferen

primer

Kalium

Seroronin

Bradikinin

Histramin

Prostaglandin

Lekotrien

Substansi P

Sel-sel rusak

Trombosis

Kininogen plasma

Sel-sel mast

Asam arakidonat dan sel rusak

Asam arakidonat dan sel rusak

Aferen primer

++

++

++++

±

±

±

Mengaktifkan

Mengaktifkan

Mengaktifkan

Mengaktifkan

Sensitisasi

Sensitisasi

Sensitisasi

11

jaringan meningkat dan terjadi perangsangan nosiseptor. Ketika nosiseptor

terangsang, substansi peptide P dan kalsitonin gen terkait peptide akan merangsang

proses inflamasi, vasodilatasi, dan meningkatnya pemeabilitas pembuluh darah.

Serotonin memiliki efek vasokontriksi diikuti oleh vasodilatasi yang menyebabkan

migrain. Semua perangsangan nosiseptor ini yang menjadi penyebab nyeri

(Bahrudin, 2017).

Gambar 2. 3 Mekanisme Nyeri Perifer

Neuroregulator merupakan substansi yang berperan dalam transmisi

stimulus saraf yang terdiri dari neurotransmitter dan neuromodulator.

Neurotransmitter akan mengirimkan impuls-impuls elektrik melalui celah sinaps

antara dua serabut saraf yang bisa mengeksitasi atau menghambat. Neuromodulator

bekerja secara tidak langsung meningkatkan atau menurunkan efek

neurotransmitter (Bahrudin, 2017).

1. Neurotransmiter

a. Substansi P (Peptida)

Ditemukan pada neuron nyeri di kornu dorsalis (peptide eksitator)

berfungsi untuk menstranmisi impuls nyeri dari perifer ke otak dan dapat

menyebabkan vasodilatasi dan edema.

12

b. Serotonin

Dilepaskan oleh batang otak dan kornu dorsalis untuk menghambat

transmisi nyeri.

c. Prostaglandin

Dibangkitkan dari pemecahan pospolipid di membran sel dipercaya dapat

meningkatkan sensitivitas terhadap sel.

2. Neuromodulator

a. Endorfin (morfin endogen)

Merupakan substansi sejenis morfin yang disuplai oleh tubuh. Diaktivasi

oleh daya stress dan nyeri. Terdapat pada otak, spinal, dan traktus

gastrointestinal. Berfungsi memberi efek analgesik

b. Bradikinin

Dilepaskan dari plasma dan pecah disekitar pembuluh darah pada daerah

yang mengalami cedera. Bekerja pada reseptor saraf perifer, menyebabkan

peningkatan stimulus nyeri. Bekerja di sel, menyebabkan reaksi berantai

sehingga terjadi pelepasan prostaglandin.

Stimulus noksius yang berkepanjangan akibat pembedahan atau inflamasi,

dapat mengubah respon saraf pada kornu dorsalis medulla spinalis. Neuron kornu

dorsalis berperan sangat penting dalam proses transmisi dan modulasi suatu

stimulus noksius. Neuron kornu dorsalis terdiri atas first-order neuron yang

merupakan akhir dari serabut aferen pertama dan second-order neuron sebagai

neuron penerima dari nuron pertama. Second-order neuron-lah yang memainkan

peran modulasi yang dapat memfasilitasi atau menghambat suatu stimulus noksius.

Nosiseptif second-order neuron di kornu dorsalis terdiri atas dua jenis, yakni

pertama, nociceptive-specific neuron (NS) yang secara eksklusif responsif terhadap

impuls dari serabut Aδ dan serabut C. Neuron kedua disebut wide-dynamic range

neuron (WDR) yang responsif terhadap baik stimulus noksius maupun stimulus

non-noksius yang menyebabkan menurunnya respon treshold serta meningkatnya

reseptive field, sehingga terjadi peningkatan signal transmisi ke otak menyebabkan

meningkatnya persepsi nyeri (Benzon dkk, 2009).

Perubahan-perubahan ini diyakini sebagai akibat terjadinya perubahan pada

kornu dorsalis menyusul suatu kerusakan jaringan/inflamasi. Perubahan ini disebut

13

sebagai sensitisasi sentral atau wind up. “Wind-up” ini dapat menyebabkan

neuron-neuron tersebut menjadi lebih sensitif terhadap stimulus lain dan menjadi

bagian dari sensitisasi sentral. Ini menunjukkan bahwa susunan saraf pusat tidak

bisa diibaratkan sebagai “hard wired” yang kaku tetapi seperti plastik, artinya

dapat berubah sifatnya akibat adanya kerusakan jaringan atau inflamasi (Benzon

dkk, 2009).

Penemuan ini telah memberikan banyak perubahan pada konsep nyeri.

Dewasa ini telah diketahui bahwa suatu stimulus noksius yang berkepanjangan

pada serabut C dari serabut aferen primer akan menyebabkan perubahan morfologi

dan biokimia pada kornu dorsalis yang sulit untuk dipulihkan. Hal ini menjadi

dasar terjadinya nyeri kronik yang sulit disembuhkan (Benzon dkk, 2009).

Perubahan-perubahan yang terjadi pada kornu dorsalis sehubungan dengan

sensitisasi sentral adalah: pertama, terjadi perluasan reseptor field size sehingga

neuron spinalis akan berespon terhadap stimulus yang normalnya tidak merupakan

stimulus nosiseptif. Kedua, terjadi peningkatan besaran dan durasi respon terhadap

stimulus yang lebih dari potensial ambang. Dan yang terakhir, terjadi pengurangan

ambang batas sehingga stimulus yang secara normal tidak bersifat nosiseptif akan

mentransmisikan informasi nosiseptif. Perubahan-perubahan ini penting pada

keadaan nyeri akut seperti nyeri pascabedah dan perkembangan terjadinya nyeri

kronik. Perubahan ini bermanifestasi sebagai hyperalgesia, allodynia dan

meluasnya daerah nyeri di sekitar perlukaan (Benzon dkk, 2009).

Suatu jejas saraf akibat pembedahan juga akan mengakibatkan perubahan

pada kornu dorsalis. Telah dibuktikan bahwa setelah terjadi jejas saraf perifer pada

ujung terminal aferen yang bermielin, terjadi perluasan perubahan pada daerah

sekitar kornu dorsalis. Ini berarti bahwa serabut saraf yang biasanya tidak

menghantarkan nyeri ke daerah kornu dorsalis yang superfisial telah berfungsi

sebagai relay pada transmisi nyeri. Jika secara fungsional dilakukan hubungan

antara terminal-terminal yang normalnya menghantarkan informasi non-noxious

dengan neuron-neuron yang secara normal menerima input nosiseptif maka akan

terbentuk suatu pola nyeri dan hipersensitivitas terhadap sentuhan ringan

sebagaimana yang terjadi pada kerusakan saraf (Benzon dkk, 2009).

14

Gambar 2. 4 Skema Sensitasi Sentral

Telah dikenal sejumlah besar tipe reseptor yang terlibat dalam transmisi

nyeri. Reseptor-reseptor ini berada di pre dan postsinaps dari terminal serabut

aferen primer. Beberapa dari reseptor ini telah menjadi target penelitian untuk

mencari alternatif pengobatan baru. Reseptor N-methyl-D-Aspartat (NMDA)

banyak mendapat perhatian khusus. Diketahui bahwa reseptor non NMDA dapat

memediasi proses fisiologis dari informasi sensoris, namun bukti yang kuat

menunjukkan peranan reseptor NMDA pada perubahan patofisiologis seperti pada

mekanisme “wind-up” dan perubahan-perubahan lain termasuk proses fasilitasi,

sensitisasi sentral dan perubahan daerah reseptor perifer. Dengan demikian

antargonis NMDA tentunya dapat menekan respon ini. Ketamin, penyekat reseptor

NMDA, dengan jelas dapat mengurangi kebutuhan opiat bila diberikan sebelum

operasi. Dekstrometorfan, obat penekan batuk, dapat menjadi alternatif lain karena

penelitian menunjukkan bahwa dekrtrometorfan juga merupakan penyekat reseptor

NMDA (Benzon dkk, 2009).

Dewasa ini perhatian selanjutnya juga tertuju pada NO dan peranannya

dalam proses biologik. Sejumlah bukti telah menunjukkan peranan NO pada proses

nosiseptif. Produksi NO terjadi secara sekunder dari aktivasi reseptor NMDA dan

15

influks Ca. Ca intraseluler akan bergabung dengan calmodulin menjadi Ca-

calmodulin yang selanjutnya akan mengaktivasi enzim NOS (Nitric Oxide

Synthase) yang dapat mengubah arginin menghasilkan sitrulin dan NO (Nitric

Oxide) dengan bantuan NADPH sebagai co-factor. Dalam keadaan normal, NO

dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi normal sel. Namun, dalam jumlah yang

berlebihan, NO dapat bersifat neurotoksik yang akan merusak sel saraf itu sendiri.

Perubahan yang digambarkan di atas, terjadi seiring dengan aktivasi reseptor

NMDA yang berkelanjutan. Dengan demikian, obat-obat yang dapat menghambat

produksi dari NO akan mempunyai peranan yang penting dalam pencegahan dan

penanganan nyeri (Benzon dkk, 2009).

Fenomena “wind-up” merupakan dasar dari analgesia pre-emptif, dimana

memberikan analgesik sebelum terjadinya nyeri. Dengan menekan respon nyeri

akut sedini mungkin, analgesia pre-emptif dapat mencegah atau setidaknya

mengurangi kemungkinan terjadinya “wind-up”. Idealnya, pemberian analgesik

telah dimulai sebelum pembedahan. Berbagai upaya telah dicoba untuk

memanfaatkan informasi yang diperoleh dari hasil penelitian farmakologik dan

fisiologik dalam penerapan strategi penanganan nyeri. Percobaan difokuskan pada

dua pendekatan. Pertama, penelitian tentang bahan-bahan yang pada tingkat spinal

berefek terhadap opiat, adrenoreseptor alfa dan reseptor NMDA. Kedua, perhatian

ditujukan pada usaha mencoba mengurangi fenomena sensitisasi sentral. Konsep

analgesia pre-emptif telah mendunia sebagai hasil dari penemuan ini dan menjadi

sebuah usaha dalam mencegah atau mengurangi perubahan-perubahan yang terjadi

pada proses nyeri (Benzon dkk, 2009).

Dari uraian tersebut di atas dapat disimpulkan bahwa karakteristik nyeri

trauma adalah terjadinya sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral. Oleh karena itu

prinsip dasar pengelolaan nyeri adalah mencegah atau meminimalisasi terjadinya

sensitisasi perifer dengan pemberian obat-obat NSAID (COX, atau COX2),

sedangkan untuk menekan atau mencegah terjadinya sensitisasi sentral dapat

dilakukan dengan pemberian opiat atau anestetik lokal utamanya jika diberikan

secara sentral (Benzon dkk, 2009).

16

2.5. Sistem Inhibisi Terhadap Nyeri

Tidak semua stimulus nyeri akan menghasilkan sensibel nyeri.

Hal ini dapat terjadi karena ada suatu proses modulasi di kornua dorsalis

medulla spinalis. Ini dimungkinkan karena ada sistem inhibisi. Inhibisi

terjadi melalui beberapa mekanisme, seperti (Mangku, 2007):

1. Stimulasi serat afferent yang mempunyai diameter besar.

Stimulasi serat afferent ini dapat menghasilkan suatu efek berupa aktifasi

interneuron inhibisi di kornua dorsalis. Stimulasi halus berulang serat A betha

atau menggunakan alat TENS dapat menghambat transmisi nyeri.

2. Serat inhibisi desendens.

Ada 3 lintasan dari midbrain ke kornua dorsalis medulla spinalis, yaitu:

a. Lintasan I : Berawal dari nukleus raphe magnus.

b. Lintasan II : Berawal dari nukleus lokus seruleus

c. Lintasan III: Berawal dari nucleus Edinger Wesphal

Ketiga lintasan ini turun menuju dan menimbulkan hambatan fungsi respon

nyeri neuron nosisepsi di kornu dorsalis medulla spinalis. Bila diaktifkan,

ketiga lintasan ini akan melepaskan serotonin, norepinefrin dan

cholecystokinin.

Periaquaductal gray (PAG) mempunyai hubungan dengan ketiga lintasan

ini. PAG kaya dengan reseptor opioid. Bila reseptor ini diaktifkan, PAG akan

mengaktifkan ketiga lintasan ini. Reseptor opioid PAG dapat diaktifkan oleh

endorphin yang dilepaskan secara endogen dan opioid yang diberikan secara

eksogen. Pelepasan endorphin dapat dipicu oleh nyeri dan stres.

3. Betha endorphin.

Diproduksi di hipotalamus dan disalurkan ke ventrikulus tertius. Oleh

liquor zat ini dibawa ke medulla spinalis menimbulkan efek depresi konduksi

nyeri di substansia gelatinosa.

4. Opioid

PAG kaya dengen reseptor nyeri. Substansia gelatinosa kornua dorsalis

medulla sinalis juga kaya dengan reseptor opioid. Opioid bekerja dengan

mengaktifkan sistem inhibisi desendens atau mengaktifkan reseptor opioid di

substansia gelatinosa.

17

2.6. Respon Tubuh Terhadap Nyeri

Respon tubuh terhadap terhadap nyeri akan terjadi reaksi endokrin berupa

mobilisasi hormone-hormon katabolic dan terjadi reaksi imunologik yang disebut

sebagai respon stress. Respon stress akan menurunkan cadangan dan daya tahan

tubuh, menganggu fungsi respirasi, meningkatkan kebutuhan oksigen otot jantung,

serta akan mengundangrisiko terjadi tromboemboli, lalu meningkatkan morbiditas

dan mortalitas (Mangku dkk, 2018).

Rangsang nosiseptif menyebabkan respon hormonal bifasik yaitu pelepasan

hormone katabolic seperti katekolamin, kortisol, angiotensin II, ADH, ACTH, GH,

dan Glukagon. Sedangkan hormone anabolic seperti insulin akan ditekan

produksinya.hormon katabolic akan menyebabkan hiperglikemia akibat

mekanisme resistensi terhadap insulin dan proses gluconeogenesis, selanjutnya

terjadi katabolisme protein dan lipolysis aldosterol, kortisol, ADH akan

menyebabkan terjadinya retensi Na dan air. Katekolamin akan merangsang reseptor

nyeri sehingga intensitas nyeri bertambah (Mangku dkk, 2018).

1. Efek nyeri terhadap kardiovaskular dan respirasi

Pelepasan Katekolamin, Alosteron, Kortisol, ADH, dan aktifasi Angiotensin

IIakan menimbulkan efek pada kardiovaskular. Hormone-hormon ini

mempunyai efek langsung pada miokardium atau pembuluh darah serta dapat

meningkatkan retensi Na dan air. Angiotensin II menimbulkan vasokontriksi.

Katekolamin menimbulkan takikardia, meningkatkan kontraktilitas otot jantung

dan resistensi vascular perifer yang akan menyebabkan hipertensi. Takikardia

dan disritmia dapat menyebabkan iskemia miokard. Retensi Na dan air dapat

menimbulkan risiko gagal jantung kongesti (Mangku dkk, 2018).

Bertambahnya cairan ekstrasel di paru-paru dapat menyebabkan kelainan

ventilasi perfusi. Apabila terjadi nyeri di dada dan abdomen dapat meningkatkan

tonus otot daerah tersebut sehingga dapat muncul hipoventilasi, sulit nafas dalam

dan mengeluarkan sputum. Akibatnya penderita mudah mengalami atelectasis

dan hipoksemia (Mangku dkk, 2018).

2. Efek nyeri terhadap organ lain

18

Peningkatan aktivitas simpatis akibat nyeri dapat menimbulkan inhibisi

saluran cerna dan dapat terjadi gangguan pasase usus. Nyeri juga akan

mempengaruhi fungsi immunologic seperti limfopenia, leukositosis, dan depresi

RES sehingga menyebabkan resistensi terhadap kuman-kuman pathogen

menurun. Efek nyeri terhadap fungsi koagulasi dapat menimbulkan perubahan

viskositas darah dan fungsi platelet, serta peningkatan adevitas trombosit. Efek

dari katekolamin juga dapat menyebabkan vasokontriksi dan imobilisasi

sehingga mudah terjadi komplikasi thrombosis (Mangku dkk, 2018).

3. Efek nyeri terhadap mutu kehidupan

Pasien akan sangat menderita ketika mengalami nyeri. Banyak kegiatan yang

sulit dilakukan oleh pasien yang mengalami nyeri. Pasien kesulitan bernapas dan

batuk, tidak enak makan dan minum, gelisah, cemas, perasaan tak tertolong dan

putus asa. Kondisi ini sangatt mengganggu kehidupan normal penderita. Mutu

kehidupannya sangat rendah, bahkan ada yang tak mampu hidup secara mandiri

seperti orang sehat. Maka dari itu, penatalaksanaan nyeri tidak hanya

mengurangi rasa nyeri tapi juga menjangkau peningkatan kualitas hidup pasien

agar dapat menjalani kehidupan normal (Mangku dkk, 2018).

2.7. Pengukuran Intensitas Nyeri

Ada beberapa cara untuk membantu mengetahui akibat nyeri menggunakan

skala assessment nyeri tunggal (uni-dimensional) dan multidimensi. Skala uni-

dimensional hanya mengukur intensitas nyeri, biasanya digunakan pada nyeri akut,

dan biasa digunakan untuk evaluasi outcome pemberian analgetik. Skala uni-

dimensional meliputi Visual Analog Scale (VAS), Verbal Rating Scale (VRS),

Numeric Rating Scale (NRS), dan Wong Baker Pain Rating Scale. Sedangkan skala

multi-dimensional mengukur intensitas dan afektif nyeri, biasanya diaplikasikan

pada nyeri kronis, dan bisa dipakai untuk outcome assessment klinis. Skala multi-

dimensional meliputi McGill Pain Questionnaire (MPQ), The Brief Pain Inventory

(BPI), Memorial Pain Assessment Card, dan Catatan harian nyeri (Pain Diary)

(Yudiyanta dkk, 2015).

1. Visual Analogue Scale (VASs)

19

Metoda menggunakan garis sepanjang 10 cm yang menggambarkan

keadaan tidak nyeri sampai nyeri yang sangat hebat. Pasien menandai angka pada

garis yang menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan. Keuntungan

menggunakan metoda ini adalah sensitif untuk mengetahui perubahan intensitas

nyeri, mudah dimengerti dan dikerjakan, dan dapat digunakan dalam berbagai

kondisi klinis. Kerugiannya adalah tidak dapat digunakan pada anak-anak dibawah

8 tahun dan mungkin sukar diterapkan jika pasien sedang berada dalam nyeri hebat

(Morgan, 2013; Yudiyanta dkk, 2015).

No Pain The most intense pain

Gambar 2. 5 Visual Analog Scale

2. Verbal Rating Scale (VRSs)

Metoda ini menggunakan suatu word list untuk menjelaskan nyeri yang

dirasakan. Pasien disuruh memilih kata-kata atau kalimat yang menggambarkan

karakteristik nyeri yang dirasakan dari word list yang ada. Metoda ini dapat

digunakan untuk mengetahui intensitas nyeri dari saat pertama kali muncul sampai

tahap penyembuhan (Morgan, 2013; Yudiyanta dkk, 2015).

Penilaian ini menjadi beberapa kategori nyeri yaitu:

- tidak nyeri (none)

- nyeri ringan (mild)

- nyeri sedang (moderate)

- nyeri berat (severe)

- nyeri sangat berat (very severe)

3. Numerical Rating Scale (NRSs)

Metoda ini menggunakan angka-angka untuk menggambarkan range dari

intensitas nyeri. Pasien diberikan penjelasan bahwa jika tidak ada nyeri sama sekali

diberi angka 0, sedangkan nyeri yang paling hebat diberi angka 10. Kemudian

pasien diminta derajat nyeri dalam cakupan 0 sampai 10. Untuk mempermudah

biasanya disodorkan gambar skala 0-10 pada penderita untuk diminta menentukan

tempat derajat nyeri yang dideritanya (Morgan, 2013; Yudiyanta dkk, 2015).

20

Gambar 2. 6 Numeric Pain Intensity Scale

4. The Faces Pain Scale (Wong Baker Pain Rating Scale)

Metoda ini menggunakan mimik wajah pasien dan biasanya untuk menilai

intensitas nyeri pada anak-anak. Ekspresi yang bisa dinilai mulai dari tidak sakit

sampai sangat sakit (Morgan, 2013; Yudiyanta dkk, 2015).

Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

Gambar 2. 7 Faces Pain Scale

5. McGill Pain Questionnaire (MPQ)

Metoda ini menggunakan check list untuk mendiskripsikan gejala-gejala

nyeri yang dirasakan. Metoda ini menggambarkan nyeri dari berbagai aspek antara

lain sensorik, afektif dan kognitif. Intensitas nyeri digambarkan dengan

merangking dari ”0” sampai ”3” (Morgan, 2013; Yudiyanta dkk, 2015).

Gambar 2. 8 McGill Pain Questionnaire

6. The Brief Pain Inventory (BPI)

Metode ini menggunakan kuisioner yang digunakan untuk menilai nyeri

kronis (Yudiyanta dkk, 2015).

21

Gambar 2. 9 Brief Pain Inventory

7. Memorial Pain Assessment Card

Metoda ini merupakan instrument yang cukup valid untuk menilai nyeri kronis

secara subjektif. Terdiri dari 4 bagian penilaian tentang nyeri meliputi intensitas

nyeri, deskripsi nyeri, pengurangan nyeri, dan mood (Yudiyanta dkk, 2015).

Gambar 2. 10 Memorial Pain Assessment Card

22

8. Catatan harian nyeri (Pain Diary)

Metoda ini menggunakan catatan tertulis atau lisan mengenai pengalaman

pasien dan perilaku pasien. Cara ini dapat membantu memantau berbagai variasi

status penyakit dan respon pasien terhadap terapi. Aktivitas yang dinilai misalnya

tidur, aktivitas seksual, penggunaan obat, makan, merawat rumah, rekreasi, dan

aktivitas lainnya (Yudiyanta dkk, 2015).

2.8. Diagnostik Nyeri Akut

Nyeri merupakan suatu keluhan (symptom). Berkenaan dengan hal ini

diagnostik nyeri sesuai dengan usaha untuk mencari penyebab terjadinya nyeri.

Langkah ini meliputi langkah anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

laboratorium dan kalau perlu pemeriksaan radiologi serta pemeriksaan imaging dan

lain-lain. Dengan demikian diagnostik terutama ditujukan untuk mencari

penyebab. Dengan menanggulangi penyebab, keluhan nyeri akan mereda atau

hilang. Pemeriksaan laboratorium spesifik untuk menegakkan diagnosa nyeri tidak

ada (Latief, 2010; Mangku, 2007).

a. Anamnesis

Tahap pertama yang dilakukan dalam diagnosis nyeri adalah melakukan

anamnesis ke pasien. Beberapa pertanyaan diajukan berdasarkan sacred seven dan

fundamental four. Khusus untuk anamnesis nyeri, kita harus mengetahui

bagaimana kualitas nyeri yang diderita meliputi awitan, lama, dan variasi yang

ditimbulkan untuk mengetahui penyebab nyeri. Selain itu, tanyakan lokasi nyeri

yang diderita apakah dirasakan diseluruh tubuh atau hanya pada bagian tubuh

tertentu. intensitas nyeri juga penting ditanyakan untuk menetapkan derajat nyeri.

Tanyakan pula keadaan yang memperberat atau memperingan nyeri. Tanyakan

pula tentang penyakit sebelumnya, penggobatan yang pernah dijalani, dan alergi

obat (Hamill, 2009).

b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang benar sangat diperlukan untuk menguraikan

patofisiologi nyeri. Pemeriksaan vital sign sangat penting dilakukan untuk

mendapatkan hubungannya dengan intensitas nyeri karena nyeri menyebabkan

stimulus simpatik seperti takikardia, hiperventilasi dan hipertensi. Pemeriksaan

23

Glasgow come scale rutin dilaksanakan untuk mengetahui apakah ada proses

patologi di intracranial (Hamill, 2009).

Pemeriksaan khusus neurologi seperti adanya gangguan sensorik sangat

penting dilakukan dan yang perlu diperhatikan adalah adanya hipoastesia,

hiperastesia, hiperpatia dan alodinia pada daerah nyeri yang penting

menggambarkan kemungkinan nyeri neurogenic (Hamill, 2009).

c. Pemeriksaan psikologis

Mengingat faktor kejiwaan sangat berperan penting dalam manifestasi

nyeri yang subjektife, maka pemeriksaan psikologis juga merupakan bagian yang

harus dilakukan dengan seksama agar dapat menguraikan faktor-faktor kejiwaan

yang menyertai. Test yang biasanya digunakan untuk menilai psikologis pasien

berupa the Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Dalam

menetahui permasalahan psikologis yang ada maka akan memudahkan dalam

pemilihan obat yang tepat untuk penaggulangan nyeri (Hamill, 2009).

d. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan bertujuan untuk mengatahui penyebab

dari nyeri. Pemeriksaan yang dilakukan seperti pemeriksaan laboratorium dan

pemeriksaan imaging seperti foto polos, CT scan, MRI atau bone scan (Latief,

2010; Hamill, 2009).

2.9. Penatalaksanaan Nyeri Akut

Setelah diagnosis nyeri ditetapkan, rencana terapi harus disusun. Landasan-

landasan yang dianjurkan dalam penatalaksanaan nyeri (Mangku dkk, 2018):

1. Mengutamakan pendekatan klinis termasuk pendekatan psikoterapi

2. Melibatkan pasien dan keluarga, dan menjelaskan kemungkinan-

kemungkinan terapi klinis apa yang tersedia

3. Menyarankan pasien dan keluarga untuk menginformasikan secara

terperinci mengenai nyeri dan lain-lain yang dianggapnya penting untuk

diketahui.

Kendala-kendala dalam penatalaksanaan nyeri (Mangku dkk, 2018):

1. Dari pihak dokter

24

Berbagai kendala dari dokter biasanya meliputi kurangnya pengetahuan

dalam menilai sifat dan beratnya nyeri. Adanya peraturan-peraturan tentang

penggunaan narkotika juga dapat menyebabkan fobia terhadap penggunaan

morfin, selain itu efek samping obat sering dikhawatirkan.

2. Dari pihak pasien

Seringkali pasien kurang terbuka dalam melaporkan sifat dan beratnya

nyeri yang dirasakan, nyeri juga dirasakan secara subjektif sehingga sulit

dievaluasi dengan tepat. Beberapa pasien juga fobia terhadap penggunaan

morfin karena takut akan penggunaannya dan efek samping yang bisa

terjadi.

3. Dari pihak pelayanan medis

Pihak pelayanan medis termasuk asuransi medis terkadang

memberatkan keluarga pasien karena system ganti pembiayaan yang kurang

memadai dan prosedur yang sulit. Aturan-aturan tentang penggunaan

narkotika terutama opioid menyebabkan sulitnya ketersediaan obat jenis ini.

Perencanaan pengobatan untuk paska bedah harus disusun. Beberapa

modalitas pengobatan nyeri akut paska bedah telah dicoba dan diteliti, beberapa

jenis diantaranya sebagai berikut:

a. Modalitas fisik

Modalitas fisik umumnya dianggap aman, namun bukti tentang

efektivitasnya sebagai terapi terapi tambahan bagian dari pendekatan multimodal

manajemen nyeri perioperative bervariasi secara substansial. Beberapa contoh

terapi fisik adalah TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation),

akupuntur, pijat, terapi dingin (dengan dan tanpa kompresi), terapi panas

terlokalisasi, gerakan pasif terus menerus, dan imobilisasi atau bracing (Chous

dkk, 2016).

TENS merupakan perangkat yang memberikan arus listrik tegangan rendah

melalui kulit. Diperirakan mengkaktifkan jalur inhibisi descenden endogen

kemudian mengaktifkan reseptor opioid agar menurunkan rangsangan sentral dan

mengurangi rasa sakit melalui efek stimulasi pada serat aferen berdiameter besar.

TENS pada terapi paska operasi akan menurunkan penggunaan analgesik lainnya

dibandingkan tanpa TENS. Walaupun hingga saat ini belum ada cukup bukti yang

25

merekomendasikan TENS spesifik untuk terapi nyeri paska operasi (Chous dkk,

2016).

Akupuntur merupakan terapi dengan menempatkan jarum di dalam tubuh

pada titik-titik yang ditentukan. Ada beberapa metode lain yang juga mengginakan

titik akupuntur misalnya akrupresur (menggunakan tekanan di titik akupuntur) dan

elektroakupuntur (pengunaan arus listrik di jarum pada titik akupuntur). Hingga

kini, bukti mengenai efektivitas akupuntur untuk nyeri pasca operasi belum bisa

dipastikan karena pada beberapa penelitian tidak ditemukan pernyataan

menanggulangi nyeri paska operasi dengan akupuntur dengan analgesic

dbandingkan hanya menggunakan analgesik. Sehingga membutuhkan penelitian

lanjut untuk menentukan efektivitas dari akupuntur pada penanganan nyeri paska

operasi (Chous dkk, 2016).

Terapi dingin menerapkan pendinginan permukaan kulit dengan atau tanpa

kompresi, dengan atau tanpa alat resirkulasi agar suhu tetap dingin. Terapi dingin

lokal biasanya digunakan termasuk pada nyeri akut paska operasi untuk

menurunkan suhu jaringan sehingga edema berkurang dan memberi efek analgesia

lokal. Terapi dingin sering tidak konsisten dan tidak ditemukan perbedaan hasil

yang signifikan dengan yang tidak dilakukan terapi dingin pada nyeri paska operasi

(Chous dkk, 2016).

Modalitas fisik umumnya dianggap aman, namun belum ada cukup

evidence yang menunjukkan efektivitasi dari terapi sehingga belum

direkomendasikan untuk terapi nyeri akut paska operasi. Biaya perawatan, waktu

rawat inap, juga harus dipertimbangkan sebelum memulai terapi fisik sebagai

adjuvant perawatan lainnya (Chous dkk, 2016).

b. Modalitas kognitif-behavioral

Beberapa modalitas kognitif-perilaku telah diuji sebagai terapi tambahan

pada pasien yang menjalani operasi. Beberapa diantaranya yaitu relaksasi dengan

pencitraan atau relaksasi lain, hypnosis, dan sugesti intraoperatif yaitu pemberian

sugesti positif pada pasien dalam pengaruh anestesi dalam menghadapi nyeri paska

operasi dan penyembuhannya. Musik juga telah dievaluasi sebagai intervensi

terpisah atau bagian dari intervensi lain. Modalitas kognitif-perilaku bisa diberikan

26

berbagai tenaga kesehatan seperti psikolog, perawat, dokter, atau bisa juga pekerja

rumah sakit lainnya (Chous dkk, 2016).

Beberapa terapi kognitif-perilaku menunjukkan dampak positif pada nyeri

akut paska operasi, kecemasan, dan penggunaan obat analgesik paska operasi.

Walaupun efek yang dihasilkan belum jelas pada durasi rawat inap, tidak terdapat

risiko yang signifikan karena tidak melakukan tindakan invasif. Tidak terdapat

bukti yang merekomendasikan menggunakan satu modalitas kognitif-perilaku

diatas modalitas yang lain. Diantara semua modalitas, tidak dapat ditentukan terapi

mana yang paling efektif, dan tidak dapat ditentukan apakah lebih baik diberikan

sebelum operasi atau setelah operasi (Chous dkk, 2016).

Penggunaannya sebagai bagian dari pendekatan terapi multimodal pada

orang dewasa dapat dipertimbangkan dalam pemberian terapi adjuvant. Tidak

terdapat cukup bukti untuk merekomendasikan maupun menentang modalitas

kognitif-perilaku pada anak-anak. Dokter perlu mendiskusikan penggunaan

dengan pasien besera keluarga dalam mempertimbangkan penggunaan modalitas

kognitif-perilaku sebagai bagian dari rencana manajemen perioperative secara

keseluruhan (Chous dkk, 2016).

c. Modalitas Anestesi Regional (Neuraxial)

Anestesi lokal (dengan atau tanpa opioid) untuk analgesia epidural dan

analgesia spinal (opioid intratekal) pada dewasa dan anak-anak dapat memberikan

hasil skor nyeri postoperatif yang lebih rendah dan penurunan penggunaan

analgesik jika dibandingkan dengan injeksi plasebo atau analgesik opioid sistemik

pada pasien yang menjalani berbagai operasi. Analgesia epidural dan spinal dapat

memberi hasil penurunan risiko mortalitas paska operasi, tromboemboli vena,

infark miokard, pneumonia, depresi pernapasan, dan penurunan durasi ileus

dibandingkan analgesia sistemik (Chous dkk, 2016).

Penggunaan analgesia epidural atau spinal untuk manajemen nyeri pasca

operasi dapat dipertimbangkan pada pasien-pasien yang menjalani prosedur

pembedahan toraks dan abdomen utama, operasi sesar, operasi pinggul dan operasi

ekstremitas bawah. Teknik ini juga dipertimbangkan pada pasien yang beresiko

seperti penyakit jantung, komplikasi paru, ataupun ileus yang berkepanjangan.

27

Keuntungan analgesia epidural dibandingkan dengan analgesia lain yakni metode

ini dapat diberikan sebagai infus berkelanjutan atau sebagai PCA dengan anestesi

lokal, sedangkan analgesia spinal terbatas pada dosis tunggal opioid (Chous dkk,

2016).

Penggunaan analgesia epidural dengan anestesi lokal ersama clonidine

dapat memberikan hasil peningkatan analgesia pasien paska operasi dibandingkan

tanpa clonidine. Namun hingga saat ini belum ada bukti yang cukup dalam

merekomendasikan penggunaan rutin obat ini dan sering dikaitkan dengan risiko

hipotensi (Chous dkk, 2016).

Pemberian analgesia epidural dengan anestesi lokal bersama clonidine

dapat memberikan hasil peningkatan analgesia pada pasien paska operasi

dibandingkan dengan anestesi lokal epidural saja, tetapi belum ada bukti yang

cukup untuk merekomendasikan penggunaan rutin obat ini dan penggunaannya

sering dikaitkan dengan peningkatan risiko hipotensi. Sementara untuk anestesi

lainnya, belum ada bukti cukup mengenai efektivitas obat-obatan ajuvan yang

diberikan dengan menggunakan rute epidural atau spinal dengan anestesi lokal

(dengan atau tanpa opioid). Pemberian magnesium, benzodiazepin, neostigmin,

tramadol, dan ketamin dalam pengobatan nyeri akut postoperatif tidak disarankan

karena tidak ada manfaat yang jelas dan kurang cukup bukti untuk menentukan

keamanan (Chous dkk, 2016).

Walaupun neuraxial analgesia dihubungkan dengan menurunnya risiko

mortalitas pada pasien perioperatif dan komplikasi paru jantung dibandingkan

opioid sistemik, dapat terjadi efek samping seperti depresi pernapasan, hipotensi,

dan kelemahan motoric akibat kompresi sumsum tulang belakang akibat hematoma

atau infeksi. Analgesia neuraxial pada pasien yang melakukan operasi pinggul dan

ekstremitas bawah, mungkin dapat menutupi gejala sindrom kompartmen.

Sehingga dokter harus terus memantau pasien yang menerima intervensi analgesia

neuraxial, agar apabila terjadi efek samping dokter telah siap untuk mengobati

dengan pengurangan dosis, pengangkatan kateter, antagonis opioid, dekompresi

hematoma epidural, antibiotic, dan tindakan lain sesuai dengan tindakan yang

diperlukan (Chous dkk, 2016).

28

d. Modalitas Anestesi Topikal dan/atau Lokal

Pada penggunaan infiltrasi subkutan dan/atau intraartikular sebagai anestesi

lokal long-acting di lokasi bedah terbukti efektif menjadi komponen analgesia

multimodal dalam beberapa prosedur bedah, termasuk operasi total knee

replacement, operasi lutut artroskopik, operasi sesar, laparotomi, dan operasi wasir.

Tapi dalam beberapa penelitian, tidak ditemukan manfaat spesifik sehingga hasil

akhir penerapannya belum pasti yang menyebabkan metode ini belum

direkomendasikan untuk penggunaan rutin (Chous dkk, 2016).

Bukti menunjukkan efektifitas anestesi topikal pada bayi yang menjalani

sirkumsisi dalam kombinasi dengan blok saraf penis. Hasil penelitian menunjukkan

efektivitas campuran euktik anestesi lokal untuk prosedur ini, namun campuran

eutektik anestesi lokal dikaitkan dengan risiko methemoglobinemia pada bayi di

bawah 3 bulan, apabila aplikasi berlebihan, atau jika menggunakan obat lain yang

terkait dengan methemoglobinemia (Chous dkk, 2016).

Analgesia intrapleural dengan anestesi lokal setelah operasi toraks tidak

berhubungan dengan efek menguntungkan yang jelas pada nyeri paska operasi,

meskipun hasil penelitian agak tidak konsisten. Selain itu, teknik ini mungkin

dikaitkan dengan toksisitas potensial karena tingginya penyerapan sistemik anestesi

lokal dari ruang intrapleural. Jika analgesia intrapleural dengan anestesi lokal

digunakan, itu harus sebagai bagian dari pendekatan multimodal dengan

pemantauan ketat untuk potensi toksisitas (Chous dkk, 2016).

e. Modalitas Farmakoterapi Sistemik

Semua obat yang mempunyai efek analgetika biasanya efektif untuk

mengatasi nyeri akut. Hal ini dimungkinkan karena nyeri akut akan mereda atau

hilang sejalan dengan laju proses penyembuhan jaringan yang sakit. Dalam

melaksanakan farmakoterapi terdapat beberapa prinsip umum dalam pengobatan

nyeri. Perlu diketahui sejumlah terbatas obat dan pertimbangkan berikut (Morgan,

2013) :

• Bisakah pasien minum analgesik oral?

• Apakah pasien perlu pemberian iv untuk mendapat efek analgesik cepat?

29

• Bisakah anestesi lokal mengatasi nyeri lebih baik, atau digunakan dalam

kombinasi dengan analgesik sistemik?

• Bisakah digunakan metode lain untuk membantu meredakan nyeri, misal

pemasangan bidai untuk fraktur, pembalut luka bakar.

Gambar 2. 11 WHO Three Step Analgesic Ladder

Praktik dalam tatalaksana nyeri, secara garis besar stategi farmakologi

mengikuti “WHO Three Step Analgesic Ladder” yaitu (Morgan, 2013):

1. Tahap pertama dengan menggunakan abat analgetik nonopiat seperti NSAID

atau COX2 spesific inhibitors.

2. Tahap kedua, dilakukan jika pasien masih mengeluh nyeri. Maka diberikan

obat-obat seperti pada tahap 1 ditambah opiat secara intermiten.

3. Tahap ketiga, dengan memberikan obat pada tahap 2 ditambah opiat yang lebih

kuat.

Penanganan nyeri berdasarkan patofisiologi nyeri paada proses transduksi

dapat diberikan anestesik lokal dan atau obat anti radang non steroid, pada

transmisi inpuls saraf dapat diberikan obat-obatan anestetik lokal, pada proses

modulasi diberikan kombinasi anestetik lokal, narkotik, dan atau klonidin, dan

pada persepsi diberikan anestetik umum, narkotik, atau parasetamol (Arifin dkk,

2012).

30

Tabel 2.2 Daftar Indikasi dan dosis obat farmakoterapi nyeri bedasarkan derajat

nyeri ringan

Tabel 2.3 Daftar Indikasi dan dosis obat farmakoterapi nyeri bedasarkan derajat

nyeri sedang

31

Tabel 2.4 Daftar Indikasi dan dosis obat farmakoterapi nyeri bedasarkan derajat

nyeri sedang dan berat

Baru-baru ini dikembangkan World Federation of Societies of

Anaesthesiologists (WFSA) Analgesic Ladder telah dikembangkan untuk

mengobati nyeri akut. Pada awalnya, nyeri dapat dianggap sebagai keadaan yang

berat sehingga perlu dikendalikan dengan analgesik yang kuat. Biasanya, nyeri

pascaoperasi akan berkurang seiring berjalannya waktu dan kebutuhan akan obat

yang diberikan melalui suntikan dapat dihentikan. Anak tangga kedua adalah

pemulihan penggunaan rute oral untuk memberikan analgesia. Opioid kuat tidak

lagi diperlukan dan analgesia yang memadai dapat diperoleh dengan menggunakan

kombinasi dari obat-obat yang bekerja di perifer dan opioid lemah. Langkah

terakhir adalah ketika rasa sakit dapat dikontrol hanya dengan menggunakan obat-

obatan yang bekerja di perifer (Arifin dkk, 2016).

Gambar 2. 12 Tangga Pemberian Analgesik WFSA

32

Sebagian besar bukti menunjukkan bahwa pemberian opioid IV tidak lebih

baik dibandingkan dengan rute oral untuk analgesia postoperatif. Oleh karena itu,

pemberian opioid oral umumnya lebih dipilih untuk manajemen nyeri paska

operasi pada pasien yang dapat menggunakan rute oral. Nyeri pasca operasi

seringkali berlangsung terus menerus pada awalnya dan sering membutuhkan dosis

sepanjang waktu selama 24 jam pertama. Opioid oral kerja lama umumnya tidak

direkomendasikan pada periode sesaat paska operasi karena dibutuhkannya titrasi

dosis dan kurangnya bukti yang menunjukkan keunggulan dibandingkan dengan

opioid oral kerja pendek. Penggunaan rute intramuskuler untuk pemberian

analgesik untuk manajemen nyeri paska operasi tidak dianjurkan karena pemberian

intramuskuler dapat menyebabkan nyeri yang signifikan kepada pasien dan

penyerapannya sendiri kurang bagus sehingga menghasilkan analgesia

postoperatif yang tidak konsisten. Rute intramuskuler juga tidak menunjukkan

keunggulan dibandingkan rute lainnya (oral, IV, per-rectal, maupun topikal)

(Chous dkk, 2016).

Ketika pemberian analgesik enteral pasca operasi tidak dapat diberikan

(pada pasien ileus, risiko aspirasi, atau setelah prosedur bedah) maka dapat

direkomendasikan penggunaan iv PCA. Rute iv PCA ini hanya diberikan kepada

pasien yang memerlukan analgesia selama lebih dari beberapa jam dan memiliki

fungsi kognitif yang memadai untuk memahami penggunaan alat dan batasan

keamanannya. Pada anak-anak diberikan batasan usia 6 tahun untuk dapat

menggunakan iv PCA dengan tepat. Dari survey dan penelitian ditunjukkan

efektivitas dan kepuasan pasien lebih besar dengan penggunaan iv PCA daripada

pemberian opioid intermiten oleh penyedia layanan kesehatan. Bolus opioid IV

dapat dipertimbangkan dalam periode sesaat (beberapa jam pertama) paska operasi

untuk penghilang rasa sakit yang lebih cepat dan titrasi analgesik, dan pada pasien

dengan sedasi pasca operasi yang dipantau secara ketat (Chous dkk, 2016).

Pada pasien yang menggunakan rute iv PCA, tidak direkomendasikan

penggunaan rutin infus basal opioid pada pasien yang belum terpapar opioid

sebelumnya, dikarenakan bukti menunjukkan tidak ada keunggulan analgesia yang

didapatkan dibandingkan dengan PCA tanpa infus basal. Selain itu, infus basal

opioid dikaitkan dengan peningkatan risiko mual dan muntah, dan dalam beberapa

33

penelitian didapatkan peningkatan risiko depresi pernapasan pada orang dewasa.

Data mengenai penggunaan infus basal opioid pada pasien toleran opioid yang

menggunakan PCA masih kurang, akan tetapi diduga terdapat alasan kuat untuk

penggunaannya karena adanya potensi untuk kurangnya dosis dan rasa sakit yang

tidak terkendali, serta terjadinya withdrawal opioid, terutama pada pasien yang

menerima terapi opioid jangka panjang sebelum operasi. Selain itu, belum ada bukti

cukup untuk merekomendasikan penggunaan infus basal opioid pada anak-anak,

meskipun pada beberapa penelitian ditunjukkan bahwa pemberian opioid basal

dengan dosis rendah dapat digunakan dengan aman (Chous dkk, 2016).

Dikarenakan adanya risiko sedasi berlebih dan depresi pernafasan, pasien

yang menerima opioid sistemik untuk analgesia paska operasi harus dipantau secara

ketat pada jam-jam awal setelah operasi atau perubahan dosis berikutnya.

Pemantauan mencakup penilaian kesadaran dan tanda-tanda atau gejala

hipoventilasi atau hipoksia pada pasien. Meskipun pulse oximetry sering digunakan

untuk memantau status pernapasan pada periode paska operasi, disarankan

dilakukan pemantauan tambahan oleh petugas kesehatan dikarenakan pulse

oximetry memiliki sensitivitas rendah untuk hipoventilasi ketika oksigen tambahan

sedang diberikan. Penggunaan kapnografi mungkin lebih sensitif daripada pulse

oxymetry dalam mengidentifikasi depresi pernapasan pada pasien yang menerima

oksigen tambahan. Namun, tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan

penggunaan kapnografi atau metode pemantauan canggih lainnya. Depresi

pernapasan cenderung terjadi apabila didapatkan faktor resiko berupa riwayat sleep

apnea obstruktif atau sentral dan adanya penggunaan obat penekan sistem saraf

pusat. Pada pasien dengan sedasi berlebihan atau tanda-tanda depresi pernapasan,

harus segera dilakukan pengubahan ataupun pengurangan opioid, pemberian

bantuan pernapasan, dan pemberian antagonis opioid bila perlu (Chous dkk, 2016).

Asetaminofen dan NSAID telah dievaluasi sebagai bagian dari analgesia

multimodal pada pasien yang juga menerima opioid untuk manajemen nyeri paska

operasi. Hasil penelitian menunjukkan penggunaan acetaminophen atau NSAID

yang diberikan dengan opioid dikaitkan dengan pengurangan rasa sakit paska

operasi dan jumlah opioid yang dikonsumsi daripada pemberian opioid tunggal.

Selain itu, acetaminophen dan NSAID memiliki mekanisme kerja yang berbeda dan

34

penelitian menunjukkan bahwa kombinasi acetaminophen dengan NSAID akan

lebih efektif daripada penggunaan kedua obat secara tunggal. Tidak didapatkan

perbedaan yang signifikan antara pemberian obat melalui rute iv dibandingkan

dengan pemberian oral dalam mengurangi rasa sakit pasca operasi, selain dari pada

onset yang lebih cepat dengan penggunaan rute iv. NSAID dikaitkan dengan

peningkatan risiko perdarahan dan ulserasi gastrointestinal, kejadian

kardiovaskular, dan disfungsi ginjal yang harus dipertimbangkan ketika memilih

terapi. Resiko kerusakan gastrointestinal dianggap lebih rendah dengan pemberian

COX 2-selective NSAID yakni celecoxib. Meskipun beberapa data pengamatan

menunjukkan keterkaitan antara penggunaan NSAID dosis tinggi dan nonunion

dalam fusi tulang belakang, pada penelitian dengan data yang besar, hubungan

tersebut didapatkan tidak signifikan secara statistik. Studi pengamatan lain juga

menunjukkan bahwa penggunaan NSAID mungkin terkait dengan peningkatan

risiko dari kebocoran anastomosis setelah pembedahan kolorektal, namun belum

ditemukan bukti yang cukup. NSAID dikontraindikasikan untuk penatalaksanaan

nyeri perioperatif pada pasien yang menjalani operasi cangkok bypass arteri

koroner karena peningkatan risiko kejadian kardiovaskular (Chous dkk, 2016).

Beberapa penelitian juga merekomendasikan penggunaan celecoxib

sebelum operasi pada pasien yang menjalani operasi besar. Pada penelitian yang

dilakukan, Celecoxib dengan dosis 200 hingga 400 mg yang diberikan 30 menit

hingga 1 jam sebelum operasi dikaitkan dengan berkurangnya kebutuhan opioid

setelah operasi, dan didapatkan skor nyeri pasca operasi yang lebih rendah

dibandingkan dengan tanpa penambahan celecoxib. Namun, pemberian celecoxib

dikontraindikasikan pada pasien yang menjalani operasi cangkok bypass arteri

koroner dikarenakan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular. Penelitian lebih

lanjut masih dilakukan untuk meneliti manfaat dan efek samping dari obat ini

(Chous dkk, 2016).

Penggunaan gabapentin atau pregabalin sebagai bagian dari rejimen

multimodal pada pasien yang menjalani operasi juga dikaitkan dengan

berkurangnya kebutuhan opioid setelah prosedur bedah besar atau kecil, dan

beberapa penelitian melaporkan skor nyeri pasca operasi yang lebih rendah. Kedua

obat tampak efektif ketika diberikan saat pre-operasi (600 atau 1200 mg gabapentin

35

atau 150 atau 300 mg pregabalin, diberikan 1-2 jam sebelum operasi), Beberapa

penelitian juga menemukan penggunaan obat ini pada paska operasi cukup efektif

(gabapentin 600 mg dosis tunggal dan pregabalin 150 atau 300 mg setelah 12 jam).

walaupun dosis yang lebih tinggi obat ini lebih efektif dalam menangani nyeri paska

operasi namun efek sedasi juga semakin tinggi sehingga, dosis optimal untuk

penggunaannya pun masih diteliti lebih lanjut lagi. Pengurangan dosis

direkomendasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (Chous dkk, 2016).

Ketamin IV telah dievaluasi sebagai bagian dari analgesia multimodal. Pada

orang dewasa dan anak-anak, sama seperti obat lainnya pemberian ketamin iv

dikaitkan dengan penurunan penggunaan obat nyeri paska operasi menurunkan skor

nyeri pasca operasi. Dalam uji coba, ketamin dapat diberikan sebelum operasi,

intraoperatif, dan/atau paska operasi, pada berbagai dosis (mulai dari bolus 0.15-2

mg / kg sebelum insisi dan pada penutupan). Belum ada bukti yang cukup

menentukan dosis optimal untuk ketamin, akan tetapi guideline dari America Pain

Society menyarankan menggunakan bolus sebelum operasi 0,5 mg/kg diikuti

dengan infus 10 µg/kg/menit secara intraoperatif, dan paska operasi dengan atau

tanpa infus dosis yang lebih rendah. Ketamin dikaitkan dengan peningkatan risiko

halusinasi dan mimpi buruk (Chous dkk, 2016).

Lidokain IV telah dievaluasi sebagai bagian dari analgesia multimodal.

Pada pasien yang menjalani prosedur bedah perut terbuka atau laparoskopi,

penelitian menunjukkan pemberian infus lidokain perioperatif atau intraoperatif,

dapat membuat durasi ileus yang lebih pendek dan kualitas analgesia yang lebih

baik dibandingkan dengan placebo. Dimana pada uji coba, lidokain diberikan

sebagai bolus (100-150 mg atau 1,5-2,0 mg / kg) diikuti dengan infus 2 sampai 3

mg/kg/jam sampai akhir operasi. Dosis optimal lidokain yang direkomendasikan

secara pasti belum ada, tetapi berdasarkan data klinis sampai sekarang disarankan

dosis induksi 1,5 mg/kg diikuti oleh 2 mg/kg/jam secara intraoperatif. Pemberian

lidokain pada periode paska operasi belum diteliti lagi lebih lanjut (Chous dkk,

2016).

36

BAB III LAPORAN KA SUS

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Putu Suprapta

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 51 tahun

Alamat : Br. Babakan, Panji, Sukasada, Buleleng

Pekerjaan : Wiraswasta

No RM : 19022858

Ruangan : Angsoka 105

MRS : 27 Mei 2019 pk. 14.28 Wita

DPJP Anestesi : dr. IGP Sukrana Sidemen, Sp. An, KAR

DPJP Bedah : dr. Made Bramantya Karna, Sp. OT

Diagnosis : CF Left Neck Humerus Neer 4 Part

Tindakan : ORIF PS

II. ANAMNESIS

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lengan kiri sejak 3 minggu

yang lalu setelah mengalami kecelakaan pada tanggal 4 Mei 2019

menggunakan sepeda motor. Pasien terjatuh kearah kiri hingga tangan

kirinya terbentur. Pasien sempat dirawat di Rumah Sakit Kerta Husada

Singaraja dan sempat mendapat perawatan di ICU. Sempat dikatakan

mengalami perdarahan kepala namun tidak dilakukan operasi, saat ini

kondisi pasien membaik. Pasien juga mengeluhkan sulit menggerakkan

tangan kirinya. Tidak terdapat keluhan mual, muntah, demam, dan sesak.

Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu dan

rutin mengonsumsi obat amlodipine 1 x 5 mg. Riwayat stroke pada tahun

2015 dengan kelemahan badan sebelah kiri dan bicara rero, sempat

dilakukan perawatan lalu pasien dapat beraktivitas seperti biasa tanpa obat

dan tidak ada sequelae. Riwayat kencing manis, asma, dan penyakit lain

disangkal. Tidak terdapat riwayat alergi dan operasi. Pasien tidak memiliki

37

kebiasaan merokok atau minum alkohol. Pasien dapat beraktivitas sehari-

hari tanpa keluhan sesak atau nyeri dada sebelum kecelakaan terjadi dan

dapat tidur dengan satu bantal tanpa sesak.

III. PEMERIKSAAN FISIK

- BB : 75 kg; TB : 163 cm; Suhu axilla : 36,4˚c; NRS diam : 1/10, NRS

bergerak : 3/10

- SSP : Compos Mentis E4V5M6

- Respirasi : RR 14x/menit vesikuler; rhonki (-); wheezing (-); SpO2 : 98%

room air

- KV : TD 140/90 mmHg; nadi 88x/menit; S1S2 tunggal regular; murmur (-)

- GI : bising usus (+) normal; distensi (-)

- UG : BAK spontan

- MS : fleksi defleksi terbatas, mallampati III, gigi geligi ompong

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah Lengkap (22/05/2019): WBC 31.35 x103/µL (4,1-11); HGB 10.45

g/dL (13.5-17.5); HCT 34.38 % (41-53); PLT 1161.00 x103µL (150-440)

- Faal Hemostasis (22/05/2019): PT 15,5 detik (10,8-14,4); aPTT 29,9 (24-

36) detik ; INR 1,29

- Kimia Klinik (22/05/2019): SGOT 65,5 U/L (11-33); SGPT 99,40 U/L (11-

50); albumin 3.60 g/dL (3.40-4.80); GDS 122 mg/dL (70-140); BUN 36,30

mg/dL (8,00 – 23,00); SC 1,34 mg/dL (0,50-0,90); Na 136 mmol/L (136-

145) ; K 5.71 mmol/L (3.50-5.10) ; Cl 93.2 mmol/L ( 96-108)

- Thorax PA (27/05/2019) : Cor dan pulmo tak tampak kelainan. Fraktur os

costae 4 dan 5 posterior kanan disertai dengan displacement

- EKG ( 27/05/2019) : normal sinus ryhtm ; ST-T change tidak ada, HR

80x/menit.

- Humerus Kiri AP/Lat (08/05/2019): Fraktur neck umerus kiri dengan soft

tissue swelling di sekitarnya

38

- CT Scan (04/05/2019): SAH yang mengisi sulcy parietalis kanan kiri. IVH

minimal yang mengisi cornu posterior ventrikel lateralis. SCALP hematoma

region frontoparietalis kiri. Soft tissue swelling region palpebra

V. PERMASALAHAN DAN KESIMPULAN

- Permasalahan Aktual :

1. SSP: riwayat stroke tahun 2015 dan riwayat perdarahan pada kepala Mei

2019

2. KV : hipertensi st I terkontrol dengan amlodipine 1 x 5mg, dengan

fluktuasi tekanan darah 130-150mmHg/ 80-90mmHg.

3. UG : Moderate renal insufficiency (CCT 50.41) BUN 36,30 mg/dL

(8,00 – 23,00); SC 1,34 mg/dL

4. Pemanjangan faal hemostasis : PT 15,5 detik dan INR 1,29

5. Hiperkalemia K 5.71 mmol/L

- Permasalahan Potensial : Tromboemboli dan instabilitas hemodinamik

- Permasalahan Pembedahan :

Lokasi : Humerus Kiri

Posisi : Supine

Durasi : 3-4jam

- Kesimpulan : Status Fisik ASA III

VI. PERSIAPAN PRA ANESTESI

1. Persiapan di ruang perawatan

a. Pasien puasa makanan selama 8 jam dan puasa cairan jernih tanpa

partikel minimal 3 jam sebelum tindakan operasi

b. Pasien melepas pakaian, aksesoris, dan perhiasan yang dipakai

c. Pasien mengenakan pakaian khusus operasi

Persiapan psikis

a. Menjelaskan ke pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit

pasien, tindakan pembedahan yang akan dilakukan, komplikasi

selama perawatan dan saat pembedahan, prognosis, dan

mengingatkan pasien dan keluarga untuk berdoa

39

b. Membuat surat persetujuan tindakan medis

2. Persiapan di ruang OK (Ruang Persiapan OK)

a. Memeriksa kembali identitas pasien dan surat persetujuan tindakan

medis

b. Memasang akses intravena

c. Evaluasi ulang tanda vital

d. Memberikan obat premedikasi intravena

3. Persiapan di kamar operasi

a. Mempersiapkan mesin anestesi dan system aliran gas serta monitor

untuk pemeriksaan tekanan darah, EKG, SpO2, dan juga infus

b. Mempersiapkan STATICS

S : Stetoskop dan Laringoskop

T : Tube berupa ETT ukuran 7

A : Airway (OPA)

T : Tape (hypapix)

I : Intriducer berupa stylet

C : Connector

S : Suction

c. Mempersiapkan obat-obat anestesi yang digunakan

d. Mempersiapkan obat dan alat emergensi

e. Memasang alat pemantau tekanan darah, EKG, SpO2, setelah pasien

memasuki kamar operasi dan dipindahkan ke meja operasi

f. Evaluasi TTV dan SpO2

g. Mempersiapkan kartu catatan anestesi

VII. RENCANA ANESTESI

- Tindakan anestesi : GA - OTT

- Premedikasi : Midazolam 1 mg IV

- Induksi : Propofol titrasi sampai pasien terhipnosis

- Analgetik : Fentanyl 150 mcg IV

- Fasilitas intubasi : Atracurium 40 mg IV (Lidocaine Intratrakea 120 mg)

40

- Maintenance : Compressed air : O2 : propofol continue 50-150

mcg/kgBB/min, Fentanyl 0,25 mcg/kgBB intermiten 40-60 menit IV,

atracurium Intermiten

- Medikasi Lain : Ondansentron 4 mg IV

VIII. PASCA OPERASI

- Analgesik : Fentanil 400mcg dalam 50cc NS dengan kecepatan 2.1mL/jam

dan Paracetamol 500 mg tiap 6 jam PO

- Perawatan : Ruangan

41

BAB IV PEMBAHASAN

PEMBAHASAN

Nyeri didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang

tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya atau potensi rusaknya

jaringan atau keadaan yang menggambarkan kerusakan jaringan tersebut. Nyeri

pada pasien paska operasi merupakan suatu nyeri yang tidak dapat dihindari, namun

terdapat keuntungan disini dimana nyeri sudah dapat diprediksi, sehingga dapat

dipersiapkan penanganan yang baik untuk mencegah terjadinya komplikasi yang

berat pada pasien paska operasi.

Penanganan nyeri pada saat akut merupakan hal yang sangat penting, dimana

apabila nyeri yang masih akut dibiarkan terus menerus, dapat mengalami sensitisasi

menjadi nyeri yang kronis. Selain dari nyeri kronis, banyak perubahan dapat terjadi

pada organ tubuh lain yang akan memberikan dampak negatif bagi pasien.

Pada kasus ini, pasien laki-laki 30 tahun dengan diagnosis fraktur tertutup

leher humerus kiri Neer 4 Part, yang akan menjalani prosedur ORIF PS. Preoperasi

pasien dengan permasalahan riwayat mendapat perawatn di ruang ICU Rumah Sakit

Kerta Husada Singaraja dengan perdarahan kepala, namun tidak dilakukan operasi.

Selama pre operasi, pasien dipuasakan selama 8 jam sebagai prosedur pre-

medikasi. Pre medikasi berupa medikamentosa diberikan saat pasien sudah berada

di ruang operasi, dimana pasien diberikan midazolam 1 mg IV dan ondansentron 4

mg IV. Pemberian obat-obatan ini seperti pemberian midazolam yang tergolong

sebagai psikotropika adalah bertujuan untuk membuat pasien berada dalam kondisi

tenang (tidak cemas) serta efek sedasinya yang ringan karena aktivitasnya yang

bekerja pada reseptor GABA pada otak. Apabila diberikan secara oral sekitar 1

hingga 2 jam pre operatif, midazolam hanya memberikan efek samping yang

minimal terhadap fungsi kardiorespirasi. Kemudian pemberian ondansentron

adalah untuk mencegah timbulnya rasa mual pada pasien selama pembiusan,

disamping pemberian analgetik golongan opioid memiliki efek samping signifikan

berupa mual muntah (Rull, 2014) .

Pasien ini juga mengalami permasalahan kardiovaskular berupa hipertensi

derajat I yang terkontrol dengan pemberian amlodipine 1x5 mg, dengan fluktuasi

42

tekanan darah yaitu antara 130-150 mmHg/80 – 90 mmHg. Tindakan pre medikasi

ini sudah tepat untuk mengoptimalisasi kondisi pasien dengan kondisi medis

tertentu sebelum tindakan operasi. Menurut Watson tahun 2018, pengobatan

antihipertensi harus tetap dilanjutkan. Tidak terdapat bukti yang kuat untuk

menunda pemberian obat antihipertensi pada hari operasi untuk menurunkan

insiden adanya hipotensi, namun tetap harus memperhatikan batasan tekanan darah

pasien agar tidak terlalu rendah. Apabila pasien sebelumnya pernah diresepkan

penghambat reseptor beta, hal ini dapat diteruskan pada periode perioperatif karena

adanya bukti bahwa obat ini dapat menurunkan risiko aritmia dan rupture plak arteri

koroner.

Pemberian analgetik pilihan pre anestesi terhadap pasien ini berupa Fentanyl

150 mcg IV. Berdasarkan jurnal Postoperative Pain Management, pada persiapan

pre operatif pada pasien yang akan menjalani prosedur pembedahan tulang, pada

kasus-kasus yang memiliki indikasi tertentu, ahli anestesi menyarankan pemberian

anestesi lokoregional, dan dapat dilanjutkan dengan pemasangan kateter epidural

sesuai dengan level yang sesuai bergantung pada prosedur pembedahan yang akan

dilakukan. namun pemberian anestesi yang bersifat blokadi saraf masih menjadi

perdebatan jika dilakukan pada pasien-pasien yang akan menjalani anestesi umum.

Di UK, pemasangan kateter epidural hanya direkomendasikan untuk dilakukan

setelah pasien diinduksi atau telah terbius total. Pemberian analgetik sistemik pre

operatif (seperti golongan opioid) tidak terlalu disarankan untuk diberikan pre

operatif (Malek dkk, 2017)

Edukasi pre operatif dan rencana penanganan nyeri perioperatif menjadi

fokus terkini yang direkomendasikan oleh Chou R, dkk dalam makalahnya yang

membahas mengenai panduan dalam penanganan nyeri pasca operatif. Ada

beberapa bentuk panel rekomendasi yang diterbitkan, dimana sebagian besar

membahas edukasi preoperatif secara menyeluruh, dimulai dari kondisi psikologis

pasien, riwayat penggunaan obat-obatan sebelumnya, riwayat nyeri kronis

sebelumnya, serta riwayat penggunaan antinyeri sebelumnya dan respon pasien

terhadap penggunaan obat-obatan tersebut. Pada pasien ini belum dilakukan

edukasi preoperatif yang cukup menyeluruh dikarenakan di Indonesia sendiri belum

43

banyak mengadopsi panduan penanganan nyeri pasca operatif yang sudah banyak

berkembang.

Durante operasi pasien dilakukan pembiusan dengan general anestesi

inhalasi menggunakan pipa endotrakeal. Selanjutnya pasien diposisikan supinasi

untuk menjalani prosedur pembedahan. Operasi berlangsung selama 3 jam,

hemodinamik stabil tanpa topangan obat, pasca operasi pasien dirawat di ruang

‘Medical Surgery’ dengan analgetik fentanil 400 mcg dalam 50 cc NS dengan

kecepatan 2.1 mL/jam dan Paracetamol 500 mg tiap 6 jam PO. Berdasarkan teori

pemilihan obat antinyeri, pemberian paracetamol diindikasikan untuk nyeri ringan

yang tergolong dalam farmakoterapi tingkat I hingga II, sedangkan pemberian

fentanil diindikasikan untuk nyeri sedang yang tergolong dalam farmakoterapi

tingkat V (Arifin dkk, 2012).

Pemberian obat-obatan antinyeri pada pasien pasca operasi sehendaknya

disesuaikan terlebih dahulu dengan tingkat nyeri yang dialami oleh pasien. ada

beberapa alat atau cara yang telah dijelaskan sebelumnya mengenai bagaimana cara

menilai ambang nyeri pada seseorang. Salah satunya adalah dengan menggunakan

Visual Analagoue Score (VAS), Numerical Rating Scale (NRS) yang dapat

digunakan pada pasien dalam keadaan sadar. Penilaian secara subjektif ini

setidaknya dapat membantu klinisi dalam menentukan pemilihan obat antinyeri fase

akut yang dapat diberikan pada pasien pasca operasi. Masih banyak lagi alat untuk

menilai ambang nyeri yang lebih valid. Beberapa rekomendasi menyarankan

penggunaan alat-alat tersebut dalam menilai nyeri untuk dapat menyesuaikan

pemberian analgetik dalam menangani nyeri akut pasca operasi, meskipun tidak

terdapat bukti yang adekuat terhadap efek dari alat-alat yang berbeda secara

spesifik. Oleh karena itu, pemilihan alat penilai ambang nyeri harus disesuaikan

pada beberapa faktor seperti status perkembangan, status kognitif, tingkat

kesadaran, tingkat pendidikan, dan perbedaan bahasa. Alat-alat yang telat

berkembang untuk digunakan dalam beberapa situasi perawatan meliputi

Behavioral Pain Scale dan the Critical-Care Pain Observational Tool. (Chou R,

2016) Pada pasien ini tidak dilakukan dan dipaparkan lebih lanjut mengenai

penilaian ambang nyeri pasca operasi ketika pasien sudah berada dalam kondisi

44

sadar penuh sebelum kemudian diputuskan diberikan analgetik golongan opioid

sebagai penanganan anti nyeri pasca operasi.

Berdasarkan jurnal Postoperative Pain Management, dikatakan bahwa

tindakan pembedahan pada tulang tergolong dalam nyeri pasca operasi yang cukup

berat. Penanganan nyeri yang dapat digunakan untuk pasien-pasien yang menjalani

prosedur pembedahan tulang adalah golongan opioid. Pemberian parasetamol pada

pasien ditujukan untuk terapi multimodal / sebagai tambahan untuk memberikan

efek analgesia maksimal. Selain itu, pemberian parasetamol dapat mengurangi

dosis morfin sehingga dapat mengurangi resiko efek samping dari obat yang

digunakan. Dikatakan bahwa ketika pasien masih merasa kurang nyaman hanya

dengan pemberian obat antinyeri golongan opioid, maka dapat dikombinasikan

dengan pemberian obat golongan non-opioid lainnya seperti paracetamol IV

ataupun oral dengan dpsis total hingga 4 g dalam 24 jam, atau golongan coxib

(parecoxib 2 x 40 mg IV, celecoxib 2x100 mg per oral) dengan keuntungan berupa

efek pembekuan darah yang lebih kecil19. Pada kasus ini, tidak digunakan terapi

modal lain (fisik, kognitif behavioral, dan lainnya) dikarenakan kurangnya bukti

dan penggunaannya yang masih belum banyak di Indonesia.

Seperti yang telah dijelaskan pada latar belakang, penilaian nyeri tidak

terbatas seberapa berat nyeri yang dirasakan oleh pasien, khususnya pada pasien

pasca operasi. Penilaian nyeri sebaiknya bersifat menyeluruh, untuk dapat melihat

kualitas, onset, hal yang memperingan dan memperburuk, serta apakah nyeri

tersebut timbul sebagai komplikasi dari operasi ataupun kondisi lainnya. Chou R,

dkk. merekomendasikan beberapa elemen yang harus dievaluasi pasca operasi.

Adapun elemen-elemen tersebut tertuang dalam tabel berikut (Chous dkk, 2016) :

45

Tabel 4.1 Elemen yang disarankan untuk Penilaian Nyeri Pasca Operasi

Elemen Pertanyaan yang digunakan untuk

menilai

1. Onset dan gambaran nyeri Kapan nyeri tersebut timbul? Seberapa

sering nyeri tersebut timbul? Apakah

intensitasnya berubah?

2. Lokasi Dimana letak nyerinya? Apakah

terlokalisir pada area insisi, menyebar,

atau di lokasi lainnya?

3. Kualitas nyeri Bagaimana nyeri yang anda rasakan?

4. Intensitas Seberapa parah nyeri yang dirasakan?

5. Faktor memperingan dan

memperberat

Apa yang membuat nyeri tersebut

membaik atau memburuk?

6. Penanganan sebelumnya Apa tipe penanganan yang efektif atau

tidak yang sebelumnya diberikan untuk

mengurangi nyeri?

7. Efek Bagaimana nyeri yang timbul ini

mempengaruhi fungsi fisik, emosional,

dan tidur anda?

8. Batasan terhadap penilaian

nyeri

Faktor apa yang dapat mempengaruhi

akurasi dari penilaian nyeri (seperti

budaya atau bahasa, kognitif,

miskonsepsi terkait intervensi)?

Elemen-elemen yang diharapkan dapat menjadi alat untuk menilai kualitas

nyeri secara menyeluruh pada pasien pasca operasi ini tampaknya belum

diimplementasikan secara luas di Indonesia, khususnya pada pasien ini.

46

BAB V SIMPULAN

SIMPULAN

Nyeri merupakan hal seringkali kita jumpai pada dunia praktek kedokteran

yang sampai saat ini merupakan masalah dalam dunia kedokteran. Nyeri merupakan

manifestasi dari suatu proses patologis yang terjadi di dalam tubuh yang di sisi lain

merupakan sensibel yang mempunyai fungsi proteksi. Bila pengelolaan nyeri dan

penyebab nyeri akut tidak dilaksanakan dengan baik, nyeri itu dapat berkembang

menjadi nyeri kronik dan jsutru mengganggu fungsi organ, metabolisme, serta

fungsi fisik dari pasien. Pada pasien-pasien pasca operasi, nyeri akut yang tidak

tertangani dengan tepat dan cepat dapat berdampak pada timbulnya komplikasi lain

seperti penyembuhan yang terhambat serta distres psikologi. Penilaian kualitas dan

ambang nyeri harus bersifat menyeluruh, mulai dari kualitas, onset, penyebab nyeri

(apakah dari kondisi pasca operasi ataupun kondisi medis lainnya), intensitas nyeri,

serta kondisi lainnya.

Premedikasi pada pasien-pasien yang akan dilakukan tindakan operasi juga

tidak kalah penting dari penanganan nyeri akut pasca opeasi. Kondisi pasien yang

optimal dari segala bentuk permasalahan medis lain serta kondisi psikologi seperti

perasaan cemas dan takut akan mempengaruhi kelancaran intraoperatif dan hasil

akhir dari kondisi pasca operatif. Penanganan kondisi pada pasien ini meliputi

penanganan farmakoterapi untuk hipertensi yang dialami, pemberian midazolam

sebagai psikotropika untuk mengurangi kondisi cemas, serta pemberian

ondansentron untuk mencegah mual dan muntah yang dapat timbul sebagai efek

samping utama dari pemberian opioid.

Diagnostis nyeri sesuai dengan usaha untuk mencari penyebab terjadinya

nyeri. Penyebabnya biasanya lebih mudah dapat ditentukan, sehingga

penanggulangannya biasanya lebih mudah pula. Nyeri akut ini akan mereda dan

hilang seiring dengan laju proses penyembuhan jaringan yang sakit. Diagnosa

penyebab nyeri akut harus ditegakkan lebih dahulu. Bersamaan dengan usaha

mengatasi penyebab nyeri akut, keluhan nyeri penderita juga diatasi. Pengobatan

yang direncanakan untuk menangulangi nyeri harus diarahkan kepada proses

penyakit yang mendasarinya untuk mengendalikan nyeri tersebut. Pemahaman

47

tentang patofisiologi terjadinya nyeri sangatlah penting sebagai landasan

menanggulangi nyeri yang diderita oleh penderita.

Beberapa prinsip dalam manajemen nyeri sebagai berikut: 1) Pasien yang

mengeluh nyeri, berarti mereka betul-betul merasa nyeri. Mereka perlu

didengarkan dan dipercaya, 2) Tidak ada pola fisiologis atau perilaku yang bisa

digunakan untuk membuktikan bahwa seseorang sedang berpura-pura nyeri, 3)

Operasi yang sama mungkin akan menghasilkan kebutuhan analgesia yang

bervariasi pada berbagai pasien, 4) Derajat nyeri yang sama mungkin

diekspresikan dengan cara berbeda oleh pasien, hal ini dapat diukur secara

subjektif menggunakan beberapa alat berskala khusus yang menilai ambang nyeri

pasien pasca operasi saat pasien sudah dalam keadaan sadar, 5) Opioid yang

diberikan untuk nyeri akut tidak menyebabkan adiksi obat, 6) Nyeri hebat setelah

pembedahan bisa dicegah. Cari sebab-sebab nyeri yang bisa diatasi, tetapi jangan

tunda analgesia dengan alasan takut menyelubungi tanda-tanda bedah, 7) Manfaat

maksimum dengan efek samping paling sedikit sering diperoleh dengan kombinasi

berbagai obat dengan cara pemberian berbeda (misal opioid dan AINS dan anestesi

lokal).

48

DAFTAR PUSTAKA

Schug SA, Palmer GM, Scott DA, Halliwell R, Trinca J. Acute pain management :

scientific evidence. 4th ed. Australian and New Zealand College of

Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine, 2015. 1-5 p.

Morgan, GE. 2013. Pain Management. Clinical Anesthesiology 2nd ed. Stamford:

Appleton and Lange, 2013, 274-316.

Latief, SA. 2010. Petunjuk Praktis Anestesiologi, edisi V, Bag Anestesiologi dan

Terapi Intensif FK UI, Jakarta, 2010.

Mangku, G. 2007. Diktat Kumpulan Kuliah, Bagian/SMF Anestesiologi dan

Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, 2007.

Loese, JD. 2009. Peripheral Pain Mechanism and Nociceptic Plasticity. In Bonica’s

Management of Pain, 2009, 26-65.

Chous R, Gordon DB, Leon-Casasola OA, dkk. Guideline on the Management of

Postoperative Pain. American Pain Society-The Journal of pain, Vol. 17, No.2

(February 2016).

Rawal, Narinder. 2016. Current issues in postoperative pain management.

European Journal of Anaesthesiology, March 2016, Volume 33, Issue 3.

Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. Recent Advances in Postoperative Pain

Management. Yale Journal of Biology and Medicine, 83 (2010), pp. 11-25.

Aribawa, I. G. N. M. Tanra, A. H. Wiryana, Satoto, D. Senapathi, T. G. A. Dasar

Manajemen Nyeri dan Tatalaksana Multi Teknik Patient Controlled Analgesia.

Sagung Seto, 2017.

Avidan, M., Pain Managemen, In Perioperative Care, Anaesthesia, Pain

Management and Intensive Care, London, 2010, 78-102.

Bahrudin, M. Patofisiologi Nyeri (Pain). Fakultas Kedokteran Universitas

Muhamadiyah Malang. Volume 13, Nomor 1, 2017.

Mangku, G., Senapathi, T.G.A. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Indeks

Jakarta, 2018.

Benzon, dkk., The Assesment of Pain, In Essential of Pain Medicine and Regional

Anaesthesia, 2nd ed, Philadelphia, 2009.

Yudiyanta. Khoirunnisa, N. Novitasari R. W. Assessment Nyeri. Fakultas

Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Vol. 24 no. 3, 2015.

Hamill, R.J., The Assesment of Pain, In: Handbook of Critical Care Pain

Management, New York, McGrow-Hill Inc, 2009, 13-25.

Arifin, Hasanul., Pengelolaan Nyeri Akut, Bagian/SMF Anestesiologi dan

Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, 2012.

Rull G. Premedication. 2014. Available at:

https://patient.info/doctor.premedication (accessed: June 9th 2019).

Watson W. Premedication. Anaesthesia and intensive care medicine, 2018.

Malek J, Sevcik P, dkk. Postoperative Pain Management. 2017. Published by:

Mlada fronta a.s.; 2017.